Kirurška tehnika endoskopskog liftinga srednjeg dijela lica

Endoskopski pristup podizanju čela za podvezivanje srednjeg dijela lica može se izvesti sa ili bez podizanja obrva. Kod većine pacijenata, endoskopsko podizanje čela i srednjeg dijela lica također zahtijeva tretman donjih kapaka, bilo ekscizijom kože ili laserskim resurfacingom. To se radi jer podvezivanje srednjeg dijela lica podiže obraze, što često uzrokuje nabiranje kože ispod očiju. Ako je potrebno uklanjanje masnoće s donjih kapaka, to se radi kroz konjunktivu prije postavljanja šavova srednjeg dijela lica; inače će donji kapak biti preblizu očnoj jabučici da bi se omogućio pristup.

Prvo se napravi lateralni rez. Rez se izvodi uzimajući u obzir smjer folikula dlake. Provodi se do razine površine pravilne temporalne fascije. Za ovu disekciju potreban je endoskopski instrumentarij. Dvostruka kuka koristi se za podizanje kože, a Ramirezov disektor broj 4 ili ravni disektor koristi se za stvaranje ravnine disekcije preko pravilne temporalne fascije. Tkivo u ovoj ravnini može se tupo disecirati do gornjeg dijela uha i posteriorno do mjesta gdje završava temporalni mišić, a disekcija postaje subperiostalna. Aufrichtov retraktor sa svjetlom omogućuje bolju vizualizaciju. Disekcija se zatim nastavlja duž temporalne linije do gornjeg orbitalnog ruba jer rad u ovoj subperiostalnoj ravnini štiti frontalnu granu facijalnog živca. Laganim ljuljanjem istog disektora nastavlja se ravnina disekcije preko prednje pravilne temporalne fascije, koristeći temporalnu liniju kao referencu. Mora se paziti da se ne prodre preduboko u infratemporalno masno tkivo, što može uzrokovati traumu i temporalnu depresiju. Previše površna disekcija može uzrokovati traumu frontalnog živca.

Tijekom disekcije nailazi se na brojne prodorne žile. One označavaju mjesto frontalne grane facijalnog živca. Potpuno izolirajte žile, a zatim, pod napetošću, tretirajte duboki dio žile bipolarnim kauterom kako ne biste izazvali konduktivnu toplinsku ozljedu površinskijeg živca. Disekcija se nastavlja prema dolje do gornjeg orbitalnog ruba, s elevacijom periosta na njegovom lateralnom dijelu. Bimanualna elevacija jednom rukom preko gornjeg kapka koristi se za oslobađanje marginalnog luka. Zatim se izolira zigomatični luk. Prava temporalna fascija dijeli se približno na razini supraorbitalnog grebena na intermedijarnu fasciju i duboku temporalnu fasciju s intermedijarnim temporalnim masnim jastučićem između njih. Neki kirurzi preferiraju nastaviti disekciju u sredini masnog jastučića, ali mi ostajemo površinski u odnosu na duboku temporalnu fasciju i eleviramo intermedijarni masni jastučić. Ova ravnina disekcije lakše se održava pomicanjem prema stražnjoj trećini zigomatičnog luka s umjerenim pritiskom prema dolje ravnim disektorom, budući da je temporalna fascija deblja i jača straga. Ova ravnina disekcije nastavlja se prema dolje do gornjeg ruba zigomatičnog luka i duž njega cijelom njegovom duljinom. Ovisno o stupnju pokretljivosti potrebnoj u ovom području, održava se lateralni sloj tkiva širine približno jedan centimetar na lateralnom kantusu. Periosteum na gornjem rubu zigomatičnog luka zarezuje se disektorom ili skalpelom. Disektor zakrivljen prema dolje koristi se za podizanje periosta iznad luka i oslobađanje nekih pripoja maseterne aponeuroze na donje dijelove zigomatičnog luka. Disekcija se zatim nastavlja tupo subperiostalno preko maksilarne kosti. Prst se postavlja na infraorbitalni foramen kako bi se zaštitio živac tijekom disekcije periosta ispod njegovog izlaza. Prst se također postavlja na donju stranu očne jabučice tijekom disekcije duž donjeg orbitalnog ruba, neposredno superiorno od infraorbitalnog živca. Disekcija se proteže sve do nosnih kostiju i piriformnog otvora. Bimanualno podizanje obraza retraktorom dodatno pomaže u oslobađanju periosta, koji zatim ograničava infraorbitalni živac. U ovu šupljinu se postavlja zavoj za hemostazu, a isto se radi i s druge strane.

