Endoskopsko podizanje obrva i podizanje srednjeg dijela lica

Preoperativna procjena

Odabir pacijenata jednako je važan kao i kod drugih plastičnih operacija lica. Procjena pacijenta treba započeti temeljitom anamnezom i fizikalnim pregledom. Anamnestički pregled obično otkriva pritužbe na spuštene kapke i umoran izgled. "Ljute" linije u glabeli također su čest problem. Injekcije botulinum toksina vrlo su učinkovite; međutim, endoskopski pristup s djelomičnom resekcijom mišića koji nabiraju supercilije i procerus mišiće daje trajniji rezultat. Periorbitalni pregled otkriva ptozu obrva, SOOF i masno tkivo na obrazima, kao i skleralnu traku između zjenice i ruba donjeg kapka. Potonje se često opaža kod pacijenata koji su podvrgnuti vrlo agresivnoj donjoj blefaroplastici. Suspenzija srednjeg dijela lica smanjuje povlačenje donjih kapaka prema dolje i učinkovito ih podiže, smanjujući skleralnu traku između njihovog ruba i zjenice. Ovaj postupak također rezultira poboljšanom bukalno-mandibularnom konturom. Da je ovo jedina pritužba pacijenta, ne bismo predložili izvođenje liftinga srednjeg dijela lica umjesto ritidektomije; međutim, nakon ovog postupka vidjeli smo značajno poboljšanje bukalno-mandibularne konture.

Idealni kandidat za ovu vrstu operacije trebao bi biti u dobrom fizičkom i mentalnom zdravlju te ne imati nekontroliranih sistemskih bolesti. Preoperativni probir uvijek se provodi kako bi se identificirale bolesti i stanja koja mogu negativno utjecati na ishod operacije. Edukacija pacijenata, koja je snažno i učinkovito sredstvo za smanjenje anksioznosti i postavljanje realnih kirurških ciljeva, trebala bi započeti tijekom početnih konzultacija. Kandidati za lifting srednjeg dijela lica zaslužuju posebnu pozornost. Ovaj postupak povezan je s duljim razdobljem postoperativnog edema (46 tjedana) povezanim sa subperiostalnom disekcijom. Ovim pacijentima je potrebna veća pažnja prije i nakon operacije kako bi se osiguralo normalno zacjeljivanje područja duboke disekcije.

• Procjena obrva

Prilikom pregleda pacijenta zbog promjena povezanih sa starenjem u gornjoj trećini lica, treba stajati pred ogledalom. Čelo i oči se procjenjuju s glavom pacijenta u liniji s frankfurtskom horizontalnom ravninom. Pacijent zatvara oči i opušta čelo 15-20 sekundi. Zatim otvara oči samo kako bi gledao ravno naprijed bez podizanja obrva. Na taj način se može procijeniti razina obrva u mirovanju, bez učinka pretjerane mišićne kontrakcije. Zatim se procjenjuje oblik i položaj obrve u odnosu na orbitu i uspoređuju s klasičnima. Tipično, starenjem gornjeg dijela lica, masni jastučić obrve, koji bi trebao služiti kao obloga za rub orbite, spušta se i, u različitom stupnju, pomiče na gornji kapak. To je primjetno kod većine ovih pacijenata čak i u mirovanju i pokazatelj je potrebe za pomicanjem obrva. Uobičajena pogreška je ignoriranje položaja obrve i jednostavno pripisivanje dermatohalaze gornjeg kapka. Prilikom izvođenja gornje blefaroplastike bez pomicanja i fiksiranja obrva, prirodni prostori između lateralnih kanti i nabora očnih kapaka, kao i nabori očnih kapaka i obrve, skraćuju se, ponekad i primjetno, stvarajući nepravilan izgled. Važno je dijagnosticirati ptozu obrva ako se pojavi, jer blefaroplastika izvedena bez primarnog pomicanja i stabilizacije obrva može zakomplicirati problem i dovesti do dodatne ptoze. Korisna smjernica je da udaljenost između obrve i kože brazde gornjeg očnog kapka treba biti približno 1,5 cm.

