Dermabrazija

Dermabrazija, ili obnavljanje kože, mehanička je metoda uklanjanja epiderme "hladnim čelikom" sve do papilarnog dermisa. Naknadna proizvodnja novog kolagena i ponovna epitelizacija iz dubljih, manje oštećenih stanica od sunca pruža izvrsne kozmetičke prednosti za aktinično oštećenu, ostarjelu ili ožiljnu kožu. Preoperativne i postoperativne strategije za optimizaciju zacjeljivanja rana dobro su utvrđene i predvidljive, a komplikacije su rijetke.

Moderna dermoabrazija započela je krajem 1940-ih s Kurtinom, koji je modificirao tehniku koju je prvi put opisao Kronmayer na prijelazu stoljeća. Kurtinova tehnika žičane četke, koju je Bruke modificirao sredinom 1950-ih, postavila je temelje za tehnike koje se koriste danas. Djelovanje brzo rotirajuće žičane četke ili dijamantnog diska, vješto primijenjenog na ohlađenu kožu, smatra se učinkovitim u liječenju mnogih stanja.

[ 1 ], [ 2 ]

Odabir pacijenata i indikacije za dermabraziju

Među mnogim indikacijama za dermabraziju, trenutno najčešća je liječenje ožiljaka nakon akni, bora, premalignih solarnih keratoza, rinofima, traumatskih i kirurških ožiljaka te tetovaža. Ožiljci nakon akni čine glavnu i najčešću indikaciju za dermabraziju. Značajno poboljšanje može se postići kod ožiljaka od akni, ali idealni rezultati nisu dostižni. Pacijenti bi trebali imati realna očekivanja u pogledu kirurških rezultata. Dobri rezultati najčešće se postižu kod pacijenata koji su imali duboku cerebralnu eksciziju ili ciljano šivanje ovih ožiljaka 4-6 tjedana prije dermabrazije. Pacijente sa značajnim ožiljcima nakon akni treba upozoriti na mogućnost progresije ožiljaka kao posljedice dermabrazije. Pacijenti s tamnom kožom mogu osjetiti hipopigmentaciju ili hiperpigmentaciju nakon operacije. To je često privremeno, a pigmentacija se vraća u normalu unutar nekoliko mjeseci. Rijetko, kada ožiljci i dermabrazija dosegnu dublje slojeve kože, pigmentacija može biti trajno pogođena. To je posebno često kod osoba azijskog podrijetla.

Pacijenti kojima je predviđena dermabrazija često su primali sistemski tretman 13-cistretinoičnom kiselinom za akne. Ovo snažno sredstvo protiv akni uzrokuje atrofiju lojnih žlijezda i od početka njegove upotrebe smatralo se da odgađa zacjeljivanje rana nakon dermabrazije. Rana izvješća u literaturi pokazala su da prethodno liječenje izotretinoinom (Accutane) nije utjecalo na zacjeljivanje rana nakon dermabrazije. Međutim, noviji radovi ukazuju na to da su pacijenti koji su podvrgnuti obnavljanju kože nakon liječenja Accutaneom razvili atipične ožiljke. Nakon ovih izvješća, mnogi drugi autori naveli su slučajeve u kojima su pacijenti liječeni Accutaneom, a zatim podvrgnuti dermabraziji bez posljedica. Ova uznemirujuća kontradikcija ima jasne medicinske i pravne implikacije. Jasna uzročno-posljedična veza između upotrebe Accutanea i atipičnih ožiljaka nije utvrđena. Zapravo, laboratorijske studije nisu pokazale nikakve abnormalnosti u aktivnosti fibroblasta u koži tretiranoj Accutaneom. Dok se na to pitanje ne odgovori, vjerojatno je razborito da se liječnici suzdrže od izvođenja dermabrazije na pacijentima koji nisu uzimali Accutane manje od 6 mjeseci.

Virus humane imunodeficijencije (HIV) je posljednji faktor koji treba uzeti u obzir pri odabiru pacijenata za dermabraziju. Od svih dostupnih kirurških postupaka, dermabrazija zasigurno uključuje aerosolizaciju čestica krvi i tkiva, a time i živih virusnih čestica. Nedavna studija pokazala je da su čestice aerosola nastale dermabrazijom takve veličine da ih zadržava sluznica dišnih putova. Nadalje, dokazano je da zaštitna oprema koju osoblje obično koristi, poput maski, zaštitne naočale i štitnika, ne sprječava udisanje tih čestica. Nadalje, brzina taloženja takvih malih čestica može održavati infekciju mnogo sati nakon postupka, čime se osoblje koje ne sudjeluje dovodi u opasnost. Drugi problem povezan s HIV-om je nemogućnost otkrivanja ako je pacijent u latentnom razdoblju između infekcije i seropozitivnosti. Postoje pravne posljedice za odbijanje pacijenta s pozitivnim laboratorijskim testom. Svakako postoji rizik za liječnika, asistente i ostalo osoblje. Dermoabraziju ne treba izvoditi bez pažljivih informacija koje ukazuju na visoki rizik postupka, odgovarajuće zaštitne opreme i razumijevanja da čak i s tom zaštitnom opremom postoji određeni rizik. Iste mjere opreza treba poduzeti u vezi s hepatitisom.

