Plastična operacija gornjih kapaka (blefaroplastika)

Najčešće se plastična operacija gornjih kapaka može izvesti ambulantno, pod lokalnom anestezijom uz minimalnu preoperativnu i intraoperativnu medikamentoznu potporu.

Planiranje rezova

Operacija započinje označavanjem kapaka. Kako bi se smanjila ispirljivost oznaka i kako bi nanesene linije ostale tanke, kapci se moraju potpuno očistiti od prirodnog sebuma. Sva šminka se uklanja večer prije operacije. Prije označavanja, kapci se odmašćuju alkoholom ili acetonom.

Prvo se označava prirodni sulkus kapka, koji je gotovo uvijek vidljiv pri jakom svjetlu i dovoljnom povećanju. Nabor kapka nalazi se na gornjem rubu podložne gornje tarzalne ploče. Ako je prirodni sulkus kapka 8 mm ili više iznad ruba kapka, uvijek je najbolje koristiti ovaj prirodni orijentir. Nabori kapka s obje strane obično su u ravnini. Ako postoji razlika od 1 mm između kapaka, oznaka nabora kapka podešava se tako da bude 8 do 10 mm iznad ruba kapka. Medijalni kraj reza postavlja se dovoljno blizu nosa da zahvati svu tanku naboranu kožu, ali nikada izvan orbitalne depresije nosa. Dovođenje reza predaleko na nos uzrokuje gotovo nepovratno prianjanje. Lateralno, linija nabora kapka prati prirodni nabor sulkusa između orbitalnog ruba i kapka. U ovoj točki linija se povlači lateralno ili malo superiorno.

Dok je pacijent u ležećem položaju, stvarni kvantitativni višak kože gornjeg kapka može se utvrditi tek nakon fizičkog pomicanja obrve prema dolje. U ležećem položaju, pokretljivost i težina vlasišta i čela povlače obrvu iznad orbitalnog ruba. To nije ispravan, prirodan položaj obrve. Višak kože gornjeg kapka privremeno se smanjuje. Za pravilno planiranje operacije gornjeg kapka, obrva se mora nježno pomaknuti prema dolje, prema orbitalnom rubu, u položaj koji je zabilježen kada je pacijent sjedio ili stajao. Koža gornjeg kapka se zatim nježno hvata stezaljkom. Jedna od čeljusti stezaljke postavlja se na prethodno označeni pregib kapka. Druga čeljust drži dovoljno kože da zagladi površinu kapka, ali ne pomiče njegov rub prema gore. Drugim riječima, ako se koža ukloni između čeljusti stezaljke, neće doći do povlačenja kapka i lagoftalmusa. Ova tehnika označavanja primjenjuje se na nekoliko mjesta duž kapka. Kada se te točke spoje, formira se linija paralelna s linijom pregiba kapka. Medijalno i lateralno, linije su spojene pod kutom od 30 stupnjeva. Medijalni višak kože uvijek treba biti malo umanjen kod pacijenata s velikom količinom medijalnog masnog tkiva. Defekt nastao uklanjanjem velike količine ovog masnog tkiva može uzrokovati potkožni mrtvi prostor. Ako se medijalno ukloni nešto manje kože, zašiveni medijalni kraj kapka će se okrenuti prema unutra umjesto da visi preko područja gdje je masnoća uklonjena. Ako postoji medijalni previs kože kapka, gotovo sigurno će nastati gusti ožiljak.

Opseg planirane lateralne ekscizije kože određen je veličinom lateralne navlake. Ako navlaka nedostaje kod mlađih pacijenata, lateralni rub ekscizije nalazi se neposredno iza lateralnog ruba palpebralne fisure. Ako je lateralna navlaka pretjerana, rez se može protezati 1 cm ili više iza lateralnog ruba orbite. Smjer nastalog ožiljka uvijek treba biti između lateralnih rubova palpebralne fisure i obrve. Rez u ovom smjeru može biti skriven kod žena sjenilom za oči. Područje ocrtano kirurškim markerom treba biti blago valovito.

