Barijatrijska kirurgija

Barijatrijska kirurgija je grana medicine koja proučava uzroke, liječenje i prevenciju pretilosti.

Izraz "barijatrija" dolazi od grčkih riječi "baros" - težina i "iatrica" - liječenje. Ovaj se izraz koristi od 1965. godine. Barijatrija uključuje i liječenje lijekovima i kirurško liječenje.

[ 1 ], [ 2 ]

Barijatrijske operacije

"Zlatni standard" u barijatrijskoj kirurgiji su tri vrste operacija:

1. umetanje intragastričnog balona (što, strogo govoreći, nije operacija - to je ambulantni endoskopski postupak)
2. operacija bandiranja želuca
3. operacija gastričnog bypassa

Prema suvremenim zahtjevima, sve barijatrijske operacije moraju se izvoditi isključivo laparoskopski - tj. bez širokih kirurških rezova. Ova tehnologija omogućuje značajno olakšanje postoperativnog razdoblja i smanjenje rizika od postoperativnih komplikacija.

Intragastrični silikonski balon

Ugradnja intragastričnog balona klasificira se u skupinu gastrorestriktivnih intervencija. Ovi baloni namijenjeni su smanjenju tjelesne težine, mehanizam njihovog djelovanja temelji se na smanjenju volumena želučane šupljine kada se u nju umetne, što dovodi do bržeg stvaranja osjećaja sitosti zbog djelomičnog (smanjenog) punjenja želuca hranom.

Balon je napunjen fiziološkom otopinom, zbog čega poprima sferni oblik. Balon se slobodno kreće u želučanoj šupljini. Punjenje balona može se podesiti u rasponu od 400 - 800 cm3 ^. Samozatvarajući ventil omogućuje izolaciju balona od vanjskih katetera. Balon se nalazi unutar kateterskog bloka, dizajniranog za umetanje samog balona. Kateterski blok sastoji se od silikonske cijevi promjera 6,5 mm, čiji je jedan kraj spojen na ljusku koja sadrži ispuhani balon. Drugi kraj cijevi odgovara posebnom Luer-Lock konusu spojenom na sustav za punjenje balona. Kateterska cijev ima oznake za kontrolu duljine umetnutog dijela katetera. Radi povećanja krutosti, unutar šuplje cijevi postavljen je vodič. Sustav za punjenje sastoji se od vrha u obliku slova T, cijevi za punjenje i ventila za punjenje.

Prema literaturi, različiti autori daju različite indikacije za ugradnju intragastričnog balona radi korekcije pretilosti i prekomjerne težine. Smatramo da je prikladno liječiti ovom metodom kad god nema kontraindikacija.

Kontraindikacije za upotrebu intragastričnog balona

• bolesti gastrointestinalnog trakta;
• teške kardiovaskularne i plućne bolesti;
• alkoholizam, ovisnost o drogama;
• dob ispod 18 godina;
• prisutnost kroničnih žarišta infekcije;
• nespremnost ili nemogućnost pacijenta da se pridržava dijete;
• emocionalna nestabilnost ili bilo koje psihološke kvalitete pacijenta koje, po mišljenju kirurga, čine korištenje naznačene metode liječenja nepoželjnim.

S BMI (indeksom tjelesne mase) manjim od 35, intragastrični balon se koristi kao neovisna metoda liječenja; s BMI većim od 45 (super pretilost), intragastrični balon se koristi kao priprema za naknadnu operaciju.

Intragastrični silikonski balon namijenjen je privremenoj upotrebi u liječenju pacijenata koji pate od prekomjerne težine i pretilosti. Maksimalno razdoblje tijekom kojeg sustav može biti u želucu je 6 mjeseci. Nakon tog razdoblja, sustav se mora ukloniti. Ako je balon dulje vrijeme u želucu, želučani sok, djelujući na stijenku balona, uništava je, punilo propušta, balon se smanjuje, zbog čega balon može migrirati u crijevo s pojavom akutne crijevne opstrukcije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika ugradnje cilindra

Nakon standardne premedikacije, pacijent se postavlja na lijevi bok u endoskopskoj sobi. Intravenski se daje sedativ (Relanium). U jednjak se uvodi sonda s pričvršćenim balonom. Zatim se u želudac uvodi fibrogastroskop i vizualno se potvrđuje prisutnost balona u njegovoj šupljini, vodilica se uklanja sa sonde i balon se puni sterilnom fiziološkom otopinom natrijevog klorida.

