Kemijski piling

Porast interesa nekih kozmetičkih kirurga za kemijske pilinge i lasersko obnavljanje kože poklopio se sa željom javnosti za mlađim izgledom obnavljanjem kože oštećene suncem. Javni interes potaknulo je oglašavanje kozmetike, kemikalija bez recepta i programa liječenja koji su se pojavili na tržištu kako bi pomladili kožu i preokrenuli učinke oštećenja od sunca i starenja.

Prije konzultacije s dermatologom, većinu ovih programa koji se mogu kupiti bez recepta i koji se mogu sami primijeniti, pacijenti su već isprobali, te su stoga spremni za intenzivnije tretmane poput kemijskih pilinga ili laserskog obnavljanja kože. Liječnički je posao analizirati tip kože pacijenta, stupanj oštećenja svjetlom i preporučiti pravu metodu pomlađivanja koja će dati najbolje rezultate uz najmanji rizik i komplikacije. Dermatolozi bi trebali educirati pacijente o cijelom nizu dostupnih opcija u terapiji lijekovima, kozmetici, dermoabraziji, kemijskim pilinzima i laserima za selektivno razbijanje kože i njezino obnavljanje. Svaka od ovih metoda trebala bi imati mjesto u alatima kozmetičkog kirurga.

Kemijski piling uključuje primjenu kemijskog sredstva koje uklanja površinska oštećenja i poboljšava teksturu kože uništavanjem epiderme i derme. Za postizanje površinske, srednje ili duboke kemijske eksfolijacije kože koriste se različite kiseline i lužine, koje se razlikuju po stupnju destruktivnog djelovanja na kožu. Stupanj prodiranja, uništavanja i upale određuje razinu pilinga. Lagani površinski piling uključuje poticanje rasta epiderme uklanjanjem stratum corneuma bez nekroze. Pilingom se stimulira epiderma na kvalitativne regenerativne promjene. Uništavanje epiderme je potpuni površinski kemijski piling, nakon čega slijedi regeneracija epiderme. Daljnje uništavanje epiderme i izazivanje upale u papilarnom sloju derme označavaju srednje dubinski piling. U ovom slučaju, daljnji upalni odgovor u retikularnom sloju derme uzrokuje stvaranje novog kolagena i intersticijske tvari, što je karakteristično za duboki piling. Trenutno su svi ovi učinci raspoređeni na temelju razine prodiranja za različita stanja povezana s insolacijom i promjenama povezanim sa starenjem. Dakle, liječnici imaju sredstvo za uklanjanje promjena na koži koje mogu biti vrlo površne, umjerene ili teške, primjenom tvari koje djeluju na različitim dubinama. Za svakog pacijenta i stanje kože, liječnik mora odabrati pravu aktivnu tvar.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za kemijski piling

Prilikom procjene pacijenata s promjenama na koži povezanima sa suncem i starenjem, treba uzeti u obzir boju kože, tip kože i težinu promjena. Postoje različite klasifikacije, ali predstavit ću kombinaciju tri sustava kako bih kliničaru pomogao odrediti ispravan individualni program liječenja. Fitzpatrickov sustav klasifikacije kože opisuje stupanj pigmentacije i sposobnost tamnjenja. Podijeljen u stupnjeve od I do VI, predviđa fotosenzitivnost kože, osjetljivost na fototraumu i sposobnost podvrgavanja dodatnoj melanogenezi (urođena sposobnost tamnjenja). Sustav također kategorizira kožu prema čimbenicima rizika za komplikacije od kemijskih pilinga. Fitzpatrick identificira šest tipova kože, uzimajući u obzir i boju kože i reakciju kože na sunce. Tipovi 1 i 2 su blijeda i pjegava koža, s visokim rizikom od opeklina od sunca. Koža tipova 3 i 4 može izgorjeti na suncu, ali obično tamni maslinasto do smeđe. Tipovi 5 i 6 su tamnosmeđa ili crna koža koja rijetko izgori i obično ne zahtijeva zaštitu od sunca. Pacijenti s tipovima kože I i II i značajnim fotooštećenjem zahtijevaju stalnu zaštitu od sunca prije i nakon postupka. Međutim, rizik od razvoja hipopigmentacije ili reaktivne hiperpigmentacije nakon kemijskog pilinga kod ovih osoba je prilično nizak. Pacijenti s tipovima kože III i IV nakon kemijskog pilinga imaju veći rizik od pigmentne diskromije - hiper- ili hipopigmentacije te im može biti potreban prethodni i naknadni tretman ne samo kremom za sunčanje već i sredstvom za izbjeljivanje kako bi se spriječile ove komplikacije. Rizik od poremećaja pigmentacije nije jako visok nakon vrlo površinskih ili površnih pilinga, ali može biti značajan problem nakon srednjih ili dubokih kemijskih pilinga. Na nekim područjima, poput usana i kapaka, poremećaji pigmentacije mogu se znatno češće pojaviti nakon izlaganja pulsirajućem laseru, koji značajno mijenja boju u tim kozmetičkim jedinicama. Na nekim područjima, nakon dubokog kemijskog pilinga, mogu se pojaviti promjene s "alabasternim izgledom". Liječnik treba obavijestiti pacijenta o ovim mogućim problemima (osobito ako pacijent ima tipove kože III ili IV), objasniti prednosti i rizike postupka te ponuditi odgovarajuću metodu sprječavanja neželjenih promjena boje kože.