Sve češći razlog za dermoabraziju je starenje kože, posebno kod aktiničnih oštećenja i stanja poput premalignih solarnih keratoza. Dermoabrazija se pokazala jednako učinkovitom, ako ne i učinkovitijom, od lokalnog 5-fluorouracila u liječenju premalignih kožnih lezija. U studiji o obnavljanju površine lica aktinično oštećene kože, područje premalignih kožnih lezija značajno je smanjeno, a njihovo daljnje napredovanje usporeno je za više od 5 godina. Ovi nalazi, zajedno sa značajnom regresijom pukotina, čine dermoabraziju održivom opcijom za liječenje starenja kože. Rezultati su nedavno potvrđeni.

Pokazalo se da dermabrazija traumatskih ili kirurških ožiljaka izvedena otprilike 6 tjedana nakon ozljede često rezultira potpunim rješavanjem ožiljaka. Zapravo, kirurški ožiljci tako dobro reagiraju na dermabraziju da većina pacijenata može imati dermabraziju već 6 tjedana nakon operacije. Iako to obično nije potrebno, potpuna edukacija pacijenata olakšava daljnju komunikaciju. Dermabrazija je posebno uspješna kod pacijenata s masnom kožom ili na područjima lica poput nosa, gdje je poboljšanje od ovog postupka najdramatičnije. Smanjenje ožiljaka nakon dermabrazije dodatno se poboljšava postoperativnom upotrebom biosintetskih zavoja, koji značajno utječu na sintezu kolagena. Tetovaže se mogu ukloniti površinskom dermabrazijom, nakon čega slijedi lokalna primjena zavoja od 1%-tne gencijan ljubičice i vazelina tijekom 10 dana. Gencijan ljubičica odgađa zacjeljivanje ispiranjem pigmenta u zavoj i održava upalu, stvarajući uvjete za fagocitozu preostalog pigmenta. Abrazija samo do vrhova dermalnih papila sprječava ožiljke. Nemojte pokušavati ukloniti pigment samo abrazijom. Profesionalne tetovaže lakše se uklanjaju od amaterskih ili traumatskih, ali poboljšanje se može postići bilo kojom vrstom tetovaže. Obično se oko 50% pigmenta ukloni nakon prvog tretmana, koji se može ponavljati svaka 2-3 mjeseca dok se ne postigne željeni rezultat. Rad s tetovažama je dobra praksa prilikom savladavanja dermoabrazije.

Benigni tumori poput adenoma lojnih žlijezda i siringoma mogu se uspješno liječiti dermoabrazijom s dobrim kozmetičkim rezultatima, ali imaju tendenciju postupnog recidiva. Izvrsni rezultati mogu se postići i kod rinofima kada se dermoabrazija kombinira s elektrokoagulacijom.

Anatomski i reparativni principi dermoabrazije

Za postizanje povoljnih rezultata tehnikom dermoabrazije potrebno je razumjeti osnovnu mikroskopsku anatomiju kože. U svim praktičnim aspektima, koža je podijeljena u tri sloja:

• epiderma,
• dermis i
• potkožno tkivo.

Najvažniji dio dermoabrazije je dermis, koji se sastoji od dva sloja: površinskog papilarnog sloja i dubokog retikularnog sloja. Ozljede epiderme i papilarnog sloja dermisa zacjeljuju se bez ožiljaka, dok ozljede koje se protežu na retikularni sloj uvijek rezultiraju stvaranjem ožiljnog tkiva. Cilj dermoabrazije je reorganizirati ili prestrukturirati kolagen papilarnog sloja bez oštećenja retikularnog sloja dermisa. Debljina ovih dermalnih slojeva varira u različitim dijelovima tijela i iako se dermoabrazija može primijeniti bez ožiljaka bilo gdje, lice je idealno za nju. To je dijelom zbog osobitosti zacjeljivanja rana nakon dermoabrazije. Reepitelizacija počinje od rubova rane i od epidermalnih dodataka koji ostaju nakon poliranja. Početni zametak ove reepitelizacije je lojni folikul dlake, a lice je obilno obdareno lojnim žlijezdama. Pokazalo se da ova ozljeda rezultira značajnim povećanjem prokolagena tipova I i III te transformacijom faktora rasta beta u papilarnom sloju. Rezultati ukazuju na to da je povećana aktivnost fibroblasta koja dovodi do sinteze kolagena tipa I i III odgovorna za kliničko poboljšanje stvaranja kolagena nakon dermabrazije.

