Kankov dekalvirajući folikulitis kao uzrok alopecije areate

Folliculitis decalvans (sinonim: sikoziformni atrofični folikulitis glave (folliculitis sycosiformis atrophicans capitis, Hoffmann E. 1931.) prvi je opisao Quinquaud (Quinquaud Ch.E. 1889.). Ova vrlo rijetka dermatoza je kronični bakterijski folikulitis vlasišta, koji završava atrofičnom alopecijom (pseudopeladno stanje; decalvo (lat.) - učiniti ćelavim); mogu biti zahvaćena i druga područja kože, posebno ona prekrivena čekinjastom i dugom dlakom. Sličan proces na licu, u području rasta brade, opisan istih godina, dobio je i druga imena: lupoidna sikoza (sycosis lupoides, Brocq L., 1888.); ožiljni sikoziformni eritem (ulerythema sycosiforme, Unna P., 1889.; ovkr (grč.) = ule (lat.) = ožiljak); sikoziformni atrofični folikulitis (folliculitis sycosiforme atrophicans barbae, Hoffmann E., 1931).

Dakle, različiti znanstvenici dali su različita imena istoj dermatozi, kod kojih su istaknute glavne, s njihovog gledišta, karakteristične značajke: kronični folikulitis, sličan tijeku i ishodu diskoidnom eritemskom lupusu (atrofija); eritem sa sikoziformnim manifestacijama i ožiljcima; kronični folikulitis, sličan sikozi, ali koji dovodi do atrofije. Već u prvim opisima dekalviranog folikulitisa i lupoidne sikoze otkrivene su zajedničke značajke za obje dermatoze, koje određuju njihove kliničke manifestacije: kronični folikulitis, koji bez pustulacije i ulceracije vodi do atrofije i uporne ćelavosti, visoka otpornost na terapiju. Razlike su u rasprostranjenosti kroničnog folikulitisa (folikulitis grupiran u male žarišta - u usporedbi s formiranim velikim pojedinačnim žarištima) i njihovoj pretežnoj lokaciji (na vlasištu ili koži lica). Kasnije se pokazalo da osim kože lica, lupoidna sikoza (LS) može zahvatiti i vlasište, kao i kožu pubičnog i aksilarnog područja. Tek mnogo godina kasnije konačno je postalo jasno da lupoidna sikoza koju je opisao Brok nije neovisni nozološki oblik, već duplicira istu bolest - dekalvan folikulitis je jedinstvena i rijetka klinička varijanta.

Uzroci dekalviranog folikulitisa

Uzročnik se smatra Staphylococcus aureusom, a moguća je i kolonizacija folikula dlake gram-negativnom mikroflorom. Međutim, liječenje antibioticima širokog spektra daje samo privremeni terapijski učinak, strogo ograničen trajanjem tečaja. To potvrđuje dominantnu ulogu makroorganizma, promjene u njegovoj reaktivnosti i smanjenje imunološke zaštite.

Patogeneza

Seboroično stanje, smanjena otpornost uzrokovana dijabetesom melitusom, kronični nefritis, disproteinemija i drugi čimbenici koji dovode do supresije imunološkog sustava mogu predisponirati za ovu dermatozu. Opisani su slučajevi spontanog zacjeljivanja dekalvantnog folikulitisa (DF) nakon vađenja karijesnih zuba kompliciranih parodontitisom. Kolonizacija folikula dlake bakterijama najvjerojatnije je samo patogenetska veza. Razlog zašto kronični folikulitis završava atrofijom kože i upornom ćelavošću ostaje nejasan. Kod pacijenata s dekalvantnim folikulitisom ili lupoidnom sikozom, moderne metode istraživanja uvijek uspijevaju otkriti specifične i značajne poremećaje u funkciji imunološkog sustava, unutarnjih organa i drugih tjelesnih sustava.

