Virusni hepatitis A

Virusni hepatitis A (infektivni hepatitis, epidemiološki hepatitis, Botkinova bolest) je akutna ljudska virusna bolest s fekalnim oralnim mehanizmom prijenosa patogena.

Karakterizira ga upala jetre, ciklički benigni tečaj, može biti popraćena žuticom.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologija

Glavnu ulogu u razvoju i aktivaciji epidemiološkog procesa igra osoba zaražena virusom HAV. Posebno je opasna podklinička, žućkasta varijanta bolesti, kada infekcija prolazi kroz fazu inkubacije i oslobađa virus koji se izlučuje izmetom. Proces izolacije uzročnika Hepatitisa A u vanjsko okruženje nastavlja se na početne kliničke manifestacije bolesti i traje do četiri tjedna. Prva dva tjedna od pojave bolesti smatraju se najopasnijim u pogledu zaraznosti. Virus tijekom tog razdoblja može se naći ne samo u izmetu, već i urinu, spermi, vaginalnom iscjetku i menstrualnoj krvi.

Epidemiologija hepatitisa A karakterizirana je jedinstvenim mehanizmom prijenosa infekcije - fekalno-usmene, koji se provodi kroz hranu, vodu po kućanstvu ili putem kontakta. Također za hepatitis A tipični epidemiološke izbijanja masovne infekcije, najčešće u postavkama gdje je skupina ljudi u isto vrijeme uzima zaražene hrane ili kontaminirane vode (dječji vrtići, školske kantine i tako dalje). Neki stručnjaci tvrde da postoji vertikalna, parenteralna put prijenosa hepatitisa A. U stvari, u praksi, primijetio jedan slučaj zaraze djeteta od strane majke tijekom poroda - prijenosnik virusa i infekcija sa HAV tijekom manipulacije injekcije, međutim, ovi učinci ne može se smatrati tipično.

Hepatitis A pripisuje se dječjoj bolesti prema dobi, budući da oko 80% slučajeva djeca mlađa od 14 godina, odrasla populacija čini samo 15-20% svih prijavljenih slučajeva HAV-a.

Prema zemljopisnim parametrima, epidemiologija hepatitisa A je sljedeća (WHO statistika): 

• Visoka epidemiološka razina širenja HAV-a zabilježena je u svim zemljama koje se razvijaju. Slabe sanitarne i higijenske uvjete, nedovoljna epidemiološka kontrola dovodi do činjenice da više od 90% djece postaje zaraženo hepatitisom A u ranoj dobi, do 10 godina. Masa izbijanja bolesti zabilježena je prilično rijetko, to je zbog činjenice da većina odraslih osoba već je imala HAV i bila otporna na virus. 
• Prosječna epidemiološka razina infekcije HAV zabilježena je u zemljama koje se razvijaju u tranzicijskoj ekonomiji. Značajno poboljšanje sanitarnih i higijenskih standarda, epidemiološka kontrola dovodi do činjenice da su bebe rijetko zaražene hepatitisom. Međutim, to je također paradoksalni uzrok HAV bolesti u odrasloj populaciji koja nije imuna i ima veliku osjetljivost na virus. U takvim se zemljama javljaju periodične epidemije masovne infekcije s hepatitisom A. 
• Niska razina epidemiološke situacije povezana s HAV-om zabilježena je u svim razvijenim zemljama sa stabilnom društveno-ekonomskom situacijom. Slučajevi infekcije zabilježeni su uglavnom kod osoba u opasnosti - ljudi bez određenog mjesta prebivališta, vodeći antisocijalni način života. Također, rizik od ugovaranja je hepatitis A i oni koji putuju u zemlje s visokom epidemiološkom razinom.

Prema najnovijim statistikama WHO-a, više od 1,4 milijuna ljudi širom svijeta dobiva hepatitis A svake godine.

Bolest je odavno označena kao prljava ruka, tako da je veća ukupna sanitarna i higijenska kultura stanovništva zemlje, što manje slučajeva infekcije virusom HAV zabilježeno je u njemu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Uzroci hepatitis A

Uzrok hepatitisa A je prodiranje virusa u jetrene stanice, u većini slučajeva putem kontaminirane hrane. Drugi način zaraze je voda zagađena kanalizacijom (vodom). Dakle, hrana i sirova voda, čak i oni koji se opiru sirovim povrćem ili voćem, glavni su spremnik infekcije hepatitisom A. Također se virus može širiti kontaktom, na primjer, kod osoba zaraženih HAV-om. Za izazivanje infekcije mogu takve situacije: 

• Korištenje hrane koju je pripremila osoba zaražena hepatitisom A (osobito ako se ne liječi nakon odlaska u WC).
• Korištenje hrane (povrće, voće), oprano s netretiranom virusom zaraženom vodom.
• Korištenje jela pripremljene od strane osobe koja nije prala ruke nakon mijenjanja pelena, platna od djeteta zaražena hepatitisom A.
• Jesti od sirovih plodova mora (kamenice, školjke, ostale školjke) čija je staništa u vodama zaražena virusom, uključujući i otpadne vode.
• Homoseksualni (analni) spolni kontakt s osobom zaraženom virusom.