Masno tkivo srednjeg dijela lica/orbicularis oculi suspendira se debelim resorptivnim šavovima postavljenim kroz periost lateralno od temporozigomatičnog foramena i posteriorno od pravilne temporalne fascije. Treba paziti da se ovaj šav ne zategne previše. Drugi šav postavlja se proksimalno od frontalnog živca i posteriorno od duboke temporalne fascije. Višak kože u temporalnom području zaglađuje se postavljanjem tri šava u površinsku temporalnu fasciju na prednjem rubu kože i pričvršćivanjem na pravilnu temporalnu fasciju posteriorno i superiorno. Koža se zatim zatvara vertikalnim madrac šavovima kako bi se spriječilo stvaranje školjki. Koža na ovom rezu će u početku biti naborana, ali će se relativno brzo izgladiti i nije potrebna ekscizija kože.

Jedan mali aktivni dren postavlja se u razini obrva i izvodi se lateralno kroz vlasište. Uklanja se 1 dan nakon operacije. Kako bi se smanjila oteklina, na čelo se stavlja papirnati flaster, preko kojeg se fiksira standardni zavoj za lifting lica, koji se uklanja 1 dan nakon operacije. Subperiostalna disekcija na srednjem dijelu lica uzrokuje veće oticanje lica, a pacijenti bi trebali biti spremni na to, kao i na umjereni privremeni nagib u lateralnim kanthijima. Pacijentima se govori da će izgledati dobro sa šminkom nakon 23 tjedna, ali da oteklina i nagib neće nestati nakon 6 tjedana.

Komplikacije

Nakon podizanja čela neizbježno se javljaju neke komplikacije, koje se obično povlače unutar 26 mjeseci na čelu i 9-12 mjeseci na tjemenu. Parestezija i svrbež vrlo su česti kako se osjet vraća. Alopecija se može razviti duž rezova ako se tijekom suspenzije tkiva primijeni pretjerana napetost, ali rast dlaka obično se vraća unutar otprilike 3 mjeseca. Javlja se privremena paraliza živaca, koja može biti posljedica toplinske ozljede elektrokauterizacijom ili pretjerane disekcije temporalnih džepova. Može doći do nepravilnog položaja obrva, što se u početku liječi masažom. Ako to ne daje željeni rezultat, možda će biti potrebno otpuštanje šavova. Mogu se razviti hematomi na čelu ili vlasištu; međutim, njihov razvoj se minimizira vakuumskom drenažom i/ili tlačnim zavojem.

Oporavak od liftinga srednjeg dijela lica je dulji i ima više zamki nego lifting čela. Očekuje se bol pri žvakanju (ali ne i komplikacija). Otpuštanje pripoja masetera u kombinaciji sa šivanjem temporalnih mišića može izazvati grč mišića i simulirati sindrom temporomandibularnog zgloba. To se obično povlači unutar prvog tjedna. Pacijenti izgledaju prezentabilno nakon 3 tjedna, ali potrebno je oko 68 tjedana da se oteklina potpuno povuče. Periorbitalni edem i kemoza mogu trajati dulje od 6 tjedana nakon operacije. U tom smislu, mogu se razviti fotosenzitivnost i sindrom suhog oka. Nakon što se edem povuče, funkcija mišića orbicularis oculi vraća se u normalu, a donji kapak je pričvršćen za očnu jabučicu. Asimetrija u obliku palpebralnih fisura uvijek je prisutna u početku, ali obično se povlači kada masaža, u kombinaciji s jakim kružnim kontrakcijama mišića orbicularis oculi, vrati kapke u prvobitni položaj. Revizija se ne preporučuje ranije od nakon 6 mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]