Implantati: sintetički fileri

Iako je većina injekcijskih i implantabilnih materijala koji se koriste za augmentaciju mekog tkiva biološkog podrijetla, u tu svrhu korišten je i niz sintetičkih materijala, s različitim stupnjem uspjeha.

Neki od nedavno razvijenih materijala pokazuju obećanje u pogledu svoje trajnosti i stabilnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tekući silikon

Silikon je polimer dimetilsiloksana. Tekući silikon je bistra, bezbojna i relativno inertna tekućina. Kao materijal za injekcije, prvo se koristio u Aziji, Europi i Latinskoj Americi prije nego što je došao u Sjedinjene Države. Godine 1963. Dow Corning (SAD) stvorio je tekući medicinski silikon 360, a kasnije i čišći oblik silikona, MDX 4-4011.

Tehnika injektiranja silikona vjerojatno je najkritičnija točka za uspješan tretman. Mora se ubrizgavati u dermis i masno tkivo u malim količinama. Svaka čestica je zatvorena u vlaknastu kapsulu tijekom sljedećih tjedana. Povećanje i punjenje tkiva rezultat su fibroblastične reakcije, a ne samo prisutnosti silikona. Fibrotizirajuća reakcija i stvaranje kapsule odvijaju se tijekom nekoliko tjedana. Budući da implantacija silikona rezultira trajnim rezultatom, potreban je izuzetan oprez i toplo se preporučuje namjerna nedovoljna korekcija.

Silikonski implantati povezani su s već opisanim ozbiljnim komplikacijama, uključujući upalu, induraciju, promjenu boje, ulceraciju, pomak i stvaranje silikonskih granuloma. Treba napomenuti da su mnoge opisane komplikacije rezultat korištenja silikonskih implantata nepoznate čistoće ili čak patvorenog silikona koji sadrži maslinovo ulje ili druge komponente, umjesto pročišćenog Dow Corning silikona (MDX 4-4011). Tekući silikon dobio je odobrenje FDA za oftalmološku i ortopedsku upotrebu 1994. godine. Međutim, injekcijski silikon još nije dobio odobrenje za povećanje tkiva i ostaje opasan zbog nepovratnosti postupka.

Polimetil metakrilat (Artecoll)

Polimetil metakrilatne (PMMA) mikrosfere (Artecoll, proizvođača Rofil Medical International, Nizozemska) koriste se u Europi kao injekcijski filer. Mikrosfere su veličine 20-40 µm - dovoljno velike da izbjegnu fagocitozom, ali dovoljno male za intradermalnu upotrebu. PMMA se isporučuje u 3,5%-tnoj otopini kolagena koja sadrži 0,3% lidokaina. Mikrosfere imaju glatku površinu i prekrivene su slojem monocita u prva 2 dana, slojem fibroblasta nakon 2 mjeseca i vlaknastom kapsulom nakon 7 mjeseci. Glavna indikacija za upotrebu Artecolla su prirodno nastali nabori i bore na licu. Obično je 1 ml proizvoda dovoljan za korekciju nabora u području glabele, nazolabijalnih bora, opuštenih kutova usta i za povećanje usana. Artecoll nije prikladan za korekciju bora oko očiju, jer su previše površne.

Uobičajene reakcije na injekcije Artecola uključuju oticanje, eritem, blagu bol i svrbež koji traju nekoliko dana. Druge, ozbiljne komplikacije su rijetke. Međutim, budući da je učinak nepovratan, pacijentima koji dožive pomak, upalnu reakciju ili infekciju ne može se ponuditi nikakav alternativni tretman osim široke ekscizije tkiva. Kozmetički, to čini materijal manje privlačnim, pa čak i opasnim. Iskustvo s njegovom upotrebom je ograničeno, a dugoročni rezultati nisu poznati. Artecoll nije odobren za upotrebu od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA).

