Liječenje teške sepse i septičkog šoka

Učinkovito liječenje sepsa moguće je samo ako je puna kirurška sanitacija fokusa infekcije i adekvatne antimikrobne terapije. Neadekvatna polazna antimikrobna terapija je faktor rizika za smrt kod bolesnika s sezijom. Održavanje života pacijenta, prevencija i uklanjanje disfunkcija organa moguće je samo s intenzivnom terapijom.

Njezin je glavni cilj optimizacija transportom O ₂ u uvjetima povećane potrošnje, što je tipično za tešku sepsu i septički šok. Ovaj smjer liječenja ostvaren je kroz hemodinamičku i respiratornu podršku.

Hemodinamička podrška

Infuzijska terapija

Infuzijska terapija jedna je od početnih mjera za održavanje hemodinamike i prije svega CB. Njezini glavni zadaci u bolesnika s sepsom:

• obnova odgovarajuće perfuzije tkiva,
• ispravak poremećaja homeostaze,
• normalizacija staničnog metabolizma,
• smanjenje koncentracije medijatora septičke kaskade i toksičnih metabolita.

U sepsi s PON i septičkim šokom pokušavaju brzo doći do sljedećih vrijednosti važnih pokazatelja (u roku od prvih 6 sati):

• hematokrit> 30%,
• diureza 0,5 ml / (kghh),
• zasićenost krvi u nadređenoj veni cavi ili desnoj atriji> 70%
• znači BP> 65 mm. Hg. Čl.,
• CVP 8-12 mm. Hg. Čl.

Održavanje navedenih vrijednosti na navedenoj razini povećava opstanak bolesnika (kategorija dokaza B). Hemodinamski praćenje putem katetera plućne arterije (Swan-Ganz) i tehnologija (Risso transpulmonarno thermodilution i puls oblik analize valovi) proširuju mogućnosti praćenja i procjene učinkovitosti terapije hemodinamski, ali raste dokaz preživljavanja pomoću njih se ne dobije.

Vrijednost optimalna preload pokupila pojedinačno, kao nebhodimo uzeti u obzir opseg endotelne oštećenja i stanje limfne drenaže u plućima, ventrikularne dijastolički funkciju, kao i promjene u intratorakalni tlaka. Volumen infuzijske terapije odabran je tako da DZLK ne prelazi CODE plazme (prevencija AL) i povećava se CB. Nadalje, uzimajući u obzir parametre koji karakteriziraju izmjene plina funkciju pluća (RW ₂ i RW ₂ / Fio ₂ ) i promjene u rendgenskim slikama.

Za infuzijsku terapiju u kontekstu ciljanog liječenja sepsa i septičkog šoka koriste se kristalloidna i koloidna rješenja s gotovo identičnim rezultatima.

Svi infuzijski mediji imaju i prednosti i nedostatke. Do sada, s obzirom na rezultate eksperimentalnih i kliničkih studija, nema razloga da preferiraju bilo koju vrstu.

• Na primjer, za odgovarajuće korekcije venskog i predopterećenja razine mora upisati iznos kristaloidnim 2-4 puta veće od koloida, zbog osobitosti distribucije u tjelesnim tekućinama toga, kristaloidan infuziju nosi visoki rizik od edema tkiva, a njihovi hemodinamski učinak kraći nego u koloidima. U isto vrijeme kristaloidnih jeftinije, ne utječu na zgrušavanje potencijal, a ne izazvati anafilaktoidne reakcije. Temeljem gore spomenutog, kvalitativna sastav infuzijske programa određuje se ovisno o karakteristikama pacijenta u obzir stupanj hipovolemije, ICE sindrom faze, periferni edem prisutnost i koncentracija albumina u serumu, težini kod akutne povrede pluća.
• Zamjenske plazme (dekstrani, pripravci želatina, hidroksietil škrob) prikazani su s izraženim nedostatkom BCC. Hidroksietil škrobovi koji imaju stupanj supstitucije od 200/130 0.5 / 0.4 130 / 0,42 imaju potencijalnu prednost nad dekstrana u manjim rizikom za izbjegavanje sile kroz membrane i klinički značajnih učinaka na hemostaze.
• Uvođenje albumina u kritične uvjete može povećati rizik od smrti. Rast RCD tijekom infuzije prolazi kroz prirodu, a zatim se dodatno ekstubira albumin u uvjetima povećane propusnosti kapilarnog sloja (sindrom "kapilarnog curenja"). Možda će transfuzija albumina biti korisna samo pri koncentraciji u serumu manjoj od 20 g / l i odsutnosti znakova "propuštanja" u intersticiju.
• Korištenje krioplazme naznačeno je koagulopatijom potrošnje i smanjenjem koagulacijskog potencijala krvi.
• Široka upotreba donorske eritrocitne mase bi trebala biti ograničena zbog visokog rizika od raznih komplikacija (APL, anafilaktičke reakcije, itd.). Prema većini stručnjaka, minimalna koncentracija hemoglobina u bolesnika s teškom sepsa iznosi 90-100 g / l.

