HIV infekcija: identifikacija, početno liječenje i upućivanje pacijenata s HIV infekcijom u zdravstvene ustanove

HIV infekcija je bolest koja napreduje od asimptomatskih oblika do AIDS-a kao kasne manifestacije. Stopa napredovanja bolesti je drugačija. Vremenski interval između zaraze HIV-om i razvoja AIDS-a može varirati od nekoliko mjeseci do 17 godina (prosječno 10 godina). Većina odraslih osoba i adolescenata zaraženih HIV-om nemaju simptome za prilično dugo vremensko razdoblje, međutim replikacija virusa može se otkriti u asimptomatskim pojedincima, postupno povećavajući imunološki sustav slabi. Zapravo, svi HIV-ovi inficirani ljudi na kraju će razviti AIDS; jedna studija otkrila je da se AIDS razvio u 87% HIV infekcija odraslih u roku od 17 godina od infekcije. Dodatni broj slučajeva AIDS-a očekuje se kod osoba zaraženih HIV-om koji imaju neku bolest koja je dulje vrijeme asimptomatska.

Povećanje briga o dijelu pacijenata i zdravstvenih radnika u vezi s rizičnim ponašanjem povećao učestalost testiranja na HIV i ranije dijagnoze HIV infekcije, često prije nego što se simptomi razviju. Ovo rano otkrivanje infekcije HIV-om važno je iz nekih razloga. Trenutno postoje sredstva koja mogu usporiti uništavanje imunološkog sustava. Osim toga, HIV-inficirane osobe u vezi s slabljenje imunosnog sustava, postoji povećani rizik od bolesti kao što su upale pluća uzrokovane Pneumocystis carinii, toksoplazmoza encefalitisa, diseminirani kompleks infekcija uzrokovana Mycobacterium avium (MAC), tuberkuloza (TB) i bakterijsku upalu pluća - uvjeti protiv kojih postoje sredstva prevencije. Zbog utjecaja na imunološki sustav, HIV-a utječe na rezultate dijagnostike, kontrole, obrade i praćenja u mnoge druge bolesti, a također može utjecati na učinkovitost protivomik-detalj liječenju nekih spolno prenosivih bolesti. Konačno, rana dijagnoza HIV-a upućuje na pravodobnu mogućnost savjetovanja i pomaže u sprječavanju prijenosa HIV infekcije drugima.

Pravilno upravljanje pacijenata s HIV infekcijom treba provesti uzimajući u obzir skup ponašanja, psihosocijalnih i medicinskih aspekata bolesti. Budući da STD klinike ne liječe bolesnike s HIV infekcijom, stoga se preporučuje da se pacijenti upućuju na specijalizirane medicinske ustanove za osobe zaražene HIV-om. STD klinike trebaju biti svjesne postojećeg izbora objekata za liječenje, u kojima se pacijenti mogu slati iz različitih populacija. Kada se posjećuje STD klinika, pacijent s HIV-om treba biti obrazovan o HIV infekciji i raznim mogućnostima za liječenje.

S obzirom na složenost skrbi i upravljanja pacijenata s HIV infekcijom, u ovom priručniku nisu prikazane detaljne informacije, posebice o medicinskoj skrbi; ove se informacije mogu dobiti iz drugih izvora. Ovaj odjeljak je uglavnom namijenjen pružanju informacija o dijagnostičkim testovima za HIV-1 i HIV-2, savjetovanje i obuku bolesnika s HIV-om za specifičnosti nadolazećeg liječenja HIV-om. Također, pruža se informacije o upravljanju seksualnim partnerima, jer to može i treba biti učinjeno u STD klinikama prije nego što ih se pošalje u klinike za zaražene HIV-om. Na kraju sekcije razmatraju se pitanja o infekciji HIV-om u trudnica, dojenčadi i djeci.