Tekućinu treba ubrizgavati polako i ravnomjerno kako bi se izbjeglo pucanje balona. U prosjeku, napunjeni volumen trebao bi biti 600 ml, ostavljajući želučanu šupljinu slobodnom. Nakon punjenja balona, fibrogastroskop se uvodi u jednjak do razine srčanog sfinktera, balon se povlači do kardije, a sonda se uklanja iz bradavičastog ventila. U tom slučaju, fibrogastroskop stvara trakciju na balonu u suprotnom smjeru, što olakšava uklanjanje vodiča.

Nakon što se sama sonda ukloni, balon se pregledava na propuštanje. Balon se može instalirati ambulantno u endoskopskoj sobi, bez hospitalizacije pacijenta.

Tehnika uklanjanja balona

Balon se uklanja kada se tekućina iz njega potpuno evakuira. Za to se koristi poseban instrument koji se sastoji od igle promjera 1,2 mm pričvršćene na dugi kruti vodič - konac. Ovaj perforator se uvodi kroz kanal fibrogastroskopa u želudac pod kutom od 90 stupnjeva u odnosu na balon. Balon se zatim pomiče prema antralnom dijelu želuca i postaje pristupačniji za manipulaciju. Zatim se perforira stijenka balona. Provodnik s iglom se uklanja, a tekućina se uklanja električnom usisavanjem. Dvokanalnim fibrogastroskopom kroz drugi kanal mogu se uvesti forceps kojima se balon vadi iz želučane šupljine.

Prije ugradnje balona treba uzeti u obzir da sam ovaj postupak ne jamči značajan gubitak težine. Intragastrični balon pomaže u smanjenju osjećaja gladi koji muči pacijente tijekom dijeta. Tijekom sljedećih 6 mjeseci pacijent će morati slijediti niskokaloričnu dijetu, konzumirajući ne više od 1200 kcal dnevno, a također će povećati svoju tjelesnu aktivnost (od jednostavnih šetnji do redovite tjelovježbe, od kojih su najbolji vodeni sportovi).

Budući da pacijent ima vremena formirati i učvrstiti novi uvjetno-neuvjetovani refleks na hranu, pacijenti nastavljaju pridržavati se prehrane koja je bila na snazi tijekom vremena kada su imali intragastrični balon bez ikakve štete za sebe. Obično se tjelesna težina povećava za 2-3 kg nakon uklanjanja balona. Ponovna ugradnja intragastričnog balona provodi se pod uvjetom da je prva učinkovita. Minimalno razdoblje prije ugradnje drugog balona je 1 mjesec.

Laparoskopska horizontalna gastroplastika sa silikonskim zavojem

Ova operacija je najčešća u svijetu za liječenje pacijenata s prekomjernom težinom i pretilosti.

Indikacije

• Pretilost.

Kontraindikacije za previjanje

• Bolesti gastrointestinalnog trakta.
• Teške kardiovaskularne i plućne bolesti.
• Alkoholizam, ovisnost o drogama.
• Dob ispod 18 godina.
• Prisutnost kroničnih žarišta infekcije.
• Česta ili stalna upotreba NSAID-a (uključujući aspirin) od strane pacijenata.
• Pacijentova nespremnost ili nemogućnost pridržavanja dijete.
• Alergijske reakcije na sastav sustava.
• Emocionalna nestabilnost ili bilo koje psihološke kvalitete pacijenta koje, po mišljenju kirurga, čine korištenje naznačene metode liječenja nepoželjnim.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika implementacije

Podesiva silikonska traka koristi se u istim slučajevima kao i intragastrični silikonski balon. Traka je retainer širine 13 mm, koji je kada se pričvrsti, prsten s unutarnjim opsegom od 11 cm. Fleksibilna cijev duljine 50 cm spojena je na retainer. Napuhavajuća manžeta postavlja se preko retainera, što osigurava podesivu zonu napuhavanja na unutarnjoj površini sklopa manžete i retainera.

Nakon postavljanja zavoja, na spremnik se pričvršćuje fleksibilna cijev iz koje se ubrizgava tekućina, a koja se pak implantira ispod aponeuroze u tkivo prednje trbušne stijenke. Također je moguće implantirati u potkožno tkivo u projekciji prednje trbušne stijenke i ispod sabljastog nastavka, međutim, kod potonjih metoda, s gubitkom težine i smanjenjem potkožne masti, ovi implantati počinju se konturirati, što pacijentima uzrokuje kozmetičke probleme. Uz pomoć manžete, veličina anastomoze se smanjuje ili povećava. To se postiže promjenom napuhavajuće manžete. Pomoću posebne igle (5 cm ili 9 cm) kroz kožu možete podesiti volumen tekućine u spremniku dodavanjem ili uklanjanjem.