• Procjena srednjeg dijela lica

U srednjem i kasnom četvrtom desetljeću života, proces starenja dovodi do ptoze tkiva lica. Zigomatične eminencije pomiču se prema dolje i medijalno, što dovodi do otkrivanja lateralnih orbitalnih rubova i produbljivanja nazolabijalnih i nosnih nabora. Masno tkivo ispod mišića orbicularis oculi također se spušta, otkrivajući donje orbitalne rubove i orbitalno masno tkivo, što dovodi do stvaranja dvostruke konture. Endoskopska suspenzija srednjeg dijela lica učinkovito repozicionira ova tkiva i suzbija proces starenja. Ovaj postupak smanjuje opuštanje obraza i djelomično uklanja nazolabijalne nabore, ali ne mijenja konturu vrata.

Kirurška tehnika (čelo i obrve)

Nakon što su odabrani prikladni kandidati za endoskopsko podizanje obrva i čela, koristan dodatak je injekcija botulinum toksina u središnji dio obrve i glabelu 2 tjedna prije operacije. To ne samo da pruža izvrstan estetski rezultat, već i vraća i ponovno fiksira periost, koji je povučen depresornim mišićem koji pomiče obrve prema dolje. Alternativno, djelomična resekcija mišića korugatora može se izvesti tijekom operacije.

Postupak započinje na problematičnom području prije davanja anestetika. Pacijent se pregledava dok sjedi i procjenjuje se položaj obrva. Određuje se željena količina medijalnog podizanja obrva. Unatoč nazivu, endoskopsko podizanje obrva ne rezultira uvijek medijalnim podizanjem obrva. Postupak može biti koristan pacijentima kojima je potrebna korekcija naboranih obrva i žele zadržati isti položaj obrva. Kako bi se održao preoperativni prosječni položaj medijalnih obrva, medijalni rez za endoskopsku operaciju treba podići za otprilike 8 mm. Stoga, ako je potrebno podizanje sredine obrva za 2 ili 4 mm, medijalni rez trebat će se pomaknuti za otprilike 10, odnosno 12 mm. Planirani vektori napetosti identificiraju se i označavaju na čelu i temporalnoj regiji pacijenta. Kod žena su obično usmjereni više prema gore i lateralno, dok je kod muškaraca naglasak na lateralnijem vektoru nego prema gore. Oznake se rade dok je pacijent u uspravnom položaju, gdje je gravitacija maksimalna. Ako se planira istodobna blefaroplastika, istovremeno se označava i donja granica reza za blefaroplastiku koja odgovara postojećem naboru očnog kapka. Dodatne preoperativne oznake uključuju gornje orbitalne zareze s obje strane, linije bora glabele i frontalne grane facijalnog živca.

Pacijent se zatim premješta u operacijsku salu, gdje se priprema oprema. Daje se intravenski analgetik, a zatim lokalna infiltracijska anestezija. Nakon 15-20 minuta, tijekom kojih dolazi do anestezije i vazospazma, prave se dva ili tri vertikalna reza duljine 11,5 cm približno 1,5 cm posteriorno od prednje linije kose, u srednjoj liniji i paramedijalno, što odgovara željenim vektorima napetosti. Broj rezova određen je vektorima napetosti i potrebom za centralnom fiksacijom. Rezovi se rade oštricom #15 kroz sve slojeve, sve do kranijalne kosti. Periosteum se zatim pažljivo podiže u području reza repnim elevatorom, bez kidanja. Potpuni kontinuitet periosta oko reza je važan, jer će to biti ključno prilikom postavljanja suspenzijskih šavova. Periosteum se zatim tupo odvaja, pomoću endoskopskih disektora, u subperiostealnoj ravnini, prema dolje do razine 1,5 cm iznad, lateralno od temporalnih linija i približno do linije koronalnog šava lubanje posteriorno. U tom trenutku se ubacuje endoskop s čahurom pod kutom od 30 stupnjeva i disekcija se nastavlja prema dolje pod vizualnom kontrolom. Vizualizirana optička šupljina trebala bi biti gotovo bez krvi, s izvrsnim kontrastom između kosti koja se nalazi ispod i periosta koji ga prekriva.

