SPB protiv kojih se daje cjepivo za profilaksu

Jedna od najučinkovitijih metoda sprječavanja širenja spolno prenosivih bolesti je preventivna imunizacija.

Trenutno su dostupna licencirana cjepiva za hepatitis A i hepatitis B. Cjepiva protiv nekoliko spolno prenosivih bolesti, uključujući HIV i herpes, su u razvoju ili kliničkim ispitivanjima. Kako budu postajala dostupna učinkovitija cjepiva, imunizacija će postati jedna od najčešćih metoda sprječavanja spolno prenosivih bolesti.

Postoji 5 različitih virusa (AE) koji uzrokuju gotovo sve virusne hepatitise kod ljudi. Serološko testiranje je potrebno kako bi se osigurala ispravna dijagnoza. Na primjer, zdravstveni djelatnik može posumnjati da je žutica kod intravenskog korisnika droga uzrokovana hepatitisom B, dok su izbijanja hepatitisa A česta među intravenskim korisnicima droga. Formuliranje ispravne dijagnoze temelj je pružanja odgovarajućih preventivnih mjera. Kako bi se osiguralo pouzdano prijavljivanje slučajeva virusnog hepatitisa i adekvatna profilaksa kod osoba koje su imale bliski kućni ili spolni kontakt s pacijentom s hepatitisom, potrebno je utvrditi etiologiju virusnog hepatitisa u svakom slučaju korištenjem odgovarajućeg serološkog testiranja.

Hepatitis A

Hepatitis A uzrokuje virus hepatitisa A (HAV). HAV se razmnožava u jetri i izlučuje se stolicom. Najveća koncentracija virusa u stolici detektirana je u razdoblju od dva tjedna prije i tijekom prvog tjedna od pojave kliničkih znakova bolesti. Tijekom tog razdoblja virus se također detektira u krvnom serumu i slini, ali u nižim koncentracijama nego u stolici. Najčešći put prijenosa HAV-a je fekalno-oralni: s osobe na osobu tijekom bliskog kućnog ili spolnog kontakta ili putem kontaminirane hrane ili vode. Prijenos infekcije na spolne partnere može se dogoditi oralno-analnim kontaktom, koji se može dogoditi između heteroseksualnih i istospolnih spolnih partnera. Budući da se viremija opaža tijekom akutnog razdoblja infekcije, HAV se može prenijeti krvlju, ali takvi su slučajevi rijetki. Iako je HAV prisutan u malim količinama u slini zaražene osobe, slina ne igra ulogu u prijenosu infekcije.

Do 20% pacijenata s akutnim hepatitisom A zahtijeva hospitalizaciju, a 0,1% razvija progresivno zatajenje jetre. Ukupna stopa smrtnosti od akutnog hepatitisa A iznosi 0,3%, ali je viša (1,8%) kod osoba starijih od 49 godina. HAV infekcija nije povezana s kroničnom bolešću jetre.

Godine 1995. u Sjedinjenim Državama bilo je 31 582 osoba s hepatitisom A. Najčešći načini prijenosa uključivali su bliski kućni ili spolni kontakt s osobom zaraženom hepatitisom A, okruženje skrbi ili na radnom mjestu, nedavna međunarodna putovanja, homoseksualni kontakt, intravensku uporabu droga te epidemije koje se prenose hranom ili vodom. Mnoge osobe s hepatitisom A nemaju identificirane čimbenike rizika i možda su se zarazile od drugih asimptomatskih zaraženih osoba. Prevalencija hepatitisa A u općoj populaciji iznosi 33% (CDC, neobjavljeni podaci).

Izbijanja hepatitisa A među homoseksualnim muškarcima zabilježena su u urbanim područjima i u Sjedinjenim Državama i u inozemstvu. Incidencija hepatitisa A kod homoseksualnih muškaraca značajno je veća nego kod heteroseksualnih muškaraca (30% u usporedbi s 12% u jednoj studiji). Studija slučaj-kontrola u New Yorku otkrila je da homoseksualni muškarci s akutnim virusnim hepatitisom imaju više nepoznatih seksualnih partnera i da su vjerojatnije da će se više upuštati u grupni seks nego kontrolna skupina; postojala je povezanost između učestalosti oralno-analnog kontakta (oralna uloga) i digitalno-rektalnog kontakta (digitalna uloga) te incidencije bolesti.

Liječenje

Budući da hepatitis A nije kronična infekcija, liječenje je općenito potporno. Hospitalizacija može biti potrebna za pacijente koji su dehidrirani zbog mučnine i povraćanja ili brzog razvoja zatajenja jetre. Lijekove koji mogu uzrokovati oštećenje jetre ili koji se metaboliziraju u jetri treba koristiti s oprezom.

