Tehnika botoksa

Nakon upoznavanja s postupkom injekcije Botoxa, indikacijama za njegovu upotrebu i mogućim komplikacijama, potrebno je dobiti informirani pristanak pacijenta. Pacijenta treba obavijestiti da je Uprava za hranu i lijekove (FDA) 1989. godine odobrila injekcije Botoxa kao učinkovitu metodu za ispravljanje blefarospazma, strabizma i hemifacijalnog spazma. Godine 1990. Konsenzusna konferencija nacionalnih zdravstvenih organizacija dodala je indikacije poput spastične disfonije, oromandibularne distonije, facijalne distonije, pisčevog grča i tortikolisa. Godine 1998. u upute su unesene spastične promjene. Indikacije koje nisu navedene u uputama su tremor, cerebralna paraliza, prekomjerno znojenje, disfunkcija sfinktera i prisutnost hiperfunkcionalnih nabora lica.

Nakon dobivanja pacijentovog pristanka, procjene funkcionalnih linija na skali i fotografiranja, na pacijentovom licu markerom se označavaju područja gdje maksimalna napetost mišića uzrokuje stvaranje hiperfunkcionalnih nabora. Na mjesto svake injekcije nanose se oznake kojima se utječe na te mišiće. Oko oznaka crtaju se krugovi promjera 1-1,5 cm - zona difuzije toksina. Njihova kombinacija treba u potpunosti prekriti područje prekomjerno funkcionalnog mišića, ali ne utjecati na susjedne, susjedne mišiće. Fotografija ili dijagram točaka injekcije i doze za svaku točku trebaju biti dio pacijentovog ambulantnog kartona kako bi se mogla procijeniti učinkovitost provedene korekcije i stvoriti svojevrsna "geografska karta" za buduće injekcije. Lokacija točaka injekcije lijeka gdje je postignut željeni rezultat unosi se u ambulantni karton s naznakom doze.

Nakon označavanja, na područja injekcije može se nanijeti led ili EMLA krema kako bi se smanjila nelagoda povezana s probijanjem kože iglom. Toksin se uvlači u tuberkulinsku špricu s monopolarnom EMG iglom kalibra 27 s teflonskim premazom. Spoji se na EMG uređaj, uzemlji, a elektrode se postavljaju na lice pacijenta. Igla se provlači kroz kožu u mišić u koji se ubrizgava. Pacijenta se zamoli da napravi određeni izraz lica, poput mrštenja, žmirkanja ili podizanja obrve. Ako je igla u aktivnom dijelu mišića, u EMG zvučniku će se čuti glasan ton. Ako je ton slab, iglu treba pomicati dok ton ne bude najglasniji prije ubrizgavanja toksina. Ovaj postupak se ponavlja na svakom mjestu injekcije. Korištenje EMG tehnike povećava točnost injekcije i time smanjuje dozu potrebnu za postizanje željenog učinka. Ako je za određeno područje potrebna veća doza, može se ubrizgati veći volumen otopine ili isti volumen pri većoj koncentraciji. Povećanje volumena može uzrokovati difuziju toksina u susjedne mišiće, uzrokujući neželjenu hipotenziju. Kako bi se to spriječilo, povećava se koncentracija toksina u istom volumenu otopine, što rezultira većim opuštanjem željenog mišića bez povećanja područja difuzije toksina. Injekcije oko oka za opuštanje orbicularis oculi mišića mogu se izvesti tuberkulinskom štrcaljkom s iglom od 30 G duljine 1,25 cm. Kod pacijenata s istaknutim mišićima ili onih koji su prethodno primili injekcije i njihovi mišići su jasno vidljivi, injekcija se može izvesti bez upotrebe EMG-a. Sada uvodimo obloženu iglu od 30 G duljine 2,5 cm koja se može koristiti s prijenosnim EMG-om, što omogućuje precizno ubrizgavanje toksina bez nelagode koja se javlja s iglom većom od 27 G. Nakon injekcije, mjesto ubrizgavanja može se lagano pritisnuti kako bi se spriječila ekhimoza. Carruthers je uveo tehniku laganog pritiskanja ubrizganog toksina dalje od oka ili od važnog susjednog mišića kako bi se potaknulo njegovo prodiranje upravo u ona područja gdje je željena relaksacija. Pacijenta se zamoli da ne dodiruje mjesto injekcije 6 sati kako bi se spriječilo prekomjerno prodiranje toksina u susjedne mišiće i time smanjila mogućnost njihovog prekomjernog opuštanja.