Simptomi Kencoovog dekalviranog folikulitisa

Folikulitis dekalvans obično se javlja izolirano na vlasištu, uglavnom u temporalnom i parijetalnom području, lezije u frontalnom području nalaze se na granici rasta dlaka i nalikuju ofijazi. U nekim slučajevima zahvaćena su i aksilarna i pubična područja. Erupcije upalnih folikularnih čvorića, rjeđe pustula, obično ne uzrokuju subjektivne osjete i stoga su često vidljive. Veličina elemenata osipa varira od glavića pribadače do leće. U središtu su papularni i pustularni elementi prožeti nepromijenjenom ili ispucalom dlakom, a u njihovom obodu vidljiva je mala kruna hiperemije. Folikulitis karakterizira izuzetno spor razvoj; postoje dugo vremena bez primjetne dinamike i često ne završavaju stvaranjem pustule. Pojedinačne folikularne pustule pojavljuju se tek nakon duge evolucije folikularnih papula ("sekundarna pustula" prema Mashkilleyson LN, 1931). U središtu malih grupiranih žarišta postupno se formira blaga cikatricijalna atrofija s upornom ćelavošću. Kada se nekoliko susjednih žarišta spoji, nastaju veća žarišta cikatricijalne alopecije, unutar kojih se ponekad sačuvaju pojedinačne dlake. U graničnoj zoni nastavljaju se pojavljivati novi folikularni čvorići i pustule, ljuske, kraste, što uzrokuje spor periferni rast. Dakle, dekalvansni folikulitis dovodi do stvaranja žarišta atrofične ćelavosti različitih veličina i oblika (pseudopeladno stanje). Tijek dermatoze je kroničan, traje dugi niz godina, pa čak i desetljeća. Ponekad se broj novih folikulitisa koji se pojavljuju na obodu žarišta atrofične ćelavosti svodi na minimum. Dekalvansni folikulitis vlasišta može se kombinirati s žarištima lupoidne sikoze (LS) na koži lica ili drugim lokalizacijama.

Lupoidna sikoza uglavnom zahvaća muškarce srednje i starije dobi. Uobičajena lokalizacija jednog ili dva žarišta LS-a su bočne površine dlakavih obraza, sljepoočnica, rjeđe - brada i gornja usna (Milman IS, 1929). Lezija je najčešće jednostrana i nalazi se u području rasta dlaka u temporalnoj regiji ili na obrazu iznad horizontalnih i uzlaznih grana donje čeljusti. Lezija LS-a može se pojaviti izolirano kao velika pojedinačna lezija i na vlasištu. U početku se na pozadini hiperemije pojavljuju grupirani upalni folikularni čvorići i pustule na istom području, kao i male folikularno smještene svijetložute kraste i sivkaste ljuske, koje se lako uklanjaju struganjem. Ovi elementi se spajaju i tvore jasno definiranu okruglu ili ovalnu upalnu ploču promjera 2-3 cm ili više, vinskocrvene boje (kao kod erizipeloida) s ravnim bezbolnim infiltratom u bazi. Postupno, u svom središnjem dijelu, koža blijedi, stanjuje se, postaje glatka, bez dlaka i blago udubljena: razvija se karakteristična značajka formiranog fokusa lupoidne sikoze - centralna atrofija. Unutar njegovih granica više se ne pojavljuju novi osipi, a pojedinačne dlake ili pramenovi dlaka koji rastu iz jednog ili više folikula još uvijek mogu ostati. Periferna zona fokusa, širine oko 1 cm, blago je povišena, zasićenija crvenom bojom i umjereno infiltrirana. U njoj se nalaze brojne folikularne papule s rijetkim folikularnim pustulama, od kojih se neke percipiraju kao mjehurići. U središtu tih elemenata još uvijek se nalaze sačuvane dlake, od kojih su neke odlomljene, kao i značajan broj lako uklonjivih folikularno smještenih krasta i ljuskica. Lezija se polako povećava zbog pojave novog folikulitisa i pojedinačnih folikularnih pustula u perifernoj zoni. Ponekad rast lezije prevladava u jednom od njezinih fokusa, što mijenja okrugle obrise. Prilikom dijaskopije ruba lezije ne utvrđuje se simptom "jabučnog želea". LS kronično napreduje dugi niz mjeseci i godina. Kliničke manifestacije lupoidne sikoze vlasišta su blaže. U nastaloj leziji dominira glatka, bezdlakava atrofična zona. U perifernom satu, povišeni greben je odsutan, prisutni su samo pojedinačni, dugotrajni folikulitis i pustule okruženi uskim rubom hiperemije, kao i izolirane male ljuske i kraste. Dakle, na vlasištu, manifestacije lupoidne sikoze i dekalviranog folikulitisa praktički se ne razlikuju. Opće stanje pacijenata nije poremećeno, subjektivni osjećaji su obično odsutni, pritužbe su ograničene na kozmetički defekt.

Histopatologija

U epidermi se nalazi mala fokalna hiperkeratoza, istrošene rožnate mase, izražena akantoza. Stanice spinoznog sloja su oštro promijenjene, posebno u donjim redovima, gdje postoje znakovi izražene vakuolarne distrofije. Otvori folikula dlake su značajno prošireni, ispunjeni rožnatim masama. U dermi se nalazi gusti perivaskularni i perifolikularni limfohistiocitni infiltrat, rjeđe plazma mastociti i neutrofili. U nekim slučajevima infiltrat se gotovo u potpunosti sastoji od plazma stanica. U završnoj atrofičnoj fazi, patomorfološka slika se malo razlikuje od promjena karakterističnih za pseudopeladno stanje u kasnoj fazi.