Anestezija

Nakon što je označavanje završeno, može se primijeniti infiltracijska anestezija. Preporučuje se 2%-tni ksilokain s adrenalinom 1:100 000, puferiran s 8,4%-tnom otopinom natrijevog bikarbonata. Omjer je 10 ml ksilokaina i 1 ml bikarbonata. Otprilike 1 ml se infiltrira potkožno u gornji kapak iglom od 25-27 G. Za maksimalni učinak adrenalina, prije reza treba proći najmanje 10 minuta.

Početna incizija i ekscizija mišića

Početni rez se pravi povlačenjem kože kapka tako da se linija nacrtana markerom izravna. Koža kapka se izrezuje unutar oznake skalpelom. Poželjna je Beaver oštrica #67 jer je oštra i mala. Pravi se gornji rez i koža se uklanja stezaljkom i Stevensovim zakrivljenim škarama. U ovom trenutku se disecira donji orbicularni mišić okuli. U gotovo svim slučajevima se uklanja dio mišića. Tipično, kod starijih pacijenata s tankom kožom potrebno je ukloniti manje mišića, dok kod mlađih pacijenata s debelom kožom potrebno je ukloniti više mišića kako bi se postigao dobar estetski rezultat.

Mišić se ekscidira duž smjera ekscizije kože. Širina ekscidiranog pojasa kože određuje se individualno. Ekscizija se izvodi u dubinu do orbitalne pregrade.

Uklanjanje masnoće

Ako postoji višak masnog tkiva, središnji dio vjerojatno treba ukloniti prije uklanjanja medijalnog dijela. Središnji prostor može se otvoriti incizijom orbitalne septume na jednom mjestu ili cijelom njezinom duljinom. Mala lažna izbočina masnog tkiva može se ukloniti primjenom jedne stezaljke. Veća izbočina može zahtijevati podjelu središnjeg prostora na dva ili više dijelova. Medijalno masno tkivo se unosi u ranu i izrezuje. Iako obično nema lateralnog masnog prostora u gornjem kapku, masnoća može biti prisutna lateralno od suzne žlijezde, stvarajući lateralni prostor. Mala količina lokalnog anestetika ubrizgava se u masno tkivo prije stezanja. Lokalni anestetik ubrizgan potkožno obično ne prodire u orbitalnu stezaljku. Osim ako se ne da dodatna anestezija, pacijent će osjetiti bol kada se masno tkivo stegne. Dio masnog tkiva hvata se malom, finom hemostatskom stezaljkom. Zatim se izrezuje elektrokauterizacijom baze. Važno je da se mast koja se uklanja ne izvlači presnažno iz orbite i u ranu. Treba izrezati samo masnoću koja lako prolazi u ranu. To je posebno važno u području medijalnog ruba središnjeg prostora. Ako se ovdje ukloni previše masnoće, to može dovesti do povlačenja kapka i previsa orbitalnog ruba. Rezultat će biti ostarjeli izgled, što treba izbjegavati.

Medijalni masni jastučić može biti teško definirati. Važno je preoperativno procijeniti njegov opseg kako bi se mogao ukloniti intraoperativno. Ponekad, ovisno o položaju pacijenta, medijalni masni jastučić će se uvući i neće doprinositi izgledu. Ako se ovo tkivo preoperativno identificira kao uzrok problema, treba ga identificirati i ukloniti. Podcjenjivanje viška medijalnog masnog tkiva najčešća je estetska pogreška u operaciji gornjih kapaka. Medijalni masni tkivo je blijedožute boje i gušće od središnjeg masnog tkiva. Lokacija medijalnog masnog tkiva podložna je većim varijacijama nego lokacija gornjeg i donjeg kapka. Središnji i medijalni prostor odvojeni su gornjim kosim mišićem oka. Za razliku od donjeg kosog mišića, ovaj mišić se rijetko vidi u gornjem kapku. Međutim, njegovu prisutnost uvijek treba uzeti u obzir prije primjene hemostatske stezaljke na masni jastučić.