Dijagnostičko ispitivanje za HIV-1 i HIV-2

Testiranje na HIV trebao bi biti ponuđen svim pacijentima koji su zbog svog ponašanja izloženi riziku od infekcije, uključujući one koji su upućeni na dijagnozu i liječenje spolno prenosivih bolesti. Savjetovanje prije i nakon testiranja sastavni je dio procesa testiranja i opisano je u odjeljku "Savjetovanje pacijenata s HIV infekcijom".

Dijagnoza HIV infekcije najčešće se vrši pomoću testova za antitijela na HIV-1. Ispitivanje antitijela započinje takvim osjetljivim testom probira kao enzimska imunoanaliza (ELISA). Pozitivan rezultat testiranja treba potvrditi dodatnim testom, kao što je Western Immunoblotting (WB) ili imunofluorescencija (IF). Ako je pozitivan rezultat ispitivanja antitijela potvrđen dodatnim testom, onda to ukazuje da je pacijent zaražen HIV-om i sposoban zaraziti druge. Protutijela na HIV su otkrivena u najmanje 95% pacijenata u roku od 3 mjeseca nakon infekcije. Iako negativni rezultati obično znače da osoba nije zaražena, testovi antitijela ne mogu isključiti infekciju ako je proteklo manje od 6 mjeseci od infekcije.

Prevalencija HIV-2 u SAD-u je izuzetno niska, a CDC ne preporučuje rutinsko testiranje na HIV-2 u svim zdravstvenim ustanovama, osim centara za transfuziju krvi, ili ako postoji informacija o demografskoj ili ponašanja identifikaciji infekcija uzrokovanih HIV-2. Rizična skupina za HIV-2 infekciju su ljudi koji dolaze iz zemalja u kojima je širenje HIV-2 infekcije epidemijska ili seksualni partneri takvih osoba. Endemijsko širenje HIV-2 infekcije je zabilježeno u nekim dijelovima Zapadne Afrike, a porast prevalencije HIV-2 također je zabilježen u Angoli, Francuskoj, Mozambiku i Portugalu. Osim toga, testiranje na HIV-2 treba provesti u onim slučajevima gdje postoje klinički znakovi ili sumnja na HIV infekciju, a test za antitijela na HIV-1 daje negativne rezultate [12].

S obzirom da protutijela na HIV prolaze kroz placentarnu barijeru, njihova prisutnost u djece mlađoj od 18 mjeseci nije dijagnostički kriterij za HIV infekciju (vidi "Posebne napomene: HIV infekcija kod dojenčadi i djece").

Posebne preporuke za dijagnostičko ispitivanje su sljedeće:

• Prije testiranja potrebno je dobiti informirani pristanak za njegovo ponašanje. Neke države zahtijevaju pisani pristanak. (Za raspravu o pitanjima savjetovanja prije i poslije testiranja, pogledajte "Savjeti za pacijente s HIV-om". 
• Prije utvrđivanja prisutnosti infekcije HIV-om, pozitivni rezultati testova screeninga za HIV antitijela trebali bi se potvrditi specifičnijim potvrdnim testom (ili WB ili IF) 
• Osobe s pozitivnim testovima antitijela HIV-a trebale bi se pregledati medicinskim i psihosocijalnim pregledom te se prijaviti s relevantnim službama.

Sindrom akutne retrovirusne infekcije

Medicinski radnici trebaju paziti na pojavu simptoma i znakova sindroma akutne retrovirusne infekcije, koji je karakteriziran groznicom, slabostem, limfadenopatijom i osipom kože. Ovaj se sindrom često pojavljuje u prvih nekoliko tjedana nakon infekcije HIV-om, prije nego što je rezultat testa antitijela pozitivan. Sumnja na sindrom akutne retrovirusne infekcije trebao bi biti signal za DNK dijagnozu za otkrivanje HIV-a. Nedavni nalazi upućuju na to da pokretanje antiretrovirusne terapije u ovom razdoblju može smanjiti težinu HIV komplikacija i utjecati na prognozu bolesti. Ako test otkriva sindrom akutne retrovirusne infekcije, zdravstveni djelatnici trebaju ili obavijestiti pacijenta o potrebi pokretanja antiretrovirusne terapije ili ga hitno poslati stručnjaku na konzultacije. Trenutno nije poznato optimalno liječenje antiretrovirusne terapije. Da bi se smanjila ozbiljnost komplikacija infekcije HIV-om, pokazuje se zidovudin, međutim, većina stručnjaka preporučuje korištenje dvaju inhibitora reverzne transkriptaze i inhibitora proteaze.

