Plastika donjih kapaka: preoperativna procjena

Kako bi se smanjile postoperativne komplikacije, potrebna je pažljiva i sustavna preoperativna procjena kandidata za blefaroplastiku. Stoga je analiza pacijenata usmjerena na određivanje koliko kože očnih kapaka, orbikularnog mišića i orbitalne masti treba resecirati kako bi se optimizirali estetski i funkcionalni rezultati, kao i na procjenu mogu li vidne i adnexalne strukture podnijeti takvu operaciju bez nuspojava.

Čimbenici rizika za razvoj postoperativnih simptoma suhog oka

S obzirom na to da su nakon blefaroplastike privremeno narušene zaštitne fiziološke funkcije treptanja i zatvaranja kapaka, preoperativnim pregledom treba utvrditi čimbenike koji mogu uzrokovati veći rizik od razvoja sindroma suhog oka u postoperativnom razdoblju. Prekomjerno suzenje ili osjećaj pijeska, nelagoda u oku, strana tijela, stvaranje sluzi, stvaranje krasta i često treptanje simptomi su koji ukazuju na granično ili nedovoljno stvaranje suza. Potrebno je isključiti mogućnost atopijskog uzroka za to.

Neke sistemske bolesti, posebno kolagenoze (npr. sistemski eritematozni lupus, skleroderma, periarteritis nodosa), Sjögrenov sindrom, Wegenerova granulomatoza, očni pemfigoid i Stevens-Johnsonov sindrom, mogu utjecati na funkciju podmazivanja suznih žlijezda i treba ih identificirati. Infiltrativna oftalmopatija kod Gravesove bolesti može rezultirati vertikalnom retrakcijom kapaka i neadekvatnom zaštitom rožnice nakon operacije. Ovo stanje zahtijeva preoperativno liječenje i konzervativni kirurški pristup. Također, treba isključiti hipotireozu i miksedem, koji mogu simulirati vrećice na kapcima ili dermatokalazu. Nepotpuni oporavak od paralize facijalnog živca može ometati zatvaranje kapaka i predisponirati se za sindrom suhog oka.

Čimbenici rizika za razvoj postoperativne sljepoće

Postoperativna sljepoća, najkatastrofalnija komplikacija blefaroplastike, povezana je s retrobulbarnim krvarenjem. Stoga, prije operacije treba identificirati i ispraviti čimbenike koji utječu na predispoziciju za krvarenje. Aspirin, nesteroidne protuupalne lijekove, antiartritične lijekove, kortikosteroide i vitamin E treba prekinuti najmanje 14 dana prije operacije zbog njihovog utjecaja na broj trombocita. Također treba prekinuti lijekove koji se izdaju bez recepta, jer, na primjer, ginko biloba izaziva pojačano krvarenje. Isto vrijedi i za gospinu travu, koja ima hipertenzivni učinak mehanizmom inhibicije monoaminooksidaze. Za normalizaciju razine protrombinskog vremena, derivate varfarina treba prekinuti na 48-72 sata, ako je to medicinski moguće.

Svaka anamneza lakog stvaranja modrica nakon kontuzija, produljeno vrijeme stvaranja tromba ili obiteljska anamneza krvarenja zahtijeva procjenu hemostatskog profila. Hipertenzivnim pacijentima treba stabilizirati krvni tlak lijekovima 2 tjedna prije operacije. Kod žena se rizik od krvarenja značajno povećava tijekom menstruacije i to treba uzeti u obzir pri planiranju operacije. Ostali važni čimbenici uključuju konzumaciju alkohola i pušenje, jer prvo (u velikim količinama) može utjecati na funkciju trombocita, a drugo je povezano s odgođenim cijeljenjem rana i oštećenom održivošću režnja. Konačno, sve pacijente s dokumentiranim ili sumnjivim glaukomom treba preoperativno pregledati oftalmolog kako bi se normalizirao intraokularni tlak i spriječio akutni napad glaukoma zatvorenog kuta. Neki plastični kirurzi lica preporučuju da svi njihovi pacijenti obave oftalmološki pregled prije operacije.

Procjena vida

Pregled oka treba započeti općim pregledom. Treba procijeniti simetriju kapaka (uzimajući u obzir širinu i visinu palpebralnih fisura), položaj rubova donjih kapaka u odnosu na donji limbus, izloženost bjeloočnice i prisutnost ektropija/entropija ili egzoftalmusa/enoftalmusa. Također treba zabilježiti ožiljke i lezije na koži, jer ih možda treba uključiti u resecirani fragment tkiva. Treba zabilježiti i područja promjene boje kože ili abnormalne pigmentacije.