Ispravak hipotenzije

Nizak perfuzijski tlak zahtijeva neposredno uključivanje lijekova koji povećavaju vaskularni ton i / ili inotropnu srčanu funkciju. Dopamin ili norepinefrin prvi je izbor za ispravak hipotenzije u bolesnika s septičkim šokom.

Dopamin (dopmin) pri dozi od 10

Norepinefrin povećava srednji krvni tlak i povećava glomerularnu filtraciju. Optimizacija sistemske hemodinamike pod njegovo djelovanje dovodi do poboljšanja funkcije bubrega bez upotrebe niske doze dopamina Nedavna istraživanja su pokazala da je njegova uporaba izoliran u odnosu na kombinaciju s visokim dozama dopamina dovodi do statistički značajno smanjenje smrtnosti.

Adrenalin je adrenergični lijek s najizraženijim neželjenim hemodinamskim učincima. Ima učinak ovisan o dozi na broj otkucaja srca, srednji arterijski tlak, HR, lijevu ventrikularnu rad, isporuku i potrošnju O ₂. Međutim, istodobno postoje tahiaritmije, pogoršanje krvnog protoka organa, hiperlaktatemija. Stoga je upotreba epinefrina ograničena na slučajeve potpune vatrenosti drugim kateholaminama.

Dobutamin - lijek izbora za veće i isporuku CB i potrošnje O ₂ pod normalnim ili povišenom razinom opterećenjem. Zbog prevladavajućeg učinka na beta-adrenergičke receptore, ona doprinosi više gore navedenim indeksima od dopamina.

 

U pokusnim ispitivanjima pokazalo se da kateholini, pored cirkulacijske potpore, mogu regulirati tijek sistemske upale, što utječe na sintezu ključnih medijatora s dalekim učinkom. Pod utjecajem adrnalina, dopamina, norepinefrina i dobutamina, aktivirani makrofagi smanjuju sintezu i izlučivanje TNF-a.

Izbor adrenergičnih lijekova provodi se prema sljedećem algoritmu:

• srčani indeks 3,5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamin ili norepinefrin,
• srčani indeks <3,5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamin (ako je sistolički krvni tlak <70 mm Hg - zajedno s norepinefrinom ili dopaminom).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Potpora dišnom sustavu

Pluća su jedan od prvih ciljnih organa uključenih u patološki proces u sepsi. Akutni respiratorni poremećaj je jedan od vodećih komponenti disfunkcije s više organa. Njegove kliničke i laboratorijske manifestacije u sepsi odgovaraju APL-u, te u progresiji patološkog procesa - ARDS. Indikacije za provođenje mehaničke ventilacije za tešku sepsu određuju ovisno o težini parenhima respiratornog zatajenja (APL ili ARDS), a kriterij je respiratorni indeks:

• <200 - pokazuje intubaciju traheje i respiratorne potpore,
• > 200 - Indikacije su određene pojedinačno.

Ako spontano disanje uz pomoć kisika za pacijenta je svjestan, postoji visoki troškovi rada disanja i teške tahikardija (broj otkucaja srca <120 ppm), normalne vrijednosti venski povratak S O ₂ > 90%, moguće je da se suzdrže od prijevoda na ventilator. Međutim, potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika. Optimalna vrijednost S O ₂ - 90%. To može podržati različite načine opskrbe plinom (maske, nazalne kateteri) netoksične koncentracije (FIO ₂ <0.6). Neinvazivna umjetna ventilacija je kontraindicirana u sepsi (kategorija dokaza B).

