Estetska operacija usana

Usne ne igraju samo važnu funkcionalnu ulogu, primjerice pri govoru ili jedenju, već su i važan estetski element lica. Pune usne povezuju se s mladošću, zdravljem i snagom. Kako društvo traži te kvalitete, broj operacija usana značajno se povećao. Kozmetički kirurzi sada mogu povećavati, smanjivati, obnavljati, skraćivati i produljivati usne kako bi odgovarale potrebama pacijenta. Ovaj članak pruža pregled embriologije, anatomije, estetike i svrhe operacije usana. Konačno, opisane su razne moderne operacije usana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Embriologija i anatomija usana

Razumijevanje embriologije usana temeljno je za razumijevanje principa mnogih modernih kirurških zahvata na usnama. Tijekom fetalnog razvoja, gornja usna se formira od dva različita para struktura, lateralnih maksilarnih nastavaka i medijalnih nosnih nastavaka. Oni se spajaju i tvore gornju usnu. Stoga su njezine karakteristične konture rezultat spajanja ovih struktura. Donja usna nastaje spajanjem parnih mandibularnih nastavaka, što rezultira jednostavnijom, manje definiranom strukturom. Zbog embrioloških razlika, funkcije gornje i donje usne značajno se razlikuju. Gornja usna ima veću pokretljivost od donje usne.

Definirajuće točke gornje usne nalaze se u središnjem kompleksu Kupidonovog luka, liniji koja definira granicu između kože i crvenog ruba gornje usne. Ovaj kompleks tvore dvije najviše točke crvenog ruba, koje leže na rubovima filtruma sa svake strane, i urez u obliku slova V između njih. Najistaknutije točke crvenog ruba donje usne paralelne su s onima gornje usne, ali nema središnjeg ureza. Još jedna karakteristična značajka usana je prisutnost bijele linije ili grebena. Ova struktura je podignuta linija kože koja odvaja crveni rub usana od kožnog dijela gornje i donje usne. Funkcija grebena nije poznata; međutim, Giles je pretpostavio da služi kao spremnik kože koji omogućuje usni izvođenje složenih pokreta poput nabiranja bora, smiješenja, govora i jedenja.

Koža usana sadrži folikule dlake, lojne i znojne žlijezde. Boja crvenog ruba usana posljedica je odsutnosti sloja keratiniziranih stanica i razvijenog kapilarnog pleksusa. Crveni rub usana sastoji se od suhog i vlažnog dijela. Suhi dio dolazi u kontakt sa zrakom i općenito je vidljivi dio crvenog ruba usana. Sprijeda graniči s kožnim dijelom usne, a straga je od vlažnog dijela odvojen vlažnom linijom.

Volumen usne tvore mišići orbicularis oris. Crveni rub usana i susjedna koža odvojeni su od mišića ispod njih tankim fascijalnim slojem. U središtu gornje usne, vlakna mišića orbicularis oris križaju se u obliku križa i umetnuta su u rub subnazalnog žlijeba na suprotnoj strani. Komisure usana su složena područja gdje se križaju vlakna mišića orbicularis oris i spajaju mišići koji podižu usnu, spuštaju usnu i bukcinatorni mišić.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Estetika usana

Ne postoji idealan standard za savršene usne. Svatko ima svoje mišljenje o tome što čini lijepe usne. Neki vole puniju donju usnu, dok drugi preferiraju istaknutiju gornju usnu. No, unatoč individualnim preferencijama, postoje temeljne proporcije i anatomske karakteristike koje određuju vanjsku privlačnost.

Udaljenost od mentona (najniže antropometrijske točke brade) do subnasale (točke gdje se kolumela susreće s gornjom usnom) trebala bi biti jedna trećina udaljenosti od mentona do linije kose na čelu. Ako pacijent ima visoko čelo, prvo mjerenje treba biti udaljenost od subnasale do glabele (najistaknutije točke čela). Gornja usna trebala bi zauzimati jednu trećinu, a donja usna dvije trećine duljine donje trećine lica.