Sredstvo za piling je kaustična kemikalija koja ima štetan terapijski učinak na kožu. Važno je da praktičar razumije stanje kože pacijenta i njezinu sposobnost da izdrži takva oštećenja. Određeni tipovi kože otporniji su na kemijska oštećenja od drugih, a određena stanja kože imaju tendenciju pojačati nuspojave i komplikacije kemijskih pilinga. Pacijentima sa značajnim fotooštećenjem mogu biti potrebni dublji pilingi i ponovljene primjene otopina za piling srednje dubine kako bi se postigao terapijski rezultat. Pacijenti s kožnim stanjima poput atopijskog dermatitisa, seboroičnog dermatitisa, psorijaze i kontaktnog dermatitisa mogu doživjeti pogoršanje ili čak odgođeno zacjeljivanje nakon pilinga, kao i post-eritematozni sindrom ili kontaktnu osjetljivost. Rosacea je vazomotorna nestabilnost kože koja može biti popraćena pretjeranim upalnim odgovorom na sredstva za piling. Ostali važni anamnestički čimbenici uključuju povijest terapije zračenjem, budući da je kronični radijacijski dermatitis povezan sa smanjenom sposobnošću pravilnog zacjeljivanja. U svim slučajevima treba pregledati dlaku na ozračenom području; njezina neoštećenost ukazuje na prisutnost dovoljno lojnih pilosebacealnih jedinica za adekvatno zacjeljivanje kože nakon srednjih, pa čak i dubokih kemijskih pilinga. Međutim, ne postoji izravna korelacija, stoga je potrebno utvrditi i vrijeme terapije zračenjem i doze korištene za svaku sesiju. Neki od naših pacijenata s teškim radijacijskim dermatitisom liječeni su od akninog dermatitisa sredinom 1950-ih, a s vremenom su se na koži razvile značajne degenerativne promjene.

Probleme u postoperativnom razdoblju može uzrokovati virus herpes simpleksa. Pacijentima za koje se sumnja da imaju ovu infekciju treba dati profilaktički tretman antivirusnim lijekom, poput aciklovira ili valciklovira, kako bi se spriječila aktivacija herpesa. Ove pacijente treba identificirati tijekom početnih konzultacija i propisati im odgovarajuću terapiju. Svi antivirusni lijekovi potiskuju replikaciju virusa u intaktnim epidermalnim stanicama. Važno je da se reepitelizacija završi nakon pilinga prije nego što se pokaže puni učinak lijeka. Stoga antivirusnu terapiju treba nastaviti puna 2 tjedna za duboki kemijski piling i najmanje 10 dana za srednje duboki piling. Autori rijetko koriste antivirusne lijekove za površinski kemijski piling, budući da stupanj oštećenja obično nije dovoljan za aktivaciju virusa.

Primarne indikacije za kemijske pilinge povezane su s korekcijom aktiničnih promjena poput fotooštećenja, bora, aktiničnih izraslina, pigmentnih diskromija i ožiljaka nakon akni. Liječnik može koristiti klasifikacijske sustave za kvantitativnu i kvalitativnu procjenu razine fotooštećenja i opravdanje upotrebe odgovarajuće kombinacije kemijskih pilinga.

Površinski kemijski piling

Površinski kemijski piling uključuje uklanjanje stratum corneuma ili cijele epiderme kako bi se potaknula regeneracija manje oštećene kože i postigao mlađi izgled. Za postizanje maksimalnih rezultata obično je potrebno nekoliko sesija pilinga. Preparati se dijele na one koji proizvode vrlo površinski kemijski piling, uklanjajući samo stratum corneum, i one koji proizvode površinski piling, uklanjajući stratum corneum i oštećenu epidermu. Treba napomenuti da je učinak površinskog pilinga na kožu promijenjenu godinama i insolacijom neznatan, a postupak nema dugoročan ili vrlo primjetan učinak na bore i nabore. Za površinski piling koriste se trikloroctena kiselina (TCA) u 10-20%-tnoj Jessnerovoj otopini, 40-70%-tna glikolna kiselina, salicilna kiselina i tretinoin. Svaki od ovih spojeva ima posebne karakteristike i metodološke zahtjeve, stoga liječnik treba biti temeljito upoznat s tim tvarima, načinima njihove primjene i prirodom zacjeljivanja. Tipično, vrijeme zacjeljivanja je 1-4 dana, ovisno o tvari i njezinoj koncentraciji. Vrlo lagane tvari za piling uključuju glikolnu kiselinu u niskim koncentracijama i salicilnu kiselinu.

10-20% TCA proizvodi blagi učinak izbjeljivanja ili zamrzavanja uklanjanjem gornje polovice ili trećine epiderme. Priprema kože lica za piling sastoji se od temeljitog pranja, uklanjanja površinskog sebuma i viška rožnatih ljuskica acetonom. TCA se ravnomjerno nanosi gazom ili četkom od samura; 15 do 45 sekundi obično je dovoljno za stvaranje mraza. Pojava eritema i površinskih pruga mraza može se procijeniti kao mraz I. stupnja. Mraz II i III stupnja uočavaju se kod srednje dubokog pilinga i dubokog pilinga. Tijekom postupka pacijenti osjećaju trnce i blago peckanje, ali ti osjećaji vrlo brzo nestaju i pacijenti se mogu vratiti svojim normalnim aktivnostima. Eritem i naknadno ljuštenje traju 1-3 dana. Kod takvog površinskog pilinga dopuštene su kreme za sunčanje i lagane hidratantne kreme, uz minimalnu njegu.