Klinički je i in vitro dokazano da primjena 0,5% tretinoina nekoliko tjedana prije djelomične dermabrazije ubrzava zacjeljivanje. Rane kod pacijenata liječenih tretinoinom nekoliko tjedana prije postupka zacjeljuju se za 5-7 dana. Isti proces bez tretinoina traje 7-10 dana. Drugi važan čimbenik u ubrzavanju zacjeljivanja rana nakon obnavljanja kože je korištenje zatvorenih zavoja. Nakon rada Maibacha i Roveea, shvatilo se da rane zacjeljuju pod okluzivnim zavojima 40% brže od rana izloženih otvorenom zraku. To se posebno odnosi na rane prekrivene odgovarajućim biosintetskim zavojima, koji zacjeljuju mnogo brže od onih gdje je dopušteno stvaranje kraste. Štoviše, biosintetski zavoji smanjuju postoperativnu bolnu reakciju gotovo odmah nakon primjene na svježe rane. Biosintetski zavoji održavaju rane vlažnima, čime omogućuju migraciju epitelnih stanica duž površine. Također omogućuju da tekućina rane koja sadrži faktore rasta koji stimuliraju zacjeljivanje bude u izravnom kontaktu s površinom rane. Sve je više laboratorijskih dokaza da prisutnost okluzivnog zavoja regulira sintezu kolagena i rezultira kozmetički ugodnijom površinom.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrazija: Oprema

Komercijalno je dostupan širok izbor instrumenata za abraziju, od ručnih do električnih, napajanih iz mreže ili baterijama. Najnoviji su pneumatski uređaji za "mikrodermoabraziju" koji ispuštaju mlaz zraka koji sadrži fine čestice aluminija ili stakla na kožu. Važno je da izvor energije mora osigurati okretni moment potreban za stvaranje stabilnog, monotonog i jednoličnog kretanja abrazivne površine, žičane četke ili dijamantnog diska. Izvrsni opisi tehnike dermoabrazije žičanom četkom i dijamantnim diskom od strane Yarborougha i Alta zahtijevaju samo manje preinake. Međutim, treba naglasiti da nijedna publikacija ne može zamijeniti opsežno praktično iskustvo stečeno tijekom obuke, gdje studenti imaju priliku promatrati i pomagati iskusnom praktičaru dermoabrazije. Većina autora slaže se da tehnika žičane četke zahtijeva veću vještinu i nosi veći rizik od potencijalnih ozljeda, budući da dublje i brže reže u epidermu nego dijamantni disk. Ali, osim ako ne uzmete u obzir dijamantne diskove s prilično hrapavom površinom, žičana četka daje najbolje rezultate.

Jedna od trajnih kontroverzi povezanih s tehnikom dermabrazije jest korištenje prethodnog hlađenja kože. Eksperimentalne i kliničke studije s raznim krioanestetičkim materijalima koji se koriste za hlađenje kože prije abrazije pokazale su da materijali koji hlade kožu ispod -30°C, a posebno ispod -60°C, mogu uzrokovati nekrozu kože i naknadno ožiljavanje. Zamrzavanje kože prije dermabrazije potrebno je kako bi se osigurala kruta površina koja će se ravnomjerno abrazirati i kako bi se očuvale anatomske oznake koje su narušene odmrzavanjem tkiva. Budući da ozljeda hladnoćom može dovesti do prekomjernog ožiljavanja, treba imati na umu da je korištenje krioanestetika koji zamrzava kožu na -30°C ili više razumno i jednako učinkovito kao i korištenje dubljeg zamrzavanja. Budući da propisi o rukovanju fluorougljicima otežavaju njihovu opskrbu medicinskim ustanovama, mnogi kirurzi koriste infiltracijsku anesteziju umjesto hlađenja kako bi utjecali na turgor tkiva.

