Hipertrofični ožiljci: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hipertrofični ožiljci često kombiniraju skupinu patoloških ožiljaka zajedničkih s keloidnim ožiljcima u vezi s tim. Da su obje vrste karakterizirane pretjeranom formiranjem vlaknastog tkiva i nastaju kao posljedica produljene upale, hipoksije, vezivanja sekundarne infekcije, smanjenja lokalnih imunoloških reakcija. U povijesti takvih bolesnika, ponekad se nalaze endokrinopatije.

Međutim, za razliku od keloidnih ožiljaka, rast hipertrofnog ožiljka započinje odmah nakon iscjeljivanja i karakterizira stvaranje "plus tkiva" preko područja jednake površine rane. Subjektivna senzacija je odsutna. Dinamika promjena boje buraga od ružičaste do bjelkaste dolazi istodobno s normotrofnim ožiljcima. Dugotrajna upalna reakcija, poremećaj mikrocirkulacije i hipoksije, pooštravanje reparativnih procesa doprinosi nakupljanju u ranu produkata propadanja koji uzrokuju aktivaciju fibroblasta. Njihove sintetičke i proliferativne aktivnosti.

Kao rezultat toga, prekomjerno nakupljanje kolagena javlja se na mjestu kožne defekte. Formiranje kolagen prevladava raspada zbog povećane sinteze kolagena proteina, što je rezultiralo stvaranjem ožiljaka i fibroze razvija dobitak poveća iznad površine topografije kože. Poznato je da su u hipertrofnim ožiljcima ćelije fibroblastičnih serija manja nego kod keloidnih ožiljaka, nema divovskih, nezrelih oblika, "zona rasta". Dokazano je da se sinteza kolagena u keloida javlja u oko 8 puta aktivniji od hipertrofične ožiljke, što objašnjava kvantitativan sadržaj minimalne kolagenska vlakna u hipertrofične ožiljke, a time i masu ožiljak. Kvalitativni sastav kolagena također ima razlike. Tako je kod mladih hipertrofnih ožiljaka ustanovljeno povećanje kolagena tipa I i III, kao i povećanje dimera (beta lanaca).

Usporedne kliničke karakteristike keloidnih i hipertrofičnih ožiljaka

Vrsta ožiljaka	Keloidni ožiljci	Hipertrofični ožiljci
Klinička slika	Cyanotic crvena boja, (+ tkanina). Povećanje u svim smjerovima, svrbež, paresteziju. Smanjenje svjetline boje i volumena buraga vrlo je sporo, nekoliko godina. Ponekad se ožiljak ne mijenja s godinama.	Oni ustanu iznad razine kože - (+ tkanina). Subjektivna senzacija je odsutna. Boja se mijenja, u smislu normalnih ožiljaka.
Datum nastanka	Nakon 2-3 tjedna, ponekad nekoliko mjeseci i godina nakon ozljede.	Odmah nakon epitelizacije rane.
Razlog za nastup	Genetska i etnička predispozicija, zondokrinopatije, imunološke promjene, poremećaj prilagodljivih sposobnosti organizma, kronični stres, vezivanje sekundarne infekcije. Kronična upala, hipoksija, poremećena mikrocirkulacija.	Smanjenje lokalne reaktivnosti, vezanje sekundarne infekcije, kršenje mikrokrižnje, a kao posljedica - kronična upala, hipoksija. Moguće su endokrinopatije.

Struktura keloida i hipertrofičnih ožiljaka

Histološka slika rastućeg keloida

Epidermis je razrijeđen, sastoji se od 3-4 sloja stanica, među kojima su stanice atipične za različite slojeve oblika epidermisa prevladavaju. Postoji vascular distrofija keratinocita izglađivanje papilarni označen hipoplazije spinoznoga sloja vakuolizacijom pojedini slabi perifocal bodljikave stanica, povećava melanin bazalnih stanica kariopiknoze. Stratum corneum je nepromijenjen ili razrijeđen. Postoji povećanje broja melanina u melanocitima i bazalnim keratinocitima.

U keloidnim ožiljcima razlikuju se tri zone: subepidermalna zona, zona rasta, duboka zona.