Dijagnoza Kencoovog dekalvans folikulitisa

Na vlasištu se manifestacije dekalvantnog folikulitisa ili lupoidne sikoze prvenstveno razlikuju od onih bolesti koje se manifestiraju kao kronični folikulitis i folikularne pustule te dovode do pseudopelade. Stoga, kada se atrofija DF-a (ili LS-a) nije formirala u središnjem dijelu lezije, razlikuje se od mikoze vlasišta, uključujući skutularni oblik favusa, vulgarnu sikozu, a kasnije - s nekrotičnim aknama, folikulitisom i perifolikulitisom koji apscesira i potkopava Hoffmannovu glavu, histiocitozom iz Langerhansovih stanica i erozivnom pustularnom dermatozom. Budući da folikularne papule i tuberkuli na vlasištu mogu nalikovati kroničnom folikulitisu i pustulama, razlikuje se i od folikularnog lichen planusa, eritemskog lupusa, tuberkuloze lupusa, lupoidne lišmanijaze i tuberkuloznog sifilisa. Histološki pregled tipičnih elemenata osipa (folikulitis, pustule itd.) iz aktivne periferne zone lezije pruža značajnu pomoć u postavljanju konačne dijagnoze.

Diferencijalna dijagnostika s mikozom vlasišta. Razlog za mikološki pregled je prisutnost perutanja, promijenjene kose, žutih krastastih ljuskica, folikularnih pustula, upalnih folikularnih nodula i čvorova, gnojno-krvavih krasta s fragmentima kose i žarišta ožiljne alopecije različitih veličina na vlasištu. U prisutnosti ovih manifestacija, posebno kod djece i starijih pacijenata, preporučljivo je isključiti mikozu vlasišta. Prilikom pregleda drugih područja kože obratite pozornost na stanje nokatnih ploča ruku i stopala. Potrebno je provesti fluorescentno ispitivanje kose, mikroskopsko i kulturno ispitivanje promijenjene kose, ljuskica kože i noktiju, krasta, gnojnog iscjetka. Najbrži i najinformativniji je mikroskopski pregled promijenjene kose (ispucane na razini kože, izgleda "crnih točkica", a u visini od 3-5 mm, s kapom u podnožju, sive, bez sjaja, deformirane u obliku "mrlja", "uskličnika"). Detekcija gljivičnih elemenata, razjašnjenje karakteristika lezije kose pomoću njih omogućuje liječniku da dijagnosticira mikozu vlasišta i dobije predodžbu o rodu patogena i vjerojatnoj epidemiologiji bolesti.

Lupoidna sikoza (LS ili DF) razlikuje se od vulgarne sikoze po dominaciji dugotrajnog folikulitisa, od kojeg samo mali dio završava stvaranjem folikularnih pustula, prisutnošću 1 ili 2 (s DF - više) jasno definiranih žarišta sa sporim perifernim rastom i postojanjem 2 zone u njima (osim žarišta na vlasištu): središnje, široke zone cikatricijalne atrofije i periferne - uske, serpiginizirajuće u obliku crvenog grebena, gdje se formira novi folikulitis. Karakteristična lokalizacija LS također je različita - temporalna regija i bočna površina obraza, vlasište i mnogo rjeđe - brada i gornja usna, koji su omiljeni za vulgarnu sikozu. Također je potrebno uzeti u obzir veću otpornost DS (ili DF) na liječenje u usporedbi s vulgarnom sikozom, kao i razlike u patomorfološkoj slici. Aktivna periferna zona vlasišta kod DF (ili DS), koja je važna za kliničku i histološku dijagnostiku, slabo je izražena i predstavljena je samo pojedinačnim folikulitisom i folikularnim pustulama. Na taj način se dekalvansni folikulitis, ili lupoidna sikoza, razlikuje od mnogih drugih dermatoza vlasišta, što dovodi do pseudopelade.