[ 5 ]

Tehnika dermoabrazije

Anestezija

Postupna preoperativna anestezija omogućuje izvođenje dermabrazije ambulantno. Diazepam, primijenjen otprilike 45-60 minuta prije operacije, u kombinaciji s intramuskularnom injekcijom 0,4 mg atropina, svojim amnestičkim i antikolinergičkim učincima omogućuje pacijentu da se osjeća smirenije i samopouzdanije. Kako bi se smanjila nelagoda povezana s regionalnom anestezijom mješavinom ksilokaina i bupivakaina, prethodno se primjenjuje 1 ml fentanila intravenski ili meperidin intramuskularno s midazolamom. Nakon postizanja analgetskog učinka, provodi se lokalna anestezija na supraorbitalnom, infraorbitalnom i mentalnom otvoru, koji pokriva 60-70% tkiva lica. Kada se regionalna anestezija kombinira s prskanjem rashladne tvari, dermabrazija kod većine pacijenata ne uzrokuje bol. Ako pacijent počne osjećati nelagodu tijekom postupka, za održavanje anestezije koristi se dušikov oksidul, što omogućuje nastavak postupka bez prekida.

[ 6 ], [ 7 ]

Postupak mljevenja

Nakon što se koža stvrdne rashladnim sprejem, započinje postupak poliranja na područjima koja se mogu tretirati za oko 10 sekundi ili na površinama od oko 6 cm2. Instrument za dermoabraziju, čvrsto držan u ruci, treba pritiskati samo u smjeru drške i okomito na ravninu rotacije. Povratni ili kružni pokreti mogu napraviti utor u koži. Žičana četka gotovo da ne zahtijeva pritisak i stvara mikro-pukotine, koje su znak odgovarajuće dubine tretmana. Dovoljna dubina određuje se nekoliko orijentira dok prolazi kroz slojeve kože. Uklanjanje pigmenta kože znači napredovanje kroz bazalni sloj epiderme. Prilikom napredovanja u papilarni sloj derme, kako se tkivo stanjuje, male kapilarne petlje postaju vidljive i pucaju, s točkastim krvarenjem. Dublji, mali paralelni snopovi kolagena postaju jedva vidljivi. Brisanje tih paralelnih snopova znači da je dermoabrazija izvedena do željene razine. Dublji odlazak može rezultirati ožiljcima.

Mnogi autori predlažu korištenje pamučnih ručnika i rukavica za upijanje krvi i ostataka tkiva umjesto gaze, koja se može zapetljati u instrumentima za dermoabraziju. Zapetljavanje gaze u instrumentu uzrokuje glasan zvuk udaranja koji plaši pacijenta i može ometati rad instrumenta.

Najlakše je započeti dermabraziju u sredini, blizu nosa, a zatim se kretati prema van. Budući da su to obično područja s najvećim nedostacima i najmanjom osjetljivošću, postupak dermabrazije ovdje uzrokuje najmanje nelagode za pacijenta, kirurg ima najviše vremena. Prilikom dermabrazije područja usana, posebnu pozornost treba posvetiti fiksiranju istezanjem, inače se usna može uvući u instrument i značajno ozlijediti. Potrebno je stalno držati ravninu mlaznice instrumenta paralelnom s površinom kože, posebno u područjima sa složenom zakrivljenošću, poput brade i zigomatičnih eminencija. Dermabraziju uvijek treba provoditi unutar estetskih jedinica lica, kako bi se spriječilo razgraničenje zbog pigmentacije. Dermabrazija prema dolje malo ispod linije donje čeljusti, prema van do preaurikularnog područja i prema gore do infraorbitalnog područja osigurava ujednačen izgled površine. Zatim, radi poboljšanja prijelaza boje, na nebrušenu kožu, poput područja obrva i prvih nekoliko centimetara od linije kose, može se nanijeti 35%-tna trikloroctena kiselina (TCA).

Postoperativno razdoblje

Biosintetski zavoj koji se primjenjuje na kraju postupka pomaže u ublažavanju boli. Nakon operacije, pacijentima se daje prednizolon 40 mg/dan tijekom 4 dana, što značajno smanjuje postoperativni otok i nelagodu. Jedno od najvažnijih nedavnih postignuća je uspješna primjena aciklovira kod pacijenata s anamnezom infekcije virusom herpes simpleksa. Kada se 400 mg lijeka propiše 24 sata nakon operacije 3 puta dnevno tijekom 5 dana, postoperativna virusna infekcija se ne razvija. Trenutno mnogi autori preporučuju profilaksu aciklovirom ili sličnim lijekovima za sve pacijente, bez obzira na anamnezu.