Hepatitis HAV virus savršeno osjeća u vodenom, tekućem okolišu i ne boji se kiselosti. Nakon ingestije kontaminirane hrane ili vode, patogena HAV ulazi u gastrointestinalni trakt, koji sigurno prolazi i apsorbira se u krv. Dakle, hepatitis A ulazi u jetru i počinje svoj patološki učinak na hepatocite. Virions se brzo reproduciraju u stanicama organa, izlaze iz njih i ispuštaju kroz žučne kanale u crijeva. Upala jetre i njezinih lezija uzrokovana je aktivnim imunološkim odgovorom, kada T-limfociti dolaze u sukob s identificiranim oštećenim i stoga podvrgnuti uništenju hepatocita. Razina bilirubina koja se nalazi u jetrenim stanicama povećava se, prodire u krvotok, obojivši kožu karakterističnom za hepatitis icteric hladu. Inficirane stanice umiru, izazivaju upalni proces, kršenje funkcije jetre i pravilan hepatitis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Patogeneza

Jedna od najčešćih zaraznih bolesti na svijetu je hepatitis A. Do kraja XIX stoljeća, bolest se nazvala i katarhalna žutica i povezala je s upalnim procesom u žučnom traktu. Infektivna etiologija hepatitisa A je identificirala veliki kliničar S.P. Botkin, budući da je ovaj koncept vodeći u praksi dijagnoze i liječenja hepatitisa, te odrediti i identificirati uzročno sredstvo je tek 1973. Godine. Virus HAV (hepatitis A) pripada grupi malih pikornavirusa kojima nedostaje lipoproteinski sloj, s jednolančanim RNA strukturom. Uzročnik je vrlo otporan na različite čimbenike i može zadržati u okruženju nekoliko mjeseci na ugodnoj sobnoj temperaturi. Čak iu smrznutom obliku, virus ne gubi svoju održivost tijekom 1,5 do 2 godine, a školjka otporna na kiseline pomaže u prevladavanju zaštitnih sekreta izlučaka želuca i prodiranja u jetru. Osoba koja se oporavila od hepatitisa A, održava stabilan imunitet virusu za život.

Osim toga, možete inaktivirati infekciju kuhanjem ili parnom. Korištenje dezinficijensa - kloramina, formalina, kao i ultraljubičastog zračenja, omogućuje neutralizaciju virusa hepatitisa A.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi hepatitis A

Simptomi hepatitisa A povezani su s tijekovima bolesti. HAV može imati različite tipove i nastaviti u tri oblika, među kojima se bilježe sljedeće: 

Vrste: 

1. Tipični hepatitis A, koji klasično razvija sa svim karakterističnim simptomima, uključujući žuticu.
2. Hepatitis A je atipičan, koji je karakteriziran icterijskim stadijem i kroničnim putem.

Oblici: 

1. Najčešći je jednostavan oblik.
2. Trećina pacijenata (28-30%) dijagnosticira umjereni oblik.
3. Najlakši oblik hepatitisa A (ne više od 3% slučajeva.

Simptomi hepatitisa A također mogu varirati i ovise o tijeku bolesti: 

1. Ciklično, oštro.
2. Ponavljajući, produženi, dugotrajni.
3. Kronični, uporni.
4. Agresivni, popraćeni kolestatskim simptomima (sindrom).

U kliničkom i biokemijskom smislu, HAV manifestacije su podijeljene u slijedeće sindrome: 

1. Citoliza, koju karakterizira oštar porast izravnog bilirubina i oštar skok u razini AlAT (alanin aminotransferaza) u pacijentovoj krvi.
2. Kolestaza, koja je također karakterizirana povećanjem razine bilirubina u krvi, kao i povećanjem količine alkalne fosfataze i kolesterola.
3. Mesenchymal-upalni sindrom, kojeg prati visok ESR, razina gama globulina i smanjenje razine indeksa žive u krvi.
4. Ozbiljni hepatoprimalni sindrom, kada se razina albumina i fibrinogena u krvi značajno smanjuje, a razina jetrene insuficijencije (encefalopatija) razvija.