Izbjegavajte režim velike količine ventilacije (DO = 12 ml / kg), budući da se u takvim slučajevima povećava izlučivanje citokina sa svjetlom što dovodi do povećanja težine PON. Potrebno je pridržavati se pojma sigurne ventilacije, što je moguće pod sljedećim uvjetima (kategorija dokaza A):

• Do <10 ml / kg,
• neizmijenjeni odnos inspiracije i isteka,
• vršni tlak u respiratornom traktu <35 cm vode. Čl.,
• FiO ₂ <0,6.

Izbor parametara respiratorni ciklus se izvodi kako bi se postigla odgovarajuća ventilaciju kriterije Rao ₂ > 60 mm Hg, VP ₂ > 88-93% rvO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Jedna od učinkovitih metoda za optimizaciju razmjene plinova je ventilacija ventilatora u trbušnom položaju (Prone Positioning) (kategorija dokaza B). Ova pozicija je učinkovita kod bolesnika u najtežem stanju, iako je njezin učinak na smanjenje smrtnosti u dugoročnom razdoblju statistički nepouzdan.

Prehrambena podrška

Provođenje umjetne prehrambene potpore je važan element liječenja, jedna od obveznih mjera, budući da se razvoj PON sindroma u sepsi, u pravilu, popraćuje manifestacijama hipermetabolizma. U sličnoj situaciji pokrivanje energetskih potreba događa se zbog uništavanja vlastitih staničnih struktura (autokannibalizam), što otežava disfunkciju organa i poboljšava endotoksikozu.

Nutricijska podrška smatra se metodom sprječavanja teških iscrpljenosti (nedostatka proteinske i energetske energije) u pozadini izraženog porasta kata i metabolizma. Uključivanje enteralne prehrane u kompleks intenzivne skrbi sprječava kretanje crijevne mikroflore, disbakterijusa, povećava funkcionalnu aktivnost enterocita i zaštitna svojstva crijevne sluznice. Ti faktori smanjuju stupanj endotoksikoze i rizik od sekundarnih zaraznih komplikacija.

Izračunavanje prehrambene potpore:

• energetska vrijednost - 25-35 kcal / (kg tjelesne težine x dan),
• količina proteina iznosi 1,3-2,0 g / (kg tjelesne težine x dan),
• količina ugljikohidrata (glukoza) je manja od 6 g / kg / dan,
• količina masti je -0,5-1 g / kg / dan,
• dipeptidi glutamina 0,3-0,4 g / kg / dan,
• Vitamini + - standardni skup dnevne vitamina K (10 mg / dan) + vitamina B ₁ i B ₆ (100 mg / dan) + vitamina A, C, E,
• mikroelementi - standardni dnevni komplet + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / dan u prisutnosti tekuće stolice),
• Elektroliti - Na +, K +, Ca2 +, odnosno izračuni ravnoteže i koncentracije u plazmi.

Rani početak prehrambene podrške (24-36 sati) je učinkovitiji nego na 3-4. Danu intenzivne njege (kategorija dokaza B). Posebno - s hranjenjem enteralnim cijevima.

U teškim sepsisima, prednosti enteralne ili parenteralne prehrane nisu isto trajanje poremećaja organa i vremena respiratorne i inotropne potpore, jednaka razina smrtnosti. U tom kontekstu, rano enteralnu prehranu - jeftinije alternative za parenteralnu primjenu enteralne prehrane mješavine bogate dijetalnim vlaknima (prebiotika) značajno smanjuje pojavu proljeva u bolesnika s teškim sepse.

Za učinkovitu sintezu proteina u tijelu važno je promatrati metabolički omjer "ukupni dušik, g - ne-proteinske kalorije, kcal" = 1- (110-130). Maksimalna doza ugljikohidrata - 6 g / (kg telahsut težina), kao i velike doze suočava hiperglikemiju i aktivaciju katabolizma u skeletnim mišićima. Preporučuje se da se masne emulzije daju oko sat vremena.

Kontraindikacije prehrambenoj potpori:

• dekompenzirana metabolička acidoza,
• individualna netolerancija prehrambene podrške,
• oštra unrestored hypovolemia,
• vatrostalni šok - doza dopamina> 15 μg / (khmmin) i sistolički krvni tlak <90 mm Hg,
• teška ne-okluzivna arterijska hipoksija.

