HIV infekcija: identifikacija, početno liječenje i upućivanje pacijenata s HIV infekcijom u ustanove za liječenje

HIV infekcija je bolest koja napreduje od asimptomatske infekcije do AIDS-a kao kasne manifestacije. Brzina napredovanja bolesti varira. Vrijeme između HIV infekcije i razvoja AIDS-a može se kretati od nekoliko mjeseci do 17 godina (prosječno 10 godina). Većina odraslih i adolescenata zaraženih HIV-om ostaje asimptomatska dulje vrijeme, ali replikacija virusa može se otkriti kod asimptomatskih osoba, postupno se povećavajući kako imunološki sustav slabi. Gotovo sve HIV-om zaražene osobe na kraju će razviti AIDS; jedna studija je otkrila da je 87% odraslih HIV-om zaraženih razvilo AIDS unutar 17 godina od infekcije. Dodatni slučajevi AIDS-a očekuju se kod HIV-om zaraženih osoba koje ostaju asimptomatske dulje vrijeme.

Povećana zabrinutost zbog rizičnog ponašanja i pacijenata i zdravstvenih djelatnika dovela je do povećanih stopa testiranja na HIV i ranije dijagnoze HIV infekcije, često prije nego što se razviju simptomi. Takvo rano otkrivanje HIV infekcije važno je iz nekoliko razloga. Sada su dostupni tretmani koji mogu usporiti uništavanje imunološkog sustava. Osim toga, HIV-om zaražene osobe, zbog oslabljenog imunološkog sustava, imaju povećan rizik od bolesti poput pneumocystis carinii pneumonije, toksoplazmatskog encefalitisa, diseminiranog Mycobacterium avium kompleksa (MAC), tuberkuloze (TB) i bakterijske pneumonije, stanja za koja postoje preventivni tretmani. Zbog svojih učinaka na imunološki sustav, HIV utječe na dijagnozu, testiranje, liječenje i praćenje mnogih drugih bolesti te može utjecati na učinkovitost antimikrobne terapije za neke spolno prenosive bolesti. Konačno, rana dijagnoza HIV-a omogućuje pravovremeno savjetovanje i pomaže u sprječavanju prijenosa HIV-a na druge.

Odgovarajuće liječenje pacijenata s HIV infekcijom treba uzeti u obzir složene bihevioralne, psihosocijalne i medicinske aspekte bolesti. Budući da klinike za spolno prenosive bolesti ne liječe pacijente s HIV infekcijom, preporučuje se da se pacijenti upućuju u specijalizirane zdravstvene ustanove za HIV-inficirane. Klinike za spolno prenosive bolesti trebaju biti svjesne dostupnih mogućnosti upućivanja pacijenata iz različitih populacijskih skupina. Prilikom posjeta klinici za spolno prenosive bolesti, HIV-inficirani pacijent treba biti educiran o HIV infekciji i različitim dostupnim mogućnostima liječenja.

S obzirom na složenost skrbi i liječenja pacijenata s HIV infekcijom, detaljne informacije, posebno one koje se odnose na medicinsku skrb, nisu navedene u ovom vodiču; te se informacije mogu dobiti iz drugih izvora. Ovaj je odjeljak prvenstveno namijenjen pružanju informacija o dijagnostičkim testovima za HIV-1 i HIV-2, savjetovanju i pripremi HIV-inficiranih pacijenata za specifičnosti budućeg liječenja HIV-a. Također su navedene informacije o liječenju seksualnih partnera, jer se to može i treba obaviti u klinikama za spolno prenosive bolesti prije upućivanja u klinike za HIV. Odjeljak završava raspravom o HIV infekciji kod trudnica, dojenčadi i djece.

Dijagnostičko testiranje na HIV-1 i HIV-2

Testiranje na HIV treba ponuditi svim pacijentima koji su, zbog svojih bihevioralnih karakteristika, u riziku od infekcije, uključujući i one koji traže dijagnozu i liječenje spolno prenosivih bolesti. Savjetovanje prije i poslije testiranja sastavni je dio procesa testiranja i opisano je u odjeljku o savjetovanju pacijenata s HIV infekcijom.

HIV infekcija se najčešće dijagnosticira testovima na antitijela protiv HIV-1. Testiranje na antitijela započinje osjetljivim probirnim testom koji se naziva enzimski imunosorbentni test (ELISA). Pozitivan probirni test mora se potvrditi dodatnim testom kao što je Western imunoblot (WB) ili imunofluorescentni test (IF). Ako se pozitivan test na antitijela potvrdi dodatnim testom, pacijent je zaražen HIV-om i sposoban je zaraziti druge. Antitijela na HIV mogu se otkriti kod najmanje 95% pacijenata unutar 3 mjeseca od infekcije. Iako negativni rezultati obično znače da osoba nije zaražena, testovi na antitijela ne mogu isključiti infekciju ako je prošlo manje od 6 mjeseci od infekcije.