Od početka infekcije do prvih kliničkih simptoma može trajati 2-4 tjedna, simptomi hepatitisa A mogu biti sljedeći: 

Hepatitis A u blagu obliku:

• Prežvakani period (3-7 dana):
  • Lagano povećanje tjelesne temperature, od 37,2 do 37,7 stupnjeva u prva 2-3 dana bolesti.
  • Periodni osjećaj mučnine, povraćanja je moguć.
  • Površinski nemirni san.
  • Osjećaj bolne bolove u jetri, u pravoj hipohondriji.
  • Dispepsija, meteorizam.
  • Bojenje urina i izmet u atipičnoj boji - mokraća se smanjuje, izmet je depigmentiran.
• Periodi žutica (od 7 do 10 dana):
  • Postupno bojenje kože, očne sclere žućkaste boje. Žutica obično počinje s bijelim očima i širi se tijelom.
  • Poboljšanje stanja, stihanie bol u pravom hipokondriju.
• Restauratorska pozornica:
  • Normalizacija funkcije jetre, obnova normalne veličine.
  • Preostali učinci blagog umora nakon fizičkog napora.

Simptomi hepatitisa A u umjerenom obliku: 

• Jadna apetita.
• Tjelesna temperatura subfebrila.
• Smanjenje količine urina.
• Povećana veličina jetre.
• Teška bol u jetri.
• Zamračivanje urina i obezbojenost izmeta.
• Jasno izražena žutica, koja traje do 21. Dana.
• Dulje nego u blagom obliku, razdoblje oporavka je do 2 mjeseca.

Hepatitis A u teškom obliku (rijetko dijagnosticiran): 

• Oštar napad bolesti i brzo povećanje simptoma.
• Visoka tjelesna temperatura - do 39 stupnjeva.
• Nedostatak apetita, hrana uzrokuje povraćanje.
• Kada se pojavi žutica, simptomi se ne smanjuju, već postaju izraženije.
• Prikazani su svi znakovi opće intoksikacije organizma - glavobolja, vrtoglavica.
• Bol u mišićima, zglobovima.
• Krvarenje pod kožom (hemoragijska bolest), krvarenje nosa.
• Osip.
• Nedostatak želje za mokrenjem.
• Hepatomegalija, splenomegalija.

[25], [26], [27],

Dijagnostika hepatitis A

Dijagnostičke mjere podijeljene su u dvije vrste: 

• Specifična - detekcija virusa, njegovih viriona i imunih protutijela.
• Nespecifična - definicija jetre i razina oštećenja hepatocita.

Dijagnoza hepatitisa A uključuje prikupljanje anamneze, vizualni pregled pacijenta, palpaciju desnog hipohondrija. Pojava pacijenta - boja jezika, očnih bjelančevina, kože i razine tjelesne temperature procjenjuje se.

Kao laboratorijske dijagnostičke metode, široko se koristi imunoenzimatska i biokemijska analiza krvi. Kao nespecifična metoda, koriste se parametri metabolizma proteina, enzimske aktivnosti i albumina, razine bilirubina.

Popis laboratorijskih studija koji otkrivaju hepatitis A i upalni proces u jetri: 

• Immunofermentogram za određivanje protutijela na virus (HAV-IgM, IgA), koji se može odrediti samo u akutnom razdoblju bolesti.
• Biokemijske studije identificirati razina enzima jetre citolizu - (ACAT asparattransferaza), ALT (alaminotransferaza), gama ili GT GGT, alkalnu fosfatazu, LDH (laktat dehidrogenaza).
• Određivanje razine izravnog i neizravnog bilirubina.
• Analiza koja određuje protrombinski indeks, koji pokazuje brzinu zgrušavanja krvi.
• Opći test krvi.
• Koagulacije.
• Opća analiza urina.