Bioplastika

Bioplastique (proizvođač Uroplasty, Nizozemska) je bijeli, visoko teksturirani, dvofazni polimer s čvrstom fazom koja sadrži mikročestice teksturirane vulkanizirane silikonske gume i tekućom fazom koja sadrži biokompatibilni plazmon hidrogel. To je inertni injekcijski materijal s ograničenjima injekcijskog silikona. Budući da mikročestice imaju promjer od 100-400 μm, makrofagi ih ne hvataju, budući da je fagocitoza ograničena na čestice manje od 60 μm. Zbog velike veličine čestica, Bioplastique se ne može ubrizgati u površinska tkiva, ali je idealan za potkožno postavljanje. Lijek se može koristiti za korekciju uvučenih ožiljaka, udubljenih obraza, deformiteta nosnog grebena, potkožnih konturnih defekata i za povećanje usana. Bioplastique je previše voluminozan da bi ispravio nabore, bore i površinske mrežice. Budući da reakcija fibroblasta i taloženje kolagena traju nekoliko tjedana, pružaju dodatno povećanje volumena i doživotne rezultate, preporučuje se namjerno nedovoljna korekcija ožiljnih defekata. Hiperkorekcija može dovesti do poremećaja konture.

Nekoliko studija pokazalo je reakciju gigantskih stanica na Bioplastique kao strano tijelo. Histološka analiza pokazala je akutnu umjerenu upalnu reakciju koja postaje kronična kako se nosač gela apsorbira. Hidrogel se zamjenjuje fibrinom, a zatim fibroblastima. Nakon 7 dana, makrofagi se spajaju u gigantske stanice jer nisu u stanju fagocitirati te čestice. Gigantske stanice ostaju u stabilnom obliku na površini čestica.

Komplikacije se javljaju ako se materijal ubrizgava površinski u kožu ili ako se ubrizgava previše materijala, stvarajući gustu, opipljivu masu. U takvim slučajevima, implantat i okolno tkivo mogu se ukloniti mikroliposukcijom ili kirurškom ekscizijom. Zabrinutost zbog ireverzibilnosti i mogućnosti kroničnog upalnog odgovora ograničava upotrebu ovog proizvoda. Nije dostupan u Sjedinjenim Državama i nije odobren za upotrebu od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porozni politetrafluoroetilen)

Porozni politetrafluoroetilen (Ultrasoft, proizvođača Tissue Technologies Inc., SAD; Gore-Tex, proizvođača WL Gore, SAD) je izuzetno biokompatibilan, inertni aloplast na bazi ugljika koji se koristi za proizvodnju pouzdanih i učinkovitih vaskularnih proteza već više od 20 godina. Od uvođenja kao vaskularnog materijala 1970-ih, područje primjene ePTFE-a proširilo se i na popravak hernije i rekonstruktivne kozmetičke operacije. Prednosti ovog protetskog materijala dobro su utvrđene i dokumentirane. ePTFE ima višeosnu mikrostrukturu koja se sastoji od čvorića međusobno povezanih finim fibrilama i proizvodi se u različitim "veličinama pora". Jednostavan je za rukovanje, uzrokuje minimalnu reakciju tkiva i nije trombogen. Nakon implantacije, materijal zadržava svoju čvrstoću, debljinu, veličinu i fleksibilnost. Njegova mikrofibrilarna struktura omogućuje manje prodiranje stanica i urastanje vezivnog tkiva. Komparativne studije različitih oblika ePTFE-a pokazale su superiornost tubularnog oblika (Soft-Form) u smislu stabilnosti i urastanja tkiva. Uzdužno urastanje tkiva i lumen implantata bolje ga fiksiraju i minimiziraju rizik migracije. U međuvremenu, relativno mala migracija fibroblasta u stijenke implantata olakšava njegovo uklanjanje.

SoftForm je dostupan u kompletu koji uključuje materijal za implantate i trokar za rezanje postavljen u vanjsku kanilu. Implantati su duljine 5, 7 i 9 cm te promjera 2,4, 3,2 i 4 mm. Koriste se za korekciju nazolabijalnih bora i perioralnog područja, ožiljaka na licu, defekata mekog tkiva i za povećanje usana. Postupak se izvodi u liječničkoj ordinaciji pod lokalnom anestezijom, nakon pažljivog označavanja defekta mekog tkiva, nabora ili bore s pacijentom u uspravnom položaju. Za postizanje željene korekcije potrebno je precizno tuneliranje potkožnog tkiva ispod defekta trokar kateterom.

Postoje dvije neprihvatljive dugoročne komplikacije sa Softformom. Primijećeno je da materijal postaje gušći (opipljiviji) nekoliko tjedana nakon implantacije. Pretpostavlja se da je to zbog urastanja materijala u stijenke - na primjer, u stijenke cijevi. Osim toga, mnogi pacijenti doživljavaju skraćivanje materijala u uzdužnom smjeru, posebno u usnama. To je posljedica efekta "harmonike" u debelim stijenkama cijevi. Ultrasoft za implantaciju usana izrađuje se s tanjim stijenkama (mekši prije i poslije implantacije) i dulji je. Rani rezultati pokazuju da su karakteristike ovog implantata značajno poboljšane u usporedbi sa Softformom.

