Probir na rak vrata maternice kod žena koje se javljaju u klinike za spolno prenosive bolesti ili imaju spolno prenosive bolesti u anamnezi

Žene s anamnezom spolno prenosivih bolesti imaju povećan rizik od razvoja raka vrata maternice, a žene koje posjećuju klinike za spolno prenosive bolesti mogu imati karakteristike koje ih dovode u još veći rizik. Studije prevalencije pokazale su da žene koje posjećuju klinike za spolno prenosive bolesti imaju otprilike pet ili više puta veću vjerojatnost da će imati prekancerozne lezije od žena koje posjećuju klinike za planiranje obitelji.

Papanicolaouov test (PAP test) učinkovit je i relativno jeftin test probira za invazivni rak vrata maternice, skvamozne intraepitelne lezije (SIL)* i prekancerozne lezije vrata maternice. Smjernice za probir Američkog udruženja opstetričara i ginekologa i Američkog društva za rak preporučuju godišnje Papa testove kod spolno aktivnih žena. Iako ove smjernice navode da rjeđi Papa testovi mogu biti prikladni u nekim situacijama, žene koje se javljaju u klinike za spolno prenosive bolesti ili imaju spolno prenosive bolesti u anamnezi trebaju se pregledavati godišnje jer imaju povećan rizik od raka vrata maternice. Nadalje, izvješća klinika za spolno prenosive bolesti pokazuju da mnoge žene ne razumiju svrhu i važnost Papa testova, a mnoge žene koje se podvrgavaju vaginalnim pregledima vjeruju da su im uzeti Papa testovi, iako ih zapravo nisu.

*Godine 1998., Bethesdin sustav za prijavljivanje citološke dijagnoze cervikalnih i vaginalnih abnormalnosti uveo je termine skvamozne intraepitelne lezije (SIL) niskog i visokog stupnja. Pojam "SIL niskog stupnja" odnosi se na stanične promjene povezane s HPV-om i blagom displazijom/cervikalnom intraepitelnom neoplazijom 1 (CIN I). Pojam "SIL visokog stupnja" odnosi se na umjerenu displaziju/CIN II, tešku displaziju/CIN III i karcinom in situ/CIN III.

Preporuke

Prilikom vaginalnog pregleda za probir na spolno prenosive bolesti, liječnik bi trebao pitati pacijenticu o njezinim najnovijim rezultatima Papa testa i s njom razgovarati o sljedećim informacijama:

• Svrha Papa testova i njihova važnost,
• Je li joj napravljen Papa test tijekom posjeta klinici?
• Potreba za godišnjim Papa testom i
• Kontaktni podaci liječnika ili klinike gdje se može napraviti Papa test i mogućnost praćenja (ako Papa test nije uzet tijekom ovog pregleda).

Ako žena nije imala Papa test u posljednjih 12 mjeseci, Papa test treba napraviti kao dio rutinskog vaginalnog pregleda. Liječnik treba biti svjestan da nakon vaginalnog pregleda mnoge žene vjeruju da su imale Papa test, iako ga zapravo nisu imale, te stoga mogu prijaviti da su nedavno imale Papa test. Stoga se u klinikama za spolno prenosive bolesti Papa test uvijek treba napraviti kao dio rutinskog kliničkog pregleda za žene koje nemaju klinički zapis normalnog Papa testa u posljednjih 12 mjeseci (bilo u klinici ili iz centraliziranog sustava).

Preporučljivo je da žena primi dopis s informacijama o značaju Papa testa i činjenici da je Papa test uzet tijekom posjeta klinici. Ako je moguće, pacijentici treba poslati kopiju obrasca s rezultatima Papa testa.

Naknadno promatranje

Klinike i pružatelji usluga koji provode Papa test imaju mogućnost korištenja citopatoloških laboratorija koji izvještavaju o rezultatima prema Bethesda sustavu. Ako su rezultati Papa testa abnormalni, pacijentice treba zbrinuti prema preporukama Privremenih smjernica za liječenje abnormalne citologije vrata maternice koje je objavila Radna skupina Nacionalnog instituta za rak, a koje su sažete u nastavku. Ako Papa test otkrije značajke PIP-a visokog stupnja, treba provesti kolposkopski pregled donjeg reproduktivnog trakta i, ako je indicirano, ciljanu biopsiju. Ako Papa test otkrije slabo diferencirani PIP ili atipične skvamozne stanice neodređenog značaja (ASCU), praćenje se može provesti bez kolposkopije ako praćenje nije dostupno u ustanovi ili ako kolposkopski pregled može pogoršati proces. Općenito, ponovljeni Papa testovi preporučuju se svaka 4 do 6 mjeseci tijekom 2 godine dok se ne dobiju tri uzastopna negativna rezultata. Ako ponovljeni Papa test otkriju perzistentnu patologiju, kolposkopija i ciljana biopsija indicirane su i za slabo diferencirani PIP i za ASCU. Kod žena kojima je dijagnosticirana ASCU povezana s teškim upalnim procesom, ponovljeni Papa testovi se provode za 2 do 3 mjeseca, a zatim svaka 4 do 6 mjeseci tijekom 2 godine dok se ne dobiju tri uzastopna negativna rezultata. Ako se otkrije specifična infekcija, nakon odgovarajućeg liječenja treba provesti kontrolne preglede. U svim slučajevima praćenja, kada se provode ponovljeni Papa testovi, rezultati ne bi trebali biti samo negativni, već bi ih laboratorij trebao protumačiti kao "zadovoljavajuće".

