Seksualna disfunkcija kod žena

Mnoge žene iniciraju ili pristaju na seksualni kontakt jer žele emocionalnu intimnost ili žele poboljšati svoje zdravlje, potvrditi svoju privlačnost ili zadovoljiti partnera.

U uspostavljenim vezama ženi često nedostaje seksualna želja, ali čim seksualna želja izazove uzbuđenje i osjećaj zadovoljstva (subjektivna aktivacija), pojavljuje se i genitalna napetost (fizička seksualna aktivacija).

Želja za seksualnim zadovoljstvom, čak i u nedostatku jednog ili više orgazama tijekom spolnog odnosa, fizički je i emocionalno korisna za početno uzbuđenje žene. Na ženski spolni ciklus izravno utječe kvaliteta njezina odnosa s partnerom. Seksualna želja opada s godinama, ali se povećava s pojavom novog partnera u bilo kojoj dobi.

Fiziologija ženskog seksualnog odgovora nije u potpunosti razjašnjena, ali je povezana s hormonskim utjecajima i regulirana je središnjim živčanim sustavom, kao i subjektivnim i fizičkim uzbuđenjem i orgazmom. Estrogeni i androgeni također utječu na seksualno uzbuđenje. Proizvodnja androgena u jajnicima ostaje relativno konstantna tijekom postmenopauzalnog razdoblja, ali proizvodnja androgena u nadbubrežnim žlijezdama počinje opadati kod žena nakon 40. godine života; nije jasno igra li ovaj pad hormonske proizvodnje ulogu u padu seksualne želje, interesa ili seksualnog uzbuđenja. Androgeni vjerojatno djeluju i na androgene receptore i na estrogene receptore (nakon unutarstanične pretvorbe testosterona u estradiol).

Uzbuđenje aktivira područja mozga uključena u spoznaju, emocije, uzbuđenje i genitalnu napetost. Uključeni su neurotransmiteri koji djeluju na specifične receptore; dopamin, norepinefrin i serotonin važni su u ovom procesu, iako su serotonin, prolaktin i γ-aminomaslačna kiselina obično seksualni inhibitori.

Genitalno uzbuđenje je refleksna autonomna reakcija koja se javlja unutar prvih sekundi erotskog podražaja i uzrokuje seksualnu napetost i lubrikaciju. Glatke mišićne stanice oko krvnih žila vulve, klitorisa i vaginalnih arteriola se šire, povećavajući stagnaciju krvi, a u vagini dolazi do transudacije intersticijske tekućine iz vaginalnog epitela (proizvodi se lubrikacija). Žene nisu uvijek svjesne stagnacije u genitalnim organima i ona se može dogoditi bez subjektivne aktivacije. S godinama se kod žena smanjuje bazalni protok krvi u genitalijama, a napetost kao odgovor na erotske podražaje (npr. erotski video) može biti odsutna.

Orgazam je vrhunac uzbuđenja karakteriziran kontrakcijama mišića zdjelice svakih 0,8 sekundi i sporim padom seksualnog uzbuđenja. Može biti uključen torakolumbalni simpatički izlazni trakt, ali orgazam je moguć čak i nakon potpune transekcije leđne moždine (na primjer, kada se koristi vibrator za stimulaciju cerviksa). Orgazam oslobađa prolaktin, antidiuretski hormon i oksitocin, uzrokujući osjećaje zadovoljstva, opuštenosti ili umora koji slijede nakon spolnog odnosa. Međutim, mnoge žene doživljavaju osjećaje zadovoljstva i opuštenosti bez orgazma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci seksualnih poremećaja kod žena