Mehanizam djelovanja temelji se na stvaranju tzv. "malog želuca" volumena 25 ml pomoću manžete. "Mali želudac" je uskim prolazom povezan s ostatkom želuca, koji je većeg volumena. Kao rezultat toga, kada hrana uđe u "mali želudac" i baroreceptori su iritirani, stvara se osjećaj sitosti s manjim volumenom konzumirane hrane, što dovodi do ograničenja konzumacije hrane i, kao posljedica toga, gubitka težine.

Prva injekcija tekućine u manžetu provodi se najranije 6 tjedana nakon operacije. Promjer anastomoze između "male" i "velike" komore lako se podešava uvođenjem različitih volumena tekućine.

Posebnosti ove operacije su njezina priroda očuvanja organa, tj. tijekom ove operacije ne uklanjaju se organi ili dijelovi organa, manja trauma i veća sigurnost u usporedbi s drugim kirurškim metodama liječenja pretilosti. Treba napomenuti da se ova tehnika obično izvodi laparoskopski.

Operacija gastričnog bypassa

Operacija se koristi kod osoba s teškim oblicima pretilosti i može se izvesti i otvorenim i laparoskopskim pristupom. Ova metoda odnosi se na kombinirane operacije koje kombiniraju restriktivnu komponentu (smanjenje volumena želuca) i bypass (smanjenje područja crijevne apsorpcije). Kao rezultat prve komponente dolazi do brzog učinka zasićenja zbog iritacije želučanih receptora manjim volumenom konzumirane hrane. Druga osigurava ograničenje apsorpcije komponenti hrane.

"Mali želudac" se formira u gornjem dijelu želuca volumena 20-30 ml, koji je izravno povezan s tankim crijevom. Preostali veliki dio želuca se ne uklanja, već se jednostavno isključuje iz prolaska hrane. Dakle, prolazak hrane se odvija sljedećim putem: jednjak - "tanki želudac" - tanko crijevo (probavna petlja, vidi sliku ispod). Želučani sok, žuč i sok gušterače ulaze u tanko crijevo kroz drugu petlju (biliopankreatična petlja) i ovdje se miješaju s hranom.

Poznato je da osjećaj sitosti nastaje, između ostalog, od impulsa želučanih receptora, koji se aktiviraju mehaničkom iritacijom hrane koja ulazi u želudac. Dakle, smanjenjem veličine želuca (koji je uključen u proces probave), osjećaj sitosti se brže formira i, kao rezultat toga, pacijent konzumira manje hrane.

Razdoblje gubitka težine je od 16 do 24 mjeseca, a gubitak težine doseže 65 - 75% početne prekomjerne tjelesne težine. Još jedna prednost operacije je njezin učinkovit učinak na dijabetes tipa 2 i pozitivan učinak na lipidni sastav krvi, što smanjuje rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti.

Glavne komplikacije nakon gastričnog bypassa u ranom postoperativnom razdoblju su:

• anastomotski neuspjeh;
• akutna dilatacija male klijetke;
• opstrukcija u području Roux-Y anastomoze;
• razvoj seroma i gnojenja u području postoperativne rane.

U kasnom postoperativnom razdoblju treba napomenuti da postoji mogućnost razvoja komplikacija povezanih s isključenjem dijela želuca i dvanaesnika iz probavnog procesa:

• anemija;
• nedostatak vitamina B12;
• nedostatak kalcija s razvojem osteoporoze;
• polineuropatija, encefalopatija.

Osim toga, može se javiti sindrom preopterećenja, posebno pri konzumiranju velikih količina slatke hrane.

U profilaktičke svrhe u postoperativnom razdoblju potrebno je uzimati multivitamine, vitamin B 12 dva puta mjesečno u obliku injekcija, kalcijeve pripravke u dozi od 1000 mg dnevno, pripravke željeza za žene s očuvanom menstrualnom funkcijom kako bi se spriječio razvoj anemije povezane s isključenjem dijela želuca i dvanaesnika iz probave. Za sprječavanje razvoja peptičkog ulkusa preporučuje se uzimanje omeprazola tijekom 1-3 mjeseca, 1 kapsula dnevno.

Neki autori smatraju da je gastrični bypass kontraindiciran u prvih 18 do 24 tjedna trudnoće.