Prevencija

Opće mjere za sprječavanje hepatitisa A, poput dobre osobne higijene, ne utječu na prijenos virusa s osobe na osobu spolnim kontaktom. Kako bi se kontrolirale epidemije hepatitisa A među heteroseksualnim i biseksualnim muškarcima, zdravstveni odgoj trebao bi naglasiti načine prijenosa HAV-a i mjere koje se mogu poduzeti za smanjenje rizika od prijenosa spolno prenosivih infekcija, uključujući crijevne patogene poput HAV-a. Međutim, najučinkovitiji način sprječavanja hepatitisa A je imunizacija.

Za prevenciju hepatitisa A dostupne su dvije vrste lijekova, imunoglobulin (IG) i cjepivo. IG je otopina koja sadrži antitijela dobivena iz ljudske plazme taloženjem uz dodatak etanola, koji također inaktivira HSV i HIV. Kada se primjenjuje intramuskularno prije infekcije ili unutar dva tjedna od infekcije, IG može spriječiti hepatitis A u više od 85% slučajeva. IG se preporučuje za različite situacije moguće infekcije, uključujući upotrebu kod osoba koje su imale bliski spolni ili kućni kontakt s pacijentima s hepatitisom A. Trajanje zaštitnog učinka je relativno kratko (3-6 mjeseci) i ovisi o dozi.

Inaktivirana cjepiva protiv hepatitisa A koriste se u Sjedinjenim Državama od 1995. godine. Ta su cjepiva sigurna, visoko imunogena i učinkovita te se čini da pružaju dugotrajniju zaštitu od hepatitisa A nego IgV. Studije imunogenosti pokazuju da prva doza cjepiva pruža imunitet kod 99% do 100% osoba; druga doza pruža dugotrajniju zaštitu. Studije pokazuju da je preventivna učinkovitost inaktiviranih cjepiva protiv hepatitisa A 94% do 100%.

Cijepljenje prije infekcije

Preventivno cijepljenje indicirano je za sljedeće rizične skupine koje mogu biti posjetitelji ustanova u kojima se provodi liječenje spolno prenosivih bolesti.

• Muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima. Spolno aktivni muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima (i adolescenti i odrasli) trebaju se cijepiti.
• Ovisnici o drogama. Cijepljenje se preporučuje ovisnicima o drogama koji injektiraju ili neinjektiraju droge ako lokalni epidemiološki podaci ukazuju na prošlu ili tekuću epidemiju bolesti među osobama s takvim rizičnim ponašanjem.

Cijepljenje nakon infekcije

Osobe koje su nedavno bile zaražene HAV-om (tj. bliskim spolnim ili kućnim kontaktom s osobom s hepatitisom A) i koje prethodno nisu bile cijepljene, trebaju primiti jednu dozu IG IM (0,02 ml/kg) što je prije moguće, ali najkasnije 2 tjedna nakon sumnje na izloženost. Osobe koje su primile barem jednu dozu cjepiva protiv hepatitisa A najmanje 1 mjesec prije sumnje na izloženost pacijentu s hepatitisom A ne trebaju IG. IG treba dati što je prije moguće, ali nije učinkovit ako se daje više od 2 tjedna nakon izloženosti.

Hepatitis B

Hepatitis B (HB) je česta spolno prenosiva bolest. Spolnim putem se prenosi u 30-60% od 240 000 novih slučajeva hepatitisa B koji su se godišnje javljali u Sjedinjenim Državama tijekom posljednjih 10 godina. Među zaraženim odraslim osobama, kronična infekcija razvija se u 1-6% slučajeva. Te osobe mogu prenijeti virus na druge i izložene su riziku od fatalnih komplikacija bolesti. Procjenjuje se da u Sjedinjenim Državama HBV uzrokuje 6000 smrtnih slučajeva od ciroze i hepatocelularnog karcinoma svake godine.

Rizik perinatalnog prijenosa hepatitisa B na novorođenčad od zaraženih majki iznosi 10-85%, ovisno o prisutnosti antigena virusa hepatitisa B (HBV) e u majci. Zaražena novorođenčad postaju nositelji virusnog hepatitisa B i izložena su riziku od razvoja kronične bolesti jetre. Čak i u odsutnosti infekcije tijekom perinatalnog razdoblja, djeca zaraženih majki ostaju u visokom riziku od infekcije kontaktom i kućnim kontaktom tijekom prvih 5 godina života.