Tradicionalna razlika između psiholoških i fizičkih uzroka je umjetna; psihološka nevolja može uzrokovati fiziološke promjene, a fizičke promjene mogu uzrokovati stres. Postoji nekoliko uzroka poremećaja koji dovode do disfunkcija čija je etiologija nepoznata. Povijesni i psihološki uzroci su oni koji ometaju psihoseksualni razvoj žene. Na primjer, prošla negativna seksualna iskustva ili drugi događaji koji mogu dovesti do smanjenog samopoštovanja, srama ili krivnje. Emocionalno, fizičko ili seksualno zlostavljanje u djetinjstvu ili adolescenciji može naučiti djecu da skrivaju i upravljaju svojim emocijama (koristan obrambeni mehanizam), ali takva inhibicija u izražavanju osjećaja može dovesti do poteškoća u izražavanju seksualnih osjećaja kasnije u životu. Traumatski događaji - rani gubitak roditelja ili druge voljene osobe - mogu blokirati intimnost sa seksualnim partnerom zbog straha od sličnog gubitka. Žene s poremećajima seksualne želje (interesa) sklone su anksioznosti, niskom samopoštovanju i nestabilnosti raspoloženja čak i u odsutnosti kliničkih poremećaja. Žene s orgazmičkim poremećajima često imaju problema s ponašanjem u neseksualnim situacijama. Podskupina žena s dispareunijom i vestibulitisom (vidi dolje) ima visoku razinu anksioznosti i straha od negativne evaluacije od strane drugih.

Kontekstualni psihološki uzroci specifični su za trenutne okolnosti žene. Uključuju negativne osjećaje ili smanjenu privlačnost seksualnog partnera (npr. zbog promjena u ponašanju partnera kao rezultat povećane pažnje žena), neseksualne izvore brige ili tjeskobe (npr. zbog obiteljskih problema, problema na poslu, financijskih problema, kulturnih ograničenja), brige vezane uz povjerljive informacije o neželjenoj trudnoći, spolno prenosive bolesti, nedostatak orgazma, erektilnu disfunkciju kod partnera. Medicinski uzroci koji dovode do problema povezani su sa stanjima koja uzrokuju umor ili slabost, hiperprolaktinemiju, hipotireozu, atrofični vaginitis, bilateralnu ooforektomiju kod mladih žena i psihijatrijske poremećaje (npr. anksioznost, depresija). Važna je upotreba lijekova poput selektivnih inhibitora serotonina, beta-blokatora i hormona. Oralni estrogeni i oralni kontraceptivi povećavaju razinu globulina koji veže steroide (SHBG) i smanjuju količinu slobodnih androgena dostupnih za vezanje na tkivne receptore. Antiandrogeni (npr. spironolakton i GnRH agonisti) mogu smanjiti seksualnu želju i seksualno uzbuđenje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija seksualnih poremećaja kod žena

Postoje sljedeće glavne kategorije seksualne disfunkcije kod žena: poremećaj želje/interesa, poremećaj seksualnog uzbuđenja i poremećaj orgazma. Poremećaji se dijagnosticiraju kada simptomi poremećaja uzrokuju nelagodu. Mnoge žene ne smeta smanjena ili odsutna seksualna želja, interes, uzbuđenje ili orgazam. Gotovo sve žene sa seksualnom disfunkcijom imaju više od jednog poremećaja. Na primjer, kronična dispareunija često rezultira poremećajima želje/interesa i uzbuđenja; smanjeno genitalno uzbuđenje čini seks manje ugodnim, pa čak i bolnim, smanjujući vjerojatnost orgazma i smanjujući libido. Međutim, dispareunija zbog smanjenog vaginalnog podmazivanja može se pojaviti kao izolirani simptom kod žena s visokom razinom želje/interesa i subjektivnim uzbuđenjem.

Seksualna disfunkcija kod žena može biti kongenitalna ili stečena; specifična za situaciju ili opća; umjerena ili teška, ovisno o stupnju patnje i nevolje koju pacijentica doživljava. Ovi se poremećaji vjerojatno javljaju kod žena u heteroseksualnim i homoseksualnim vezama. Manje se zna o homoseksualnim vezama, ali za neke žene ovi poremećaji mogu biti manifestacija prijelaza na drugu seksualnu orijentaciju.