Prevalencija HIV-2 u Sjedinjenim Državama izuzetno je niska, a CDC ne preporučuje rutinsko testiranje na HIV-2 ni u jednoj zdravstvenoj ustanovi osim u centrima za transfuziju krvi ili kada su dostupni demografski ili bihevioralni podaci o HIV-2 infekciji. Osobe s rizikom od HIV-2 infekcije uključuju one koji su putovali iz zemalja u kojima je HIV-2 infekcija endemska ili koje imaju seksualne partnere s onima koji su putovali iz zemalja u kojima je HIV-2 infekcija endemska. Endemska HIV-2 infekcija zabilježena je u dijelovima zapadne Afrike, a sve veća prevalencija zabilježena je u Angoli, Francuskoj, Mozambiku i Portugalu. Osim toga, testiranje na HIV-2 treba razmotriti kada se klinički sumnja ili sumnja na HIV infekciju, a testiranje na antitijela na HIV-1 je negativno [12].

S obzirom na to da antitijela na HIV prodiru kroz placentarnu barijeru, njihova prisutnost kod djece mlađe od 18 mjeseci nije dijagnostički kriterij za HIV infekciju (vidjeti "Posebne napomene: HIV infekcija u dojenčadi i djece").

Specifične preporuke za dijagnostičko testiranje su sljedeće:

• Prije testiranja mora se dobiti informirani pristanak. Neke države zahtijevaju pisani pristanak. (Za raspravu o savjetovanju prije i poslije testiranja, pogledajte "Savjetovanje pacijenata s HIV infekcijom".)
• Prije nego što se može utvrditi HIV infekcija, pozitivni testovi probira na HIV antitijela moraju se potvrditi specifičnijim potvrdnim testom (WB ili IF)
• Osobe koje imaju pozitivan test na antitijela na HIV trebaju proći medicinsku i psihosocijalnu procjenu te se registrirati u odgovarajućim službama.

Sindrom akutne retrovirusne infekcije

Zdravstveni djelatnici trebaju biti svjesni simptoma i znakova akutnog retrovirusnog sindroma (ARS), koji karakteriziraju vrućica, malaksalost, limfadenopatija i osip. Ovaj se sindrom često javlja u prvih nekoliko tjedana nakon HIV infekcije, prije nego što testiranje na antitijela postane pozitivno. Sumnja na ARS trebala bi potaknuti DNK testiranje na HIV. Nedavni podaci upućuju na to da započinjanje antiretrovirusne terapije u ovom trenutku može smanjiti težinu komplikacija HIV-a i utjecati na prognozu. Ako testiranje otkrije ARS, pružatelji usluga trebaju ili savjetovati pacijentu da započne antiretrovirusnu terapiju ili ga odmah uputiti na specijalistički savjet. Optimalni antiretrovirusni režim nije poznat. Pokazalo se da zidovudin smanjuje težinu komplikacija HIV-a; međutim, većina stručnjaka preporučuje dva inhibitora reverzne transkriptaze i inhibitor proteaze.

Savjetovanje pacijenata s HIV infekcijom

Usluge koje pružaju psihološku i psihosocijalnu podršku sastavni su dio zdravstvenih ustanova koje pružaju usluge pacijentima s HIV infekcijom i trebale bi biti dostupne u mjestu prebivališta pacijenta ili tamo gdje je pacijent upućen kada mu je dijagnosticirana HIV infekcija. Pacijenti obično doživljavaju emocionalnu nevolju kada prvi put saznaju za pozitivan rezultat testa na HIV i suočavaju se sa sljedećim glavnim problemima prilagodbe:

• shvatiti mogućnost skraćivanja životnog vijeka,
• prilagoditi se promjenama u načinu na koji ih drugi ljudi tretiraju zbog bolesti koju imaju,
• razviti strategiju za održavanje fizičkog i mentalnog zdravlja i
• pokušajte promijeniti svoje ponašanje kako biste spriječili prijenos HIV-a.

Mnogim pacijentima je također potrebna pomoć s reproduktivnim problemima, odabirom pružatelja zdravstvene skrbi i osiguranja te izbjegavanjem diskriminacije na poslu i u obitelji.