Većina pacijenata s biosintetskim zavojem postiže potpunu reepitelizaciju između 5 i 7 dana nakon operacije. Neki zavoji, poput Vigilona, moraju se mijenjati svakodnevno. Drugi se mogu primijeniti odmah nakon dermabrazije i ostaviti na mjestu dok se spontano ne otpuste. Biosintetski zavoji u početku trebaju biti prekriveni gazom koja se drži fleksibilnom kirurškom mrežicom. Nakon što se koža reepitelizira, krema za sunčanje nanosi se svakodnevno; pacijenti obično nastavljaju s tretinoinom 7. do 10. dana nakon operacije. Ako pacijent ima anamnezu pigmentacijskih poremećaja poput melazme, hidrokinon se daje istodobno s tretinoinom. Ako pacijent razvije znakove generaliziranog eritema između 10. i 14. dana, započinje se s lokalnom primjenom 1%-tnog hidrokortizona. Postoperativno se pacijentima savjetuje da se njihova koža neće vratiti u normalan izgled najmanje mjesec dana. Međutim, uz laganu šminku, većina pacijenata može se vratiti na posao unutar 7-10 dana nakon operacije.

Usporedba dermoabrazije s drugim tehnikama

Sve tehnike obnavljanja kože rezultiraju ranom na površinskim ili srednjim slojevima kože. Dermabrazija se temelji na mehaničkoj abraziji kože, kiselinsko pilingiranje proizvodi "korozivno" oštećenje, a laseri proizvode toplinsko oštećenje. Nedavne studije na svinjama koje su uspoređivale tretman kože ugljikovim dioksidnim laserom, TCA i Fitzpatrickovom i Campellovom dermabrazijom pokazale su da su histološke i ultrastrukturne promjene nakon ovih postupaka usporedive. Pri usporedbi dermabrazije s kemijskim pilingom pronađene su značajne razlike u poremećaju histoloških i mehaničkih svojstava elastičnih vlakana. Šest mjeseci nakon tretmana fenolom, koža je bila kruća i slabija od kože nakon dermabrazije. Također je objavljeno da je usporedba perioralne hemiface dermabrazije s CO2 laserskim obnavljanjem druge hemiface dala klinički identične rezultate, ali zacjeljivanje nakon dermabrazije bilo je gotovo dvostruko brže, sa značajno manje postoperativnog eritema i manje komplikacija. Slične rezultate dobili su Gin i suradnici. Većina kirurga koji se bave obnavljanjem kože slaže se da eritem i hipopigmentacija nakon laserskog obnavljanja kože i fenol pilinga traju dulje i ozbiljniji su nego nakon dermabrazije. U svojoj recenziji, Baker je napomenuo da je oprema za dermoabraziju jeftina, prenosiva, široko dostupna, ne zahtijeva dodatnu opremu i ne predstavlja opasnost od požara u operacijskoj sali.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikacije dermabrazije

Milije su najčešća komplikacija dermabrazije, obično se javljaju 3 do 4 tjedna nakon operacije. Ako se tretinoin koristi postoperativno, milije su rijetke. Druga česta komplikacija kod pacijenata sklonih aknama je akneiformna erupcija. Ako je pacijent imao pogoršanje akni neposredno prije dermabrazije, milije se često mogu spriječiti davanjem tetraciklina u ranom postoperativnom razdoblju. Nakon što se milije pojave, tetraciklin obično osigurava brzo rješavanje. Iako se eritem očekuje nakon dermabrazije, produljeni ili neuobičajeni eritem nakon 2 do 4 tjedna treba liječiti lokalnim steroidima kako bi se spriječila hiperpigmentacija i ožiljke. Dnevna upotreba kreme za sunčanje treba započeti nakon što dođe do zacjeljivanja i nastaviti se nekoliko mjeseci nakon operacije. Ako se hiperpigmentacija pojavi nekoliko tjedana nakon dermabrazije, može se riješiti lokalnim hidrokinonom i tretinoinom.

Iako rijetko, infekcija se može pojaviti kao posljedica dermabrazije. Najčešći uzročnici su Staphylococcus aureus, virus herpes simplex i gljivice C. andida. Stafilokokna infekcija obično se javlja 48 do 72 sata nakon dermabrazije s neobičnim oticanjem lica i krastama boje meda, kao i sustavnim simptomima poput vrućice. Virusna infekcija često se razvija kod pacijenata koji nisu primili profilaksu aciklovirom i prepoznaje se po jakoj asimetričnoj boli, obično 48 do 72 sata nakon operacije. Kandidijaza se obično javlja s odgođenim zacjeljivanjem i klinički se dijagnosticira nešto kasnije, 5. do 7. dana, eksudacijom i oticanjem lica. Liječenje odgovarajućim antibiotikom, bilo aciklovirom ili ketokonazolom, rezultira rješavanjem infekcije bez posljedica.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]