Pozornost je usmjerena na područje supraorbitalnih neurovaskularnih snopova. Potreban je oprez pri izolaciji ovih snopova, jer će kod 10% pacijenata ovi snopovi izlaziti kroz prave foramine, a ne kroz supraorbitalne zareze. Ako se izvrši resekcija mišića corrugator i procerus, neurovaskularni snop može se izolirati tupom disekcijom malim šiljkom paralelno s vlaknima. Privremeni perkutani šavovi postavljaju se preko medijalnog obrva i asistent ih drži zategnutima kako bi se olakšala disekcija u džepu. Ako je potrebno, mišići corrugator i procerus se reseciraju i elektrokauteriziraju radi hemostaze. Zatim se izvodi miotomija mišića orbicularis oculi izradom višestrukih radijalnih rezova dubljih od obrve pomoću vrha elektrokautera Colorado, čuvajući frontalne grane facijalnog živca. Kod pacijenata s asimetričnim obrvama izvodimo miotomiju mišića orbicularis oculi na strani spuštene obrve kako bismo povećali njezinu elevaciju. Nakon što su neurovaskularni snopovi lokalizirani, disekcija se nastavlja medijalno i lateralno te prema dolje preko orbitalnog ruba kako bi se odvojio periost na marginalnom luku. Lagani pokreti poluge omogućuju odvajanje periosta, otkrivajući masni jastučić koji prekriva obrvu. Periost se mora odvojiti na marginalnom luku, koji se nalazi ispod obrva. Periost se može podići i repozicionirati kao bipedikularni režanj tek nakon potpunog odvajanja na ovoj razini. Kod pacijenata s vrlo teškim obrvama i snažnim korugatorima, one se mogu prerezati i djelomično resecirati. Nakon što je središnji džep dovršen, kirurgova pozornost se okreće stvaranju temporalnih džepova s obje strane. Nakon što je odvajanje završeno, oni će biti povezani sa središnjom optičkom šupljinom. Temporalni reces leži iznad temporalnog mišića i ograničen je cefaličnim rubom zigomatičnog luka ispod, rubom orbite sprijeda i temporalnom linijom iznad.

Pristup temporalnim džepovima ostvaruje se kroz rez od 1,52 cm unutar temporalne linije kose u skladu s vektorima napetosti periosta, tetivne kacige i temporalnih fascija prema gore i unatrag. Kako bi se održala ispravna ravnina rada, disekcija spoja središnjeg i temporalnog džepa treba se izvesti izvana prema unutra. Nakon spajanja džepova odozgo, disekcija se nastavlja prema dolje s odvajanjem temporalnih pripoja kosim rubom endoskopskog elevatora. To se radi prema dolje do područja lateralnog dijela gornjeg orbitalnog ruba gdje se nailazi na guste adhezije vezivnog tkiva s kosti. Ovaj nastavak vezivnog tetive subperiostalno se oštro odvaja disektorom, škarama ili endoskopskim skalpelom. Nakon što je ova disekcija završena, isto se radi na drugoj strani. Konačno, cijeli kompleks prednjih obrva je dovoljno pokretan i može se pomicati prema gore i dolje preko kosti.

Nakon što je tkivni kompleks potpuno podignut, temporoparijetalna fascija se kroz temporalni rez objesi do duboke temporalne fascije jakim resorptivnim šavovima. U ovom području mora se postići maksimalna fiksacija, jer se ne može prekomjerno korigirati. Nakon što je bilateralna suspenzija završena, ovaj postupak se nastavlja centralno. Postoje mnogi pristupi fiksaciji čela, uključujući mikrovijke trajno ostavljene ispod vlasišta, kortikalne tunele za šivanje tetivne kapice prolenskim šavom i vanjske veze kroz pjenaste jastučiće. Metoda fiksacije odražava preferencije kirurga i trebala bi se temeljiti na udobnosti pacijenta, jednostavnosti operacije i troškovima. Potpuno oslobađanje cijelog kompleksa prednjih obrva značajnije je od metode suspenzije. Međutim, nedavne laboratorijske studije koje pokazuju da se odvojeni periost potpuno ponovno pričvršćuje unutar tjedan dana dovode u pitanje potrebu za dugotrajnom suspenzijom. U svakom slučaju, konačno podešavanje visine obrva i zatezanje šavova vrši se nakon što se pacijent postavi u uspravan položaj kako bi se stvorila gravitacijska sila. Rezovi se zatvaraju kožnim spajalicama. Računalna analiza dugoročnih rezultata bila je povoljna i pokazala je da je ova tehnika izdržala test vremena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]