Dekalvanov folikulitis (ili lupoidna sikoza) vlasišta treba razlikovati od nekrotičnih akni (NA) ili nekrotičnog folikulitisa ove lokalizacije. S zajedničkim primarnim elementom erupcije (folikulitis) i kroničnim tijekom ovih rijetkih dermatoza, razlikuju se u lokalizaciji i distribuciji folikulitisa, kao i u brzini i značajkama svoje evolucije. Za DF ili LS, za razliku od nekrotičnih akni, karakteristične su dugo postojeće folikularne papule promjera 2-5 mm, koje se polako transformiraju u pojedinačne pustule bez centralne nekroze i prljavosmeđe nekrotične kraste. Kod DF ili LS, kronični folikulitis je grupiran, raste periferno i spaja se bez pustulizacije, centralne nekroze i svrbeža, što dovodi do stvaranja glatkih žarišta atrofične alopecije (pseudopeladno stanje). Kod NU, na primjer, omiljena lokalizacija je koža čela uz granicu rasta dlaka (područje široko nekoliko centimetara izvan i unutar linije kose), temporalna područja, stražnji dio vrata, rijetko se osip može proširiti na uši, nos, središnja područja prsa i leđa. Kod nekrotičnih akni, folikulitis se javlja kod starijih osoba obično na pozadini seboroičnog statusa, prati ga svrbež i brzo se transformira u papulopustularne, zatim u papulonekrotične elemente. Uvijek su izolirane, međusobno omeđene, ne rastu periferno i stoga se ne spajaju u veća žarišta. Kod NU, ljubičasto-crvene folikularne papule i papulopustule promjera 2-4 mm brzo postaju nekrotične u središtu i prekrivene su prljavo-smeđim nekrotičnim krastama. Čvrsto su pričvršćene, dugo perzistiraju, stoga dominiraju u kliničkim manifestacijama i najkarakterističnije su za nekrotične akne, odnosno nekrotični folikulitis. Nakon što se kraste odvoje, na koži ostaju izolirani utisnuti ožiljci nalik boginjama, koji nalikuju ožiljcima nakon papulonekrotične tuberkuloze ili grupiranog tuberkuloznog sifilisa. Na vlasištu su ožiljci nakon NU jedva primjetni i ne dovode do stvaranja brzo uočljivih žarišta cikatricijalne atrofije. Histološke promjene kod ovih dermatoza također se razlikuju. Posebnost histološke slike kod nekrotičnih akni je smještaj granulocitnog apscesa s nekrozom epitela lijevka folikula dlake unutar folikula. Perifolikularni infiltrat sastoji se od neutrofila, limfocita i mastocita; u perifernoj upalnoj zoni nalaze se vaskularne tromboze.

Početne manifestacije folikulitisa i perifolikulitisa s abscesirajućim i potkopavajućim Hoffmannovim (FPAP) folikulitisom vlasišta mogu nalikovati dekalvans folikulitisu (DF ili lupoidnoj sikozi). Međutim, s formiranim kliničkim manifestacijama, ove dermatoze imaju malo sličnosti, što je ograničeno samo na kroničnu upalu folikula dlake i dugi uporni tijek, što dovodi do ožiljne alopecije. Dubina lezije, upalne promjene u području folikula dlake, glavni element osipa i njegova evolucija razlikuju se. Kod DF (ili LS), površinski kronični folikulitis vlasišta je grupiran i spaja se u žarišta bez pustulizacije, bez stvaranja potkožnih apscesirajućih čvorova i bez stvaranja fistuloznih otvora s gnojno-krvavim iscjetkom i krastama. U središnjem, najvećem području lezije, formira se glatki, sjajni, tanki atrofični ožiljak (pseudopeladno stanje). U rubnoj zoni lezije dominiraju folikularne papule s pojedinačnim pustulama i rubom hiperemije na njihovom obodu, kao i lako odvojive ljuske i kraste. Kod FPAP-a, za razliku od DF-a (ili LS-a), dominantni element osipa su duboki čvorovi promjera od 0,5 do 1,5 cm, koji se spajaju, apscesiraju i perforiraju tkiva. Nastaju kao rezultat evolucije dubokog apscesirajućeg i podkopavajućeg folikulitisa i perifolikulitisa. Kod apscesa čvorova formiraju se brojni potkožni fistulozni putevi koji kao da potkopavaju kožu i otvaraju se na površini brojnim otvorima. Pritiskom na infiltrirano područje s neravnom površinom, gnojni i krvavi iscjedak istovremeno se oslobađa iz nekoliko fistuloznih otvora međusobno razmaknutih, što se smatra karakterističnim za ovu rijetku dermatozu. Vrijedno je napomenuti da duboko (do tetivne kacige) penetrirajuća lezija nije popraćena izraženom hiperemijom vlasišta i ostaje blago bolna. FPAP se javlja samo kod muškaraca u dobi od 20-30 godina s izraženim seboroičnim statusom. U nekim slučajevima ova dermatoza kombinira se sa sferičnim i inverznim aknama. Nakon ožiljavanja pojedinačnih žarišta FPAP-a, ne ostaje samo atrofična ćelavost, već i hipertrofični, neravni ožiljci, posebno u okcipitalnoj regiji.