[ 1 ]

Injekcije botoksa u glabelarno područje

Injekcije u glabelarno područje reguliraju preaktivnost mišića procerusa i corrugatora, koji tvore „ljute“ bore na čelu. Kako bismo ih uklonili, u ovo područje ubrizgavamo 7,5-25 U Botoxa. Obično počinjemo s 2,5-5 U u 0,1 ml otopine u svaki mišić corrugator, a 2,5 U u 0,1 ml otopine u mišić procerus. Doza Botoxa ovisi o veličini mišića, koja se procjenjuje prije zahvata. Muškarci obično imaju veće mišiće, pa im je potrebna veća doza. Injekcije u corrugator supercilii mogu se učiniti s nekoliko zasebnih igala ili se mišić može „montirati“ na EMG iglu i tretirati toksinom kako se izlučuje. Toksin bi se zatim trebao proširiti dovoljno daleko da prekrije cijeli mišić unutar okomitih linija povučenih kroz sredinu zjenica. Ubrizgavanje lijeka znatno lateralnije ili bliže obrvi može rezultirati opuštanjem mišića koji podižu gornje kapke i uzrokovati ptozu.

Kada se pojavi ptoza, apraklonidin se koristi u obliku 0,5% kapi za oči (Iopidine). Oni stimuliraju Müllerov mišić (adrenergički mišić) koji se nalazi ispod mišića koji podiže gornji kapak. Kao rezultat liječenja obično je moguće postići podizanje ruba kapka za 1-2 mm.

Injekcije botoksa u frontalni mišić

Frontalni mišić se vertikalno kontrahira, stvarajući horizontalne nabore na koži čela. Botox se ne smije ubrizgavati blizu obrva, jer to može uzrokovati spuštanje obrva, pa čak i mišića podizača. Preferiramo postupno podizati mjesta ubrizgavanja iznad obrve, krećući se od središta, kako bismo ostavili lateralni dio frontalnog mišića funkcionalnim, sačuvavši njegovu funkciju emocionalnog izražavanja i eliminirajući većinu frontalnih nabora. Naši pacijenti obično preferiraju zadržati pokretljivost obrva. Ako na čelu postoji nekoliko redova horizontalnih linija, tada može biti potrebno nekoliko redova injekcija kako bi se na njih utjecalo. Za to se ponovno crtaju oznake promjera 1-1,5 cm. Nakon toga se čelo tretira ledom ili EMLA kremom. Kako bi se osiguralo da je igla u preaktivnom dijelu frontalnog mišića, toksin se ubrizgava pod EMG kontrolom. Obično ubrizgavamo 2,5 U od 0,1 ml otopine u svaku oznaku na čelu. Opća doza Botoxa je 10-30 U. Ako postoje posebno hiperaktivna područja iznad obrva, kako bismo izbjegli prekomjernu difuziju u susjedne mišiće, koristimo koncentriraniju otopinu (5 U toksina na 0,1 ml otopine).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekcija obrva

Često, ako se lateralni dio frontalisa ne tretira, opuštanje mišića frontalisa i glabele uzrokovat će podizanje lateralnih obrva prema gore. Opuštanje lateralnog dijela frontalisa često će uzrokovati spuštanje obrva. Ako je podizanje veliko, mala količina toksina (1 U toksina u 0,1 ml otopine) ubrizgava se u lateralni dio frontalisa kako bi se obrva donekle spustila. Suprotno tome, ako se ne postigne dovoljno podizanje obrva, ista doza Botoxa ubrizgana u lateralni orbitalni rub oslabit će orbicularis oculi na mjestu njegovog pričvršćivanja i omogućiti frontalisu da više podigne obrvu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Injekcije botoksa za uklanjanje bora oko očiju

Lateralne orbitalne linije ili bore oko očiju rezultat su preaktivnosti lateralnog orbicularis oculi mišića. Ovaj mišić odgovoran je za zatvaranje, treptanje i žmirkanje oka, ali preaktivnost lateralnog orbicularis oculi mišića uzrokuje pretjerano boranje kože lica na lateralnom orbitalnom rubu, stvarajući bore oko očiju. Mala količina botoksa može oslabiti lateralni orbicularis oculi mišić, čime se smanjuje boranje bez utjecaja na treptanje ili zatvaranje oka. Kako bi se postiglo željeno opuštanje, oznaka se postavlja 1 cm od lateralnog kantusa. Pacijenta se zamoli da zatvori oči, a ako se iznad prve oznake formiraju hiperfunkcionalni nabori, druga oznaka se postavlja u ovom gornjem dijelu. Nabori koji se pojavljuju ispod prve oznake označeni su trećom oznakom. Oznake se postavljaju s obje strane. Izbjegavajte injiciranje preblizu kapcima ili orbiti jer to može uzrokovati odgođeno zatvaranje kapaka, epiforu, blagu ektropiju, diplopiju ili oštećeno treptanje.