Kontrola glikemije

Važan aspekt složenog tretmana ozbiljne sepse je stalna kontrola koncentracije glukoze u krvnoj plazmi i terapiji inzulinom. Visoka razina glikemije i potreba za njegovom korekcijom su čimbenici nepovoljnog ishoda u sepsi. S obzirom na naprijed navedenim okolnostima, pacijenti održava normoglikemiju (4,5-6,1 mmol / l), koji je sa povećanjem koncentracija glukoze iznad dopuštenih vrijednosti infuzijom inzulina (0,5-1 U / h). Ovisno o kliničkoj situaciji, koncentracija glukoze prati se nakon 1-4 sati, a prilikom izvođenja ovog algoritma zapaženo je statistički značajno povećanje opstanka pacijenata.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

Rezultati suvremenih studija o učinkovitosti glukokortikoida u pacijenata sa septičkim šokom sažeti su u sljedećim tvrdnjama:

• neprimjerenu uporabu hormona u visokim dozama [30-120 mg metilprednizolona / (kghsut) jednostruko ili 9 dana, deksametazon 2mg / (kghsut) 2 dana 1 mg betametazon / (kghsut) 3 dana] - povećan rizik od bolničkih infekcija, nedostatak snagu stopa preživljavanja,
• upotreba hidrokortizona u dozi od 240-300 mg dnevno za 5-7 dana ubrzava stabilizaciju hemodinamskih parametara, omogućujući otkazati vaskularnih podršku i poboljšava preživljavanje u bolesnika sa zatajenjem istodobnoj relativne (Kategorija adrenalne B dokaza).

Potrebno je napustiti kaotično empirijsko imenovanje prednizolona i deksametazona - nema razloga za ekstrapolaciju novih informacija o njima. U nedostatku laboratorijskih dokaza relativne adrenalne insuficijencije, hidrokortizon u dozi od 300 mg dnevno (za 3-6 injekcija) se primjenjuje

• s vatrenim šokom,
• ako su potrebne velike doze vazopresora za održavanje učinkovite hemodinamike.

Vjerojatno pod uvjetima sistemske upale u septičkog šoka učinkovitosti hidrokortizon povezane s aktivacijom inhibitora nuklearnog faktora kB (1kV-a) i prilagođen relativne adrenalne insuficijencije. S druge strane, inhibicija aktivnosti transkripcijskog faktora nuklearnog (NF-kB), dovodi do smanjenja u formiranju inducibilne NO-sintetaze (NO - najmoćniji endogeni vazodilatator), proinflamatornih citokina, adhezijske molekule i COX.

Aktivirani protein C

Jedan od karakterističnih manifestacija sepse - povrede sistemski koagulacije (aktivacija koagulacije i fibrinolize inhibicije kaskade), što konačno dovodi do prokrvljenosti i disfunkciju organa. Učinak aktiviranog proteina C na sustav upale realiziran je na nekoliko načina:

• smanjenje pridruživanja selektina na leukocite, koji štiti endotel od oštećenja, koji ima ključnu ulogu u razvoju sustavne upale,
• smanjenje otpuštanja citokina iz monocita,
• blokira otpuštanje TNF-a iz leukocita,
• ugnjetavanje generacije trombina (potenciralo je upalni odgovor).

Antikoagulant, profibrinolitičko i protuupalno djelovanje

• zbog aktivnog proteina C
• degradacija faktora Va i VIIIa - supresija trombogeneze,
• inhibicija inhibitora aktivatora plazminogena - aktivacija fibrinolize,
• izravni protuupalni učinak na endotelne stanice i neutrofile,
• zaštita endotela od apoptoze

Uvođenje aktiviranog proteina C [Drotercogin alfa (aktivirano)] na 24 μg / (kghh) tijekom 96 sati smanjuje rizik od smrti za 19,4%. Indikacije za imenovanje sepsa s akutnim PON i visokim rizikom od smrti (APACHE II> 25 bodova, disfunkcija 2 ili više organa, kategorija dokaza B).