U nekim slučajevima, histiocitoza Langerhansovih stanica vlasišta klinički je vrlo slična manifestacijama devaluirajućeg folikulitisa ili lupoidne sikoze ove lokalizacije. Ove bolesti su kronične, stalno napreduju i dovode do pseudopelade, unutar koje se ne čuvaju karakteristične manifestacije prethodne dermatoze. Kod nekih pacijenata lezija vlasišta histiocitozom je izolirana, ali češće je to fragment sistemskih promjena uzrokovanih proliferacijom Langerhansovih stanica u koži i vidljivim sluznicama ili proliferacijom makrofaga u drugim tkivima (u kostima, središnjem živčanom sustavu, u jetri, intraorbitalno itd.). U tim slučajevima, osim uobičajenih manifestacija histiocitoze na koži (mogu nalikovati i manifestacijama drugih dermatoza: Darierove bolesti, dekalvanovog folikulitisa, nekrotičnih akni itd.), postoje i druge karakteristične manifestacije ove vrlo rijetke bolesti. Dakle, najčešće su plućne lezije, žarišta razaranja u kostima (osobito lubanji), oštećenje stražnjeg režnja hipofize (što se manifestira kao simptomi dijabetesa insipidusa), egzoftalmus uzrokovan retrobulbarnom infiltracijom masnog tkiva, oštećenje oralne sluznice (infiltracija i oticanje desni, ulkusi, labavljenje i gubitak zuba). U nekim slučajevima, kliničke manifestacije DF-a i histiocitoze vlasišta vrlo su slične.

S velikom sličnošću kliničkih manifestacija ovih dermatoza na vlasištu, moguće je razlikovati pojedinačne simptome koji nisu karakteristični za DF. Najznačajnija razlika je prisutnost papulopustularnih i pustularnih elemenata u aktivnoj zoni histiocitoze kože vlasišta koji nisu povezani s folikulima dlake, kao i pojedinačne površinske erozije i ulkusi izduženog oblika koji se otkrivaju nakon što se kraste odvoje. Ovi blago bolni površinski defekti imaju izduženi oblik (do 0,5 cm širine i do 1 cm duljine), neravnu površinu i blago strše iznad razine kože. Evolucija ovih elemenata dovodi do razvoja područja atrofije kože različitih veličina i oblika, smještenih na obodu kontinuirane atrofične lezije ćelavosti, ponekad u obliku čipke, što uzrokuje: značajno prorjeđivanje kose u ovoj zoni. Možda kod nekih pacijenata s DF-om, kojima je dijagnoza postavljena bez histološke potvrde.

Osim dekalvantnog folikulitisa (DF), diskoidni lupus eritematodes također dovodi do stanja pseudopelade. U aktivnoj fazi, dermatoze se razlikuju po različitim vrstama primarnih elemenata osipa. Kod DF-a, primarni element osipa je mala folikularna upalna papula (promjera 2-5 mm), čija evolucija ne završava uvijek stvaranjem folikularne pustule. U središtu, ove elemente probija dlaka (ponekad odlomljena), a po obodu se nalazi uska kruna hiperemije. Struganje osipa ne uzrokuje jaku bol, a sivkaste ljuske i svijetložute folikularne kraste lako se odvajaju od zahvaćene površine. U središnjem dijelu lezije dolazi do površinske atrofije kože s gubitkom kose bez stvaranja novih osipa unutar nje. DF karakterizira dug, kroničan tijek bez obzira na doba godine i odsutnost pogoršanja nakon izlaganja suncu. Lezija je često izolirana, bez žarišta na drugim mjestima. U tipičnim slučajevima diskoidnog eritemskog lupusa, primarni element osipa je upalna točka koja se transformira u plak s hiperkeratozom, što dovodi do atrofije. Na njegovoj površini nalaze se čvrsto pričvršćene hiperkeratotične ljuske s neravnomjerno raspoređenim rožnatim čepovima. Struganje lezija je bolno, ljuske se teško odvajaju od površine. Uz periferiju rastućih lezija nalazi se hiperemični rub, a u središtu se relativno brzo razvija atrofija kože s telangiektazijama i gubitkom kose. Recidivi dermatoze često se javljaju na starim atrofičnim područjima kože. Osim na vlasištu, lezije eritemskog lupusa obično se javljaju na ušnim školjkama, nosu, malarnom dijelu obraza itd. Kod ovih dermatoza, histološke promjene u lezijama također se značajno razlikuju.

