Hipertrofični ožiljci: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hipertrofični ožiljci se često kombiniraju u skupinu patoloških ožiljaka s keloidnim ožiljcima zbog činjenice da su obje vrste karakterizirane prekomjernim stvaranjem fibroznog tkiva i nastaju kao posljedica produljene upale, hipoksije, sekundarne infekcije i smanjenih lokalnih imunoloških reakcija. Endokrinopatija se ponekad nalazi u anamnezi takvih pacijenata.

Međutim, za razliku od keloidnih ožiljaka, rast hipertrofičnog ožiljka započinje odmah nakon zacjeljivanja i karakterizira ga stvaranje "plus tkiva" na površini jednakoj površini rane. Subjektivni osjećaji su odsutni. Dinamika promjene boje ožiljka od ružičaste do bjelkaste javlja se u istom vremenskom okviru kao i kod normotrofičnih ožiljaka. Produžena upalna reakcija, poremećena mikrocirkulacija i hipoksija, usporeni reparativni procesi doprinose nakupljanju produkata raspadanja u rani, uzrokujući aktivaciju fibroblasta, što smanjuje njihovu sintetsku i proliferativnu aktivnost.

Kao rezultat toga, dolazi do prekomjernog nakupljanja kolagena na mjestu defekta kože. Stvaranje kolagena prevladava nad njegovom razgradnjom zbog povećane sinteze kolagenog proteina, što rezultira fibrozom i ožiljcima koji dobivaju reljef koji se uzdiže iznad površine kože. Poznato je da hipertrofični ožiljci sadrže manje fibroblastičnih stanica od keloidnih ožiljaka, te da nema divovskih, nezrelih oblika, "zona rasta". Dokazano je da se sinteza kolagena u keloidima odvija otprilike 8 puta aktivnije nego u hipertrofičnim ožiljcima, što objašnjava niži kvantitativni sadržaj kolagenih vlakana u hipertrofičnim ožiljcima, a posljedično i masu ožiljka. Kvalitativni sastav kolagena također ima razlike. Tako je u mladim hipertrofičnim ožiljcima utvrđeno povećanje kolagena tipa I i III, kao i povećanje dimera (beta lanaca).

Komparativne kliničke karakteristike keloidnih i hipertrofičnih ožiljaka

Vrsta ožiljaka	Keloidni ožiljci	Hipertrofični ožiljci
Klinička slika	Plavičastocrvena boja, (+ tkivo). Povećanje u svim smjerovima, svrbež, parestezija. Smanjenje svjetline boje i volumena ožiljka događa se vrlo sporo, tijekom nekoliko godina. Ponekad se ožiljak uopće ne mijenja s godinama.	Izdignut iznad razine kože - (+ tkivo). Subjektivni osjeti su odsutni. Boja se mijenja s vremenom kao i kod normalnih ožiljaka.
Datumi pojavljivanja	Nakon 2-3 tjedna, ponekad nakon nekoliko mjeseci i godina nakon ozljede.	Odmah nakon epitelizacije rane.
Razlog za pojavu	Genetska i etnička predispozicija, endokrinopatije, imunološke promjene, poremećena adaptivna sposobnost tijela, kronični stres, sekundarna infekcija. Kronična upala, hipoksija, poremećena mikrocirkulacija.	Smanjena lokalna reaktivnost, sekundarna infekcija, poremećaj mikrocirkulacije i kao posljedica toga - kronična upala, hipoksija. Endokrinopatija je moguća.

Struktura keloidnih i hipertrofičnih ožiljaka

Histološka slika rastućeg keloida

Epiderma je stanjuna, sastoji se od 3-4 sloja stanica, među kojima prevladavaju stanice oblika atipičnog za različite slojeve epiderme. Prisutna je vakuolarna distrofija keratinocita, zaglađivanje papilarnog uzorka, hipoplazija spinoznog sloja, slaba perifokalna vakuolizacija pojedinačnih spinoznih stanica, povećanje bazalnih stanica koje sadrže melanin, kariopiknoza. Stratum corneum je nepromijenjen ili stanjun. Uočava se povećanje broja granula melanina u melanocitima i bazalnim keratinocitima.

Keloidni ožiljci podijeljeni su u tri zone: subepidermalnu, zonu rasta i duboku zonu.