U profilu, linija povučena od subnazala do pogoniona mekog tkiva (najistaknutije točke brade) može se koristiti za procjenu izbočenja usana. Prije su se neki autori, Burstone, pozivali na ova pravila (tj. "gornja usna treba biti 3,5 mm ispred ove linije, a donja usna 2,2 mm). Međutim, zbog razlika u individualnim estetskim idealima, teško je utvrditi specifične dimenzije izbočenja usana. Odlučujući faktor u procjeni izbočenja usana je položaj zuba. Usne prekrivaju zube i stoga nedovoljna ili prekomjerna izbočina usana može odražavati netočan položaj temeljnih zuba.

[ 7 ], [ 8 ]

Proces starenja

Tanke, slabo definirane usne mogu biti prirođene ili posljedica traume ili procesa starenja. Ovaj proces odraz je dva odvojena faktora. Prvi faktor koji određuje starenje uvelike je povezan s nasljednim programiranim starenjem. Veličina usana povećava se do puberteta zbog hipertrofije mišićne i žljezdane komponente, a zatim počinje postupno smanjivati. Drugi faktor posljedica je vanjskih utjecaja poput izlaganja suncu i pušenja, koji mogu pojačati proces starenja. Evolucija starenja usana odražava promjene ne samo na koži, već i u okolnim tkivima (mišići, masno tkivo, zubi, kosti). S vremenom se jasno vidljivi, podignuti bijeli greben koji okružuje gornju i donju usnu počinje izravnavati. To pak dovodi do zaglađivanja Kupidonovog luka i smanjenja vidljivog dijela crvenog ruba usana. Stanjivanje potkožnog sloja i smanjeni mišićni tonus uzrokuju smanjenje izbočenja usana. Ovi procesi također dovode do spuštanja kutova usta. Zbog kombinacije smanjenog volumena potpornih elemenata i gubitka tonusa kože, pojavljuju se bore na crvenom rubu i kožnom dijelu usana. Tako se formiraju duge, slabo definirane usne s malim crvenim rubom i minimalnom izbočinom.

Ciljevi operacije usana

Mnogi pacijenti dolaze plastičnom kirurgu s vrlo specifičnim idejama o tome kako izvesti operaciju. Drugima su ciljevi manje jasni i imaju samo opću ideju. Tijekom konzultacija važno je utvrditi što pacijenti očekuju od operacije usana. To jest, jesu li zabrinuti zbog duljine usana, definicije područja Kupidonovog luka, veličine vidljivog crvenog ruba, stupnja izbočenja, prisutnosti bora na crvenom rubu i koži usana, spuštanja kutova usta ili mogućeg gubitka definicije duž bijelih grebena i rubova filtruma? Korisno je da pacijent sjedne ispred ogledala i označi područja interesa, čime se postiže međusobno razumijevanje s pacijentom.

Anamneza treba uključivati sve podatke o prethodnim intervencijama na usnama, bolestima i ozljedama. To se odnosi na prethodno izvedene injekcije kolagena, koje mogu uzrokovati fibrozu u području usana, kao i na prethodnu herpes infekciju, alergije i druga važna medicinska stanja.

Postupak pregleda usana provodi se s opuštenim licem pacijenta prema sljedećoj shemi.

• Procjena ugriza.
• Analiza proporcija lica: provjera vertikalnih trećina i mjerenje duljine gornje i donje usne.
• Stupanj izražavanja Kupidonovog luka.
• Isticanje rubova subnazalnog žlijeba.
• Pojava bijelih grebena duž gornje i donje usne.
• Veličina vidljivog crvenog ruba gornje i donje usne.
• Vidljivost zuba (kod mladih pacijenata vidljivo je nekoliko milimetara središnjih zuba, ali kako se usne s godinama izdužuju, zubi postaju manje vidljivi).
• Položaj kutova usta.
• Stanje epitela crvenog ruba usana.
• Stanje epitela kože usana.
• Procjena izbočenja usana.
• Položaj brade (mikrogenija može učiniti da pune usne izgledaju još veće).

Slijedeći ovu shemu, kirurg mora utvrditi uvjete koji su u osnovi pacijentovih zahtjeva. Njihova ispravna dijagnoza bit će temelj uspješnog ishoda liječenja.

