Operacija donjih kapaka: komplikacije

Komplikacije blefaroplastike obično su posljedica prekomjerne resekcije kože ili masnog tkiva, nedovoljne hemostaze ili neadekvatne preoperativne procjene. Rjeđe, neželjene posljedice mogu biti posljedica individualnog fiziološkog odgovora na cijeljenje rane unatoč tehnički ispravnoj izvedbi operacije. Stoga bi cilj smanjenja broja postoperativnih komplikacija blefaroplastike trebao biti njihova prevencija identificiranjem i ispravljanjem poznatih čimbenika rizika.

Ektropion

Jedna od glavnih komplikacija nakon operacije donjih kapaka je malpozicija, koja može varirati od blagog otkrivanja bjeloočnice ili zaobljavanja lateralnog kantusa do otvorene ektropije i everzije donjih kapaka. U većini slučajeva koji rezultiraju trajnim ektropijem, temeljni etiološki faktor je nepravilno rukovanje prekomjernom labavošću tkiva donjih kapaka. Ostali uzroci uključuju prekomjernu eksciziju kožnog ili miokutanog režnja; donju kontrakturu duž ravnine retrakcije donjih kapaka i orbitalnog septuma (češće kod tehnike kožnog režnja); upalu masnih džepova; i, rijetko, destabilizaciju retraktora donjih kapaka (potencijalna, iako rijetka, komplikacija transkonjunktivalnog pristupa). Privremeni ektropij povezan je sa stresom kapaka zbog reaktivnog edema, hematoma ili mišićne hipotonije.

Konzervativne mjere mogu uključivati:

• kratka postoperativna kura steroida, kao i hladni oblozi i podizanje glave za liječenje oteklina;
• naizmjenično prilaganje hladnih i toplih obloga za ubrzavanje rješavanja hematoma i poboljšanje cirkulacije;
• ponovljene vježbe kontakta očima za poboljšanje mišićnog tonusa;
• nježna masaža prema gore;
• Potpora donjem kapku flasterom (prema gore i prema van) radi poboljšanja zaštite rožnice i sakupljanja suza.

Kada se unutar prvih 48 sati utvrdi da je ekscizija kože bila pretjerana, izvodi se plastična operacija korištenjem sačuvanog autolognog kožnog režnja. Ako se situacija kasnije razjasni, poduzimaju se konzervativne mjere zaštite oka dok ožiljak ne sazrije, a zatim se koristi režanj pune debljine (po mogućnosti koža gornjeg kapka ili retroaurikularna koža, ili kožica kod muškaraca) za nadomještanje defekta. Operacija skraćivanja kapka često se kombinira s presađivanjem kože, što je glavni oslonac liječenja atonije kapka. Liječenje upornog zbijanja nastalog stvaranjem hematoma ili upalnim odgovorom iz masnih džepova obično se sastoji od lokalnih injekcija dugodjelujućih kortikosteroida.

Hematomi

Potkožno nakupljanje krvi obično se može smanjiti preoperativno optimizacijom hemostaze i normalizacijom krvnog tlaka; intraoperativno nježnim rukovanjem tkivom i pažljivom hemostazom; postoperativno podizanjem glave, korištenjem hladnih obloga i ograničavanjem tjelesne aktivnosti; te pružanjem odgovarajućeg ublažavanja boli. Ako se razvije hematom, njegov opseg i vrijeme nastanka trebali bi diktirati njegovo liječenje.

Mali, površinski hematomi su prilično česti i obično se spontano povlače. Ako se organiziraju u zbijenu masu i povlače se sporo i neujednačeno, mogu se koristiti injekcije steroida za ubrzavanje zacjeljivanja. Umjereni do veliki hematomi prepoznati nakon nekoliko dana najbolje se liječe tako da se puste da se ukapljuju (7-10 dana), a zatim se evakuiraju aspiracijom kroz iglu velikog promjera ili malim ubodom oštricom broj 11. Veliki hematomi s ranim početkom koji su progresivni ili su popraćeni retrobulbarnim simptomima (smanjena oštrina vida, ptoza, orbitalna bol, oftalmoplegija, progresivni edem konjunktive) zahtijevaju hitnu eksploraciju rane i hemostazu. Retrobulbarni simptomi zahtijevaju hitnu konzultaciju oftalmologa i orbitalnu dekompresiju.

Sljepoća

Sljepoća, iako rijetka, najozbiljnija je potencijalna komplikacija blefaroplastike. Javlja se u otprilike 0,04%, obično unutar prvih 24 sata nakon operacije, a povezana je s uklanjanjem orbitalne masti i razvojem retrobulbarnog hematoma (najčešće u medijalnom masnom džepu). Najvjerojatniji uzroci retrobulbarnog krvarenja su:

• pretjerana napetost orbitalne masti, što dovodi do rupture malih arteriola ili venula u stražnjem dijelu orbite;
• povlačenjem presječene žile iza očne pregrade nakon odvajanja masti;
• nemogućnost prepoznavanja prekrižene žile zbog njezina grča ili djelovanja adrenalina;
• izravna trauma krvne žile kao posljedica slijepe injekcije iza očne pregrade;
• sekundarno krvarenje nakon zatvaranja rane povezano s bilo kojim udarom ili pojavom koja je dovela do povećanja arteriovenskog tlaka u ovom području.