Na vrhu, subepidermilimh odjela - glatkoća epidermalne i dermalne papile procese nespecifična upalna pojave, mukoznog oticanje kolagenskih vlakana. Potkožnim sloj -. Žarišta mladi vezivno tkivo s takozvanim „područja rasta”, koji se nalazi na dubini od oko 0,3 do 0,5 cm u visinu zoni sastoji se od ozljeda prikazanih koncentrične akumulacije fibroblasta u središtu koje je opadanje segmentu kapilara. Vjeruje se da je pericit kapilara matična stanica fibroblasta. Dakle, stanični klasteri u zonama rasta su periciteti transformirani u fibroblaste. Kolagenskih vlakana u zonama rasta u obliku rastresitih snopova neusmjeren nezrelih kolagenskih vlakana sa promjerom od 250-450 A (angstrema) u koraku mukoznog oteklina. Postoji neki "istezanje" i slučajnost orijentacije u vezi s povećanjem turgora tkiva zbog edema. Uz debelu, tu su i tanka "komunikacijska vlakna". U keloidne ožiljke veliki broj funkcionalno aktivnog nediferencirane, mladi i patološkog (div) fibroblasti veličine 10x45 do 12x65 mikrona. S povećanim metabolizmom (70-120 u vidnom polju). Mnogi autori primjećuju smanjenje broja plovila u keloidnim ožiljcima u usporedbi s fiziološkim i hipertrofnim. Možda je to relativno smanjenje ukupne površine krvnih žila u odnosu na područje ožiljnog tkiva. Međutim, očito je da u rastućim keloidnim ožiljcima plovila ima znatno više plovila nego kod starijih.

U srednjim dijelovima buraga zabilježena je iskrivljena morfološka slika. Uzrokovana kombinacijom ekstenzivnih područja tkiva s debelim, kaotično orijentiranim kolagenskim vlaknima, s fokusom mladog vezivnog tkiva lokaliziranog u kicatriji i mjestima distrofnih promjena i upalnih reakcija. Glavni strukturni protein keloida je kolagen. Grozdovi kolagena razlikuju se od labavog pakiranja, dezorijentacije. Debljina kolagenskih vlakana je od 8 do 50 μm. Najmasovniji paketi kolagenskih vlakana nalaze se u srednjoj zoni keloida. Između kolagenskih vlakana su različite populacije fibroblasta - od nezrelih i divovskih do fibroblasta s tipičnim izduženim oblikom i normalnom veličinom. U sredini i gornjem dijelu dermisa nalazi se depozit hijalina. Rijetki fokalni limfocitni-histiocitični infiltriraju se oko posuda površine i duboke mreže. Postoji neznatna količina elastičnih vlakana, plovila (1-3 kapilare u 1-3 vidnog polja s povećanjem x504).

U međustaničnoj tvari prevladavaju edemi, hijaluronske i sulfatirane frakcije glikozaminoglikana, što se smatra jednim od znakova nezrelog stanja vezivnog tkiva.

U srednjim i dubokim slojevima buraga smanjuje se broj staničnih elemenata, intersticijska tvar. Postoji povećanje broja morfološki zrelih oblika kolagenskih fibrila. Najmasovniji paketi kolagena usred keloida. Uz povećanje dobi ožiljka, pojava fibroze i skleroze kolagena donjeg dijela dermisa i hipodermije.

Plovila: Capillaries u keloid ožiljak od dvije vrste - distributivne i funkcionalne. U distributivnoj - stazi, stagnacije, koja uzrokuje cijanozu keloidne ožiljke. Zabilježena je dijaksija eritrocita, što ukazuje na hipoksiju tkiva. U podpidermalnom sloju posuda - 3-5 u vidnom polju, u zonama rasta - 1 posudu po 1 -3 vidnog polja. Funkcionalne ili hranidbene kapilare imaju odstojanje ne više od 10 mikrona, neke su u smanjenom stanju.