Jessnerova otopina je kombinacija kaustičnih kiselina koja se koristi više od 100 godina za liječenje hiperkeratotičnih stanja kože. Ova se otopina koristi kod akni za uklanjanje komedona i znakova upale. Kod površinskog pilinga djeluje kao intenzivan keratolitik. Nanosi se na isti način kao i TCA, vlažnom gazom, spužvom ili četkom od samura, uzrokujući eritem i mrljaste naslage mraza. Probne aplikacije rade se svaki drugi tjedan, a razina prekrivanja Jessnerove otopine može se povećati ponovljenim primjenama. Vizualni krajnji rezultat je predvidljiv: piling epiderme i njezino nakupljanje. To se obično događa unutar 2-4 dana, a zatim se nanose blaga sredstva za čišćenje, hidratantne losione i kreme za sunčanje.

Alfa hidroksi kiseline

Alfa hidroksi kiseline, posebno glikolna kiselina, bile su čudotvorni lijekovi ranih 1990-ih, obećavajući pomlađivanje kože kada se primjenjuju lokalno kod kuće. Hidroksi kiseline nalaze se u hrani (na primjer, glikolna kiselina je prirodno prisutna u šećernoj trsci, mliječna kiselina u kiselom mlijeku, jabučna kiselina u jabukama, limunska kiselina u agrumima i vinska kiselina u grožđu). Mliječna i glikolna kiselina su široko dostupne i mogu se kupiti za medicinsku upotrebu. Za kemijske pilinge, glikolna kiselina se proizvodi nepuferirana u koncentraciji od 50-70%. Za bore, 40-70%-tna otopina glikolne kiseline nanosi se na lice vatom, četkom od samura ili vlažnom krpom tjedno ili svaki drugi tjedan. Vrijeme je važno za glikolnu kiselinu - treba je isprati vodom ili neutralizirati 5%-tnom otopinom sode nakon 2-4 minute. Blagi eritem s trncima i minimalnim ljuštenjem može biti prisutan sat vremena. Prijavljeno je da ponovljene primjene ove otopine uklanjaju benignu keratozu i smanjuju bore.

Površinski kemijski piling može se koristiti za komedone, postinflamatorni eritem i za korekciju poremećaja pigmentacije nakon akni, za liječenje starenja kože povezanog s insolacijom, a također i za višak crnog pigmenta u koži (melazma).

Za učinkovito liječenje melazme, kožu treba tretirati prije i poslije postupka kremom za sunčanje, 4-8% hidrokinonom i retinoičnom kiselinom. Hidrokinon je farmakološki lijek koji blokira učinak tirozinaze na prekursore melanina i time sprječava stvaranje novog pigmenta. Njegova upotreba sprječava stvaranje novog melanina tijekom obnove epiderme nakon kemijskog pilinga. Stoga je potreban za piling kod pigmentne diskromije, kao i za kemijski piling tipova kože III-VI prema Fitzpatricku (koža najsklonija poremećajima pigmentacije).

Prilikom izvođenja površinskog kemijskog pilinga, liječnik mora razumjeti da ponovljeni tretmani ne dovode do srednjeg ili dubokog pilinga. Piling koji ne utječe na dermis imat će vrlo mali utjecaj na promjene teksture povezane s oštećenjem dermisa. Kako ne bi bio razočaran rezultatima, pacijent to mora razumjeti prije operacije. S druge strane, kako bi se postigao maksimalan učinak površinskog pilinga, potrebni su ponovljeni postupci. Postupci se ponavljaju svaki tjedan, ukupno šest do osam, a potkrepljuju se odgovarajućom terapijskom kozmetikom.

[ 3 ]

Srednje dubinski kemijski piling

Srednje dubinski kemijski piling je jednofazno kontrolirano oštećenje papilarnog dermisa kemijskom tvari, što dovodi do specifičnih promjena. Lijekovi koji se trenutno koriste su složeni spojevi - Jessnerova otopina, 70% glikolna kiselina i kruti ugljikov dioksid s 35% TCA. Odlučujuća komponenta ove razine pilinga je 50% TCA. Tradicionalno je omogućavao postizanje prihvatljivih rezultata u zaglađivanju finih bora, aktiničnih promjena i prekanceroznih stanja. Međutim, budući da TCA, u koncentracijama od 50% i više, uzrokuje mnoge komplikacije, posebno ožiljke, više se ne koristi kao monolijek za kemijski piling. Stoga su se za piling počele koristiti kombinacije nekoliko tvari s 35% TCA, koje također učinkovito uzrokuju kontrolirana oštećenja, ali nemaju nuspojave.

Brody je predložio tretiranje kože acetonom i suhim ledom kako bi se zamrznula prije nanošenja 35%-tne TCA otopine. To omogućuje da 35%-tna otopina TCA učinkovitije i potpunije prodre u epidermalnu barijeru.