Rano prepoznavanje progresivnog orbitalnog hematoma može se olakšati odgađanjem zatvaranja rane, izbjegavanjem okluzivnih i kompresivnih flastera za oči te produljenjem razdoblja postoperativnog promatranja. Iako je opisano mnogo tretmana za oštećenje vida povezano s povećanim intraorbitalnim tlakom (revizija rane, disekcija lateralnog kanta, steroidi, diuretici, paracenteza prednje očne komore), najučinkovitiji konačni tretman je neposredna orbitalna dekompresija, koja se obično postiže resekcijom medijalnog zida ili dna orbite. Naravno, preporučuje se konzultacija s oftalmologom.

Zadržavanje suza (epifora)

Pod pretpostavkom da se problemi suhog oka liječe preoperativno ili intraoperativno (poštedna i višestupanjska resekcija), postoperativna epifora vjerojatnije je uzrokovana disfunkcijom sabirnog sustava nego hipersekrecijom suza (iako se refleksna hipersekrecija može pojaviti zbog istodobnog lagoftalmusa ili vertikalne retrakcije donjeg kapka). Ova reakcija je česta u ranom postoperativnom razdoblju i obično prolazi sama od sebe. Može biti uzrokovana: 1) everzijom punktuma i blokadom suznih kanalića zbog edema i rastezanja rane; 2) oštećenom suznom pumpom zbog atonije, edema, hematoma ili djelomične resekcije suspenzorne trake orbicularis oculi; 3) privremenim ektropionom zbog naprezanja donjeg kapka. Opstrukcija otjecanja uzrokovana ozljedom donjih kanalića može se spriječiti izvođenjem reza lateralno od punktuma. Ako dođe do oštećenja kanalića, preporučuje se primarni popravak silastičnim stentom (Crawfordova cijev). Trajna everzija punktuma može se ispraviti koagulacijom ili ekscizijom konjunktivalne površine ispod kanalića.

Komplikacije u području linije šava

Milije, ili incizijske ciste, česte su lezije koje se vide duž linije reza. Nastaju od epitelnih fragmenata zarobljenih ispod površine zacijeljene kože ili moguće od začepljenih žljezdanih kanala. Obično su povezane s jednostavnim ili kontinuiranim kožnim šavovima. Stvaranje ovih cista minimizira se zatvaranjem rane na razini potkožnog sloja. Kada se to dogodi, liječenje se sastoji od incizije ciste (oštricom br. 11 ili epilacijskom iglom) i čupanja vrećice. Granulomi se mogu formirati na ili ispod linije šava kao nodularna zadebljanja, manji se liječe injekcijom steroida, a veći izravnom ekscizijom. Tuneli šavova nastaju zbog produljenog prodiranja šavova, s migracijom površinskog epitela duž šavova. Prevencija se sastoji od ranog uklanjanja šavova (3-5 dana), a radikalno liječenje sastoji se od disekcije tunela. Tragovi šavova također se odnose na produljenu prisutnost šavova, a njihovo stvaranje obično se može izbjeći korištenjem brzo apsorbirajućeg materijala za šivanje (katgut), ranim uklanjanjem monofilamentnih šavova ili potkožnim šivanjem rane.

Komplikacije u zacjeljivanju rana

Hipertrofični ili izbočeni ožiljci na kapcima mogu se razviti, iako rijetko, zbog lošeg položaja reza. Ako je epikantalni rez postavljen previše medijalno, može se razviti izgled tetive ili mrežice (stanje koje se obično može ispraviti Z-plastikom). Dio reza iza lateralnog kantusa (koji obično prekriva koštanu izbočinu) koji je postavljen previše koso prema dolje ili je zašiven pretjeranom napetošću može biti sklon hipertrofičnom ožiljku, a kako zacjeljuje, kapak je izložen vertikalnom vektoru kontrakcije koji pogoduje izlaganju bjeloočnice ili everziji kapka. Ako je rez donjeg kapka postavljen previše superiorno ili preblizu lateralnom dijelu reza gornjeg kapka, sile kontrakcije (u ovom slučaju koje pogoduju retrakciji prema dolje) stvaraju stanje koje predisponira lateralni previs kantusa. Pravilno liječenje trebalo bi imati za cilj preusmjeravanje vektora kontrakcije.