Aktivirani protein C ne smanjuje smrtnost kod djece, bolesnika s monoorganska disfunkcija, APACHE II <25, u bolesnika s ne-kirurškom sepsa.

[14], [15], [16], [17]

Imunoglobulini

Izvedivost intravenoznih imunoglobulina (IgG i IgG + IgM) povezanih s njihovom sposobnošću da se ograniči prekomjerno djelovanja proupalnih citokina, povećanje vrijeme endotoksinom i stafilokoknu superantigena eliminirati anergia, poboljšati učinak B-laktamski antibiotici njihovu uporabu u liječenju teških sepse i septičkog šoka - jedini način immunocorrection , povećavajući preživljavanje. Najbolji učinak zabilježen pomoću kombinacije IgG i IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), dokazi kategorije A]. Standardna režim doziranja - 3,5 ml / (kghsut) 3 uzastopna dana. Korištenjem imunoglobuline optimalni rezultati dobiveni su u ranoj fazi šoka ( „toplo šok”), te u bolesnika s teškom sepsom (stanje na ljestvici APACHE II - 20-25 bodova).

Profilaksa duboke venske tromboze

Profilaksa DVT donjih ekstremiteta značajno utječe na rezultate liječenja pacijenata sa sepsa (kategorija dokaza A). U tu svrhu koriste se i nefrakcionirani i LMWH. Glavne prednosti heparina male molekularne težine - niža učestalost hemoragijskih komplikacija, manje izražen učinak na funkciju trombocita, produženo djelovanje (mogućnost jednostrukog ubrizgavanja na dan).

Sprječavanje stvaranja stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta

Rekao je smjer bitan za povoljan ishod u liječenju bolesnika s teškim sepse i septičkog šoka, jer smrtnost krvarenje iz stresa ulkusa probavnog trakta sostavlaet 64-87%. Bez provođenja preventivnih mjera u bolesnika u kritičnom stanju, stresni ulkus se javlja u 52,8%. Međutim, uporaba inhibitora protonske pumpe i blokatora histaminskih H2-receptora smanjuje rizik za više od 2 puta (prva skupina lijekova je učinkovitija od druge). Glavni smjer prevencije i liječenja je održavanje pH u rasponu od 3,5-6,0. Treba naglasiti da osim navedenih lijekova, enteralna prehrana igra važnu ulogu u sprječavanju formiranja stresnih ulkusa.

Extracorporeal čišćenje krvi

Različite biološki aktivne tvari i metaboličkih proizvoda koji su uključeni u razvoj generalizirane upale - meta za detoksikacije metode koja je posebno važno u nedostatku prirodnog jetre-renalnih vrijeme u PON. Perspektiva je način nadomjesnom terapijom koja može utjecati ne samo povredu uremijske bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, ali također imaju pozitivan utjecaj na druge promjene homeostaze i organa disfunkcije rezultira sepsa, šok i modove.

Do danas, nema dokaza koji podupiru korištenje ekstrakorporalne čišćenja krvi kao jednog od glavnih smjera patogenetske terapije za sepsu i septički šok. Njihova uporaba je opravdana u slučaju PON s dominantom bubrega.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodijaliza

Bit ove metode je difuzija tvari male molekularne mase (do 5 x 10 ³ Da) kroz polupropusnu membranu i uklanjanje višak tekućine iz tijela duž gradijenta tlaka. Hemodializa se naširoko koristi za liječenje pacijenata s kroničnim i artritisom. Brzina difuzije tvari eksponencijalno ovisi o njihovoj molekularnoj težini. Na primjer, izlučivanje oligopeptida je sporije od njihove sinteze.

Hemofiltration

Hemofiltration - učinkovita metoda za uklanjanje tvari s molekularnom težinom od 5x10 ³ - 5x10 ⁴ i jedini način za izlučivanje velikih skupina biološki aktivnih tvari i metoda metaboliti se temelji na procesu prijenosa tvari. Osim odgovarajuće ispravke azotemijom, tijekom hemofiltration i ukloni NWA anafilaktoksina, C5a, proupalni citokini (TNF-a, IL-1b, 6 i 8), SS2-mikroglobulina, mioglobin, paratiroidnog hormona, lisozima (molekularna težina - 6000 Da) a- amilaze (molekularna težina - 36 000 - 51 000 Da), kreatin-fosfokinaze, alkalna fosfataza, transaminaze, i ostale tvari. U hemofiltration brisanje amino kiseline nastaje i plazma proteina (uključujući i imunoglobulina u krvotoku imunih kompleksa).

