Anestezija u estetskoj (plastičnoj) kirurgiji

Operacije u estetskoj kirurgiji klasificiraju se kao jednostavne i složene. Trajanje operacija može značajno varirati: od nekoliko minuta do nekoliko (7-8) sati. Operacije se izvode i bolnički i ambulantno, s udjelom ambulantnih operacija, prema Centru za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju, oko 3-5%.

Većina pacijenata koji se podvrgavaju estetskoj kirurgiji je u fizičkom stanju klase I-II, a rizik od anestezije i operacije obično je u rasponu IA-PI (ASA I-II). Preoperativna evaluacija provodi se prema općeprihvaćenim standardima i nužno uključuje rutinske laboratorijske pretrage, elektrokardiografiju i pregled anesteziologa.

Važno je procijeniti psihološki status pacijenta, jer to, između ostalog, utječe na izbor metode anestezije, iako u većini slučajeva pacijenti u klinici za estetsku kirurgiju čak i tijekom manjih ambulantnih operacija preferiraju biti u stanju sna izazvanog lijekovima.

Međusobno razumijevanje i povjerenje između anesteziologa i pacijenta od velike su važnosti za izbor metode anestezije i pacijentovu procjenu kvalitete provedene anestezije.

Kao što je poznato, na izbor jedne ili druge metode anestezije utječu mnogi čimbenici:

• traumatična priroda operacije;
• područje tijela na kojem se izvodi intervencija;
• trajanje operacije;
• položaj pacijenta na operacijskom stolu;
• stupanj utjecaja operacije i anestezije na cirkulaciju, disanje i druge vitalne sustave pacijenta;
• izvođenje operacija ambulantno ili bolnički.

Lokalna infiltracijska anestezija

Lokalna infiltracijska anestezija je najjednostavnija i najsigurnija metoda ublažavanja boli; ima manji utjecaj na vitalne funkcije pacijenta od drugih vrsta anestezije.

Osim toga, lokalna anestezija smanjuje aferentne impulse i sprječava razvoj patoloških reakcija povezanih s boli i traumom tkiva tijekom operacije.

Infiltracija tkiva lokalnom anestetičkom otopinom može se koristiti na različite načine: samostalno, intravenoznom primjenom sedativa, a također i kao analgetska komponenta opće anestezije.

Uvođenje prvih porcija lokalnog anestetika uzrokuje bol ili nelagodu. Stoga se za premedikaciju ili intravensku sedaciju tijekom anestezijskog razdoblja koriste narkotički analgetici ili sedativi.

Najčešće korišteni lokalni anestetik su otopine lidokaina u koncentraciji od 0,25-0,5% (maksimalna doza 2000 mg 0,25% otopine i 400 mg 0,5% otopine).

Primjena 0,25%-tne otopine bupivakaina za dugotrajno ublažavanje postoperativne boli je moguća, ali ograničena zbog visoke toksičnosti (maksimalna doza je 175 mg, uz dodatak adrenalina u razrjeđenju 1:200 000 - 225 mg).

Dodavanje adrenalina lokalnim anestetičkim otopinama značajno povećava trajanje lokalne anestezije, usporava ulazak lijeka u cirkulirajuću krv i stoga smanjuje učinke resorpcijskog djelovanja.

Čak i kada se prekorače preporučene doze primijenjenih lokalnih anestetika, manifestacije njihove toksičnosti su rijetke. Tako, prema C. Gumicio i sur., pri primjeni lidokaina u dozi od 8,5 mg/kg (u prosjeku za odraslu osobu - 600 mg) s adrenalinom, koncentracija lidokaina u krvnoj plazmi nije prelazila 1 mg/ml.

Poznato je da se toksični učinci opažaju pri koncentracijama od 5 mcg/ml i više. Treba imati na umu da uobičajene doze koje se koriste za odrasle mogu biti toksične za djecu.

Lokalna anestezija sa ili bez intravenskih sedativa može se koristiti za estetske operacije na licu, manje korektivne operacije na mliječnim žlijezdama i udovima te liposukciju malog volumena.

Kao analgetska komponenta opće anestezije, uvođenje lokalnih anestetika preporučljivo je koristiti kod složenih estetskih operacija na glavi i rinoplastike, volumetrijske mamoplastike, operacija na prednjem trbušnom zidu. Količina primijenjenog lijeka ne smije prelaziti maksimalno dopuštene doze.

Intravenska primjena nutrijenata

U plastičnoj kirurgiji, intravenska sedacija u kombinaciji s lokalnom anestezijom nije jednostavan postupak. Ova metoda je najprikladnija za mirne i uravnotežene pacijente bez ozbiljnih popratnih bolesti.