U gornjim, subepidermalnim dijelovima nalazi se - zaglađivanje epidermalnih nastavaka i dermalnih papila, pojave nespecifične upale, mukoidno oticanje kolagenih vlakana. U subepidermalnom sloju - žarišta mladog vezivnog tkiva s takozvanim "zonama rasta" smještenim na dubini od približno 0,3-0,5 cm. Zona rasta sastoji se od žarišta predstavljenih koncentričnim nakupljanjem fibroblasta, u čijem se središtu nalazi segment regresirajuće kapilare. Smatra se da je kapilarni pericit matična stanica za fibroblaste. Stoga su nakupine stanica u zonama rasta periciti koji se transformiraju u fibroblaste. Kolagena vlakna u zonama rasta su u obliku labavih neorijentiranih snopova s nezrelim kolagenim fibrilama, promjera 250-450 Å (angstroma), u fazi mukoidnog oticanja. Primjećuje se određeno "istezanje" i kaotična orijentacija zbog povećanog turgora tkiva uslijed edema. Uz debela, nalaze se i tanka "komunikacijska vlakna". Keloidni ožiljci sadrže veliki broj funkcionalno aktivnih, slabo diferenciranih, mladih i patoloških (gigantskih) fibroblasta, veličine od 10x45 do 12x65 μm. s povećanim metabolizmom (70-120 u vidnom polju). Mnogi autori primjećuju smanjeni broj krvnih žila u keloidnim ožiljcima u usporedbi s fiziološkim i hipertrofičnima. To može biti relativno smanjenje ukupne površine vaskularnog korita u odnosu na površinu ožiljnog tkiva. Međutim, očito je da u rastućim keloidnim ožiljcima ima znatno više krvnih žila nego u starim.

U srednjim dijelovima ožiljka uočava se šarolika morfološka slika uzrokovana kombinacijom opsežnih tkivnih regija s debelim, nasumično orijentiranim kolagenim vlaknima, s žarištima mladog vezivnog tkiva lokaliziranim u debljini ožiljka i lokusima distrofičnih promjena i upalnih reakcija. Glavni strukturni protein keloida je kolagen. Kolageni snopovi karakteriziraju se labavim pakiranjem i dezorijentacijom. Debljina kolagenih vlakana je od 8 do 50 μm. Najmasovniji snopovi kolagenih vlakana nalaze se u srednjoj zoni keloida. Između kolagenih vlakana nalaze se različite populacije fibroblasta - od nezrelih i gigantskih do fibrocita tipičnog izduženog oblika i normalne veličine. U srednjim i gornjim dijelovima dermisa postoji hijalinsko taloženje. Rijetki fokalni limfocitno-histiocitni infiltrati oko krvnih žila površinske i duboke mreže. Prisutan je mali broj elastičnih vlakana i krvnih žila (1-3 kapilare u vidnim poljima 1-3 pri povećanju x504).

U intersticijskoj tvari postoji edem, prevladavaju hijaluronska kiselina i sulfatirane frakcije glikozaminoglikana, što se smatra jednim od znakova nezrelog stanja vezivnog tkiva.

U srednjim i dubokim slojevima ožiljka smanjen je broj staničnih elemenata i intersticijske tvari. Primjećuje se povećanje broja morfološki zrelih oblika kolagenih fibrila. Najmasovniji kolageni snopovi nalaze se u srednjoj zoni keloida. S povećanjem starosti ožiljka primjećuje se fibroza i skleroza kolagena donjeg dijela dermisa i hipodermisa.

Žile: U keloidnom ožiljku postoje dvije vrste kapilara - distributivne i funkcionalne. U distributivnim - staza, zagušenje, što uzrokuje cijanozu keloidnih ožiljaka. Primjećuje se dijapedeza eritrocita, što ukazuje na hipoksiju tkiva. U subepidermalnom sloju žila - 3-5 u vidnom polju, u zonama rasta - 1 žila na 1-3 vidna polja. Funkcionalne ili kapilare za hranjenje imaju lumen ne veći od 10 mikrona, neke su u reduciranom stanju.