Poremećaj seksualne želje/interesa - odsutnost ili smanjenje seksualnog interesa, želje, smanjenje seksualnih misli, fantazija i odsutnost osjetljive želje. Motivacije početnog seksualnog uzbuđenja su nedovoljne ili odsutne. Poremećaj seksualne želje povezan je s dobi žene, životnim okolnostima i trajanjem veze.

Poremećaji seksualnog uzbuđenja mogu se kategorizirati kao subjektivni, kombinirani ili genitalni. Sve definicije klinički se temelje na različitom ženinom razumijevanju vlastitog seksualnog odgovora na uzbuđenje. Kod poremećaja seksualnog uzbuđenja postoji subjektivno uzbuđenje kao odgovor na bilo koju vrstu seksualnog uzbuđenja (npr. ljubljenje, ples, gledanje erotskih videa, genitalna stimulacija). Nema odgovora ili je odgovor smanjen kao odgovor na to, ali žena je svjesna normalnog seksualnog uzbuđenja. Kod kombiniranih poremećaja seksualnog uzbuđenja, subjektivno uzbuđenje kao odgovor na bilo koju vrstu stimulacije je odsutno ili smanjeno, a žene to ne prijavljuju jer toga nisu svjesne. Kod poremećaja genitalnog uzbuđenja, subjektivno uzbuđenje kao odgovor na ekstragenitalnu stimulaciju (npr. erotski videozapisi) je normalno; ali subjektivno uzbuđenje, svijest o seksualnoj napetosti i seksualni osjećaji kao odgovor na genitalnu stimulaciju (uključujući spolni odnos) su odsutni ili smanjeni. Poremećaji genitalnog uzbuđenja česti su kod žena u postmenopauzi i često se opisuju kao seksualna monotonija. Laboratorijske studije potvrđuju smanjeno genitalno uzbuđenje kao odgovor na seksualnu stimulaciju kod nekih žena; kod drugih žena, smanjenu seksualnu osjetljivost nabreklih tkiva.

Orgazmička disfunkcija karakterizirana je odsutnošću orgazma, smanjenjem njegovog intenziteta ili primjetnim odgađanjem orgazma kao odgovor na uzbuđenje, unatoč visokoj razini subjektivnog uzbuđenja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnoza seksualnih poremećaja kod žena

Dijagnoza seksualne disfunkcije i utvrđivanje njezinih uzroka temelji se na prikupljanju medicinske anamneze bolesti i općem pregledu. Idealno je proučiti medicinsku anamnezu oba partnera (odvojeno ili zajedno); žena se prvo intervjuira kako bi se razjasnili njezini problemi. Problematična pitanja (npr. prošla negativna seksualna iskustva, negativna seksualna slika) utvrđena pri prvom posjetu mogu se potpunije utvrditi pri sljedećim posjetima. Opći pregled važan je za utvrđivanje uzroka dispareunije; tehnika pregleda može se malo razlikovati od taktike koja se obično koristi u ginekološkoj praksi. Objašnjenje pacijentici kako će se pregled provoditi pomaže joj da se opusti. Objašnjenje da mora sjediti na stolici i da će joj se tijekom pregleda pregledati spolni organi u ogledalima umiruje pacijenticu i daje joj osjećaj kontrole nad situacijom.

Za dijagnosticiranje gonoreje i klamidije provodi se pregled razmaza vaginalnog iscjetka, njihovo bojenje po Gramu, sjetba na hranjive medije ili određivanje DNK metodom sonde. Uzimajući u obzir podatke pregleda, može se postaviti dijagnoza: vulvitis, vaginitis ili upalni proces u zdjelici.

Razina spolnih hormona rijetko se mjeri, iako smanjena razina estrogena i testosterona može biti važna u razvoju seksualne disfunkcije. Iznimka je mjerenje testosterona korištenjem dobro utvrđenih metoda za praćenje terapije testosteronom.