Intravenska sedacija omogućuje pacijentu da ostane miran i smiren tijekom operacije pod lokalnom anestezijom te smanjuje nelagodu povezanu s boravkom u operacijskoj sali i primjenom lokalnog anestetika.

Benzodiazepini se najčešće koriste u operacijskoj sali. Midazolam ima neke prednosti. Dvostruko je aktivniji od diazepama u smislu sedativno-hipnotičkog učinka, počinje djelovati brže i uzrokuje izraženiju amneziju, osigurava rano i potpuno buđenje te kraći sedativni učinak nakon operacije. Osim toga, diazepam uzrokuje bol i iritaciju vene prilikom ubrizgavanja.

Flumazenil, antagonist benzodiazepina, poništava sve učinke benzodiazepina, što je posebno važno za ambulantne pacijente. Međutim, visoka cijena flumazenila vjerojatno će ograničiti njegovu upotrebu u kliničkoj praksi još dugo vremena.

Kombinirana primjena benzodiazepina s narkotičkim analgeticima značajno povećava udobnost pacijenta tijekom lokalne anestezije. Midazolam (2-5 mg intravenski) nakon čega slijedi fentanil (25-50 mcg intravenski) se široko koristi. Međutim, ova kombinacija može uzrokovati značajnu respiratornu depresiju i veliku vjerojatnost hipopneje i apneje. Primjena agonista-antagonista butorfanola (stadol, moradol) u dozi od 0,03-0,06 mg/kg umjesto fentanila uzrokuje respiratornu depresiju u mnogo manjoj mjeri. Kada je potreban izraženiji sedativni učinak, mogu se koristiti barbiturati.

Kombinacija benzodiazepina s ketaminom je još jedna dobra kombinacija za pružanje kratkog razdoblja duboke analgezije tijekom infiltracije kirurškog područja lokalnim anestetikom.

Prednost ketamina je što uzrokuje manje opuštanje mišića, što sprječava zavlačenje jezika unatrag i osigurava prohodnost gornjih dišnih putova. Ovo svojstvo ketamina omogućuje visoku razinu sigurnosti pri operacijama na glavi i vratu pacijenta uz dodatnu upotrebu lokalne anestezije.

Primjena ketamina može uzrokovati komplikacije kod nekih pacijenata, pa kontraindikacije za njegovu primjenu mogu uključivati anginu pektoris, zatajenje srca, hipertenziju, cerebrovaskularni inzultat, konvulzivne sindrome, mentalne poremećaje, bolest štitnjače s njezinom hiperfunkcijom i povišen intraokularni tlak.

Midazolam značajno neutralizira kardiovaskularne i psihosomatske reakcije na primjenu ketamina. Za indukciju, doza midazolama je 0,03-0,075 mg/kg, a ketamina - 0,5-1 mg/kg. Po potrebi, ketamin se može primijeniti kontinuiranom infuzijom - 10-20 mg/(kg - min). Atropin treba koristiti za sprječavanje salivacije i drugih nuspojava.

Preporučljivo je upozoriti pacijente na moguće snove nakon operacije. Ako je primjena ketamina vrlo nepoželjna, tada se analgezija može provesti narkotičkim analgeticima.

Propofol (Diprivan - Zeneca) sve više postaje lijek izbora kao hipnotik. Njegove glavne prednosti su: brzo i potpuno buđenje čak i nakon dugotrajnih operacija, dobro zdravlje i dobro raspoloženje pacijenata, manja učestalost mučnine i povraćanja nego nakon upotrebe drugih lijekova. Nedostaci propofola su bol tijekom primjene i snižen krvni tlak. Bol tijekom primjene hipnotika smanjuje se nakon prethodne intravenske primjene lidokaina ili narkotičkog analgetika. Sniženje krvnog tlaka može se spriječiti mijenjanjem učinka djelovanja.

Kod dugotrajnih operacija, prednosti vrlo skupog propofola ponekad "konkurentno" stavljaju u konkurenciju s troškovima cijele anestezije. Stoga je u takvim situacijama preporučljivo koristiti midazolam kao osnovnu anesteziju, a održavati je dušikovim oksidulom i kontinuiranom primjenom propofola u malim dozama.

Unatoč visokim troškovima, važno je uzeti u obzir da propofol smanjuje trajanje postoperativnog promatranja i broj medicinskog osoblja potrebnog za to. Njegova upotreba omogućuje brz otpust i, što je najvažnije, ostavlja dobar dojam anestezije na pacijenta.