Glavne značajke periorbitalnih područja treba naglasiti u razgovoru s pacijentima, posebno zato što se ne mogu ispraviti blefaroplastikom. Fine bore i "naborani papir" na kapcima ne mogu se ispraviti samo blefaroplastikom. Područja abnormalne pigmentacije ili promjene boje (npr. zbog venske kongestije) neće se promijeniti ako su izvan kirurškog područja, a mogu čak postati i uočljivija nakon operacije (zbog promjena u refleksiji svjetlosti povezanih s transformacijom konveksne površine u konkavnu ili s njezinim spljoštavanjem). Jedan od glavnih izvora nezadovoljstva nakon operacije donjih kapaka je prisutnost malarnih vrećica. Pacijent mora shvatiti da potporne strukture donjih kapaka neće se nositi s povlačenjem prema gore potrebnim za smanjenje takvih izbočina mekog tkiva, te se može razviti ektropion. Konačno, lateralne bore osmijeha (vranjine noge) nisu podložne ispravljanju standardnom blefaroplastikom, unatoč lateralnom proširenju disekcije. Sve ove točke treba raspraviti s pacijentima.

Osnovna vizualna procjena trebala bi dokumentirati barem oštrinu vida (tj. najbolju korekciju vida ako pacijenti nose naočale ili kontaktne leće), ekstraokularne pokrete, usporedbe vidnog polja, reflekse rožnice te prisutnost Bellovog fenomena i lagoftalmusa. Ako postoji bilo kakva sumnja u vezi sa suhim okom, pacijenta treba testirati Schirmerovim testom (kvantitativna produkcija suza) i odrediti intervale razgradnje suznog filma (za procjenu stabilnosti prekornealnog suznog filma). Pacijente koji imaju abnormalne rezultate na jednom ili oba testa ili koji imaju anamnezu ili anatomske čimbenike koji ih predisponiraju za komplikacije suhog oka treba pažljivo pregledati oftalmolog prije operacije. Takese bi trebao razmotriti poštednu eksciziju kože i mišića (ako ne i višestupanjsku resekciju gornjih i donjih kapaka).

Procjena staničnih džepova

Procjena adneksalnih struktura trebala bi uključivati opis orbitalnih masnih džepova. Nužna komponenta ove procjene je palpacija donjeg orbitalnog ruba. Kirurg treba prepoznati da istaknuti rub ograničava količinu orbitalne masti koja se može ukloniti bez stvaranja odstupanja na spoju donjeg kapka i prednjeg obraza. Ono što se čini adekvatnom resekcijom masti može, ako je prisutno s vrlo istaknutim rubom, stvoriti udubljeni izgled očima. Procjena orbitalnih masnih džepova najbolje se postiže usmjeravanjem pacijentovog pogleda u određenim smjerovima; pogled prema gore ističe medijalni i središnji džep, dok pogled prema gore i prema van ističe lateralni džep. Daljnja potvrda istaknutosti masti može se dobiti laganim retropulsiranjem očne jabučice sa zatvorenim kapcima; to će pomaknuti povezane masne jastučiće prema naprijed.

Evaluacija potpornih struktura očnog kapka

Budući da je najčešći uzrok ektropiona donjeg kapka nakon blefaroplastike podcjenjivanje opuštenosti donjeg kapka prije operacije, važno je pravilno procijeniti potporne strukture kapka. U tom smislu korisna su dva jednostavna klinička testa. Test povlačenja kapka (snap test) izvodi se nježnim hvatanjem srednjeg dijela donjeg kapka između palca i kažiprsta te povlačenjem kapka prema van od očne jabučice. Pomicanje kapka veće od 10 mm ukazuje na abnormalno slabe potporne strukture, što zahtijeva kirurško skraćivanje kapka. Test abdukcije kapka koristi se za procjenu tonusa kapka, kao i stabilnosti medijalnih i lateralnih kantalnih tetiva.

Povlačenjem donje vjeđe kažiprstom prema dolje prema orbitalnom rubu procjenjuje se pomak lateralnog kantusa i suzne točke (pomak suzne točke više od 3 mm od medijalnog kantusa ukazuje na abnormalnu slabost kantalne tetive i zahtijeva tendoplikaciju). Nakon otpuštanja vjeđe bilježi se priroda i brzina njezina povratka u položaj mirovanja. Spor povratak ili povratak nakon ponovljenog treptanja ukazuje na slab tonus vjeđe i slabu potporu vjeđe. U takvim situacijama opravdana je ekonomična resekcija kože i mišića sa skraćivanjem donje vjeđe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]