Stanična populacija keloida predstavljaju rijetki limfocitni-histiocitični infiltrati oko plovila i obilje stanica fibroblastičnih serija. Fibroblasti - 38-78 stanica u polju gledišta s povećanjem x 504. Patognomonički znak keloida su atipični divovski fibroblasti. Mladi fibroblasti čine veliku većinu stanovništva. Pozornost se privlači tendenciji mladih stanica da stvore i oblikuju centre za rast, koji su centri neizoliranog vezivnog tkiva lokalizirani perivaskularno. Izvan faze rasta fibroblasti su među kolagenskim vlaknima.

Odsutnost plazma stanica, mali broj limfoidnih stanica u različitim fazama formiranja keloidnog ožiljka tipičan je za njega.

Pyroninofilna citoplazma fibroblasta svjedoči o njihovoj visokoj biosintetičkoj aktivnosti. Fibrociti se javljaju u srednjim i dubokim slojevima buraga, čija prisutnost odražava tijek procesa sazrijevanja tkiva.

Tu su i mastociti, polibasti.

Odsutni su epidermalni derivati (sebacealni, znojne žlijezde, folikuli dlake) u keloidnim ožiljcima.

Podjela keloidnih ožiljaka u mlade (do 5 godina postojanja) i stare (nakon 5 godina) je vrlo uvjetovana, jer smo promatrali aktivne keloide u dobi od 6-10 godina. Ipak, proces starenja (sazrijevanja) keloidnih ožiljaka također se javlja i stabilizira, a "stari" keloidni ožiljak modificira klinički i morfološki uzorak. Na stolu se prikazuje morfološki uzorak keloidnih ožiljaka različitih dobi.

Morfologija keloidnih ožiljaka

Doba buraga	Raste keloid (mladi - do 5 godina)	Stari keloid (nakon 5 godina)
Subepidermalni sloj	Tanka epiderma, glatka papila. Makrofagi, mladi, atipični divovski fibroblasti, tanki paketi kolagenskih vlakana. Plovila 3-4 u vidnom polju	Epidermu s glatkim papilatom. Pigmentne stanice s akumuliranim sjemenkama lipofuscina se nakupljaju, a kolagenska vlakna se pakiraju paralelno u epidermisu, među njima beznačajna količina fibroblasta makrofaga.
"Zona rasta" predstavljaju mjesta rasta i labav, nezrelih snopova kolagenskih vlakana	5-10 puta šire. "Centri za rasta" se sastoje od skupina fibroblasta i okruženi su slojem retikulina i kolagenih vlakana. Plovila 1-3 u 1-3 vidnog polja. Međustonična tvar je uglavnom zastupljena hijaluronskom kiselinom i frakcijama glikozaminoglikana. Ne postoje plazma, limfoidne stanice, malo pretilih.	Plovila 3-5 u vidnom polju smanjuju broj fibroblasta. Kolagenska vlakna su zbijena, smanjuje se količina kiselih mukopolisaharida. Postoje plazme, limfoidne stanice, broj pretile raste.

Histološka slika mladog hipertrofnog ožiljka

Epidermija, ovisno o obliku i veličini ožiljka, može biti zadebljana ili normalna. Granica između epidermisa i gornjeg dijela ožiljka često je izražena akantoza. Međutim, može se spljoštiti bez izraženih papila.

Usporedne histološke karakteristike keloidnih i hipertrofnih ožiljaka (prema literaturi)