Monheit je koristio Jessner otopinu prije 35% TCA. Jessner otopina narušava epidermalnu barijeru oštećujući pojedinačne epitelne stanice. To omogućuje ujednačeniju primjenu otopine za piling i dublje prodiranje 35% TCA. Coleman je demonstrirao ovaj učinak sa 70% glikolnom kiselinom prije 35% TCA. Njezini učinci su vrlo slični Jessner otopini. Sve tri ove kombinacije pokazale su se učinkovitijima i sigurnijima od 50% TCA. Ujednačenost primjene i stvaranje mraza predvidljiviji su s ovim kombinacijama, tako da "vruće točke" karakteristične za visoke koncentracije TCA, koje mogu uzrokovati diskromiju i ožiljke, nisu ozbiljan problem kada je u kombiniranu otopinu uključena niža koncentracija TCA. Monheitova modificirana Jessner otopina - 35% TCA relativno je jednostavna i pouzdana kombinacija. Ova se tehnika koristi za blaga do umjerena fotooštećenja kože, uključujući promjene pigmenta, pjegice, epidermalne izrasline, diskromiju i bore. Koristi se jednokratno, s razdobljem ozdravljenja od 7-10 dana i koristan je za uklanjanje difuzne aktinične keratoze kao alternativa kemijskom pilingu s kemoterapijom 5-fluorouracilom. Ovaj piling značajno smanjuje komplikacije i kozmetički poboljšava ostarjelu kožu.

Postupak se obično izvodi pod laganom sedacijom i nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Pacijenta se upozorava da će piling neko vrijeme peckati i peckati; aspirin se daje prije i 24 sata nakon pilinga kako bi se smanjili ovi simptomi, ako se podnosi. Protuupalni učinak aspirina posebno je koristan u smanjenju otekline i boli. Ako se aspirin uzme prije postupka, to može biti sve što je potrebno u postoperativnom razdoblju. Međutim, sedacija (diazepam 5-10 mg oralno) i lagana analgezija [meperidin 25 mg (difenhidramin) i hidroksizin hidroklorid 25 mg intramuskularno (Vistaril)] poželjni su prije pilinga cijelog lica. Neugoda od takvog pilinga je kratkotrajna, pa su potrebni sedativi i analgetici kratkog djelovanja.

Za postizanje ravnomjernog prodiranja otopine potrebno je snažno čišćenje i odmašćivanje. Lice se pažljivo tretira Ingasamom (Septisol) (salvete 10 x 10 cm), pere vodom i suši. Za uklanjanje zaostalog sebuma i nečistoća koristi se pripravak mazetol. Da bi piling bio uspješan, potrebno je dubinsko odmašćivanje kože. Rezultat neravnomjernog prodiranja otopine za piling, zbog prisutnosti zaostalog sebuma ili rožnatih naslaga nakon nepotpunog odmašćivanja, je točkasti piling.

Nakon odmašćivanja i čišćenja, Jessnerova otopina se nanosi na kožu vatom ili maramicama veličine 5 x 5 cm. Količina mraza koja se stvara pod utjecajem Jessnerove otopine je mnogo manja nego od THC-a, a pacijenti obično ne osjećaju nelagodu. Ispod mraza pojavljuje se slaba ujednačena nijansa umjerenog eritema.

Zatim se koriste 1-4 pamučna štapića za ravnomjerno nanošenje TCA, čije doze na različitim područjima mogu varirati od niskih do visokih. Kiselina se nanosi na čelo i medijalni dio obraza širokim potezima četiri pamučna štapića. Jedan lagano navlažen pamučni štapić koristi se za tretiranje usana, brade i kapaka. Dakle, doza TCA je proporcionalna korištenoj količini, broju korištenih pamučnih štapića i tehnici liječnika. Pamučni štapići su prikladni za doziranje količine otopine koja se nanosi tijekom pilinga.

Bijeli mraz od TCA pojavljuje se na tretiranom području unutar nekoliko minuta. Ravnomjerna primjena eliminira potrebu za tretiranjem određenih područja drugi ili treći put, ali ako je zamrzavanje nepotpuno ili neravnomjerno, otopinu treba ponovno nanijeti. Mraz od TCA se formira dulje nego od Bakera ili čistog fenola, ali brže nego od površinskih piling sredstava. Kako bi se osiguralo da je zamrzavanje dostiglo svoj maksimum, kirurg treba pričekati najmanje 3-4 minute nakon nanošenja TCA. Tada može procijeniti potpunost učinka na određenom kozmetičkom području i, ako je potrebno, nešto ispraviti. Područja s nepotpunim zamrzavanjem treba ponovno pažljivo tretirati tankim slojem TCA. Liječnik treba postići učinak II-III stupnja. II stupanj definiran je kao sloj bijelog mraza s eritemom koji prosijava kroz njega. III stupanj, što znači prodiranje u dermis, gusti je bijeli sloj cakline bez eritematozne pozadine. Većina kemijskih pilinga srednje dubine postiže zamrzavanje II stupnja, posebno na kapcima i osjetljivim područjima. U područjima s većom sklonošću ožiljavanju, poput zigomatičnog luka, koštanih izbočina mandibule i brade, piling ne smije prelaziti II stupanj. Nanošenje dodatnog sloja TCA povećava njegovu penetraciju, pa će druga ili treća primjena još više isušiti kiselinu, uzrokujući veću štetu. Stoga se dodatni sloj kiseline treba nanositi samo na područja gdje piling nije dovoljno nanesen ili gdje je koža puno deblja.

Piling anatomskih područja lica provodi se sekvencijalno, od čela prema sljepoočnicama, obrazima i, konačno, do usana i kapaka. Bijeli mraz znači koagulaciju keratina i ukazuje na to da je reakcija završena. Pažljivo uokvirivanje granica rasta dlačica, ruba donje čeljusti i obrva otopinom skriva liniju razgraničenja između područja koja su i koja nisu oguljena. U perioralnom području nalaze se bore koje zahtijevaju potpuno i jednoliko prekrivanje kože usana otopinom do crvenog ruba. To se najbolje radi uz pomoć asistenta koji tijekom nanošenja otopine za piling rasteže i fiksira gornju i donju usnu.