Folikulitis dekalvans (ili lupoidna sikoza) razlikuje se od folikularnog dekalvansa lihen ruber po pojavi primarnog elementa erupcije, koji se može primijetiti samo u aktivnoj fazi bolesti. Na rubovima lezije atrofične alopecije kod DF-a nalaze se male folikularne upalne papule s dugom evolucijom, što dovodi do pojedinačnih folikularnih pustula. Oštećenje vlasišta ovim dermatozama obično je izolirano, rijetko lupoidna sikoza (ili DF) može zahvatiti i temporalnu regiju i bočnu površinu obraza. Kod folikularnog dekalvansa lihen rubera, primarni element erupcije je mala, folikularna, konusna papula s rožnatim bodljama u središtu, što dovodi do atrofične alopecije. Otkrivanje lezija karakterističnih za lihen planus na drugim područjima kože (uključujući aksilarno i pubično područje), na oralnoj sluznici i noktima olakšava preliminarnu dijagnozu. Važno ju je potvrditi histološkim pregledom zahvaćene kože; patomorfološke promjene kod ovih dermatoza opisane su ranije.

Fokus dekalvantnog folikulitisa (DF, ili luposus sikoza-DS) razlikuje se od luposus tuberkuloze kože (serpiginizirajući oblik) primarnim elementom osipa. Lupozna tuberkuloza (LT), koja rijetko zahvaća vlasište, karakterizira se ravnim, spajajućim tuberkulima, žućkastocrvene boje, meke konzistencije s pozitivnim simptomom "jabučnog želea" tijekom dijaskopije. Tuberkuli nisu povezani s folikulima dlake, a nema ni pustula. Kod DF (ili DS), u graničnoj zoni fokusa oko folikularnih papula i pojedinačnih pustula, hiperemija je izraženija u obliku uskog ruba, a u središnjoj zoni postoji glatka, površinska atrofija kože s ćelavošću bez novih aktivnih osipa. Kod LT, koja je često lokalizirana na licu, svježi tuberkuli (recidivi na ožiljku) pojavljuju se na pozadini atrofije kože, a moguća je i ulceracija, što se ne događa kod DF (ili DS). Dermatoze imaju različite histološke slike. DF karakteriziraju intrafolikularni mikroabscesi i perifolikularni, uglavnom limfohistiocitni infiltrati u dermisu. Kod LT, tuberkulozni granulom se nalazi u dermisu i sastoji se od nakupina epiteloidnih stanica s žarištima nekrobioze, nekoliko divovskih stanica smještenih među epiteloidnim stanicama i osovine limfoidnih stanica u obodu.

Vlasište gotovo nikada nije zahvaćeno lišmanijom, budući da kosa štiti od uboda komaraca. Međutim, infekcija se može pojaviti na liniji kose, što dovodi do razvoja kasne ulcerativne (antroponotičke) lišmanijaze, akutno nekrotizirajuće (zoonotičke) lišmanijaze, a još rjeđe, kronične lupoidne (tuberkulozne) kožne lišmanijaze (LLC). Svi oblici bolesti rezultiraju stvaranjem ožiljka i upornom ćelavošću unutar njegovih granica. Manifestacije lupoidnog oblika kožne lišmanijaze mogu nalikovati leziji dekalvanovog folikulitisa (ili lupoidne sikoze). Prilikom njihovog razlikovanja potrebno je utvrditi vrstu primarnog elementa erupcije, saznati iz anamneze je li pacijent prethodno živio u područjima endemskim za lišmaniju i je li pacijent u prošlosti bolovao od kožne lišmanijaze. Za razliku od DF (LS), LLK karakteriziraju mali žućkastosmeđi tuberkuli koji nisu povezani s folikulima dlake i pojavljuju se oko ožiljnog ili cikatriziranog lišmanioma. Tuberkuli su obično lokalizirani na licu i potpuno su identične veličine, boje, konzistencije i pozitivnog simptoma "jabučnog želea" kliničkim manifestacijama ravnog oblika lupusne tuberkuloze kože. Stoga se DF (LS) inače razlikuje od lupoidne lišmanijaze kože na isti način kao i od lupusne tuberkuloze. Histološki pregled otkriva granulom u LLK žarištu, ali mala količina patogena u ovom rijetkom obliku bolesti komplicira dijagnozu. Leišmanija se može otkriti u LLK žarištu ponovljenim bakterioskopskim pregledom tankih razmaza pripremljenih od strugotina tkiva tuberkula i obojenih Giemsa-Romanovsky metodom.

