Anatomski aspekti plastike donjih kapaka

Ni u jednom drugom području plastične kirurgije lica ravnoteža između forme i funkcije nije tako delikatna kao u kirurgiji očnih kapaka. S obzirom na delikatnu prirodu strukturnog sastava očnih kapaka i njihovu vitalnu ulogu u zaštiti vidnog analizatora, jatrogene intervencije u anatomiji očnih kapaka moraju se izvoditi pažljivo, precizno i uz promišljeno razmatranje postojećih struktura mekog tkiva. Potreban je kratki anatomski pregled kako bi se razjasnile neke skrivene točke.

Kad oko miruje, donji kapak trebao bi biti čvrsto pričvršćen za očnu jabučicu, rub kapka trebao bi biti približno tangencijalan na donji limbus, a palpebralna fisura trebala bi se blago nagnuti prema gore od medijalnog do lateralnog kantusa (zapadni oblik). Donji palpebralni žlijeb (nabor donjeg kapka) obično se nalazi približno 5-6 mm od cilijarnog ruba i otprilike odgovara donjem rubu palpebralne hrskavice i prijelaznoj zoni pretarzalnog dijela orbicularis oculi u preseptalni dio.

Zapisi

Vjeruje se da se kapci sastoje od dvije ploče:

• vanjska ploča, koja se sastoji od kože i orbicularis oculi mišića,
• unutarnja ploča, koja uključuje hrskavicu i konjunktivu.

Koža donjeg kapka, koja je debela manje od 1 mm, zadržava svoju glatku, nježnu teksturu sve dok se ne proteže izvan lateralnog orbitalnog ruba, gdje postupno postaje deblja i hrapavija. Koža kapka, kojoj obično nedostaje potkožni sloj, povezana je s podložnim orbicularis oculi mišićem tankim trakama vezivnog tkiva u pretarzalnom i preseptalnom području.

Muskulatura

Kružni mišić oka (orbicularis oculi) može se podijeliti na tamniji, deblji orbitalni dio (voljni) i svjetliji, tanji palpebralni dio (voljni i nevoljni). Palpebralni dio može se dalje podijeliti na preseptalnu i pretarzalnu komponentu. Površinske, veće glave pretarzalnog dijela spajaju se i tvore tetivu medijalnog kantusa, koja se ubacuje u prednji suzni greben, dok se duboke glave spajaju i ubacuju u stražnji suzni greben. Lateralno, vlakna se zadebljaju i čvrsto su usidrena za orbitalni tuberkul Whitnall-a i postaju tetiva lateralnog kantusa. Iako preseptalni dio mišića ima priključke za tetive lateralnog i medijalnog kantusa, orbitalni dio ih nema; umetnut je potkožno u lateralni dio orbite (sudjelujući u formiranju pes anserinusa), pokriva neke od mišića koji podižu gornju usnu i ala nasi te je pričvršćen za kost donjeg ruba orbite.

Neposredno ispod mišićne fascije koja se proteže duž stražnje površine preseptalnog dijela orbikularnog mišića nalazi se orbitalna septuma. Označavajući granicu između prednjeg dijela očne vjeđe (vanjske ploče) i unutarnjeg sadržaja očne vjeđe, počinje na marginalnom luku, proteže se duž orbitalnog ruba (nastavak orbitalnog periosta) i spaja se s kapsulopalpebralnom fascijom straga, otprilike 5 mm ispod donjeg ruba očne vjeđe, tvoreći jedan fascialni sloj koji je fiksiran u podnožju očne vjeđe.

Kapsulopalpebralna glava donjeg ravnog mišića je gusti vlaknasti nastavak koji, zbog svog isključivog pričvršćenja na tarzalnu ploču, uzrokuje povlačenje donjeg kapka pri pogledu prema dolje. Sprijeda okružuje donji kosi mišić i, nakon ponovnog spajanja, odatle prema naprijed sudjeluje u formiranju suspenzornog ligamenta Lockwooda (donji poprečni ligament, ovdje nazvan kapsulopalpebralna fascija). Iako većina njegovih vlakana završava na donjem orbitalnom rubu, neka prolaze kroz orbitalno stanično tkivo, sudjelujući u njegovoj podjeli u prostore, neka prodiru u preseptalni dio orbikularnog mišića, usađujući se potkožno na pregibu donjeg kapka, a ostatak prolazi od donjeg forniksa prema gore do tenonove kapsule.

Orbitalna celuloza

Smješten iza orbitalne septume, unutar orbitalne šupljine, orbitalni masni jastučić klasično je segmentiran u različite zone (lateralnu, središnju i medijalnu), iako zapravo postoji veza između njih. Lateralni masni jastučić je manji i površinskiji, a veliki nazalni masni jastučić podijeljen je donjim kosim mišićem na veći središnji prostor i srednji medijalni prostor. (Važno je ne oštetiti donji kosi mišić tijekom operacije.) Medijalni masni jastučić ima karakteristične razlike od ostalih orbitalnih masnih jastučića, uključujući svjetliju boju, vlaknastiju i gušću strukturu te često veliku krvnu žilu u sredini. Orbitalni masni jastučić može se smatrati fiksnom strukturom, budući da njegov volumen nije povezan s cjelokupnim tipom tijela i ne regenerira se nakon uklanjanja.

Inervacija

Senzornu inervaciju donje očne vjeđe osigurava uglavnom infraorbitalni živac (V2) te, u manjoj mjeri, infratrohlearne (VI) i zigomatikofacijalne (V2) grane. Opskrba krvlju dolazi iz angularnih, infraorbitalnih i transverzalnih facijalnih arterija. 2 mm ispod cilijarnog ruba, između orbikularnog mišića i hrskavice očne vjeđe, nalazi se marginalna arkada koju treba izbjegavati prilikom reza ispod trepavica.

Terminologija

Kirurzi u ovom području moraju razumjeti niz opisnih pojmova koji se obično koriste u literaturi o analizi očnih kapaka.

Blefarohalaza je često pogrešno korišten izraz. To je rijedak poremećaj gornjih kapaka nepoznatog porijekla koji pogađa mlade i žene srednje dobi. Blefarohalazu karakteriziraju ponavljajući napadi bezbolnog jednostranog ili obostranog oticanja kapaka, što dovodi do gubitka elastičnosti kože i atrofičnih promjena.

Dermatohalaza je stečeno stanje povećane patološke opuštenosti kože očnih kapaka povezano s genetskom predispozicijom, prirodnim fenomenima starenja i utjecajima okoline. Često je povezana s gubitkom orbitalne masti.

Steatoblefaron karakterizira stvaranje prave ili lažne hernijacije orbitalne masti zbog slabljenja orbitalne septume, što rezultira područjima fokalne ili difuzne punoće očnih kapaka. Ovo stanje i dermatohalaza dva su najčešća razloga zbog kojih pacijenti traže kiruršku pomoć.

Feston je jedan ili više nabora orbicularisa na donjem kapku koji se nadvijaju jedan iznad drugoga stvarajući vanjsku vrećicu nalik visećoj mreži. Ovisno o položaju, ova vrećica može biti preseptalna, orbitalna ili malarna (obrazna). Može sadržavati masno tkivo.

Malarne vrećice su područja spuštenog mekog tkiva na lateralnom rubu infraorbitalnog grebena i malarne eminencije, odmah iznad žlijeba između očnog kapka i jagodice. Smatra se da nastaju zbog simptomatskog, ponavljajućeg oticanja tkiva sa sekundarnom fibrozom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]