Dehiscencija rane može se pojaviti kao posljedica šivanja pod prekomjernom napetošću, ranog uklanjanja šavova, infekcije (rijetko) ili stvaranja hematoma (češće). Dehiscencija kože najčešća je na lateralnom dijelu reza, korištenjem miokutane ili kutane tehnike, a liječenje se sastoji od potpore ljepljivim trakama ili ponovljenog šivanja. Ako je napetost prevelika za konzervativno liječenje, može se koristiti tehnika suspenzije očnog kapka ili presađivanje kože na lateralni dio očnog kapka. Krasta se može stvoriti kao rezultat devaskularizacije područja kože. To se događa gotovo isključivo kutanom tehnikom i obično se javlja na lateralnom dijelu donjeg kapka nakon opsežnog podrezivanja i naknadnog stvaranja hematoma. Liječenje se sastoji od lokalne njege rane, evakuacije bilo kakvog hematoma, poticanja linije razgraničenja i ranog presađivanja kože kako bi se spriječila ožiljna kontraktura donjeg kapka.

Promjena boje kože

Područja incizirane kože često postaju hiperpigmentirana u ranom postoperativnom razdoblju zbog krvarenja ispod površine kože s naknadnim taloženjem hemosiderina. Taj je proces obično samoograničavajuć i često traje dulje kod osoba s jače pigmentiranom kožom. Izbjegavanje izravne sunčeve svjetlosti posebno je važno kod ovih pacijenata u postoperativnom razdoblju, jer može uzrokovati nepovratne promjene pigmentacije. Rezistentni slučajevi (nakon 6-8 tjedana) mogu se liječiti kamuflažom, pilingom ili depigmentacijskom terapijom (npr. hidroksikinon, kojična kiselina). Telangiektazije se mogu razviti nakon reza kože, posebno u područjima ispod ili blizu reza. Najčešće se javljaju kod pacijenata s već postojećim telangiektazijama. Liječenje može uključivati kemijske pilinge ili lasersko uklanjanje boje.

Ozljeda oka

Abrazije ili ulceracije rožnice mogu nastati zbog slučajnog trljanja površine rožnice maramicom ili vatom, nepravilnog rukovanja instrumentom ili šavom ili isušivanja uzrokovanog lagoftalmusom, ektropionom ili već postojećim suhim okom. Simptome koji ukazuju na oštećenje rožnice, poput boli, iritacije oka i zamagljenog vida, treba potvrditi bojenjem fluoresceinom i oftalmološkim pregledom procjepnom lampom. Liječenje mehaničkih oštećenja obično uključuje upotrebu antibakterijskih kapi za oči sa zatvaranjem kapka dok se epitelizacija ne završi (obično 24-48 sati). Liječenje suhog oka sastoji se od dodavanja očnog lubrikanta, kao što su Liquitears i Lacrilube.

Može se pojaviti disfunkcija ekstraokularnih mišića, koja se manifestira dvostrukim vidom, a često se povlači s povlačenjem edema. Međutim, trajno oštećenje mišića može se razviti zbog slijepog stezanja, dubokog prodiranja u stanične džepove tijekom izolacije pedikule, toplinske ozljede tijekom elektrokoagulacije, nepravilnog šivanja ili ishemijske kontrakture Volkmanovog tipa. Pacijente s dokazima trajne disfunkcije ili nepotpunog oporavka mišićne funkcije treba uputiti oftalmologu na procjenu i specifično liječenje. Nepravilnosti kontura Nepravilnosti kontura obično su posljedica tehničkih pogrešaka. Prekomjerna resekcija masti, posebno kod pacijenata s istaknutim donjim orbitalnim rubom, rezultira konkavnošću donjeg kapka i udubljenim izgledom oka. Neuklanjanje dovoljne količine masti (često u lateralnom džepu) rezultira površinskim nepravilnostima i trajnim izbočinama. Greben ispod linije reza obično je rezultat neadekvatne resekcije trake orbicularis oculi prije zatvaranja. Područja zadebljanja ili kvržica ispod linije šava obično se mogu pripisati neriješenom ili organiziranom hematomu, reakciji tkiva ili fibrozi nakon elektrokauterizacije ili toplinske ozljede ili odgovoru mekog tkiva na nekrozu masti. Liječenje je usmjereno na specifičan uzrok u svakom slučaju. Uporne masne izrasline se reseciraju, a područja udubljenja očnih kapaka mogu se ispraviti kliznim ili slobodnim masnim tkivom ili transplantatima kože i masti te pomicanjem režnja orbicularis oculi. Neki pacijenti s takvim izraslinama ili grebenima dobro reagiraju na lokalni triamcinolon (40 mg/cc). U odabranim slučajevima može biti potrebno dodatno smanjenje donjeg orbitalnog ruba kako bi se smanjila težina upaljenog oka. Neriješeni hematomi i područja zadebljanja povezana s upalnim odgovorom mogu se liječiti steroidima.

[ 1 ], [ 2 ]