Savjetovanje bolesnika s HIV infekcijom

Usluge koje pružaju psihološku i psihosocijalnu potporu sastavni su dio zdravstvenih ustanova koji služe pacijentima s HIV infekcijom i trebaju biti dostupni u mjestu stanovanja ili gdje se pacijent šalje kada je dijagnosticiran HIV. Pacijenti obično doživljavaju emocionalni stres kada prvo saznaju o pozitivnim rezultatima HIV testa i suočavaju se s nadolazećim rješenjem osnovnih problema prilagodbe:

• ostvariti mogućnost smanjenja očekivanog trajanja života,
• da se prilagode promjeni stava drugih ljudi zbog bolesti koje imaju,
• razviti strategiju održavanja tjelesnog i duševnog zdravlja i
• pokušavaju promijeniti svoje ponašanje kako bi spriječili prijenos HIV-a.

Mnogi bolesnici također trebaju pomoć u rješavanju reproduktivnih problema, odabiru zdravstvenih ustanova i osiguranja te sprečavanju diskriminacije na poslu iu obitelji.

Prestanak prijenosa HIV-a u potpunosti ovisi o promjenama u ponašanju pojedinaca koji imaju rizik od prijenosa ili stjecanja infekcije. Iako neke studije o virusnim kulturama potvrđuju da antivirusna terapija smanjuje virulenciju virusa, klinički podaci za odlučivanje hoće li terapija smanjiti mogućnost prijenosa nije dovoljna. Zaražene osobe, kao potencijalni izvor infekcije, trebaju dobiti maksimalnu pozornost i podršku u provedbi akcija za prekinuti lanac prijenosa i spriječiti zarazu drugih ljudi. Ciljani program za promjenu ponašanja osoba zaraženih HIV-om, njihovih seksualnih partnera ili onih s kojima dijele iste igle za injekcije lijekova važan je dio trenutnih napora u prevenciji AIDS-a.

U nastavku su prikazane posebne preporuke za savjetovanje osoba zaraženih HIV-om:

• Zagovaranje osobama s pozitivnim testiranjem HIV testova treba provoditi zaposlenik ili osoblje zdravstvenih ustanova koji mogu raspravljati o medicinskim, psihološkim i socijalnim posljedicama infekcije HIV-om na terenu ili u ustanovama na koje se pacijent usmjerava.
• Odgovarajuća socijalna i psihološka podrška trebala bi se pružiti u mjestu prebivališta ili u drugim ustanovama u kojima je pacijent usmjeren, kako bi mu pomogao u borbi s emocionalnim stresom.
• Osobe koje su u opasnosti od prijenosa HIV-a trebale bi dobiti pomoć kako bi mijenjale ili zaustavile ponašanje u kojem drugi ljudi mogu biti zaraženi.

Planiranje njege i stalna psihosocijalna skrb

Metode pružanja primarne skrbi za HIV razlikuju se ovisno o lokalnim resursima i potrebama. Davatelji osnovnih usluga skrbi i osoblje ambulantnih ustanova trebaju biti sigurni da imaju dovoljno sredstava za pomoć svakom pacijentu i trebaju izbjegavati što veću fragmentaciju ove pomoći. Poželjno je da osobe zaražene HIV-om dobiju skrb u jednoj ustanovi, ali ograničen broj takvih institucija često zahtijeva koordinaciju ambulantnih, kliničkih i drugih zdravstvenih usluga koje se nalaze na različitim lokacijama. Zdravstveni radnik trebao bi učiniti sve kako bi se izbjegla fragmentacija skrbi i dugo kašnjenja između dijagnoze HIV infekcije i medicinskih i psihosocijalnih usluga.