Fotografija

Fotografija igra vrlo važnu ulogu u kozmetičkoj kirurgiji. Što se tiče usana, ona omogućuje kirurgu da identificira i potvrdi asimetriju prije operacije, radi pravilnog planiranja. Također omogućuje pacijentima da usporede svoje preoperativno stanje s postoperativnim stanjem, kako bi vizualizirali promjene koje su se dogodile. Prije fotografiranja potrebno je ukloniti svu šminku. Granice ciljnih slika trebaju biti: odozgo - donji rub orbite, odozdo - hioidna kost. Obično se slike snimaju u frontalnoj, desnoj i lijevoj kosoj, desnoj i lijevoj bočnoj projekciji u mirovanju, kao i u frontalnoj projekciji nasmijanih i naboranih usana.

Anestezija

Područje gornje i donje usne može se vrlo lako anestezirati lokalnom blokadom. 4%-tni lidokain u želeu (ksilokain) nanosi se na sluznicu gornje i donje usne. Regionalna blokada mentalnih živaca, infraorbitalnih živaca i velike nepčane grane provodi se kroz oralnu sluznicu smjesom jednakih volumena 0,5% bupivakaina s adrenalinom 1:200 000 pomiješanih s jednakim volumenom 1% lidokaina s adrenalinom 1:100 000. Nakon toga, 1% lidokaina s adrenalinom 1:100 000 i hijaluronidaze pomiješanih u omjeru 10 ml prema 1 ml, lokalno se mogu ubrizgati u usne. Ova smjesa se ubrizgava duž usana u ravnini disekcije. Volumen anestetika treba biti ograničen kako ne bi došlo do iskrivljenja oblika usne. Prilikom korištenja transplantata dermalne matrice, enzim se ne koristi kako bi se smanjila vjerojatnost njezina uništenja. Ovisno o osjetljivosti pacijenta i planu za druge operacije, može se koristiti dodatna anestezija, u rasponu od 20 mg oralnog diazepama ili hidrokodon bitartrata (Lortab) do opće anestezije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kocka za intervencije na koži i crveni obrub

Bore se pojavljuju u perioralnom području kao posljedica starenja. Taj proces ubrzavaju insolacija i pušenje. Često takve promjene odražavaju oštećenje i dermisa i potkožnog sloja, s gubitkom volumena u crvenom rubu usana. Kratkoročna korekcija bora na koži postiže se ubrizgavanjem kolagena u perioralne linije. Međutim, zbog pokretljivosti ovog područja, kolagen može trajati i do 2 tjedna. Dugoročna korekcija postiže se brušenjem kože oko usta. U početku se dermoabrazija izvodila posebno za perioralne bore. Moderne metode brušenja predstavljene su širokim rasponom metoda - od strojnog pilinga za vrlo površinske bore do kemijskog pilinga i CO2 laserskog brušenja dubokih bora. Najdublje bore često se mogu tretirati acetonom, nakon čega slijedi nanošenje Bakerove otopine za kemijski piling na bazi fenola drvenim krajem vatenog štapića. Ova otopina za piling može se nanijeti i na suhi dio crvenog ruba usana. Zatim se izvodi lasersko obnavljanje površine do crvenog ruba usana, uključujući područja prethodnog točkastog pilinga. To dovodi do omekšavanja bora na usnama i povećanja vidljivog dijela crvenog ruba. Duboke linije na crvenom rubu često su posljedica gubitka tkiva usana, što je vrlo slično smanjenju količine zraka u balonu. Bore na crvenom rubu mogu se zagladiti vraćanjem volumena usne modernim materijalima.

Operacije povećanja usana

Povećati

Povećanje gornje i donje usne može uključivati upotrebu autolognih materijala poput dermisa, masnog tkiva, fascije, površinskog mišićno-aponeurotičkog sustava ili materijala poput AlloDerma (humanih acelularnih dermalnih transplantata), Gore-Texa, kolagena, silikona, Dermologina i mnogih drugih.