Liječenje

Ne postoji specifičan tretman za virusni hepatitis B. Obično se koriste detoksikacija i simptomatsko liječenje. Tijekom posljednje četiri godine proučavano je mnogo antivirusnih lijekova za liječenje kroničnog hepatitisa B. Interferon alfa-2b učinkovit je u 40% slučajeva kroničnog hepatitisa B, uglavnom kod osoba koje su se zarazile u odrasloj dobi. Antiretrovirusni lijekovi (npr. lamivudin) pokazali su se učinkovitima kod hepatitisa B i istraživanja u tom području su u tijeku. Cilj antiretrovirusne terapije je zaustaviti replikaciju virusnog hepatitisa B, a kriterijem za učinkovitost liječenja može se smatrati normalizacija testova jetrene funkcije, poboljšanje parametara histološkog pregleda jetre i dobivanje negativne serološke reakcije na HBsAg, umjesto prethodno utvrđene pozitivne reakcije. Promatranja pacijenata liječenih alfa interferonom pokazala su da je remisija kroničnog hepatitisa uzrokovanog primjenom ovog lijeka dugotrajna. Učinkovitost liječenja interferonom povezana je s niskim razinama DNA virusa hepatitisa B prije liječenja, visokim razinama ALAT-a prije liječenja, kratkim trajanjem infekcije, infekcijom u odrasloj dobi, pozitivnom dinamikom histološkog pregleda i ženskim spolom.

Prevencija

Iako bi metode koje se koriste za sprječavanje drugih spolno prenosivih bolesti trebale spriječiti i HBV infekciju, imunizacija protiv hepatitisa B najučinkovitija je metoda za sprječavanje ove infekcije. Epidemiologija hepatitisa B u Sjedinjenim Državama ukazuje na to da su dobno specifične intervencije potrebne za postizanje široke imunizacije stanovništva i učinkovito sprječavanje prijenosa HBV-a i kronične bolesti jetre povezane s HBV-om. Cijepljenje osoba s anamnezom spolno prenosivih bolesti dio je sveobuhvatne strategije za eliminaciju hepatitisa B u Sjedinjenim Državama. Ova strategija također uključuje: sprječavanje prenatalne infekcije rutinskim probirom svih trudnica; rutinsko cijepljenje sve novorođenčadi; cijepljenje starije djece s visokim rizikom od infekcije (npr. stanovnici Aljaske, stanovnici pacifičkih otoka i imigranti prve generacije iz zemalja s visokom ili srednjom endemijom HBV-a); cijepljenje djece u dobi od 11 do 12 godina koja prethodno nisu cijepljena protiv hepatitisa B te cijepljenje adolescenata i odraslih s visokim rizikom.

Cijepljenje prije infekcije

Uvođenjem rutinskog cijepljenja protiv hepatitisa B kod novorođenčadi i uvođenjem široko rasprostranjenih programa cijepljenja za adolescente, cijepljenje odraslih osoba visokog rizika postalo je prioritet za prevenciju hepatitisa B u Sjedinjenim Državama. Svim osobama koje posjećuju klinike za spolno prenosive bolesti ili onima s visokim rizikom od infekcije hepatitisom B (npr. osobe s više seksualnih partnera, seksualni partneri osoba s kroničnom HBV infekcijom ili ovisnici o drogama) treba ponuditi cijepljenje protiv hepatitisa B i savjetovati ih da imaju visok rizik od infekcije hepatitisom B (kao i od HIV infekcije) te da bi trebali poduzeti korake za smanjenje tog rizika (npr. mudar odabir seksualnih partnera, korištenje kondoma, izbjegavanje dijeljenja igala i šprica).

Popis osoba koje bi se trebale cijepiti protiv hepatitisa B je sljedeći:

• Seksualno aktivni homoseksualni i biseksualni muškarci;
• Seksualno aktivni heteroseksualni muškarci i žene kojima je nedavno dijagnosticirana druga spolno prenosiva bolest; osobe koje su imale više od jednog seksualnog partnera u posljednjih 6 mjeseci; posjetitelji klinika za spolno prenosive bolesti i prostitutke;
• Ovisnici o drogama, uključujući one koji koriste injekcijske i neinjekcijske droge;
• Zdravstveni radnici;
• Primatelji određenih krvnih pripravaka darivatelja;
• Osobe koje su imale bliski kućni ili spolni kontakt s pacijentima s hepatitisom B;
• Posjetitelji iz zemalja u kojima je HBV infekcija endemska;
• Određeni kontingent osoba koje putuju u inozemstvo;
• Klijenti i osoblje rehabilitacijskih ustanova;
• Pacijenti koji se podvrgavaju hemodijalizi.