Hemodijafiltracije

Hemodijafiltracija je najmoćniji način pročišćavanja krvi, kombinira difuziju i konvekciju (one DG i GF). Dodatni doprinos procesu detoksifikacije je sorpcija patoloških tvari na filtarskoj membrani.

Plazmafereza

Plazmafereza (plazmaobmen, razmjena plazma) također se smatra kao mogući postupak za ispravljanje opću upalu kod pacijenata s sepsa i septički šok se smatra optimalnim aplikacija plazmaobmena kontinuirano ukloniti 3-5 volumena plazme i njezin istovremenu supstituciju na smrznutom albumina koloida kristaloidnim otopinama. Kada prosijavanje koeficijent 1 u procesu izmjene plazme nastaje dobro uklanjanje C-reaktivnog proteina, haptoglobina, SOC komplement fragmenata, 1-antitripsin, IL-6, tromboksan B2-granulocita stimulirajući faktor, TNF. Korištenje Sorbents za pročišćavanje plazmi bolesnika smanjuje rizik od onečišćenja i smanjuje troškove postupka, jer nema potrebe korištenja stranih proteina.

Korištenje produljene infuzije natrijevog selenita (selenaze) od 1000 μg / dan s teškom sepsom dovodi do smanjenja smrtnosti.

Selen je neophodan element u tragovima, čiji je značaj povezan s njegovom ključnom ulogom u antioksidacijskim sustavima stanica. Razina selena u krvi se održava u rasponu od 1.9-3.17 μM / l. Potreba za selenjem iznosi 50-200 mcg dnevno. I to ovisi o dostupnosti drugih antioksidansa i elemenata u tragovima.

Selen je snažan antioksidant, sastavni dio glutation peroksidaze, fosfolinidglutationske peroksidaze, ostale oksidoreduktaze i neke transfere. Glutation peroksidazu najvažnija je veza u endogenom antioksidansu.

Nedavno je proučavana učinkovitost selena u kritičnim stanjima. Ove su studije pokazale da su glavni mehanizmi djelovanja selena:

• supresija hiperaktivacije NF-kB;
• smanjena aktivacija komplementa;
• njegovo djelovanje kao imunomodulator, antioksidans i protuupalno sredstvo
• održavanje korištenja peroksida;
• supresija adhezije endotela (smanjena ekspresija ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektin, P-selektin);
• Endotelnih zaštita kistorodnyh radikalima (pomoću selenproteina P, koji sprječavaju nastajanje peroksinitrita između O ₂ i NO).

Ukratko, moguće je definirati specifične zadatke intenzivne terapije teškog sepsa:

• Hemodinamski podrška CVP 8-12 mmHg, srednji arterijski tlak> 65 mm Hg, diureza 0.5 ml / (kghch), hematokrit> 30%, te se pomiješa venska zasićenost kisikom> 70%.
• Najveći pritisak respiratornog tlaka u respiratornom traktu <35 cm H2O, udisajna frakcija kisika <60%, volumen dišnog sustava <10 ml / kg, neinvertirani udio inspiratorne do ekspirijskog udjela.
• Glukokortikoidi - "male doze" (hidrokortizon 240-300 mg dnevno).
• Aktivirani protein C 24 μg / (kghh) tijekom 4 dana s teškom sepsa (APACHE II> 25).
• Imunokorekcijska supstitucijska terapija s pentaglobinom.
• Prevencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta.
• Sprječavanje stvaranja stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta pomoću inhibitora protonske pumpe i blokatora histaminskih H2-receptora.
• Terapija zamjene za akutno zatajenje bubrega.
• Energetska vrijednost nutritivne potpore prehrane 25-30 kcal / kg tjelesne težine x dan), proteina 1,3-2,0 g / kg tjelesne težine x dnevno, glutamin dipeptidi 0,3-0,4 g / kg x dnevno ), glukoza - 30-70% ne-protein kalorija, podložno održavanju glikemije <6.1 mmol / l, masti - 15-50% neproteinskim kalorijama.