Osnovni principi augmentacije su ili povećanje vertikalne duljine usne ili povećanje izbočine usne. Prvi cilj pokušava se postići postavljanjem implantata. Kada je cilj produžiti usnu, implantat se obično postavlja u submukozu ili u tunel duž donje strane gornje usne i gornje strane donje usne. Kada se pokušava povećati izbočina, implantat se postavlja ili u submukozu duž prednje strane usne ili u tunel duž prednje strane. Budući da su usne vrlo pokretne, dugotrajno zadržavanje implantatnog materijala u usni je izazovno. Autologni materijali su obično lako dostupni; međutim, njihova upotreba također uključuje donorsko mjesto i povezane probleme. Utvrđeno je da je zadržavanje masti nepredvidivo, što često rezultira neravnom površinom usne. Stopa uspjeha povećava se ispiranjem masti laktatom Ringerove otopine kako bi se uklonile oštećene i degradirane masne stanice, kao i krv i serum. Dermalni transplantati i SMAS, zbog guste stanične prirode ovih materijala, obično ne preživljavaju dugo u usnama. Temporalna fascija je obično vrlo tanka i ne pruža značajan dobitak volumena kod većine pacijenata.

Goveđi kolagen je fleksibilan, što omogućuje ubrizgavanje u bijele nabore, duž filtruma i crvenog ruba usana. Kako bi se otkrile moguće alergijske reakcije, potrebno je testiranje kože pacijenata otprilike 4 tjedna prije upotrebe. Unatoč negativnom rezultatu jednog testa kože, neki pacijenti mogu osjetiti alergijske reakcije na materijal. U području usana kolagen se može zadržati od 2 tjedna do nekoliko mjeseci. Također pomaže u zaglađivanju nekih finih bora oko usta. Kako bi se smanjila vjerojatnost stvaranja pečaata, pacijenti bi trebali masirati područja ubrizgavanja.

Aloderm

Ljudski acelularni dermalni transplantati izvorno su razvijeni za pokrivanje velikih područja opeklina. Međutim, uspješno su korišteni i kao implantati za usne. Materijal za transplantat dobiva se iz certificirane banke tkiva. Nakon uklanjanja stanica iz dermisa, materijal se liofilizira. Rezultat je acelularni skelet koji omogućuje urastanje tkiva i staničnu kolonizaciju skeleta (AlloDerm). Kao rezultat stalnog preoblikovanja transplantata, do kraja godine AlloDerm više nije prisutan u tijelu primatelja, već ga u potpunosti zamjenjuje njegovo tkivo. Ovo je izvrstan slijed za postavljanje privremenog skeleta koji potiče rast novog tkiva. AlloDerm se ubrizgava u usne nakon regionalne anestezije kroz rezove u komisuri kuta usta. Uz prednji ili donji rub usne, ovisno o svrsi operacije, izrađuje se submukozni tunel instrumentom za umetanje tetive. Nakon što instrument izađe sa suprotne strane, u džep se ubacuje fragment AlloDerma odgovarajuće veličine. Prilikom korištenja ovog materijala, kirurg mora imati na umu da će se nakon ispravljanja rehidrirani oblik smanjiti u tijelu primatelja na veličinu blisku izvornoj veličini suhog materijala. Stoga kirurg treba odrediti količinu željenog povećanja suhim fragmentom AlloDerma, a ne njegovim rehidriranim oblikom. Tipično, dvije trećine ploče veličine 3 x 7 cm mogu se umetnuti u gornju usnu, a jedna trećina ploče veličine 3 x 7 cm u donju usnu. Međutim, često je moguće umetnuti cijelu ploču u svaku usnu. Tunel u submukozi treba stvoriti dovoljno dubok da se materijal implantata ne vidi kroz usnu. Ako se nakon operacije otkrije malo područje materijala u kutu usta ili na rubu crvenog ruba, može se obrezati bez posljedica. Trenutno se testira injekcijski oblik AlloDerma. Preliminarni rezultati izgledaju obećavajuće. Može se postići isti stupanj povećanja usana kao i s pločom, ali oteklina će trajati samo 2-3 dana. Za razliku od goveđeg kolagena, koji je dermalni implantat, veličina čestica injekcije AlloDerm omogućuje njegovu upotrebu kao potkožnog implantata. Igla kalibra 25 i duljine 5 cm ubacuje se u srednju liniju, probijajući usnu u željenoj ravnini (ista ravnina kao i AlloDerm folije za umetanje). Fino usitnjeni AlloDerm ravnomjerno se ubrizgava u tkivo dok se igla izvlači. Dermologin je kemijski otopljena acelularna dermalna matrica. Smatra se da kemijsko otapanje uklanja različite proteoglikane koji bi inače potaknuli urastanje tkiva. Rana opažanja ovog materijala bila su razočaravajuća, jer ne traje tako dugo kao goveđi kolagen.