Histološka slika	Keloidni ožiljci	Hipertrofični ožiljci
"Foci rasta"	U srednjem sloju buraga veliki broj.	Nije dostupno.
Epidermis	Izbijeljena, izglađena epidermalna papila	Razblaženi su svi slojevi, acanthosis, u prstima sloj često mitoza.
Stanični elementi	Ne postoje limfociti, stanice plazme, malo mast stanica, skupina polipola.	Opsežna limfoplazmocitna perivaskularna infiltracija.
Fibroblastы	78-120 na polju gledišta, postoji mnogo vrsta.	57-70 u očima.
Giant fibroblasti	Puno, veličine 10x45 do 12x65 mikrona.	Niti jedan.
Miofibroblasta	Nema	Odoljeti
Kolagen vlakna	Debljine od 250 do 450 A u gornjem sloju, dublje - od 50 mikrona u obliku labavih s nepovezanim gredama s mukoidnim bubrenjem, centri za povećanje okoline.	Od 12 do 120 mikrona. Prikupljaju se u snopovima, leže valoviti i paralelno s površinom buraga.
Glikozaminoglikanы	U velikoj količini, prevladava hialuronska kiselina, sulfatirane frakcije glikozaminoglikana	U umjerenoj količini prevladavaju predloženi suhi sulfati
Elastična vlakna	Postoje samo duboki slojevi ožiljaka.	Nalaze se paralelno s skupinama kolagenskih vlakana
Epidermalni derivati (folikuli dlačica, lojnice, znojne žlijezde)	Niti jedan.	Iznos je nešto smanjen u usporedbi s normalnim ožiljcima.
Posuđe	1-3 u 1-3 vidnog polja u "zoni rasta", u podpidermalnom sloju 3-4 u polju 1 vidnog polja.	2-4 u 1 vidnom polju.

U gornjim, subepidermalnim dijelovima mladih hipertrofičnih ožiljaka, epidermalni procesi i dermalni papilomi se izravnavaju. Lako tanka kolagenska vlakna u međustaničnoj tvari, plućima, staničnim elementima (limfociti, mastociti, stanice plazme, makrofagi, fibroblasti). Postoji više fibroblasta od normalnih ožiljaka, ali približno 1,5 puta manje nego kod keloida. Vlakna kolagena u gornjim dijelovima su tanka, imaju labavo orijentiranje i nalaze se u međustaničnoj supstanci, gdje prevladavaju kondroitin sulfati. U donjim dijelovima su povezani, usmjereni u vodoravnom smjeru, promjer je deblji. U donjim dijelovima buraga gustoća snopova je veća, a međustanična tvar manja. Postoji mala količina elastičnih vlakana.

U srednjem dijelu ožiljka, ožiljak se sastoji od vodoravno orijentiranih kolagenskih vlakana, posuda, intersticijske tvari i staničnih elemenata, čija se količina smanjuje u usporedbi s gornjim dijelovima ožiljka.

Ovisno o dobi buraga, omjer između staničnih elemenata, krvnih žila, intersticijalnog materijala i mase kolagenskih vlakana mijenja se prema prevladavanju vlaknastih struktura, naime, kolagenih vlakana.

Stanice fibroblastične serije u hipertrofnim ožiljcima su 2-3 puta veće od uobičajenog ožiljka (57-70 u vidnom polju), nema divovskih, nezrelih oblika. Normalno, 15-20 fibroblasta su na vidiku. Neki autori primjećuju prisutnost u hipertrofnim ožiljcima velikih, otroschatyh, bogatih fibroblastima aktinskih niti, koji se nazivaju myofibroblasti. Vjeruje se da zbog ovih aktinskih niti, fibroblasti imaju veliku sposobnost kontrakcije. Također je predloženo da udruživanje aktinskih vlakana myofibroblasti s izvanstaničnim fibronektinom smještenim na kolagenskim vlaknima ograničava rast hipertrofnih ožiljaka. Neki smatraju ovu teoriju da budu dalekovidni, budući da je fibroblast aktivno kreće stanica, zahvaljujući sposobnosti formiranja dugih procesa. Actinic filamente, po svemu sudeći, su kontraktilni aparat koji pomaže stanicama da se kreću. Štoviše, elektronskom mikroskopijom, otkrili smo ih u fibroblastima keloidnih ožiljaka i u normalnim fibroblastima dermisa.

Plovila: U subepidermalnom sloju hipertrofnog buraga posuda 3-5 na polju gledišta.

U srednjim odjelima -2-4 na polju gledišta.

Epidermalni derivati. U hipertrofnim ožiljcima, zajedno s deformiranim, postoje normalni folikuli kose, znoj i žlijezde lojnice, ali manje količine nego u običnim ožiljcima.

Elastična vlakna: smještena paralelno s snopovima kolagenskih vlakana.

Glikozaminoglikani: dominiraju kondroitin sulfati.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]