Dekalvanov folikulitis (ili DF) razlikuje se od serpiginizirajućeg tuberkuloznog sifilisa vlasišta (BS) po primarnom elementu erupcije i njegovoj drugačijoj evoluciji. Kod DF-a, u perifernoj zoni lezije nalaze se male (2-5 mm) upalne folikularne papule i pojedinačne folikularne pustule, ljuske, kraste. Kod tuberkuloznog serpiginizirajućeg sifilisa, u perifernom dijelu lezije vidljivi su tuberkuli veličine leće, tamnocrvene boje, glatki, polukuglasti, gusti, nisu povezani s folikulima dlake. Uz rubove lezije, oni su gusto grupirani i spajaju se, neki od njih ulceriraju, tvoreći okrugle i ovalne ulkuse s grebenastim, strmo lomećim rubovima, masnim dnom ili krvavim krastama na površini. Takve manifestacije se ne javljaju kod DF-a (ili LS), kao ni kontinuirani, neravni, stanični atrofični ožiljak s nazubljenim obrisima i pigmentacijom duž periferije koji ostaje nakon ožiljka od sifilisa. Patomorfološke promjene u lezijama također se razlikuju. Kod tuberkuloznog sifilisa, za razliku od DF-a, u dermisu se nalazi granulomatozni infiltrat.

Erozivno pustularna dermatoza vlasišta vrlo je rijetka bolest nepoznate etiologije, nedavno opisana kod starijih žena. Dermatoza ima dugotrajan kronični recidivirajući tijek i također dovodi do pseudopelade. Međutim, kliničke manifestacije EPD-a i DF-a razlikuju se. Dakle, kod EPD-a se na vlasištu pojavljuju ravne pustule koje nisu povezane s folikulima dlake, erozivno-ulcerativni defekti kože i gnojno-krvave kraste. Također treba uzeti u obzir da DF, ili LS, zahvaća i žene i muškarce nakon puberteta. Patomorfološka slika ovih dermatoza također je različita. Za razliku od intrafolikularnih mikroapscesa s perifolikularnim i perivaskularnim limfohistiocitnim infiltratima u dermisu, karakterističnim za DF, kod EG nespecifična upala u dermisu popraćena je nekrozom epiderme i njezinih dodataka, akantozom i subkornealnim pustulama. U dermalnom infiltratu prevladavaju plazma stanice; u početnoj fazi postoje znakovi leukocitoklastičnog vaskulitisa. Međutim, izravna imunofluorescencija je obično negativna.

Liječenje pacijenata s dekalviranim folikulitisom

Pacijente sa sumnjom na dekalvanijski folikulitis (ili lupoidnu sikozu) treba detaljno pregledati kako bi se provjerila dijagnoza (uključujući biopsiju zahvaćene kože) i utvrdila specifična patogeneza smanjene otpornosti (kronična žarišta infekcije, dekompenzirani dijabetes melitus, kronični nefritis, disproteinemija itd.). Opće i vanjsko liječenje pacijenata s ovom dermatozom u osnovi se malo razlikuje od liječenja vulgarne (stafilokokne) sikoze. Antibiotici se propisuju sistemski, uzimajući u obzir pacijentovu toleranciju i osjetljivost bakterijske flore. Izvana se koriste antiseptička, dezinfekcijska antimikrobna sredstva: 0,1% otopina klorheksidin biglukonata, otopina dioksidina, 0,01% otopina miramistina, otopina Fukortsina, kao i 2% mupirocin ili 10% mafenid u obliku masti itd. U aktivnoj perifernoj zoni lezije, dlake se uklanjaju iz zahvaćenih folikula dlake. Ako su ova sredstva nedovoljno učinkovita, preporučuje se propisivanje kombiniranih antibiotika s glukokortikosteroidom u obliku spreja, losiona ili kreme. Liječenje se propisuje pacijentima tijekom egzacerbacija, provodi se dugotrajno, u kurama, uz promjenu lijekova. Sada se rendgenska terapija lezijama gotovo nikada ne propisuje, što se ranije koristilo s dobrim, iako ne uvijek dugoročnim terapijskim učinkom. Usporedba obrazaca-kopija lezija u dinamici omogućuje pravovremeno utvrđivanje progresije bolesti i propisivanje racionalne terapije.