[ 12 ], [ 13 ]

Porozni politetrafluoroetilen

Porozni politetrafluoroetilen (ePTFE, Gore-Tex) se već dugi niz godina široko koristi za povećanje usana. Nije resorbirajući. Međutim, kada se umetne u usnu, oko nje formira kapsulu koja može stegnuti i zategnuti usnu. Drugi nedostatak ovog materijala je što pacijenti mogu osjetiti ePTFE u usni. Složeni pokreti gornje usne vrlo otežavaju zadržavanje implantata unutar nje, a nije neuobičajeno da se istisne. Proizvođači pokušavaju povećati fleksibilnost velikih fragmenata ePTFE-a stvaranjem višelančane strukture implantata. To dobro funkcionira na donjoj usni, ali prema iskustvu autora neprihvatljivo je na gornjoj usni.

Silikon

Mikrokapljičasti silikon je mogući materijal za povećanje usana koji se u prošlosti široko koristio. Međutim, zbog stava Američke agencije za hranu i lijekove (FDA), trenutno ga ne koriste mnogi liječnici. Ponekad se mogu primijetiti reakcije na mikrokapljičaste injekcije, što je vjerojatno zbog nedovoljne čistoće samog silikona.

VY plastika

Napredovanje VY-a, ili augmentacija heiloplastikom, tehnika poznata već dugi niz godina, a izvorno se koristila za ispravljanje deformiteta u obliku slova "zviždaljka", uključuje šivanje sluznice prema principu prevođenja slova V u slovo Y. Cijela sluznica može se pomaknuti tako da se dva susjedna reza u obliku slova V (poput slova "W") pretvore u oblik slova Y. Točan iznos augmentacije možda nije u potpunosti predvidljiv. Za pomicanje lateralnog ruba crvenog slova, W-plastika mora se proširiti do priraslica. Režnjevi se izoliraju, a rezovi se zatvaraju prema VY principu. Ožiljci nisu značajni i ne stvaraju nikakve kvržice koje pacijent osjeća.

Operacije skraćivanja usana

Pomicanje usana ili pomicanje crvenog ruba

Prijenos ruba usne ili crvenog ruba prvi je opisao Gilles, a kasnije su ga usavršili drugi kirurzi. Izvodi se uklanjanjem eliptičnog komada kože uz crveni rub gornje ili donje usne. U slučajevima duge gornje usne s nejasnim Kupidonovim lukom, ova se tehnika može koristiti za vraćanje središnjih sidrišnih točaka. Često je korisno zamoliti pacijenta da markerom označi oblik i veličinu koju želi postići na gornjoj i donjoj usni. To se može učiniti dok sjedi ispred ogledala, što omogućuje bolje razumijevanje kirurških ciljeva između kirurga i pacijenta. Sve postojeće neravnoteže tkiva u usni treba zabilježiti i raspraviti prije operacije. Nakon što su područja označena, treba izrezati dodatnih 1 mm tkiva kako bi se kompenzirao "odskok" usne. Elipsa se izrezuje u ravnini lica, odmah ispod kože, iznad mišića. To će pomoći u ponovnom stvaranju punoće bijelog grebena uz crveni rub.

Ne idite ispod površinske ravnine disekcije, jer u suprotnom može doći do kontrakcije i ožiljkavanja. Sidrišne točke gornje usne spajaju se vertikalnim madrac šavovima bez podrezivanja susjednih rubova. Konačno zatvaranje rane izvodi se kontinuiranim subkutikularnim 5-0 Prolene šavom, s dodatnim pojačanjem resorptivnim šavovima, ako je potrebno.