Koža se tretira ledom ili EMLA kremom. Injekcije oko očiju obično se izvode iglom od 1,25 cm i 30 G. Ako je željeni rezultat teško postići, koristi se elektromiograf kako bi se povećala točnost uvođenja igle. Uobičajena početna doza je 2,5 U toksina na 0,1 ml otopine u svakoj od unaprijed nacrtanih oznaka. Uobičajena doza je 7,5-15 U sa svake strane.

[ 11 ], [ 12 ]

Nazolabijalne bore

Injekcije mogu izgladiti linije hiperaktivnosti na spoju između orbicularis oris i mišića podizača (veliki zigomatski mišić, mali zigomatski mišić i mišić levator anguli oris). Međutim, slabljenje ovih mišića mijenja izgled osmijeha i neprihvatljivo je za većinu ljudi. Fileri i drugi pristupi često daju bolje rezultate.

Širenje nosa

Neki pacijenti izražavaju zabrinutost zbog pretjeranog širenja nazalnih krila. To je rezultat pretjerane kontrakcije nosnih mišića. Koristimo tehniku koju je opisao Carruthers, u kojoj se Botox ubrizgava bilateralno u nosne mišiće u dozi od 5 U u 0,1 ml otopine. To daje izvrsne rezultate ako se ubrizga mali volumen otopine, sprječavajući difuziju u mišiće koji podižu usnu.

Injekcije u području brade

Pacijenti s pretjerano stisnutim usnama skloni su pretjeranoj aktivnosti mišića mentalis i orbicularis oris. Taj je učinak posebno vidljiv nakon ugradnje implantata u bradu ili kirurške korekcije zagriza. Aktivnost mišića može uzrokovati abnormalan položaj usana i dovesti do toga da koža na tom području ima izgled "narančine kore". Otkrili smo da unošenje malih količina botoksa (2,5-5 U) sa svake strane može spriječiti pretjeranu aktivnost na ovom području i poboljšati izgled kože. Injekcija se daje u točku koja se nalazi na pola puta između ruba crvenog ruba donje usne i ruba brade, 0,5-1 cm medijalno od oralne komisure. Pacijenta se zamoli da napući usne, a lijek se ubrizgava pomoću EMG-a. Botulinum toksin ne smije se ubrizgavati preblizu usne kako bi se izbjeglo pretjerano slabljenje mišića orbicularis oris s posljedičnom promjenom osmijeha i slinjenja.

Injekcije botoksa u platizmatični mišić vrata

Injekcije botoksa pacijentima s izrazito izbočenim platizmatskim mišićem, i prije i nakon faceliftinga, mogu pružiti pozitivan učinak bez izvođenja submentalnog reza i šivanja mišića. Prilikom izvođenja ovih injekcija prvo označavamo prednji i stražnji rub mišića s obje strane. Označavamo područje izraženih niti platizmatskog mišića, na kojima se crtaju vodoravne linije u razmacima od 2 cm. Obično ih ima tri. Monopolarna EMG igla uvodi se u mišić prema medijalnom rubu niti. Pomiče se okomito na mišićna vlakna. Pacijenta se zamoli da napne platizmatski mišić, spuštajući donju usnu. Lijek se ubrizgava dok se igla pomiče natrag duž mišića. U mišić se obično ubrizgava 2,5-5 U toksina u 0,1 ml otopine po injekciji, 2-3 injekcije sa svake strane. Doza Botoxa na jednoj strani je 7,5-20 U. Kako bi se spriječila difuzija toksina na prednju površinu vrata, u sublingvalni mišić, čije opuštanje može uzrokovati disfoniju ili disfagiju, potrebno je primijeniti lijek u malom volumenu i s minimalnom dozom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Adjuvantne injekcije botoksa

Utvrđeno je da opuštanje temeljnih mišića lica značajno poboljšava rezultate laserskog resurfacinga ili injekcijskih filera poput kolagena. Najbolji rezultati postižu se u fazama - pacijent prvo prima injekcije Botoxa, a zatim se vraća tjedan dana kasnije na kontrolni tretman. Ako se pacijent podvrgava laserskom resurfacingu, opuštanje kožnih nabora oko bora pomaže vlaknima kolagena da se pravilno orijentiraju, što rezultira boljim i dugotrajnijim rezultatima. Dugotrajnim opuštanjem temeljnih mišića, koža zacjeljuje bez bora. Snaga mišića se vraća nakon 4-5 tjedana, a injekcije Botoxa mogu se ponoviti.

Botox može opustiti linije kože i time smanjiti količinu kolagena ili drugog injekcijskog punila potrebnog za poboljšanje kozmetičkog rezultata. Ako nema stalnog kompresivnog djelovanja mišića prilikom popunjavanja dubokih bora, injekcijski materijal se zadržava u tkivu puno dulje. Stoga, ako se korekcija izvodi u kombinaciji s dodatnim Botoxom, potrebno je manje materijala i on dulje ostaje na svom izvornom mjestu.

[ 19 ], [ 20 ]