Neka područja i patološke formacije zahtijevaju posebnu pozornost. Debele keratoze nisu ravnomjerno natopljene otopinom za piling. Može biti potrebna dodatna primjena, čak i intenzivno trljanje, kako bi se osiguralo prodiranje otopine. Naboranu kožu treba rastegnuti kako bi se postigla ravnomjerna pokrivenost nabora otopinom. U perioralnim naborima, do crvenog ruba usana, otopinu za piling treba nanijeti drvenim dijelom pamučnog aplikatora. Dublji nabori, poput mimičkih bora, ne mogu se ispraviti pilingom, pa ih treba tretirati kao i ostatak kože.

Kožu kapaka treba tretirati s pažnjom i nježnošću. Za nanošenje otopine 2-3 mm od rubova kapaka koristite polusuhi aplikator. Pacijent treba biti u položaju s glavom podignutom pod kutom od 30° i zatvorenim očima. Prije nanošenja, višak otopine za piling na vatiranom štapiću treba iscijediti uz stijenku posude. Zatim se aplikator nježno kotrlja preko kapaka i periorbitalne kože. Nikada ne ostavljajte višak otopine na kapcima, jer može ući u oči. Tijekom pilinga, suze treba osušiti vatiranim štapićem, jer one mogu prenijeti otopinu za piling u periorbitalna tkiva i oči kapilarnom privlačnošću.

Postupak pilinga s Jessner-TXK otopinom provodi se na sljedeći način:

• Koža se temeljito čisti Septisolom.
• Aceton ili acetonski alkohol koristi se za uklanjanje sebuma, nečistoća i oljuštene rožnate epiderme.
• Primjenjuje se Jessnerova otopina.
• Trideset pet posto THC-a se nanosi prije pojave laganog mraza.
• Za neutralizaciju otopine primjenjuju se oblozi s hladnom otopinom soli.
• Zacjeljivanje se olakšava vlaženjem s 0,25%-tnom octenom kiselinom i nanošenjem emolijentne kreme.

Prilikom nanošenja otopine za piling odmah se javlja osjećaj peckanja, ali on nestaje nakon završetka procesa zamrzavanja. Simptomatsko olakšanje u području pilinga postiže se primjenom hladnih obloga s fiziološkom otopinom na ostala područja. Nakon završetka procesa pilinga, obloge se stavljaju na cijelo lice nekoliko minuta dok se pacijent ne osjeća ugodno. Osjećaj peckanja potpuno nestaje do trenutka kada pacijent napusti kliniku. Do tog vremena, mraz postupno nestaje, ustupajući mjesto izraženom pilingu.

Nakon postupka javljaju se oteklina, crvenilo i ljuštenje. Kod periorbitalnog pilinga, pa čak i pilinga čela, oteklina kapaka može biti toliko izražena da će oči biti zatvorene. U prvih 24 sata pacijentima se savjetuje da stavljaju obloge s 0,25%-tnom octenom kiselinom (4 puta dnevno), napravljene od 1 žlice bijelog stolnog octa i 0,5 l tople vode. Nakon obloga, na područja ljuštenja nanosi se emolijens. Nakon 24 sata pacijenti se mogu tuširati i nježno očistiti kožu lica blagim proizvodom bez deterdženta. Nakon što je piling završen (nakon 4-5 dana), eritem postaje uočljiviji. Zacjeljivanje je potpuno za 7-10 dana. Do kraja prvog tjedna, jarko crvena boja kože mijenja se u ružičastu, poput opeklina od sunca. To se može sakriti kozmetikom nakon 2-3 tjedna.

Terapijski učinak pilinga srednje dubine temelji se na tri faktora:

• odmašćivanje,
• Jessnerovo rješenje i
• 35% THC-a.

Učinkovitost i intenzitet pilinga određeni su količinom nanesenog proizvoda. Razlike u rezultatima mogu biti posljedica tipa kože pacijenata i karakteristika tretiranih područja. U praksi se najčešće koristi piling srednje dubine koji se planira individualno za gotovo svakog pacijenta.

Piling srednje dubine ima pet glavnih indikacija:

1. uništavanje epidermalnih formacija kože - aktinična keratoza;
2. tretman i obnova površine kože umjereno oštećene izlaganjem suncu do II. stupnja,
3. korekcija pigmentne diskromije,
4. uklanjanje malih površinskih ožiljaka od akni; i
5. tretman kože ostarjele od sunca u kombinaciji s laserskim obnavljanjem kože i dubokim kemijskim pilingom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dubinski kemijski piling

Fotooštećenje III. stupnja zahtijeva duboki kemijski piling. To uključuje upotrebu TCA u koncentraciji većoj od 50% ili fenolni piling prema Gordon-Bakeru. Lasersko obnavljanje kože također se može koristiti za ispravljanje oštećenja ove razine. TCA koncentrirana preko 45% smatra se nepouzdanom, jer često uzrokuje ožiljke i komplikacije. Iz tog razloga, koncentrirana TCA nije uključena u popis standardnih sredstava za duboki kemijski piling. Za duboki kemijski piling, fenolni sastav Baker-Gordon uspješno se koristi više od 40 godina.