Komponente seksualne anamneze za procjenu seksualne disfunkcije kod žena

Sfera	Specifični elementi
Medicinska anamneza (životna anamneza i anamneza trenutne bolesti)	Opće zdravstveno stanje (uključujući fizičko zdravlje i raspoloženje), uporaba droga, povijest trudnoća, ishod trudnoća; spolno prenosive bolesti, kontracepcija, siguran seks
Odnosi između partnera	Emocionalna bliskost, povjerenje, poštovanje, privlačnost, društvenost, odanost; ljutnja, neprijateljstvo, ogorčenost; seksualna orijentacija
Trenutni seksualni kontekst	Seksualna disfunkcija kod partnera, što se događa u satima prije pokušaja seksualne aktivnosti, je li seksualna aktivnost neadekvatna za seksualno uzbuđenje; nezadovoljavajući seksualni odnos, neslaganje s partnerom oko metoda seksualnog kontakta, ograničena privatnost
Učinkoviti okidači za seksualnu želju i uzbuđenje	Knjige, videozapisi, izlasci, držanje partnera tijekom plesa, glazba; fizička ili nefizička, genitalna ili neseksualna stimulacija
Mehanizmi inhibicije seksualnog uzbuđenja	Neuropsihičko uzbuđenje; negativna prošla seksualna iskustva; nisko seksualno samopoštovanje; zabrinutost zbog posljedica kontakta, uključujući gubitak kontrole nad situacijom, neželjenu trudnoću ili neplodnost; napetost; umor; depresija
Orgazam	Prisutnost ili odsutnost; zabrinutost zbog nedostatka orgazma ili ne; razlike u seksualnom odgovoru s partnerom, pojava orgazma tijekom masturbacije
Rezultat spolnog kontakta	Emocionalno i fizičko zadovoljstvo ili nezadovoljstvo
Lokalizacija dispareunije	Površinski (introitalni) ili duboki (vaginalni)
Trenuci pojave dispareunije	Tijekom djelomične ili potpune, duboke penetracije penisa, tijekom trenja, tijekom ejakulacije ili naknadnog mokrenja nakon spolnog odnosa
Slika (samopoštovanje)	Samopouzdanje u sebe, svoje tijelo, svoje genitalije, svoju seksualnu kompetenciju i poželjnost
Povijest razvoja bolesti	Odnosi s obožavateljima i braćom i sestrama; trauma; gubitak voljene osobe; emocionalno, fizičko ili seksualno zlostavljanje; narušeno emocionalno izražavanje kao posljedica traume iz djetinjstva; kulturna ili vjerska ograničenja
Prošlo seksualno iskustvo	Seks koji je željen, prisilan, nasilni ili kombinacija toga; ugodna i pozitivna seksualna praksa, samostimulacija
Osobni čimbenici	Sposobnost povjerenja, samokontrola; potiskivanje ljutnje, što uzrokuje smanjenje seksualnih emocija; osjećaj kontrole, nerazumno napuhane želje, ciljevi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje seksualnih poremećaja kod žena

Liječenje se provodi u skladu s vrstom poremećaja i njihovim uzrocima. U slučaju kombinacije simptoma propisuje se kompleksna terapija. Empatija i razumijevanje problema pacijenta, stav pacijenta i pažljiv pregled mogu postati neovisan terapijski učinak. Budući da propisivanje selektivnih inhibitora serotonina može dovesti do razvoja nekih oblika seksualnih poremećaja, mogu se zamijeniti antidepresivima koji imaju manji štetan učinak na seksualnu funkciju. Mogu se preporučiti sljedeći lijekovi: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaksin. Za empirijsku upotrebu mogu se preporučiti inhibitori fosfodiesteraze: sildenafil, tadalafil, vardenafil, ali učinkovitost ovih lijekova nije dokazana.