Prekid prijenosa HIV-a u potpunosti ovisi o promjenama u ponašanju osoba koje su u riziku od prijenosa ili zaraze. Iako neke studije o virusnim kulturama sugeriraju da antivirusna terapija smanjuje virulenciju virusa, nema dovoljno kliničkih dokaza da bi se utvrdilo može li terapija smanjiti prijenos. Zaražene osobe, kao potencijalni izvori infekcije, trebaju dobiti maksimalnu pozornost i podršku u poduzimanju koraka za prekid lanca prijenosa i sprječavanje infekcije drugih. Ciljani program promjene ponašanja među HIV-om zaraženim osobama, njihovim seksualnim partnerima ili onima s kojima dijele igle za injektiranje droga važna je komponenta trenutnih napora u prevenciji AIDS-a.

Specifične preporuke za savjetovanje HIV-om zaraženih osoba prikazane su u nastavku:

• Savjetovanje za osobe koje su pozitivne na antitijela na HIV treba pružiti zdravstveni djelatnik ili pružatelji zdravstvene skrbi koji su u mogućnosti razgovarati o medicinskim, psihološkim i socijalnim posljedicama HIV infekcije u zajednici ili okruženju u koje je pacijent upućen.
• U mjestu prebivališta pacijenta ili u drugim ustanovama u koje je pacijent upućen treba pružiti odgovarajuću socijalnu i psihološku podršku kako bi mu se pomoglo u suočavanju s emocionalnim stresom.
• Osobe koje su i dalje u riziku od prijenosa HIV-a trebale bi dobiti pomoć kako bi promijenile ili zaustavile ponašanja koja mogu zaraziti druge.

Planiranje skrbi i nastavak psihosocijalnih usluga

Pružanje primarne HIV skrbi varira ovisno o lokalnim resursima i potrebama. Pružatelji primarne zdravstvene skrbi i pružatelji usluga u zajednici moraju osigurati da imaju dovoljno resursa za skrb o svakom pacijentu i trebali bi što više izbjegavati fragmentaciju skrbi. Iako je poželjno da HIV-om zaražene osobe primaju skrb u jednoj ustanovi, ograničen broj takvih ustanova često zahtijeva koordinaciju zdravstvenih usluga u zajednici, kliničkih i drugih zdravstvenih usluga koje se nalaze na različitim lokacijama. Pružatelj usluga trebao bi učiniti sve što je moguće kako bi izbjegao fragmentaciju skrbi i duga kašnjenja između dijagnoze HIV infekcije i medicinskih i psihosocijalnih usluga.

Ako je HIV infekcija nedavno dijagnosticirana, to ne znači da je nedavno i stečena. Pacijent kojem je nedavno dijagnosticirana HIV infekcija može biti u bilo kojoj fazi bolesti. Stoga bi zdravstveni djelatnik trebao biti upozoren na simptome ili znakove koji ukazuju na progresiju HIV infekcije, poput vrućice, gubitka težine, proljeva, kašlja, kratkoće daha i oralne kandidijaze. Prisutnost bilo kojeg od ovih simptoma trebala bi potaknuti hitno upućivanje u zdravstvenu ustanovu gdje pacijent može primiti skrb. Zdravstveni djelatnik također bi trebao biti upozoren na moguće znakove teške psihičke nevolje i, ako je potrebno, uputiti pacijenta u odgovarajuće službe.

Osoblje klinike za spolno prenosive bolesti trebalo bi savjetovati HIV-inficirane klijente o liječenju koje se može započeti ako je potrebno [11]. U situacijama koje nisu hitne, početno liječenje HIV-pozitivnih pacijenata obično uključuje sljedeće komponente:

• Detaljna medicinska anamneza, uključujući seksualnu anamnezu, uključujući moguće silovanje, anamnezu spolno prenosivih bolesti i specifične simptome ili dijagnoze koje ukazuju na HIV.
• Fizički pregled; kod žena ovaj pregled treba uključivati pregled zdjelice.
• Za žene - testiranje na N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaou test (PAP test) i pregled vlažnog vaginalnog sekreta.
• Kompletna krvna slika, uključujući broj trombocita.
• Testiranje na antitijela protiv toksoplazme, određivanje markera za virus hepatitisa B, serološko testiranje na sifilis.
• Analiza CD4+ T-limfocita i određivanje HIV RNA u plazmi (tj. količine HIV-a).
• Tuberkulinski kožni test (korištenjem PPD-a) Mantoux metodom. Ovaj test treba procijeniti nakon 48-72 sata; kod HIV-om zaraženih osoba test se smatra pozitivnim kada je veličina papule 5 mm. Vrijednost anergijskog testa je kontroverzna.
• Rendgenska snimka prsnog koša.
• Temeljita psihosocijalna procjena, uključujući identifikaciju čimbenika ponašanja koji ukazuju na rizik prijenosa HIV-a i objašnjenje potrebe za dobivanjem informacija o svim partnerima koje je potrebno obavijestiti o mogućoj HIV infekciji.