Ako se nedavno otkrije HIV infekcija, to ne znači da je nedavno stečen. Pacijent kojem je prva dijagnosticirana HIV infekcija može biti u bilo kojoj fazi bolesti. Dakle, da liječnik mora biti oprezan s obzirom na simptome i znakove koji upućuju na progresiju HIV infekcije, kao što su povišena temperatura, gubitak tjelesne težine, proljev, kašalj, otežano disanje i oralne kandidijaze. Prisutnost bilo kojeg od ovih simptoma treba biti signal za hitno upućivanje pacijenta u medicinske ustanove, gdje će mu se pomagati. Bolničar bi trebao biti oprezan također u odnosu na moguće manifestacije znakova teškog psihičkog stresa i po potrebi poslati pacijenta na odgovarajuće usluge.

Stručna služba STD-a trebala bi savjetovati klijente zaražene HIV-om o liječenju, koje se mogu pokrenuti ako je potrebno [11]. U situacijama kada bolesnik ne zahtijeva hitnu skrb, početno upravljanje pacijentima s HIV-om obično uključuje sljedeće komponente:

• Detaljna povijest bolesti, uključujući i povijest seksualnog života, uključujući moguće silovanje, povijest spolno prenosivih bolesti i specifični simptomi ili dijagnoze koje ukazuju na HIV.
• Fizički pregled; u žena, ovaj ispit treba uključiti ginekološki pregled.
• Kod žena testiranje za N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) i mokra vaginalno ispitivanje sekrecije.
• Klinički broj krvi, uključujući broj trombocita.
• Ispitivanje antitijela na toksoplazmu, otkrivanje markera za hepatitis B virus, serološki test za sifilis.
• Test za CD4 + T-limfocit i određivanje HIV RNA u plazmi (tj. Količina HIV-a).
• Tuberkulin testovi kože (koristeći PPD) metodom Mantoux. Ovaj test trebao bi se vrednovati nakon 48-72 sata; kod osoba zaraženih HIV-om, test se smatra pozitivnim za veličinu papula od 5 mm. Vrijednost testa za energiju je kontroverzna.
• Radiografija prsa.
• Pažljiva psihosocijalna ekspertiza, uključujući izazivanje čimbenika ponašanja koji ukazuju na rizik prijenosa HIV-a i objašnjenje potrebe za dobivanjem informacija o svim partnerima koji trebaju biti obaviješteni o mogućoj HIV infekciji.

Kod naknadnog posjeta kada već dobiveni rezultati ispitivanja laboratorijskih testova i kože, pacijent se može ponuditi antiretrovirusnu terapiju, kao i specifični tretman koji pomaže u smanjenju učestalosti bolesti uzrokovanih oportunističkih patogena, kao kakpnev-motsistnaya upala pluća, encefalitis toksoplazmoza, diseminirane MAC infekcije i TB. Cijepljenje protiv hepatitisa B treba ponuditi pacijentima koji nisu pronađene markeri hepatitisa B, cijepljenje protiv gripe treba ponuditi godišnje, kao i protivopnevmokokkovaya cijepljenje treba obaviti. Za više informacija o imunizaciji zaraženih HIV-om, odnose se na preporukama ACIP „Korištenje cjepiva i imunoglobulina u pacijenata s oslabljenom imunološku aktivnost” [20].

Navedene su posebne preporuke za planiranje zdravstvene zaštite i pružanje psihosocijalne podrške:

• Osobe oštećene HIV-om trebale bi biti poslane za odgovarajuće praćenje specijaliziranim agencijama koje pružaju skrb za HIV. 
• Zdravstveni radnici trebaju paziti na psihosocijalne uvjete koji zahtijevaju hitnu pozornost. 
• Pacijenti bi trebali biti obaviješteni o značajkama praćenja. 