Dijagnoza hepatitisa A može biti teška u asimptomatskoj bolesti (žutica). Markeri koji pomažu identificirati virus, imunološki sustav je antitijelo - IgM, koji se često mogu otkriti samo s akutnom tijeku bolesti, IgG antitijela su detektirana češće, što je mjera rekonvalenstsentsii odnosno povrat funkcije jetre poslije infekcije. Također, u početnom periodu od bolesti (prodromalnom) važno je razlikovati enterovirus infekcije i hepatitis, SARS, budući da su ti oblici također nosological manifestiraju znakove povišenoj temperaturi i dispepsija. Međutim, virus influence karakterizira neurotoksični i katarhalni simptomi, a hepatitis karakterizira hepatomegalija i promjene u funkciji jetre.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Liječenje hepatitis A

Terapijska strategija za hepatitis A najčešće je ograničena na posebnu nježnu prehranu koja uključuje ograničavanje masti i dodavanje ugljikohidrata. U pravilu, ovo je imenovanje prehrane br. 5 za Pevzner. Također, korisni su osjećaji ležaja, smanjena tjelesna aktivnost i vježbanje te obilni pijenje. Za ublažavanje simptoma, liječenje hepatitisa A uključuje korištenje koleretskih preparata, infuzija, hepatoprotector, antispasmodika. Strategija i taktičke akcije HAV terapije mogu se sistematizirati i prezentirati na ovaj način:

Osnovne djelatnosti	Oslonac ležaja
	Dijeta, specifična terapijska prehrana (tablica broj 5). U akutnom razdoblju bolesti i umjerenim oblikom hepatitisa, dijeta br. 5a
Mjere detoksifikacije za čišćenje gastrointestinalnog trakta i jetre	Svrha enterosorbenta je polyphepan, enterosgel, lignosorb
Mjere detoksifikacije za pročišćavanje krvi kroz mokraćni sustav, bubrezi	Obilan alkalni napitak (mineralna voda, svježe stisnute povrće i ne-kiseli voćni sokovi) Uporaba lijekova - diuretici, kao i glukokortikosteroidi
Mjere detoksifikacije za uklanjanje toksina kroz kožu	Toplina, redovite kupke, tuševi, njegu kože za znojenje i mikrocirkulaciju
Neutralizacija hipoksije organskih tkiva, lipidna peroksidacija	Svrha antioksidansa - vitamini E, A, C, PP, Essenitsale, Riboksin
U teškim bolestima, ekstrakorporalne metode detoksifikacije	Plasmoferez, plasomorbacija, hemoragija, hemocigenacija
Mjere za ispravljanje funkcije proteina jetre i njegovu regeneraciju	Amino kiseline, albumin, intravenska plazma Vitamin-mineralna terapija (oralna, injekcija) Pripravci koji sadrže kalij
Neutralizacija nekroze i fibroze jetrenog tkiva	Svrha je inhibitora proteinaza - gordoks, contrikal, hormonalnih lijekova
Suočavanje s kolestazom	Svrha ursodeoxycholic kiseline i drugih kiselina ove skupine lijekova koje sadrži - ursofalk, Henofalk, taurofalk Primjena ehnterosorbentov tyubazh ili imenovanje Cholagogue
Liječenje hepatitisa A u svrhu korekcije hemostaze	Zadatke u skladu s podacima o koagulogramu
Ispravljanje funkcija gastrointestinalnog trakta, bilijarnog sustava	Dodjeljivanje probiotika, prebiotika, enzima

Prevencija

Preventivne mjere protiv mnogih virusnih bolesti su usklađenost s osobnom higijenom. Ako se virus gripe infekcije su ranjivi u odnosu na nos i usta kroz koji patogen može ući u tijelo, prevenciju hepatitisa A - svježe oprane ruke, ne HAV nesreća i dobio ime - „bolest prljavih ruku”. Kao i kod drugih crijevnih bolesti, preventivne mjere sastoje se od prerade hrane, čišćenja ili kipuće vode i obavljanja najjednostavnijih pravila sanitarnih i higijenskih standarda. U tom smislu, na snazi ne samo napore osobni prevencije, ali i sistematskog pregleda, pitke vode, odnosno na procjenu čistoće i sigurnosti hrane usluga sanitarno-epidemiološke na razini javnih programa.

Osim toga, prevencija hepatitisa A je profilaktičko ispitivanje populacije i praćenje osoba koje su u kontaktu sa zaraženim pacijentima HAV. Praćenje stanja kontakata se izvodi 30-35 dana s obveznom tjedno fiksiranje kliničkih simptoma, ALT testa (kemije krvi), detekciju antitijela na virus (immunofermentogramma). Ako su osobe za kontakt trudne žene i djeca do 12-14 godina, upućuje se na uvođenje profilaktičke doze imunoglobulina. Najučinkovitija metoda prevencije širom svijeta je pravodobno cijepljenje protiv hepatitisa A, posebno u područjima s povećanom epidemiološkom razinom infekcije.