Duboki kemijski piling je radno intenzivan postupak koji treba shvatiti jednako ozbiljno kao i svaki veći kirurški zahvat. Pacijentima je potrebna preoperativna intravenska sedacija i hidratacija. Obično se litra tekućine daje intravenozno prije operacije, a još jedna litra intraoperativno. Fenol je kardiotoksičan, hepatotoksičan i nefrotoksičan. Stoga se mora obratiti pozornost na koncentraciju fenola u serumu tijekom njegove apsorpcije kroz kožu. Metode za ograničavanje toga uključuju:

• Intravenska hidratacija prije i tijekom postupka za ispiranje fenolnih spojeva iz krvnog seruma.
• Istezanje vremena nanošenja za piling cijelog lica na više od 1 sat. Prije nanošenja otopine na kožu svake sljedeće kozmetičke jedinice, pridržava se intervala od 15 minuta. Dakle, tretman čela, obraza, brade, usana i kapaka daje ukupno 60-90 minuta.
• Praćenje pacijenta: Ako se pojave bilo kakve elektrokardiografske promjene (npr. preuranjene ventrikularne ili atrijske kontrakcije), postupak se prekida i pacijent se pomno prati zbog drugih znakova intoksikacije.
• Terapija kisikom: Mnogi liječnici vjeruju da terapija kisikom tijekom postupka može pomoći u sprječavanju poremećaja ritma.
• Pravilan odabir pacijenata: Svim pacijentima s anamnezom srčane aritmije, bubrežne ili jetrene insuficijencije ili uzimanjem lijekova koji predisponiraju na aritmiju treba odbiti Baker-Gordonov fenol piling.

Pacijenti koji se podvrgavaju dubokom kemijskom pilingu trebaju biti svjesni značajnih rizika i potencijalnih komplikacija povezanih s ovim postupkom, tako da se potencijalne koristi moraju odvagnuti u odnosu na specifične čimbenike rizika. U rukama onih koji redovito izvode ovaj postupak, to je siguran i pouzdan način pomlađivanja kože s teškim fotooštećenjima, dubokim perioralnim borama, periorbitalnim i borama oko očiju, borama i naborima na čelu te drugim teksturnim i morfološkim promjenama povezanim s teškim starenjem uzrokovanim suncem.

Postoje dvije metode dubokog kemijskog pilinga: okluzivni i neokluzivni Bakerovi fenol pilinzi. Okluzija se postiže nanošenjem vodootporne trake od cinkovog oksida, kao što je Curity traka od 1,25 cm. Traka se nanosi odmah nakon što je svaka kozmetička jedinica tretirana fenolom. Okluzija trakom poboljšava prodiranje Bakerove otopine fenola i posebno je dobra za duboko prugastu, "vjetrom opečenu" kožu. Okluzivni fenol pilinzi stvaraju najdublja oštećenja u srednjem retikularnom dermisu i ovaj oblik kemijskog pilinga trebaju izvoditi samo najiskusniji kozmetički kirurzi koji razumiju opasnosti od prekomjernog prodiranja i oštećenja retikularnog dermisa. Komplikacije uključuju hiper- i hipopigmentaciju, teksturne promjene poput "alabasterne kože" i ožiljke.

Neokluzivna tehnika, kako ju je modificirao McCollough, uključuje više čišćenja kože i nanošenje veće količine otopine za piling. Općenito, ova tehnika ne pruža toliko dubinsku eksfolijaciju kao okluzivna metoda.

Baker-Gordonova formulacija za ovaj piling prvi je put opisana 1961. godine i uspješno se koristi već više od četrdeset godina. Ova formulacija prodire dublje u dermis od nerazrijeđenog fenola, jer se vjeruje da potonji uzrokuje trenutnu koagulaciju keratinskih proteina epidermisa, čime blokira vlastito prodiranje. Razrjeđivanje na približno 50-55% u Baker-Gordonovoj otopini uzrokuje keratolizu i keratokoagulaciju, olakšavajući dublje prodiranje otopine. Hibiclens tekući sapun je surfaktant koji smanjuje površinsku napetost kože i osigurava ravnomjernije prodiranje pripravka za piling. Krotonovo ulje je vezikant epidermolitik koji poboljšava apsorpciju fenola. Svježe pripremljena formulacija se ne miješa s drugim tvarima, pa se mora protresti u prozirnoj staklenoj medicinskoj posudi neposredno prije nanošenja na kožu pacijenta. Iako se sastav može kratko čuvati u tamnoj staklenoj boci, to obično nije potrebno. Poželjno je svaki put pripremiti svjež sastav.

[ 7 ], [ 8 ]

Tehnika kemijskog pilinga

Prije anestezije, pacijent se smjesti u sjedeći položaj, a lice se označi orijentirima poput kuta donje čeljusti, brade, prednjeg aurikularnog žlijeba, ruba orbite i čela. To se radi kako bi se piling izvršio strogo do rubova lica i malo izvan ruba donje čeljusti, stvarajući neprimjetan prijelaz u boji kože. Ovaj piling nužno zahtijeva sedaciju. Da bi to učinio, anesteziolog daje intravenski anestetik poput kombinacije fentanil citrata (Sublimaze) i midazolama (Versed) te promatra pacijenta. Korisno je umrtviti supraorbitalni živac, infraorbitalni živac i mentalni živac bupivakain hidrokloridom (Marcane), što bi trebalo pružiti lokalnu anesteziju oko 4 sata. Cijelo lice se zatim čisti i odmašćuje keratolitičkim sredstvom poput heksoklorofena s alkoholom (Septisol), s posebnom pažnjom na lojnim područjima poput nosa, linije kose i sredine obraza.