Stanična populacija keloida predstavljena je rijetkim limfocitno-histiocitnim infiltratima oko krvnih žila i obiljem fibroblastičnih stanica. Fibroblasti - 38-78 stanica u vidnom polju pri povećanju x 504. Atipični divovski fibroblasti patognomoničan su znak keloida. Mladi fibroblasti čine ogromnu većinu populacije. Pozornost se skreće na sklonost mladih stanica simplastogenezi i stvaranju žarišta rasta, koja su žarišta nezrelog vezivnog tkiva lokalizirana perivaskularno. Izvan žarišta rasta, fibroblasti se nalaze među kolagenim vlaknima.

Odsutnost plazma stanica i mali broj limfoidnih stanica u različitim fazama stvaranja keloidnog ožiljka tipični su znakovi.

Pironinofilna citoplazma fibroblasta ukazuje na njihovu visoku biosintetsku aktivnost. Fibrociti se nalaze u srednjim i dubokim slojevima ožiljka, čija prisutnost odražava napredak procesa sazrijevanja tkiva.

Tu su i mastociti i poliblasti.

Epidermalni derivati (loj, znojne žlijezde, folikuli dlake) su odsutni u keloidnim ožiljcima.

Podjela keloidnih ožiljaka na mlade (do 5 godina postojanja) i stare (nakon 5 godina) je prilično proizvoljna, budući da smo aktivne keloide uočili u dobi od 6-10 godina. Međutim, događa se i proces starenja (sazrijevanja) keloidnih ožiljaka koji se stabilizira, a "stari" keloidni ožiljak mijenja svoju kliničku i morfološku sliku. Morfološka slika keloidnih ožiljaka različite starosti prikazana je u tablici.

Morfologija keloidnih ožiljaka

Starost ožiljka	Rastući keloid (mladi - do 5 godina)	Stari keloid (nakon 5 godina)
Subepidermalni sloj	Tanka epiderma, zaglađene papile. Makrofagi, mladi, atipični divovski fibroblasti, tanki snopovi kolagenih vlakana. Žile 3-4 u vidnom polju.	Epidermis s zaglađenim papilama. Nakupljaju se pigmentne stanice s lipofuscinskim zrncima. Kolagena vlakna su raspoređena u snopove paralelne s epidermisom, s malim brojem fibroblasta, vaskularnih makrofaga, između njih.
"Zona rasta" predstavljena je žarištima rasta i labavim, nezrelim snopovima kolagenih vlakana.	5-10 puta šire. "Žarišta rasta" sastoje se od skupina fibroblasta i okružena su slojem retikulinskih i kolagenih vlakana. U 1-3 vidna polja nalaze se 1-3 žile. Međustanična tvar uglavnom je predstavljena hijaluronskom kiselinom i frakcijama glikozaminoglikana. Nema plazmatskih, limfoidnih stanica, malo mastocita.	U vidnom polju nalazi se 3-5 krvnih žila, smanjuje se broj fibroblasta. Kolagena vlakna postaju gušća, smanjuje se količina kiselih mukopolisaharida. Pojavljuju se plazma i limfoidne stanice, povećava se broj mastocita.

Histološka slika mladog hipertrofičnog ožiljka

Epidermis, ovisno o obliku i veličini ožiljka, može biti zadebljan ili normalan. Granica između epidermisa i gornjeg dijela ožiljka često je oštro izražena akantoza. Međutim, može biti zaglađen, bez izraženih papila.

Komparativne histološke karakteristike keloidnih i hipertrofičnih ožiljaka (prema podacima iz literature)