Budući da kliničko praćenje pacijentica s abnormalnim Papa testovima kolposkopijom i biopsijom nadilazi kapacitete mnogih javnih klinika, uključujući većinu klinika za spolno prenosive bolesti, u većini slučajeva žene koje imaju PIP visokog stupnja ili perzistentno PIP niskog stupnja ili APCNS trebat će upućivanje u druge klinike na kolposkopiju i biopsiju. Klinike i pružatelji usluga koji pružaju Papa pregled, ali ne pružaju adekvatno kolposkopsko praćenje abnormalnih Papa testova, trebali bi uspostaviti mehanizme upućivanja na druga mjesta koja mogu 1) osigurati odgovarajuću procjenu i liječenje pacijentice i 2) priopćiti rezultate ove procjene kliničaru ili drugom pružatelju usluga. Klinike i pružatelji usluga koji pružaju praćenje pacijentica s ponovljenim Papa testovima trebali bi razviti protokole za identifikaciju žena koje su izgubile svoje početne uputnice za praćenje i rutinski ih koristiti. Rezultati Papa testa te vrsta i lokacija ustanove u koju je pacijentica upućena trebaju biti jasno zabilježeni u medicinskom kartonu pacijentice. Tehnike kolposkopije i biopsije trebale bi se obučavati lokalno, posebno tamo gdje se pacijentice ne mogu pregledati u drugim ustanovama i ne postoji jamstvo praćenja.

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Druga razmatranja u vezi s Papa testovima uključuju sljedeće:

• Papa test nije učinkovit probirni test za spolno prenosive bolesti;
• Ako žena ima menstruaciju, Papa test treba odgoditi i ženi se savjetuje da se što prije vrati na Papa test;
• Prisutnost mukopurulentnog iscjetka može iskriviti rezultat Papa testa. Međutim, ako ne postoji jamstvo da će se žena vratiti na kontrolu, Papa test treba uzeti nakon uklanjanja iscjetka vatom natopljenom fiziološkom otopinom.
• Ženama s vanjskim genitalnim bradavicama nije potreban češći Papa test od žena koje nemaju bradavice (osim u posebnim slučajevima).
• U klinikama za spolno prenosive bolesti ili drugim ustanovama gdje se uzimaju uzorci za kulturu ili druge spolno prenosive bolesti, Papa test bi trebao biti posljednji provedeni test.
• Žene koje su imale histerektomiju ne moraju raditi godišnji Papa test, čak i ako je postupak proveden zbog raka vrata maternice ili prekanceroznih lezija. U tom slučaju, ženama treba savjetovati da se vrate na kontrolu kod svog trenutnog liječnika.
• Zdravstveni djelatnici koji prođu osnovnu obuku za uzimanje Papa testa i klinike koje koriste jednostavne mjere za osiguranje kvalitetnog uzimanja Papa testa imaju manje nezadovoljavajućih Papa testova.
• Iako bi testiranje HPV-a specifično za tip HPV-a za identifikaciju pacijenata s visokim i niskim rizikom za rak vrata maternice moglo postati klinički relevantno u budućnosti, vrijednost ovog testiranja za kliničku praksu trenutno je neizvjesna i ne preporučuje se.

Posebne napomene

Trudnoća

Trudnice bi trebale imati Papa testove kao dio svoje rutinske prenatalne skrbi. Četkica se može koristiti za uzimanje Papa testova kod trudnica, iako se mora paziti da se ne poremeti sluzni čep.

HIV infekcija

Nedavne studije pokazale su povećanu prevalenciju PIP-a kod žena zaraženih HIV-om, a mnogi stručnjaci vjeruju da HIV može doprinijeti progresiji prekanceroznih lezija u invazivni rak vrata maternice. Sljedeće preporuke za Papa test kod žena zaraženih HIV-om dijelom se temelje na stručnim savjetima o liječenju i skrbi za žene s rakom vrata maternice i HIV infekcijom te su u skladu s preporukama u drugim smjernicama USPHS-a.

Nakon što se dobije potpuna anamneza prethodnih bolesti vrata maternice, žene s HIV infekcijom trebaju imati cjelovit zdjelični pregled, uključujući zdjelični pregled i Papa test, kao dio općeg liječničkog pregleda. Papa testove treba uzeti dva puta u prvoj godini nakon dijagnoze HIV infekcije, a ako su normalni, jednom godišnje nakon toga. Ako su rezultati Papa testa abnormalni, takve pacijentice treba liječiti prema Privremenim smjernicama za liječenje abnormalne citologije vrata maternice. Žene s citološkom dijagnozom dobro diferenciranog PIP-a ili karcinoma pločastih stanica trebaju se podvrgnuti kolposkopiji i ciljanoj biopsiji. HIV infekcija nije indikacija za kolposkopiju kod žena s normalnim Papa testovima.

[ 1 ], [ 2 ]