Kemijski spoj se zatim sukcesivno nanosi na kožu šest estetskih jedinica: frontalnog, perioralnog, desnog i lijevog obraza, nosnog i periorbitalnog područja. Svako kozmetičko područje tretira se 15 minuta, što ukupno čini 60-90 minuta za cijeli postupak. Za nanošenje se koriste pamučni štapići, na isti način kao što je opisano u odjeljku o pilingu srednje dubine s Jessner-35%-tnom TCA otopinom. Međutim, pripravak se nanosi u manjim količinama, budući da se smrzavanje događa puno brže. Trenutni osjećaj peckanja prisutan je 15-20 sekundi, a zatim prolazi; međutim, bol se vraća nakon 20 minuta i traje 6 do 8 sati. Posljednje područje pilinga je periorbitalna koža, na koju se otopina nanosi samo navlaženim pamučnim štapićima. Ni u kojem slučaju kapi otopine za piling ne smiju doći u kontakt s očima i suznom tekućinom, jer otopina pomiješana sa suzama može prodrijeti u oko kapilarnom privlačnošću. Važno je zapamtiti da razrjeđivanje smjese za piling u vodi može pojačati njezinu apsorpciju; stoga, ako kemikalija dospije u oko, treba ga isprati mineralnim uljem, a ne vodom.

Nakon nanošenja otopine, na svim područjima će se pojaviti mraz te se može primijeniti okluzivna traka za piling. Oblozi od leda mogu se koristiti za povećanje udobnosti nakon što je piling završen; a vazelin se može koristiti ako piling nije okluzivni. Biosintetski zavoj poput Vigilona ili Flexzana primjenjuje se prvih 24 sata. Pacijenti će se vratiti na svoj prvi postoperativni pregled nakon 24 sata kako bi uklonili traku ili biosintetski zavoj i pratili proces ozdravljenja. U tom trenutku pacijente se upućuje o korištenju kompresa i okluzivnih zavoja ili masti. Važno je spriječiti stvaranje krasti na koži.

Nakon dubokog kemijskog pilinga postoje četiri faze zacjeljivanja rana. To su (1) upala, (2) koagulacija, (3) reepitelizacija i (4) fibroplazija. Odmah nakon završetka kemijskog pilinga dolazi do upalne faze koja počinje izraženim tamnim eritemom koji napreduje tijekom prvih 12 sati. Pigmentirane lezije na koži postaju izraženije kako se epiderma odvaja tijekom faze koagulacije, razvijaju se serumski eksudati i pioderma. Tijekom ove faze važno je nanositi losione i obloge za čišćenje, kao i okluzivne umirujuće masti. To će ukloniti ljušteći se nekrotični epidermis i spriječiti isušivanje serumskog eksudata u stvaranje krasta i krasta. Autori preferiraju korištenje obloga od 0,25%-tne octene kiseline (1 čajna žličica bijelog stolnog octa, 500 ml tople vode) jer imaju antibakterijski učinak, posebno protiv Pseudomonas aeruginosa i drugih gram-negativnih mikroorganizama. Osim toga, blago kisela reakcija otopine fiziološko je okruženje za zacjeljivanje granulacijskog tkiva i nježno ispire ranu, otapajući i ispirući nekrotični materijal i serum. Prilikom svakodnevnog pregleda kože zbog komplikacija, preferiramo korištenje emolijensa i umirujućih sredstava poput vazelina, Eucerina ili Aquaphora.

Reepitelizacija počinje 3. dana i nastavlja se do 10.-14. dana. Okluzivni zavoji potiču brzo zacjeljivanje. Posljednja faza fibroplazije nastavlja se dugo nakon primarnog zatvaranja rane i sastoji se od neoangiogeneze i stvaranja novog kolagena još 3-4 mjeseca. Eritem može trajati od 2 do 4 mjeseca. Dugotrajno perzistencija eritema obično se ne opaža i povezana je s individualnom osjetljivošću kože ili kontaktnim dermatitisom. Stvaranje novog kolagena tijekom faze fibroplazije može nastaviti poboljšavati teksturu kože do 4 mjeseca.

Komplikacije kemijskog pilinga

Mnoge komplikacije pilinga mogu se prepoznati rano u procesu zacjeljivanja. Kozmetički kirurg trebao bi biti upoznat s normalnim izgledom rane koja zacjeljuje u različitim fazama nakon pilinga različite dubine. Produljenje faze granulacije dulje od 7-10 dana može ukazivati na odgođeno zacjeljivanje rane. To može biti rezultat virusne, bakterijske ili gljivične infekcije; kontaktnog dermatitisa koji ometa zacjeljivanje; ili drugih sistemskih čimbenika. Crvena zastavica (granulacija) trebala bi potaknuti kirurga da provede temeljit pregled i propiše odgovarajući tretman kako bi se spriječila nepopravljiva šteta koja može uzrokovati ožiljke.