Liječnička taktika za pseudopeladu

Prilikom pregleda pacijenta s pseudopeladom, primarni zadatak je utvrditi nozološki oblik dermatoze koji je doveo do fokalne atrofične alopecije. Racionalno je prvo isključiti one bolesti koje najčešće dovode do stanja pseudopelade: atrofične oblike lichen planusa, diskoidni ili diseminirani lupus eritematosus, sklerodermu, dekalvan folikulitis, atrofične oblike mikoze kože itd. Na putu do dijagnoze liječnik očekuje poteškoće zbog niza objektivnih čimbenika. Dakle, u nekim slučajevima, aktivne manifestacije dermatoze na koži vlasišta su odsutne ili su neinformativne. To može biti zbog početka remisije bolesti ili njezinog latentnog ("tinjajućeg") tijeka. S pretežnom lezijem dubokih slojeva dermisa vlasišta, upalne promjene na površini kože jedva su primjetne. Stoga se karakteristične manifestacije različitih atrofičnih dermatoza u ovoj lokalizaciji izglađuju, što uzrokuje smanjenje njihovih kliničkih razlika. Uobičajeni i dominantni osip je fokalna atrofija kože s ćelavošću. To objektivno komplicira dijagnozu dermatoze koja je dovela do razvoja pseudopelade, posebno u slučajevima kada je ograničena na vlasište.

Za postavljanje dijagnoze potrebni su podaci anamneze, objektivni pregled ne samo vlasišta, već i ostatka površine kože, kao i kose, noktiju, vidljivih sluznica te laboratorijski pregled (prvenstveno mikološki i histološki). Na temelju podataka anamneze utvrđuje se dob pacijenta kada je uočena fokalna atrofična alopecija. Dakle, postojanje defekta kože na vlasištu od rođenja i odsutnost progresije u budućnosti omogućuju nam da posumnjamo na razvojni defekt - kongenitalnu aplaziju kože. Neke genodermatoze često se javljaju kod djece i mogu dovesti do pseudopelade (na primjer, kongenitalna i vulgarna ihtioza, kongenitalna bulozna distrofična epidermoliza, incontinentia pigmenti (kod djevojčica) ili Siemensova folikularna keratoza (kod dječaka) itd.).

Prilikom pregleda zahvaćenog vlasišta posebna se pozornost posvećuje području koje graniči s fokusom atrofične ćelavosti, kao i preostalim pramenovima dlake u području pseudopelade. U aktivnoj fazi bolesti na tim se područjima mogu naći tipičan primarni element osipa i sekundarni osipi. Liječnik mora dosljedno utvrditi morfologiju primarnih i sekundarnih elemenata osipa te njihove karakteristike (boja, veličina, oblik, povezanost s folikulom dlake, prisutnost rožnatog bodljika u središtu, moguće promjene dlake itd.). U slučajevima kada se primarni element osipa ne može otkriti, važno je pregledati sekundarne osipe (erozije ili ulkusi, kraste - gnojne, krvave, serozne ili nekrotične itd.), koji su posljedica evolucije primarnog elementa i stoga neizravno pomažu u njegovom određivanju. Uzimajući u obzir vrstu primarnog elementa osipa, diferencijalna dijagnostika provodi se među dermatozama koje se manifestiraju istim ili sličnim osipom (vidi dijagnostičke algoritme za dermatoze koje dovode do pseudopelade).

Nakon što je završen objektivni pregled područja pseudopelade i formirano preliminarno mišljenje o genezi početne dermatoze, liječnik pristupa temeljitom pregledu pacijenta. Pregledava se cijela površina kože, stanje njezinih dodataka i vidljivih sluznica. Ako se osip otkrije na drugim lokalizacijama (osim vlasišta), dosljedno se utvrđuje njihova morfologija i nozologija. Izvan vlasišta, atrofične dermatoze zadržavaju svoje karakteristične kliničke značajke. To se podjednako odnosi i na patomorfološke promjene na koži. Ovisno o kliničkim manifestacijama, provode se potrebni laboratorijski testovi (mikološki, bakteriološki, histološki, imunološki itd.).

U velikoj većini slučajeva, stanje pseudopelade i kožne lezije na drugim lokalizacijama uzrokovane su istom dermatozom. Stoga, razjašnjenje morfologije i nozologije osipa na glatkoj koži (ili sluznici) praktički predodređuje dijagnozu osnovne bolesti koja je dovela do pseudopelade. U svakom slučaju progresivne pseudopelade potreban je histološki pregled zahvaćene kože, budući da je nerealno postaviti pouzdanu dijagnozu samo na temelju kliničke slike. Preporučljivo je učiniti biopsiju kože na području gdje se nalaze karakteristični primarni elementi osipa. Zaključak o patomorfološkoj strukturi primarnog elementa osipa važna je i odlučujuća karika u provjeri dijagnoze.