Resekcija baze nosa

Resekcija baze nosa izvrstan je postupak za pacijente s dugom gornjom usnom, dobro definiranim Kupidonovim lukom i područjima baze nosa. Elipsa kože u bazi nosa trebala bi biti u obliku galeba i pratiti konture baze nosa. Ovisno o anatomskoj strukturi potpornog grebena baze nosa, rez se može protezati u ovo područje. Linija se povlači paralelno s ovim grebenom, stvarajući elipsu kože koja se izrezuje. Koža se izrezuje u potkožnoj ravnini; rana se šiva u dva sloja. Millard je izvijestio da je udaljenost od početka filtruma na potpornom grebenu baze nosa do crvenog ruba usana do 18 do 22 mm. Ako usna prelazi ovu mjeru ili je dulja od relativnih proporcija lica, pacijentu može biti indicirana resekcija baze nosa.

Keiloplastika

Keiloplastika, ili smanjenje crvenog ruba, može se postići izrezivanjem jednakih količina crvenog ruba sa svake strane vlažne linije. Cilj je napraviti rez duž vlažne linije ili malo posteriorno od nje. Ovisno o volumenu usne koja se smanjuje, rez se može protezati izvan sluznice. Rezovi se zatim zatvaraju resorptivnim šavovima. Prekomjerna korekcija je obično potrebna kako bi se kompenzirao postoperativni učinak povlačenja usne. Redukcijska keiloplastika trebala bi obuhvatiti svaku komponentu povećane usne, uključujući izbočenje, vertikalnu visinu usne i vidljivi dio crvenog vlažnog ruba. Kako bi se smanjila prekomjerna korekcija sluznice, prvo se može zarezati jedna strana elipse, zatim se sluznica i hipertrofično žljezdano tkivo mogu podrezati, a višak se može povući posteriorno. Visina donje usne treba se održavati na razini donjih sjekutića.

Dodatna poboljšanja

Korištenje trajnog kozmetičkog tetoviranja može pomoći u naglašavanju oblika usana ili možda ujednačavanju postoperativne asimetrije. Ovaj se postupak može izvesti ambulantno pod lokalnom anestezijom.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperativne komplikacije

Potencijalne komplikacije bilo kojeg kirurškog zahvata uključuju infekciju i krvarenje. S obzirom na složenu anatomiju perioralne regije, važno je identificirati asimetrije prije operacije, jer neke mogu perzistirati i postoperativno. Dok su neki postupci prikladni za ispravljanje manjih asimetrija, drugi postupci na usnama neće ispraviti te asimetrije, a mogu ih čak i naglasiti. Značajne postoperativne asimetrije mogu biti povezane s lokalnim edemom i treba ih liječiti injekcijama razrijeđenih steroida. Parestezija usne može trajati i do 6 mjeseci.

Manja ekstruzija implantiranog materijala može se ispraviti uklanjanjem izloženog dijela i lokalnim tretiranjem rane. Značajna izbočina ili infekcija implantata obično zahtijeva njegovo uklanjanje. Ležište implantata tada se može ispuniti ožiljnim tkivom, što će rezultirati gubitkom elastičnosti usana. Kako bi se smanjilo zatezanje usana, razrijeđeni triamcinolon se ubrizgava svakih jedan do dva tjedna. Pacijentima se upućuje da masiraju i istežu usne 6-10 puta dnevno. To se radi 10-12 tjedana dok se usne ne opuste.

Operacije usana postaju sve popularnije. Temelj uspješnog ishoda, i za pacijenta i za kirurga, jest jasno razumijevanje ciljeva i početne situacije. Nakon što kirurg postavi ispravnu dijagnozu, samo se mora poslužiti raznim sredstvima kako bi postigao željeni rezultat.

Postoperativno razdoblje

Nakon gotovo svake operacije usana, pacijenti prijavljuju da im se usne osjećaju "zategnuto" i neprirodno kada se smiješe otprilike 6-8 tjedana. Iako im usne mogu izgledati normalno, pacijenti osjećaju nelagodu tijekom tog razdoblja. Nakon operacije, pacijentima se savjetuje da opuste usne 2 tjedna. Također im se savjetuje da izbjegavaju pušenje. Pacijentima se obično daje antivirusna terapija ako imaju povijest herpes infekcije. Pacijenti koji su imali operaciju povećanja usana moraju biti oprezni ako su imali erupciju. Upaljeno tkivo je krhkije i stoga podložnije erupciji implantata. Pacijentima koji su imali složenije operacije od injekcija kolagena obično se daju antibiotici širokog spektra.