Seksualna želja (interes) i subjektivni opći poremećaji seksualnog uzbuđenja

Ako u odnosu između partnera postoje čimbenici koji ograničavaju povjerenje, poštovanje, privlačnost i narušavaju emocionalnu intimnost, tada se takvom paru preporučuje pregled od strane specijalista. Emocionalna intimnost osnovni je uvjet za pojavu seksualnog odgovora kod žena i stoga ju treba razvijati uz stručnu pomoć ili bez nje. Pacijenticama se može pomoći informacijama o dovoljnim i adekvatnim podražajima; žene bi trebale podsjetiti svoje partnere na potrebu za emocionalnom, fizičkom neseksualnom i genitalnom stimulacijom. Preporuke za korištenje jačih erotskih podražaja i fantazija mogu pomoći u uklanjanju poremećaja pažnje; praktične preporuke za održavanje tajnosti i osjećaja sigurnosti mogu pomoći kod strahova od neželjene trudnoće ili spolno prenosivih bolesti, tj. što su inhibitori seksualnog uzbuđenja. Ako pacijentice imaju psihološke čimbenike seksualnih poremećaja, može biti potrebna psihoterapija, iako jednostavno razumijevanje važnosti tih čimbenika može biti dovoljno da žene promijene svoje stavove i ponašanje. Hormonski poremećaji zahtijevaju liječenje. Primjeri korištenih tretmana uključuju aktivne estrogene za atrofični vulvovaginitis i bromokriptin za hiperprolaktinemiju. Proučavaju se koristi i rizici dodatnog liječenja testosteronom. U nedostatku interpersonalnih, kontekstualnih i duboko osobnih čimbenika, neki kliničari mogu dodatno pregledati pacijentice sa seksualnom disfunkcijom i endokrinim poremećajem (npr. korištenjem oralnog metiltestosterona 1,5 mg jednom dnevno ili transdermalnog testosterona 300 mcg dnevno). Pacijenti sa sljedećim endokrinim poremećajima koji uzrokuju seksualnu disfunkciju ispunjavaju uvjete za pregled: žene u postmenopauzi koje primaju nadomjesnu terapiju estrogenom; žene u dobi od 40-50 godina sa smanjenom razinom adrenalnih androgena; žene sa seksualnom disfunkcijom povezanom s kirurški ili medicinski induciranom menopauzom; pacijenti s disfunkcijom nadbubrežnih žlijezda i hipofize. Pažljivo praćenje je od velike važnosti. U Europi se široko koristi sintetski steroid tibolon. Ima specifičan učinak na estrogenske receptore, progestogen, pokazuje androgenu aktivnost i povećava seksualno uzbuđenje i vaginalnu sekreciju. U niskim dozama ne stimulira endometrij, ne povećava koštanu masu i nema estrogeni učinak na lipide i lipoproteine. Rizik od razvoja raka dojke pri uzimanju tibolona proučava se u Sjedinjenim Državama.

Može se preporučiti promjena lijeka (npr. s transdermalnog estrogena na oralni estrogen ili s oralnih kontraceptiva ili s oralnih kontraceptiva na mehaničke metode kontracepcije).

Poremećaji seksualnog uzbuđenja

U slučaju nedostatka estrogena, na početku liječenja propisuju se lokalni estrogeni (ili se propisuju sistemski estrogeni ako postoje drugi simptomi perimenopauzalnog razdoblja). Ako nema učinka tijekom liječenja estrogenima, koriste se inhibitori fosfodiesteraze, ali to pomaže samo pacijenticama sa smanjenim vaginalnim sekretom. Druga metoda liječenja je propisivanje klitoralnih aplikacija 2%-tne testosteronske masti (0,2 ml otopine u vazelinu, pripremljene u ljekarni).

Poremećaj orgazma

Preporučuju se tehnike samostimulacije. Koristi se vibrator postavljen u područje klitorisa; ako je potrebno, može se istovremeno koristiti kombinacija podražaja (mentalnih, vizualnih, taktilnih, slušnih, pisanih). Psihoterapija može pomoći pacijentima da prepoznaju i nose se sa situacijom u slučajevima smanjene kontrole nad situacijom, niskog samopoštovanja i smanjenog povjerenja u partnera. Inhibitori fosfodiesteraze mogu se empirijski koristiti kod stečenih poremećaja orgazma s oštećenjem snopova autonomnih živčanih vlakana.