Ostali sedativi koji se koriste u plastičnoj kirurgiji uključuju droperidol, benzodiazepine, antihistaminike i fenotiazine.

Glavno negativno svojstvo svih ovih lijekova je dugotrajno djelovanje, što im omogućuje primjenu samo za duge operacije i kod pacijenata u bolničkim uvjetima. Stoga uspješna intravenska sedacija zahtijeva pravilan izbor lijeka i varijaciju učinka djelovanja u skladu s reakcijom pacijenta.

Metoda intravenske sedacije u kombinaciji s lokalnom anestezijom može se koristiti u većini estetskih operacija, osim u slučajevima kada nije moguće osigurati adekvatnu spontanu ventilaciju pluća, kao i kod operacija sa značajnim gubitkom krvi i kod pacijenata s ozbiljnim popratnim bolestima.

Opća anestezija

Operacije trupa i lica mogu se izvoditi sa ili bez trahealne intubacije. Uvod u anesteziju i trahealna intubacija izvode se na standardni način pomoću barbiturata.

Anestezija se može održavati raznim metodama. Budući da kozmetičke operacije često uključuju infiltraciju kirurškog područja lokalnim anestetičkim otopinama koje sadrže adrenalin, potreba za narkotičkim analgeticima može biti ograničena na indukcijsko razdoblje i vrijeme infiltracije kirurškog područja lokalnim anestetikom. Narkotički analgetici se primjenjuju više puta prije infiltracije sljedećeg kirurškog područja ili kontinuirano u malim dozama kako bi se ublažila reakcija pacijenta na intubacijsku cijev.

Upotreba lokalne anestezije omogućuje značajno smanjenje potrošnje analgetika i tijekom operacije i nakon njezina završetka. Istodobno se značajno smanjuje učestalost mučnine i povraćanja u postoperativnom razdoblju.

Propofol u kombinaciji s narkotičkim analgeticima može se koristiti i za indukciju i za održavanje anestezije. Ovi se lijekovi mogu kombinirati s dušikovim oksidulom, midazolamom ili niskim koncentracijama inhalacijskih anestetika. Propofol s dušikovim oksidulom (u usporedbi s barbituratima) omogućuje brže buđenje i sposobnost pacijenta za samopomoć. Intravenska drip primjena lijekova omogućuje smanjenje potrebne doze i osigurava brži oporavak od anestezije.

Opća anestezija s umjetnom ventilacijom indicirana je za plastične operacije na prednjoj trbušnoj stijenci, opsežne mamoplastike, liposukcije velikog volumena, rinoplastiku i kod starijih pacijenata s popratnim bolestima.

Upotreba otopina koje sadrže adrenalin

Opsežne kozmetičke operacije i liposukcije velikog volumena mogu biti popraćene značajnim gubitkom krvi, što zahtijeva obnavljanje ravnoteže tekućine tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. Korištenje tehnike infiltracije kirurškog područja otopinama koje sadrže adrenalin (1:200 000) omogućuje značajno smanjenje gubitka krvi. To je poželjno za mnoge kozmetičke operacije i postaje obavezan uvjet za liposukciju.

Korištenje svježe pripremljenih otopina s adrenalinom, pažljiva infiltracija i čekanje da adrenalin počne djelovati (10-15 minuta) važna su pravila za kirurge.

U plastičnoj kirurgiji često se koristi infiltracija potkožnog masnog tkiva velikom količinom lokalnog anestetika s adrenalinom, stoga je kontrola nad ukupnom dozom primijenjenog lokalnog anestetika obavezna.

Budući da se otopine koje sadrže adrenalin primjenjuju potkožno, nakon početnog razdoblja apsorpcije opaža se lokalni vazokonstrikcijski učinak, koji ograničava daljnji ulazak lijeka u cirkulirajuću krv. Međutim, često se opaža prolazna tahikardija, ponekad s hipertenzijom i aritmijom. Pokušaji liječenja tahikardije, hipertenzije i aritmije odgovarajućim lijekovima mogu dovesti do produljenog učinka potonjeg, koji traje i nakon završetka djelovanja adrenalina, uzrokujući, pak, bradikardiju i hipotenziju. Ako pacijent ima čimbenike rizika poput aritmije, poremećaja koronarne cirkulacije, cerebrovaskularnih bolesti, tada se male doze ultrakratkodjelujućih beta-blokatora mogu koristiti za sprječavanje tahikardije i hipertenzije. Ali u takvim situacijama bolje je odbiti primjenu otopina adrenalina, a možda čak i operaciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]