Uzroci komplikacija mogu biti intraoperativni ili postoperativni. Dvije uobičajene pogreške koje dovode do intraoperativnih komplikacija su (1) netočan odabir ili primjena pripravka i (2) slučajna primjena pripravka na neželjena mjesta. Liječnik je odgovoran za ispravnu primjenu otopine u ispravnoj koncentraciji. Treba odrediti volumsko-težinsku koncentraciju TCA, jer je to mjera dubine pilinga. Treba provjeriti datume isteka glikolne i mliječne kiseline, kao i Jessnerove otopine, jer se njihova potentnost smanjuje skladištenjem. Alkohol ili voda mogu neželjeno povećati učinak, stoga treba razjasniti vrijeme pripreme otopine. Otopinu za piling treba nanositi aplikatorima s vatom. Za srednji i duboki piling najbolje je otopinu uliti u praznu posudu, a ne uzimati je iz bočice u kojoj je bila pohranjena, stiskajući vatom na stijenkama njezina grla, budući da kristali koji su pali na stijenke mogu povećati koncentraciju otopine. Potrebno je nanositi otopinu na odgovarajuća mjesta i ne nositi mokar aplikator preko središnjih dijelova lica, gdje kapi mogu slučajno pasti na osjetljiva područja, poput očiju. Za razrjeđivanje TCA ili neutralizaciju glikolne kiseline, u slučaju njihove nepravilne primjene, u operacijskoj sali treba imati pri ruci fiziološku otopinu i otopinu natrijevog bikarbonata. Također, za fenolni piling prema Bakeru potrebno je imati mineralno ulje. Postoperativne komplikacije najčešće su povezane s lokalnom infekcijom i kontaktnim dermatitisom. Najbolji način suzbijanja lokalne infekcije je korištenje losiona za uklanjanje krasta i nekrotičnog materijala. Streptokokne ili stafilokokne infekcije mogu se razviti pod debelim okluzivnim zavojima. Upotreba losiona s 0,25% octene kiseline i razumno uklanjanje masti prilikom njihove primjene usporit će napredovanje infekcije. Infekcije stafilokokom, Escherichia coli, pa čak i Pseudomonasom mogu biti posljedica nepravilne njege rana i treba ih liječiti odgovarajućim oralnim antibiotikom.

Rano prepoznavanje bakterijske infekcije zahtijeva česte posjete pacijenta liječniku. Može se manifestirati kao odgođeno zacjeljivanje, ulceracija, stvaranje nekrotičnog materijala u obliku viška filmova i krasta, gnojni iscjedak i neugodan miris. Rano prepoznavanje omogućuje liječenje kože i sprječava širenje infekcije i stvaranje ožiljaka.

Virusna infekcija rezultat je reaktivacije virusa herpes simpleksa u koži lica, a posebno u perioralnom području. Anamneza herpes infekcije zahtijeva profilaktičku oralnu primjenu antivirusnog lijeka. Takvi pacijenti mogu se liječiti s 400 mg aciklovira tri puta dnevno tijekom 7-14 dana, ovisno o dubini postupka, počevši od dana pilinga. Mehanizam djelovanja aciklovira je suzbijanje replikacije virusa u nepromijenjenim epitelnim stanicama. To znači da lijek neće imati inhibitorni učinak sve dok ne dođe do ponovne epitelizacije kože, tj. do 7.-10. dana nakon srednjeg ili dubokog pilinga. Prije se antivirusni lijek prekidao nakon 5 dana, a klinička infekcija manifestirala se do 7.-10. dana.

Aktivna herpes infekcija se lako liječi antivirusnim lijekovima. Ožiljci obično nisu prisutni ako se liječenje započne rano.

Sporo zacjeljivanje rana i dugotrajni eritem znakovi su da se normalan oporavak tkiva nakon ljuštenja ne događa. Kako bi prepoznao neadekvatno zacjeljivanje, kozmetički kirurg mora biti upoznat s normalnim trajanjem svake faze procesa zacjeljivanja. Odgođeno zacjeljivanje rana može se ubrzati debridementom rane, ako je prisutna infekcija, kortikosteroidima i uklanjanjem tvari koja uzrokuje dermatitis i održava alergijske reakcije i iritaciju, kao i zaštitom biosintetskom membranom poput Flexzana ili Vigilona. Nakon što se postavi dijagnoza, pacijenta treba svakodnevno pratiti, mijenjati zavoj i promatrati promjene na koži koja zacjeljuje.

Perzistentni eritem je sindrom u kojem koža ostaje eritematozna dulje nego što se smatra normalnim za određenu vrstu pilinga. Nakon površinskog pilinga, eritem se povlači za 15-30 dana, nakon srednje dubokog pilinga unutar 60 dana, a nakon dubokog kemijskog pilinga unutar 90 dana. Eritem i/ili svrbež koji traju dulje od ovog vremena smatraju se abnormalnim i ukazuju na ovaj sindrom. To može biti kontaktni dermatitis, kontaktna senzibilizacija, pogoršanje već postojeće kožne bolesti ili genetska predispozicija za eritem, ali takva situacija može ukazivati i na moguće ožiljke. Eritem je rezultat angiogenih čimbenika koji stimuliraju vazodilataciju, što se također događa u fazi fibroplazije, stimuliranih tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Stoga može završiti zadebljanjem kože i ožiljavanjem. Ovo stanje treba odmah liječiti odgovarajućim dozama steroida, i lokalno i sistemski, te zaštitom kože od iritansa i alergena. Ako zadebljanje i ožiljke postanu očite, mogu biti korisne dnevne silikonske obloge i pulsirajuća laserska terapija bojom za ciljanje vaskularnih čimbenika. Uz pravilnu intervenciju, ožiljke su često reverzibilne.

[ 9 ]