Histološka slika	Keloidni ožiljci	Hipertrofični ožiljci
"Mjesta rasta"	U srednjem sloju ožiljka nalazi se velika količina.	Odsutan.
Epidermis	Stanjivanje, zaglađivanje epidermalnih papila	Svi slojevi su zadebljani, akantoza, često mitoza u spinoznom sloju.
Stanični elementi	Nema limfocita, plazma stanica, malo mastocita i skupina poliblasta.	Opsežna limfoplazmocitna perivaskularna infiltracija.
Fibroblasti	78-120 na vidiku, zastupljene su mnoge sorte.	57-70 na vidiku.
Divovski fibroblasti	Mnogi, veličine od 10x45 do 12x65 mikrona.	Niti jedan.
Miofibroblasti	Ništa	Prevladati
Kolagena vlakna	Debljina od 250 do 450 Å u gornjem sloju, dublje - od 50 µm u obliku labavih, neorijentiranih snopova s mukoidnim oticanjem, koji okružuju žarišta rasta.	Od 12 do 120 mikrona. Skupljeni u snopove, leže valovito i paralelno s površinom ožiljka.
Glikozaminoglikani	U velikim količinama prevladava hijaluronska kiselina, sulfatirane frakcije glikozaminoglikana	U umjerenim količinama prevladavaju hondrotin sulfati
Elastična vlakna	Prisutan je samo u dubokim slojevima ožiljka.	Smješteni su paralelno sa snopovima kolagenih vlakana
Epidermalni derivati (folikuli dlake, lojne žlijezde, znojne žlijezde)	Niti jedan.	Broj je neznatno smanjen u usporedbi s normalnim ožiljcima.
Plovila	1-3 u 1-3 vidna polja u "zoni rasta", u subepidermalnom sloju 3-4 u 1 vidnom polju.	2-4 u 1 vidnom polju.

U gornjim, subepidermalnim dijelovima mladih hipertrofičnih ožiljaka primjećuje se zaglađivanje epidermalnih nastavaka i dermalnih papila. Labavo raspoređena tanka kolagena vlakna u međustaničnoj tvari, žilama, staničnim elementima (limfociti, mastociti, plazma stanice, makrofagi, fibroblasti). Fibroblasta ima više nego u normalnim ožiljcima, ali otprilike 1,5 puta manje nego u keloidnim ožiljcima. Kolagena vlakna u gornjim dijelovima su tanka, imaju labavu orijentaciju i nalaze se u međustaničnoj tvari, gdje prevladavaju hondroitin sulfati. U donjim dijelovima skupljena su u snopove, orijentirane horizontalno, promjer im je deblji. U donjim dijelovima ožiljka gustoća snopova je veća, a međustanične tvari ima manje. Postoji neznatna količina elastičnih vlakana.

U srednjim dijelovima ožiljka, ožiljno tkivo sastoji se od horizontalno orijentiranih kolagenih vlakana, krvnih žila, intersticijske tvari i staničnih elemenata, čiji je broj smanjen u usporedbi s gornjim dijelovima ožiljka.

Ovisno o starosti ožiljka, omjer između staničnih elemenata, krvnih žila, intersticijske tvari i mase kolagenih vlakana mijenja se prema prevladavanju vlaknastih struktura, odnosno kolagenih vlakana.

U hipertrofičnim ožiljcima ima 2-3 puta više fibroblastičnih stanica nego u normalnom ožiljku (57-70 po vidnom polju), nema divovskih, nezrelih oblika. Normalno, u vidnom polju ima 15-20 fibroblasta. Neki autori primjećuju prisutnost velikih, razgranatih fibroblasta bogatih aktiničnim filamentima u hipertrofičnim ožiljcima, koji se nazivaju miofibroblasti. Smatra se da zbog tih aktiničnih filamenata fibroblasti imaju visoku kontraktilnost. Također je sugerirano da veza aktiničnih filamenata miofibroblasta s izvanstaničnim fibronektinom smještenim na kolagenim vlaknima ograničava rast hipertrofičnih ožiljaka. Neki smatraju ovu teoriju nategnutom, budući da su fibroblasti aktivno pokretne stanice zbog svoje sposobnosti stvaranja dugih nastavaka. Aktinični filamenti su, po svoj prilici, kontraktilni aparat koji pomaže stanicama da se kreću. Štoviše, u elektronsko-mikroskopskim studijama pronašli smo ih u fibroblastima keloidnih ožiljaka i u normalnim fibroblastima dermisa.

Krvne žile: U subepidermalnom sloju hipertrofičnog ožiljka nalazi se 3-5 žila po vidnom polju.

U srednjim dijelovima - 2-4 u vidnom polju.

Epidermalni derivati. U hipertrofičnim ožiljcima, uz deformirane, postoje normalni folikuli dlake, znojne i lojne žlijezde, ali u manjim količinama nego u običnim ožiljcima.

Elastična vlakna: smještena paralelno sa snopovima kolagenih vlakana.

Prevladavaju glukozaminoglikani: hondroitin sulfati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]