Probir na antitijela ili cijepljenje bez probira

Prevalencija prethodne infekcije hepatitisom B među spolno aktivnim homoseksualnim muškarcima i intravenskim ovisnicima o drogama je visoka. Omjer troškova i učinkovitosti serološkog probira članova tih skupina radi dokazivanja prethodne infekcije prije cijepljenja može biti prihvatljiv, ovisno o relativnim troškovima laboratorijskih testova i cjepiva. S obzirom na trenutnu cijenu cjepiva, testiranje prije cijepljenja kod adolescenata nije isplativo, ali testiranje prije cijepljenja preporučuje se odraslima koji posjećuju klinike za spolno prenosive bolesti s obzirom na prevalenciju hepatitisa B. Međutim, s obzirom na rizik od odbijanja cijepljenja od testiranja prije cijepljenja, prvu dozu cjepiva treba dati istovremeno s testiranjem. Dodatnu dozu cjepiva treba dati na temelju rezultata ovih testova. Poželjni serološki test prije cijepljenja je test na anti-HBs antitijela jer može identificirati osobe s prethodnom ili kroničnom infekcijom. Budući da test na anti-HBs neće identificirati osobe koje su imunizirane cjepivom, potrebno je napraviti odgovarajuće bilješke o cijepljenju u medicinskoj anamnezi i osigurati da cijepljeni pacijent nije ponovno cijepljen.

Raspored imunizacije

Cjepivo protiv hepatitisa B je visoko imunogeno i proizvodi zaštitna antitijela nakon tri doze, s različitim rasporedima. Najčešći raspored je davanje tri doze u razmaku od najmanje 1 mjeseca i 4-6 mjeseci. Između prve i druge doze treba razmaknuti najmanje 1 mjesec, a između prve i treće doze najmanje 4 mjeseca. Ako se cijepljenje prekine nakon prve ili druge doze, nedostajuću dozu treba dati u sljedećoj dostupnoj prilici. Cijepljenje se ne smije ponovno započeti od prve doze ako je jedna doza propuštena. Cjepivo treba dati u deltoidni mišić (ne u stražnjicu).

Cijepljenje nakon kontakta s osobom zaraženom virusnim hepatitisom B

Kontakt s osobom oboljelom od akutnog hepatitisa B

Seksualni kontakt. Osobe s akutnom infekcijom mogu potencijalno zaraziti seksualne partnere. Pasivna imunizacija imunoglobulinom hepatitisa B (HBIG) može spriječiti 75% ovih infekcija. Cijepljenje protiv hepatitisa B samo po sebi manje je učinkovito u sprječavanju infekcije od kombinacije HBIG-a i cijepljenja. Osobe koje su imale spolni kontakt s osobama s akutnim hepatitisom B trebaju primiti HBIG i započeti serijsko cijepljenje unutar 14 dana od posljednjeg spolnog kontakta. Testiranje seksualnih partnera na anti-HBs može se preporučiti ako ne odgađa liječenje unutar 14 dana.

Kontakt u kućanstvu. Kontakt u kućanstvu s osobama s akutnim hepatitisom B ne nosi visok rizik od infekcije, osim u slučajevima kada može doći do prijenosa krvlju (npr. putem zajedničkih četkica za zube ili pribora za brijanje). Međutim, preporučuje se cijepljenje kućnih kontakata takvih pacijenata, posebno djece i adolescenata. Ako pacijent ostane pozitivan na HBsAg nakon 6 mjeseci (tj. infekcija je postala kronična), treba cijepiti sve bliske kućanske kontakte.

Kontakt s osobom s kroničnim hepatitisom B

Aktivna imunizacija bez upotrebe HBV-IG je vrlo učinkovita metoda sprječavanja hepatitisa B kod osoba koje su imale kućanski i spolni kontakt s pacijentom s kroničnim hepatitisom B. Serološki testovi nakon cijepljenja indicirani su za seksualne partnere osoba s kroničnim hepatitisom i dojenčad rođenu od HBsAg-pozitivnih žena.

Posebne napomene

Trudnoća

Trudnoća nije kontraindikacija za primjenu HBIG-a ili cjepiva.

HIV infekcija

Kronično noseća infekcija virusom hepatitisa B uočena je kod HIV-om zaraženih pacijenata. Imunološki odgovor na cijepljenje kod HIV-om zaraženih osoba je smanjen. Stoga bi HIV-om zaražene osobe koje su cijepljene trebale biti testirane na anti-HBs 1-2 mjeseca nakon treće doze cjepiva. Za one koji ne razviju imunološki odgovor na prvo cijepljenje, treba razmotriti ponovno cijepljenje s jednom (ili više) doza cjepiva. Pacijente koji ne razviju odgovor na ponovno cijepljenje treba upozoriti da mogu ostati podložni infekciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]