Prilikom sljedećih posjeta, kada su dostupni rezultati laboratorijskih i kožnih testova, može se ponuditi antiretrovirusna terapija, kao i specifični tretmani za smanjenje učestalosti oportunističkih infekcija poput pneumocistne pneumonije, toksoplazmoznog encefalitisa, diseminirane MAC infekcije i tuberkuloze. Cijepljenje protiv hepatitisa B treba ponuditi pacijentima koji su negativni na hepatitis B, cijepljenje protiv gripe treba ponuditi godišnje, a treba dati i cijepljenje protiv pneumokoknih infekcija. Za više informacija o imunizaciji HIV-om zaraženih pacijenata, pogledajte smjernice ACIP-a, Upotreba cjepiva i imunoglobulina kod imunokompromitiranih osoba [20].

Specifične preporuke za planiranje medicinske skrbi i pružanje psihosocijalne podrške navedene su u nastavku:

• Osobe zaražene HIV-om treba uputiti na odgovarajuće praćenje u specijalizirane ustanove koje pružaju skrb za HIV infekciju.
• Zdravstveni radnici trebaju biti svjesni psihosocijalnih stanja koja zahtijevaju hitnu pozornost.
• Pacijente treba informirati o specifičnostima daljnje njege.

Postupanje s partnerima koji koriste seksualne i intravenske droge

Prilikom identificiranja partnera HIV-om zaraženih osoba, pojam "partner" uključuje ne samo seksualne partnere već i korisnike droga koji dijele šprice i drugu opremu za injektiranje. Razlog za obavještavanje partnera jest da rana dijagnoza i liječenje HIV infekcije mogu smanjiti učestalost HIV infekcije i potaknuti promjene u rizičnom ponašanju. Obavještavanje partnera o HIV infekciji treba se provoditi povjerljivo i ovisit će o dobrovoljnoj suradnji HIV-om zaraženog pacijenta.

Dvije komplementarne taktike mogu se koristiti za obavještavanje seksualnih partnera: obavještavanje pacijenta i obavještavanje zdravstvenog djelatnika. Kod obavještavanja pacijenta, pacijent izravno obavještava svoje partnere da su u riziku od HIV infekcije. Kod obavještavanja zdravstvenog djelatnika, obučeno osoblje identificira partnere na temelju imena, opisa i adresa koje je dao pacijent. Kod obavještavanja partnera, pacijent ostaje potpuno anoniman; identitet pacijenta se ne otkriva seksualnim partnerima ili bilo kome s kim pacijent dijeli igle za injektiranje droga. U mnogim državama, zdravstveni odjeli pružaju pomoć osiguravanjem osoblja za obavještavanje partnera.

Rezultati jednog randomiziranog ispitivanja potvrdili su da je obavještavanje partnera pružatelja zdravstvene skrbi bilo učinkovitije od obavještavanja partnera pacijenta. U ovoj studiji, obavještavanje partnera pružatelja zdravstvene skrbi bilo je 50% učinkovito u usporedbi sa 7% učinkovito za pacijente. Međutim, malo je dokaza da je obavještavanje partnera rezultiralo promjenom ponašanja, a mnogi pacijenti nerado otkrivaju imena svojih partnera zbog straha od diskriminacije, prekida veze, gubitka povjerenja partnera i mogućeg nasilja.

Specifične preporuke za obavještavanje partnera su sljedeće:

• Osobe zaražene HIV-om treba poticati da obavijeste svoje partnere i upute ih na savjetovanje i testiranje. Zdravstveni radnici trebali bi im pomoći u tom procesu izravno ili obavještavanjem zdravstvenih odjela koji provode programe obavještavanja partnera.
• Ako pacijent odbije obavijestiti svoje partnere ili nije siguran hoće li njihovi partneri potražiti savjet od liječnika ili osoblja zdravstvenog odjela, treba koristiti povjerljive postupke kako bi se osiguralo da su partneri obaviješteni.