Upravljanje seksualnim partnerima i partnerima u korištenju intravenskih lijekova

Kada se identificiraju partneri ljudi zaraženih HIV-om, pojam "partner" uključuje ne samo seksualne partnere, već i ovisnike o UVN-u koji koriste zajedničke šprice i drugu opremu za ubrizgavanje. Razlog za obavješćivanje partnera je da rana dijagnoza i liječenje infekcije HIV-om mogu smanjiti morbiditet i pridonijeti promjeni rizika ponašanja. Obavijest partnera o HIV infekciji treba provoditi povjerljivo i ovisit će o dobrovoljnoj suradnji pacijenta s HIV-om.

Obavijestiti seksualne partnere mogu se upotrijebiti dvije dopunske taktike: obavijest pacijenta i obavijest liječnika. U prvom slučaju, pacijent izravno obavještava svoje partnere da su izloženi riziku od zaraze HIV-om. Kada je zdravstveno osoblje obaviješteno, posebno osposobljeno osoblje identificira partnere na temelju imena, opisa i adresa koje pruža pacijent. Kada obavještavate partnere, pacijent ostaje potpuno anoniman; njegovo ime nije priopćeno seksualnim partnerima ili onima s kojima koristi iste igle za ubrizgavanje droga. U mnogim državama, zdravstvene vlasti pružaju odgovarajuću pomoć, pružajući osoblju da obavijesti partnere.

Rezultati jedne randomizirane studije potvrdili su da je taktika obavještavanja partnera od strane medicinskih stručnjaka učinkovitija od taktike o obavješćivanju partnera samog pacijenta. U ovoj studiji, učinkovitost prijavljivanja partnera zdravstvenog radnika bio je 50% partnera, a pacijent - samo 7%. Međutim, malo je dokaza da je promjena ponašanja rezultat obavijesti partnera, a mnogi pacijenti nerado prijavljuju imena svojih partnera zbog straha od diskriminacije, raskida odnosa i gubitka povjerenja njihovih partnera i mogućeg nasilja.

Specifične preporuke za obavješćivanje partnera su sljedeće:

• Potrebno je potaknuti osobe zaražene HIV-om da obavijeste svoje partnere i pošalju ih na savjetovanje i ispitivanje. Medicinski radnici bi im trebali pomoći u tom procesu bilo izravno ili informiranjem zdravstvenih odjela koji provode programe kako bi obavijestili partnere. 
• Ako pacijent odbija obavijestiti svoje partnere ili ako nisu sigurni da će se njihovi partneri obratiti da se posavjetuju s liječnikom ili osobljem zdravstvenog odjela, moraju se koristiti povjerljivi postupci kako bi se obavijestili o partnerima. 

Posebne napomene

Trudnoća

Sve trudnice treba preporučiti što prije testirati HIV. To je neophodno za rano započinjanje liječenja radi smanjenja vjerojatnosti prijenosa perinatalnog HIV-a, kao i medicinske skrbi za majku. Žene koje su zaražene HIV-om trebale bi biti posebno informirane o riziku perinatalne infekcije. Trenutni dokazi upućuju na to da je 15-25% djece rođene od HIV-om inficiranih majki zaraženo HIV-om, a virus se također može prenijeti od zaražene majke tijekom hranjenja. Sada je poznato da zidovudin (ZDV) koji se daje ženi u kasnoj trudnoći, tijekom porođaja iu prvih 6 mjeseci života smanjuje rizik prijenosa HIV infekcije s oko 25% do 8%. Stoga, HFA tretman treba ponuditi svim trudnicama zaražene HIV-om. Trudnoća kod osoba zaraženih HIV-om ne dovodi do povećanja morbiditeta ili smrtnosti majki. U SAD-u bi trebalo konzultirati žene zaražene HIV-om o potrebi prestanka dojenja djece.