Ako se tijekom preoperativnog pregleda utvrdi da lateralni masni jastučić očne vjeđe predstavlja estetski problem, i on se može ukloniti. U tu svrhu se povlači gornji vanjski rub reza. Lateralni orbitalni masni jastučić izolira se tupom disekcijom ispod orbikularnog mišića. Masnoća se uklanja škarama. Sadrži nekoliko malih žila, iz kojih se krvarenje mora pažljivo zaustaviti.

Medijalno masno tkivo može se ukloniti i transkonjunktivalnim pristupom. Gornji kapak se podiže posebnim retraktorom. Medijalno masno tkivo se pritisne prstima i postaje vidljivo ispod konjunktive kao izbočina. Ovdje se levator aponeurosis ne nalazi između konjunktive i ispod septalnog masnog tkiva, kao što je to u središnjem prostoru. Injekcija se daje u konjunktivu, kao kod transkonjunktivalnog pristupa na donjem kapku. Konjunktiva se zareže; masnoća se izvuče u ranu, hvata stezaljkom i ukloni. Šavovi nisu potrebni. Ovaj pristup može biti dobar kada je jedini problem izbočenje medijalnog masnog tkiva. Također se može koristiti kada nakon plastike gornjeg kapka ostane medijalno masno tkivo. Treba izbjegavati gornji kosi mišić.

Kauterizacija

Kontaktna termalna kauterizacija je poželjnija; međutim, može se koristiti i bipolarna elektrokauterizacija. Monopolarna kauterizacija primijenjena izravno na stezaljku može uzrokovati bol, posebno uz lokalnu anesteziju i laganu premedikaciju. To je očita posljedica prijenosa električnih impulsa duboko u orbitu. Pacijent će prijaviti "bol iza oka". Studije na životinjama na Sveučilištu u Oregonu pokazale su prijenos topline do 1 cm nakon primjene monopolarne elektrokauterizacije na stezaljku koja zadržava masnoću. Prijenos topline je minimiziran kontaktnom termalnom kauterizacijom i bipolarnom elektrokauterizacijom.

Prije zatvaranja rane treba provesti pažljivu hemostazu. Važno je ne koristiti elektrokoagulaciju preagresivno u potkožnom tkivu na rubovima reza, jer toplinsko oštećenje može spriječiti stvaranje tankog ožiljka.

Zatvaranje rane

Prolene 6/0 je najbolji za šivanje rana na očnim kapcima. Integritet takvog šava gotovo nikada nije ugrožen, čak i u nekim nepredvidivim slučajevima šav obično ostaje na mjestu dulje od idealnih 3-4 dana. Rijetko se formiraju i tuneli šavova ili milia. Prvo se šiva lateralni dio rane, gdje je napetost najveća. To područje se zatvara s nekoliko jednostavnih prekinutih šavova. Nakon šivanja lateralne četvrtine rane, na preostali dio rane nanosi se kontinuirani potkožni šav Prolene 6/0 koncem, počevši medijalno. Prolene se obično veže na ulazu ispod kože i na izlazu ispod nje. Krajevi potkožnog šava zalijepe se na čelo. Ako postoji ikakva sumnja u napetost rane, cijela rana može se zalijepiti kirurškim trakama od 3 mm.

Na kraju operacije, pozornost se posvećuje medijalnom dijelu kapka. Svako nabiranje kože treba ukloniti izrezivanjem malih trokuta iznad i ispod medijalnog dijela reza. Trokutasta područja trebaju biti jedno nasuprot drugome ili stepenasto. Baza trokuta je na rezu. Kožu treba pažljivo izrezati kako se ne bi dodirivala primijenjena potkožna šav. Ovi trokutasti defekti mogu se zašiti kirurškim kvadratima od 3 mm. Ponekad se u tu svrhu koristi jedan 6/0 Prolene šav. U većini slučajeva, rubovi kože su ispravno poravnati i nema potrebe za dodatnim debridementom. Ovaj završni manevar izravnava medijalni dio kapka. Ako se na kraju operacije primijeti bilo kakvo odstupanje rubova kože rane, u ovom području povećane napetosti može se primijeniti dodatni jednostavni prekinuti šav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]