Posebne napomene

Trudnoća

Svim trudnicama treba savjetovati da se što ranije testiraju na HIV kako bi se omogućio rani početak liječenja, smanjio perinatalni prijenos HIV-a i pružila zdravstvena skrb za majku. Žene zaražene HIV-om treba posebno savjetovati o riziku od perinatalne infekcije. Trenutni podaci pokazuju da je 15-25% dojenčadi rođene od majki zaraženih HIV-om zaraženo HIV-om, a virus se može prenijeti i sa zaražene majke dojenjem. Sada je poznato da zidovudin (ZDV) koji se daje ženi u kasnoj trudnoći, tijekom poroda i dojenčetu u prvih 6 mjeseci života smanjuje rizik od prijenosa HIV-a na dojenče za otprilike 25% do 8%. Stoga bi liječenje ZDV-om trebalo ponuditi svim trudnicama zaraženim HIV-om. Trudnoća kod HIV-om zaraženih osoba ne povećava morbiditet ili mortalitet majki. U Sjedinjenim Državama, žene zaražene HIV-om treba savjetovati o potrebi izbjegavanja dojenja svoje dojenčadi.

Nema dovoljno informacija o sigurnosti ZDV-a ili drugih antiretrovirusnih lijekova kada se koriste u ranoj trudnoći; međutim, na temelju dostupnih studija, ZDV je indiciran za sprječavanje perinatalnog prijenosa HIV-a s majke na fetus kao dio režima koji uključuje oralni ZDV koji počinje između 14. i 34. tjedna trudnoće, intravenski ZDV tijekom poroda i ZDV sirup koji se daje novorođenčetu nakon rođenja. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. i Merck & Co., Inc., u suradnji sa SOC-om, provode registraciju za procjenu zidovudina (ZDV), didanozina (ddl), indivara (IND), lamivudina (3TC), sakvinavira (SAQ), stavudina (d4t) i zalcitabina (ddC) u trudnoći. Žene koje primaju ove lijekove tijekom trudnoće trebaju biti registrirane (registar 1-800-722-9292, lok. 38465). Nema dovoljno podataka za procjenu rizika od urođenih mana od primjene ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC ili ZDV, ili njihove kombinacije, trudnicama i njihovim fetusima u razvoju.

Međutim, prijavljeni podaci ne pokazuju porast učestalosti urođenih mana kod monoterapije ZDV-om u usporedbi s očekivanom stopom u općoj populaciji. Osim toga, ne postoje karakteristični fetalni defekti koji bi ukazivali na obrazac.

Žene treba savjetovati o donošenju odluka u vezi s trudnoćom. Cilj savjetovanja je pružiti HIV-inficiranoj ženi ažurne informacije za donošenje odluka, na način sličan genetskom savjetovanju. Osim toga, HIV-inficiranim ženama koje žele izbjeći trudnoću treba ponuditi savjetovanje o kontracepciji. Prenatalna skrb i prekid trudnoće trebaju biti dostupni u zajednici ili u odgovarajućim ustanovama u koje ženu treba uputiti.

Trudnoća kod HIV-om zaraženih žena nije faktor koji povećava morbiditet ili mortalitet majki.

HIV infekcija kod dojenčadi i djece

Dijagnoza, klinička slika i liječenje HIV infekcije u dojenčadi i male djece razlikuju se od onih u odraslih i adolescenata. Na primjer, budući da majčina antitijela na HIV prolaze transplacentarno do fetusa, očekuje se da će testovi na HIV antitijela u plazmi biti pozitivni i kod neinficirane i kod zaražene dojenčadi rođene od seropozitivnih majki. Potvrda HIV infekcije u dojenčadi mlađe od 18 mjeseci trebala bi se temeljiti na prisutnosti HIV-a u krvi ili tkivu kulturom, testiranjem DNK ili detekcijom antigena. Broj CD4+ limfocita značajno je veći u dojenčadi i djece mlađe od 5 godina nego u zdravih odraslih osoba i treba ga tumačiti u skladu s tim. Sva dojenčad rođena od HIV-om zaraženih majki trebala bi započeti PCP profilaksu u dobi od 4 do 6 tjedana i nastaviti je dok se HIV infekcija ne isključi. Preporučuju se i druge promjene u zdravstvenim praksama koje pružaju usluge dojenčadi i djeci; na primjer, cijepljenje protiv dječje paralize oralnim živim cjepivom treba izbjegavati ako je dijete zaraženo HIV-om ili je bilo u bliskom kontaktu s HIV-om zaraženom osobom. Liječenje dojenčadi, djece i adolescenata za koje se zna ili se sumnja da su zaraženi HIV-om zahtijeva upućivanje specijalistima ili blisku suradnju sa specijalistima koji su upoznati s prezentacijom i liječenjem pedijatrijskih pacijenata s HIV infekcijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]