Za korekciju nazolabijalnog nabora, u naboru se rade mali ubodi, približno u razini oralne komisure, i u žlijebu na alu nosa. Tuneliranje potkožnog tkiva izvodi se vrhom trokara. Preveliki otpor njegovom napredovanju ukazuje na neispravnu dubinu, u kojem slučaju trokar treba ukloniti i pomaknuti, u pravilu, malo dublje. Kada je implantat vidljiv i u ulaznom i u izlaznom ubodu, uklanjaju se kanila i trokar. Koža iznad implantata se masira kako bi se materijal ravnomjerno rasporedio, a njegov višak se odreže. Oba lumena implantata ostaju otvorena (kako bi se omogućilo urastanje vezivnog tkiva), uranjaju se u ranu, a rezovi se šivaju neapsorbirajućim monofilamentnim šavovima. Antibiotici se propisuju lokalno i oralno nekoliko dana. U većini slučajeva ulazni i izlazni ubodi postaju nevidljivi nakon kratkog razdoblja zacjeljivanja, ali ako ubodi nisu vrlo precizno zašiveni, može biti potrebno lagano poliranje.

Povećanje usana slijedi iste principe kao i korekcija nazolabijalnih bora. Za gornju usnu, bolji rezultati postižu se povećanjem crvenog ruba s dva segmenta implantata, uz očuvanje Kupidonovog luka. Implantat se postavlja odmah ispod crvenog ruba gornje usne. Treći implantat postavljen 3 mjeseca nakon početne korekcije crvenog ruba može proizvesti "inverzni efekt", povećavajući povećanje. Ova "trokutasta" tehnika povećava vertikalnu visinu usne. Donja usna se obično povećava jednim dugim (9 cm) implantatom koji pokriva cijelu usnu, postavljenim odmah ispod crvenog ruba. Komplikacije, uključujući pomak, rijetke su i uglavnom su povezane s tehničkim nedostacima. Očekuje se kratkotrajno oticanje i crvenilo na mjestu implantacije. Ultrasoft je odobren od strane FDA i dostupan je u Sjedinjenim Državama.

Botulinum egzotoksin

Upotreba botulinum egzotoksina u kozmetičkoj kirurgiji nedavno je postala široko rasprostranjena. Njegovo uvođenje u kozmetologiju temelji se na činjenici da su bore lica značajno smanjene kod pacijenata liječenih botulinum egzotoksinom A (BTX-A) za idiopatski blefarospazam. Učinak BTX-A na bore i linije posljedica je činjenice da se mnoge od njih formiraju kao rezultat kontrakcije temeljnih mišića. Slabljenjem ili paraliziranjem odgovarajućeg mišića, BTX-A može dovesti do zaglađivanja lica.

Nekoliko svojstava BTX-A čini ga atraktivnim za korekciju bora lica, kao alternativu kirurškim zahvatima i tehnikama punjenja. BTX-A je sigurniji, lokalno učinkovitiji i lakši za primjenu. Osim toga, toksin djeluje selektivno i reverzibilno; stoga ima relativno malo nuspojava.

Botulinum neurotoksin (BTX) proizvodi anaerobna bakterija Clostridium botulinum. Postoji u sedam serotipova, od A do G, od kojih je BTX-A najpotentniji u paraliziranju ljudskih mišića. Iako se trenutno istražuju drugi serotipovi (npr. BTX-B i BTX-F), samo je BTX-A komercijalno dostupan.

VTX-A uzrokuje paralizu mišića presinaptičkim vezanjem na kolinergičke živčane završetke i blokiranjem oslobađanja acetilkolina u neuromuskularnu sinaptičku pukotinu. Jedinstveni mehanizam djelovanja VTX-A čini ga vrlo specifičnim, omogućujući da mala količina toksina ima izražen učinak. To omogućuje postizanje terapijskog učinka iz malih doza, čineći sistemske učinke malo vjerojatnim.