Ostale preporuke za prevenciju ne predstavljaju poteškoće u provedbi:

• Temeljito prati ruke, po mogućnosti sapunom nakon svakog posjeta osobnom ili javnom WC-u.
• Pažljivo prati sirovo povrće, voće, po mogućnosti kuhana voda, u ekstremnim slučajevima - dugo teče.
• Ako je moguće, poželjno je sipati povrće, voće s kipućom vodom, posebno ako su namijenjeni djeci.
• Koristite sirovu vodu samo iz čistih izvora koje provjeravaju nadležne službe. Ako je izvor vode sumnja, vodu treba kuhati 3-5 minuta.
• Oprati ruke svaki put prije pripreme hrane, kao i prije jela.
• Oprati ruke nakon posjeta javnim, javnim mjestima, nakon putovanja u prijevoz.
• Poučavati djecu da poštuju pravila osobne higijene.
• Nemojte kušati voće, plodine na spontanim tržištima.
• Nemojte jesti hranu sumnjivog izgleda.
• Redovito provjeravajte higijenske certifikate i rok trajanja proizvoda kupljenih u trgovinama, supermarketima.
• Ne koristite pribor za jelo i osobnu higijenu osoba zaraženih hepatitisom.

Cijepljenje protiv hepatitisa A

Danas se cijepljenje protiv hepatitisa A smatra temeljom preventivnih mjera koje pomažu u zaustavljanju infekcije populacije virusom HAV. Cjepivo je detoksikirani virus koji je karakteriziran visokom imunogenosti. Cijepljenje se provodi dva puta s intervalom od šest mjeseci i godinu dana. Imunosna protutijela na uvođenje cjepiva pojavljuju se u tijelu nakon 1,5-2 tjedana, imunosna obrana nakon cijepljenja održava se najmanje šest godina, maksimalno deset godina.

Vjeruje se da je cijepljenje protiv hepatitisa A učinkovito od ranog doba, no najčešće se provodi od tri godine života. Cijepljenje se također prikazuje kod odraslih koji nisu bolesni s HAV-om, osobe koje pripadaju skupinama potencijalnih infekcija (rizične skupine).

Kategorije ljudi kojima postoji rizik od ugovaranja hepatitisa A:

• Medicinsko osoblje pacijentskih medicinskih ustanova koje imaju kontakt s grupama pacijenata, kao i osoblje infektivnih bolnica.
• Sve su bez iznimke zaposlenici dječje škole i predškolskih ustanova.
• Zaposleni u javnim ugostiteljskim objektima, kao i osobe koje rade u vodoopskrbnom sustavu naselja.
• Ljudi koji imaju povijest bolesti jetre.
• Ljudi koji planiraju putovati u zemlje s visokom epidemiološkom razinom infekcije hepatitisom.
• Osobe u kontaktu s pacijentima / nositeljima hepatitisa A (članovi obitelji, srodnici).
• Osobe koje ulaze u seksualni kontakt s zaraženim partnerima.

Također, cijepljenje protiv hepatitisa A je poželjno i one koji ubrizgati drogu, voli homoseksualni seks.

Do danas, farmaceutska industrija je počela proizvoditi cjepiva koja se mogu koristiti za djecu stariju od jedne i više godina.

[35]

Prognoza

Među svim tipovima hepatitisa HAV se smatra relativno sigurno za jetru, štoviše, bolest se može riješiti 5-6 tjedana nakon pojave infekcije, osobito u akutnim oblicima hepatitisa. U tom smislu, prognoza hepatitisa A je povoljna, a teške komplikacije smatraju se iznimkom, a ne tipičnom posljedicom. Transformacija HAVv fulminantni (brzi) oblik, koji završava smrću pacijenta, zabilježen je vrlo rijetko.

Takvi slučajevi su dijagnoze u bolesnika s anamnezom hepatitisa B i C. Smrtnim ishodom u tih bolesnika je zbog ukupnog trovanja tijela, akutnog zatajenja jetre i veliko nekroze jetrenog tkiva. Rizik od nepovoljnog ishoda bolesti je nizak i jest:

• Djeca mlađa od 10 godina - 0,1%.
• Djeca od 10 do 15 godina - 0,3%.
• Odrasli mlađi od 40 godina - 0,3%.
• Pojedinci stariji od 40 godina - 2,1-2,2%.

Osim toga, prognoza hepatitisa A ovisi o regionalnoj epidemiološkoj specifičnosti, stanju imunološkog sustava i funkcijama ljudske jetre u vrijeme infekcije virusom. Ipak, HAV u većini slučajeva završava potpunim oporavkom.

[36], [37], [38], [39],