Nema dovoljno podataka o sigurnosti HFA ili drugih antiretrovirusnih lijekova kada se koriste u ranoj fazi trudnoće; Međutim, na temelju studija, HFA indiciran za sprečavanje perinatalne transmisije HIV-a s majke na fetus kao dio režima liječenja, uključujući oralni HFA rasponu između 14 i 34 tjedna trudnoće u / na HFA vrijeme isporuke i odredište sirup HFA novorođenčadi nakon rođenja. Glaxo Wellcome Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co i Merck & Co., Inc., u suradnji s pogona CAS je obavljena da se provjeri zidovudin (ZDV), didanozin (ddl), (indivara IND), lamivudin (3TC), sakvinavir (SAQ), stavudin (d4t) i zalcitabin (ddC) tijekom trudnoće. Žene koje primaju ove lijekove tijekom trudnoće trebaju biti registrirane (registrirajte se 1-800-722-9292, broj 38465). Akumulirani dovoljno podataka da bi mogli procijeniti stupanj opasnosti od oštećenja ploda kao rezultat imenovanja DSL, IDV, video nadzor, SAQ, d4T, ddC ili ZDV ili njihova kombinacija, za trudnice i njihovu razvoju fetusa.

Međutim, zabilježeni podaci ne pokazuju povećanje broja kongenitalnih malformacija s HFA monoterapijom u usporedbi s očekivanom razinom u populaciji kao cjelini. Osim toga, nema značajnih defekata fetusa, što bi moglo ukazivati na postojanje pravilnosti.

Žene se trebaju konzultirati kako bi odlučile o svojoj trudnoći. Svrha je savjetovanja pružiti ženi koja je zaražena HIV-om ažurirana informacija za donošenje odluka o načinu sličnom genetskom savjetovanju. Osim toga, žene koje su zaražene HIV-om, žele izbjeći trudnoću, trebaju dobiti savjetovanje o kontracepciji. Prenatalna promatranja i prestanak trudnoće trebaju biti dostupni u mjestu prebivališta ili u relevantnim institucijama u kojima bi žena trebala biti usmjerena.

Trudnoća kod žena zaraženih HIV-om nije faktor koji pridonosi povećanju morbiditeta ili smrtnosti majki.

HIV infekcije kod dojenčadi i djece

Dijagnoza, klinika i upravljanje slučajevima infekcije HIV-om u dojenčadi i maloj djeci razlikuju se od onih u odraslih i adolescenata. Na primjer, od transplacentarnu majčinskih protutijela na HIV za fetus, pretpostavlja se da su testovi za HIV antitijela u krvnoj plazmi su pozitivni i neinficirane i inficiranim djeca rođena od seropozitivnih majki. Potvrda infekcije HIV-om u dojenčadi do 18 mjeseci starosti trebala bi se temeljiti na prisutnosti HIV-a u krvi ili tkivima u metodi kulture, dijagnostici DNA ili otkrivanju antigena. Broj CD4 + limfocita znatno je veći kod dojenčadi i djece mlađe od 5 godina nego kod zdravih odraslih osoba, što bi trebalo interpretirati u skladu s tim. Sva djeca rođena od inficiranih majki trebala bi započeti prevenciju PCP u dobi od 4-6 tjedana i nastaviti je prije nego što budu isključene iz HIV infekcije. Druge promjene preporučuju se u djelatnostima zdravstvenih ustanova koje služe djeci i djeci; na primjer, cijepljenje protiv poliomijelitisa s usmenim žive cjepivo treba izbjegavati ako je dijete zaraženo HIV-om ili u bliskom kontaktu s osobom zaraženom HIV-om. Imajući bebe, djeca i adolescenti, koji su poznati ili za koje se sumnja HIV infekcije zahtijeva uputnicu za specijalista koji su upoznati s manifestacijama bolesti i liječenju pedijatrijskih bolesnika s HIV infekcijom ili uskoj suradnji s njima.

[1], [2], [3], [4], [5],