U terapijskim dozama, VTX-A počinje djelovati 2-3 dana nakon primjene. Maksimalno slabljenje mišića javlja se otprilike 1-2 tjedna nakon primjene, kada mišićna vlakna počinju atrofirati. Taj se proces nastavlja do 4 tjedna. Iako VTX-A dovodi do nepovratne blokade kolinergičkih živčanih završetaka, obnova normalne mišićne aktivnosti događa se kao rezultat obnove i zacjeljivanja, resorpcije neaktivnih završetaka, rasta aksona i stvaranja novih neuromuskularnih sinapsi. Učinak VTX-A traje 3-6 mjeseci, nakon čega se enzimska aktivnost vraća u neuromuskularne sinapse. To jest, učinak lijeka je dugotrajan. Međutim, histološke promjene nakon primjene VTX-A mogu trajati i do 3 godine. Unatoč tome, mišićna vlakna su normalne aktivnosti i snage.

Trenutno su dostupna tri BTX pripravka: Botox (proizvođač Allergan, SAD), Dysport (proizvođač Ipsen, UK) i Mysbloc BTX-B (proizvođač Elan Pharmaceutical, SAD). Klinički, Botox je tri do četiri puta potentniji (u mišjim jedinicama) od Dysporta i njegovu dozu treba prilagoditi u skladu s tim. Botox je dostupan u bočicama i mora se razrijediti sterilnom fiziološkom otopinom prije intramuskularne injekcije. Svaka bočica sadrži 100 jedinica C. botulinum toksina tipa A, 0,5 mg humanog albumina i 0,9 mg natrijevog klorida u sterilnom, liofiliziranom obliku bez konzervansa. 100 jedinica Botoxa značajno je manje od procijenjene srednje letalne doze (LD50) za prosječnog čovjeka od 70 kg (2500-3000 jedinica).

BTX-A se uspješno koristi za liječenje nabore nosa, bora oko vrata, horizontalnih bora na čelu, bora na vratu, submentalnih nabora i finih bora. Također se koristi za asimetriju lica ili paralizu kako bi se smanjio izraz zdrave strane. BTX-A se ubrizgava intramuskularno duž nabora. Učinak toksina može varirati od blagog slabljenja do potpune paralize mišića, ovisno uvelike o primijenjenoj dozi. Kliničar mora odrediti broj mjesta injekcije i stupanj učinka nakon paralize. Očito je da se individualne razlike u anatomiji i funkciji mišića moraju pažljivo razmotriti.

BTX-A injekcije su se nedavno počele uspješno koristiti kao minimalno invazivni postupak za privremeno podizanje obrva. U ovom postupku, 8-10 jedinica Botoxa ubrizgava se u lateralna i superolateralna vlakna orbicularis oculi mišića, ispod lateralne trećine ili polovice obrve. Ova injekcija slabi superolateralni dio orbicularis oculi mišića, ostavljajući djelovanje podizanja frontalis mišića na obrvu netaknutim, što rezultira određenim podizanjem lateralnog dijela obrve. Istovremeno se obično izvodi korekcija bora oko očiju u lateralnom kutu oka.

Vrlo je malo komplikacija povezanih s injekcijama BTX-A, a učinci su reverzibilni. Prijavljene komplikacije uključuju ptozu nakon injekcija u glabelu zbog migracije toksina kroz orbitalni septum do mišića levator i privremeno spuštanje donje očne vjeđe nakon korekcije bora oko očiju. Spuštanje obrva također je zabilježeno nakon korekcije bora na čelu. Nadalje, BTX-A ima imunogena svojstva, iako nisu zabilježeni slučajevi stvaranja antitijela nakon upotrebe BTX-A u terapijskim dozama u kozmetičke svrhe.

Noviji oblik BTX-a, botulinum toksin tipa B, pokazao se obećavajućim u kliničkim ispitivanjima. Djeluje mnogo brže, neograničeno je stabilan u otopini (može se čuvati) i odobren je od strane Uprave za hranu i lijekove (FDA) za neurološku upotrebu. Trajanje djelovanja ovog lijeka još nije jasno.

Značajan napredak postignut je u minimalno invazivnoj korekciji bora lica i povećanju mekog tkiva. Iako ne postoji jedinstveni materijal ili metoda za sve kliničke slučajeve, liječnici imaju širok raspon mogućnosti. U međuvremenu, kako se trenutne metode poboljšavaju, istraživanja nastavljaju razvijati nove materijale. Metode injekcije i implantacije dobrodošle su kao dio kliničkog arsenala za pomlađivanje lica i od strane medicinske zajednice i od strane opće populacije. Budući da su mnoge metode nove, potrebno je daljnje iskustvo i dugoročno praćenje kako bi se osigurali očekivani rezultati.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]