Injekcije botulinum toksina

Botulinum toksin je biološki egzotoksin koji proizvodi bakterija Clostridium botulinum, uzročnik botulizma.

Botulinum toksin postao je moćno sredstvo u liječenju mnogih neuroloških, oftalmoloških i drugih poremećaja koji uključuju abnormalne ili prekomjerne mišićne kontrakcije.

Prema mehanizmu djelovanja, to je lokalni mišićni relaksans koji blokira neuromuskularni prijenos razgradnjom transportnih proteina odgovornih za oslobađanje acetilkolina u presinaptičku pukotinu. Nastala blokada sinapsi je nepovratna. Obnova kontraktilne sposobnosti mišićnih vlakana događa se zbog stvaranja novih kolaterala motornih aksona. Učinak nakon jednokratne injekcije lijeka razvija se unutar 3-14 dana, nakon čega traje od 3 do 10 mjeseci (ovisno o području injekcije i dozi lijeka). Nakon uvođenja botulinum toksina, ne opažaju se poremećaji mikrocirkulacije ili osjetljivosti u području djelovanja lijeka.

Trenutno se botulinum toksin tipa A koristi u obliku farmakoloških pripravaka Dysport (lpsen, UK), Botox (Allergan, SAD; BTXa Estetox, Kina), kao i botulinum toksin tipa B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Preporučene doze za ove pripravke temelje se na njihovoj biološkoj snazi i izražavaju se u jedinicama djelovanja (U).

Pacijenta može mučiti i bol tijekom palpacije 2-4 dana nakon postupka. U slučaju nepravilne primjene, hiperkorekcije, tromboze krvne žile, nepoštivanja aseptičnih i antiseptičkih mjera, može se razviti fibroza, pa čak i nekroza tkiva. Pažljivo pridržavanje svih načela i pravila pomoći će u izbjegavanju takvih neželjenih posljedica.

Aktivnost ED svih pripravaka značajno se razlikuje. Jedna jedinica botoksa odgovara otprilike 3-5 jedinica Dysporta.

Pripravci botulinskog toksina su toplinski labilni i osjetljivi na svjetlost. Dysport treba čuvati na temperaturi od 2-8° C, a Botox od -1 do 5° C. Nakon razrjeđivanja ne smiju se tresti ili zamrzavati. Preporučljivo je primijeniti pripravak unutar 6-12 sati nakon razrjeđivanja, iako postoje podaci koji potvrđuju činjenicu da učinkovitost ovih pripravaka traje i do 7 dana.

Indikacije za injekcije pripravaka botulinum toksina

Rezultati ovog postupka usporedivi su s učinkom plastične kirurgije. Horizontalne bore na čelu i nabori obrva se zaglađuju. Čelo postaje savršeno glatko, "poput bebinog". Osim toga, moguće je stvoriti efekt "podizanja" bočnog dijela obrva, zbog čega se oči "otvaraju", a obrve dobivaju lijepu krivulju. Međutim, ne zaboravite da se mišići opuštaju, a koža se zbog toga izravnava. Nema zatezanja kože prema gore. Učinak podizanja bočnih dijelova obrva prirodna je posljedica održavanja tonusa i određene kontraktilne sile bočnih dijelova frontalnog mišića kada je njegov središnji dio opušten. Isti učinak se postiže kada se lijek ubrizgava u lateralni gornji dio orbicularis oculi mišića zbog antagonizma između njega i frontalnog mišića. Botox je također vrlo učinkovit za ispravljanje bora koje se nalaze u kutovima očiju, takozvanih "vranjih stopala". Gore navedeno se odnosi na "glavne" indikacije za uvođenje botulinum toksina. Postoji niz "dodatnih" točaka injekcije. Razlikuju se po tome što uz manje izražen učinak značajno povećavate rizik od nuspojava. To su perioralni nabori, brada, vrat, dekolte i područje donjih kapaka.

Izbor doze i područja primjene lijeka ovisi o ekspresiji mišića, strukturi očnih kapaka, obliku obrva, ptozi tkiva i prisutnosti viška kože, dobi pacijenta. Važno je uzeti u obzir željeni stupanj korekcije (pareza ili paraliza mišića).

Stupanj "zaglađivanja" bora ovisi o dozi lijeka, težini "nabora" i elastičnosti kože. Najbolji rezultati pri primjeni botulinum toksina mogu se postići kod pacijenata srednje i mlade dobi bez značajnog viška kože. Kod starijih pacijenata optimalno je kombinirati primjenu botulinum toksina s lijekovima za punjenje. Za sigurnu upotrebu ovog lijeka treba jasno zamisliti lokalizaciju mišića lica, posljedice njihove kontraktilne aktivnosti i opuštanja.

Najčešće korigirani mišići su m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korekcija horizontalnih međuobrvnih bora na čelu i nosu), m. orbicularis oculi (bore u kutovima očiju, tzv. "vranije stopala"), m. nasalis (bore na nosu). Korekcija frontalnih bora na čelu ne smije se izvoditi kod osoba s viškom kože na ovom području, jer će to dovesti do pomicanja obrva prema dolje i dovesti do njihovog prevjesa. Također je potreban oprez pri korištenju botoksa u području čela i nosa kod osoba s konstitucionalnim ili stečenim prevjesom gornjih kapaka.

Metoda injekcije pripravaka botulinum toksina

Prije postupka, liofilizirani Botox pripravak se razrjeđuje fiziološkom otopinom u količini od 1 ili 2,0 ml po bočici, a Dysport - u količini od 1,25 ili 2,5 ml fiziološke otopine po bočici. U otopinu se može dodati mala količina adrenalina, budući da adrenalin smanjuje difuziju pripravka u okolna tkiva, omogućuje postizanje najpreciznijeg učinka pripravka i smanjuje rizik od raznih komplikacija. Koža na području injekcije tretira se antiseptičkim otopinama koje ne sadrže alkohol, budući da kontakt s alkoholom može inaktivirati pripravak. Pripravak se primjenjuje intramuskularno (u projekciju mišića s hiperaktivnošću) ili intradermalno (u području donjeg kapka, oko usana, na vratu i u dekolteu, u liječenju hiperhidroze). Nakon primjene, mjesto injekcije ne smije se masirati kako bi se izbjegla difuzija pripravka u okolna tkiva. Može se primijeniti led.

Područje primjene "Botoxa"	Žene	Muškarci
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugator, m. procerus	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M. platizma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rmentalis	2,5	5

Pacijentu se ne preporučuje zauzimanje horizontalnog položaja 3-4 sata nakon zahvata, najmanje 48 sati - sunčanje, odlazak u saunu, masaža. Također, 2 tjedna nakon zahvata ne treba uzimati antibiotike (posebno aminoglikozide i tetracikline) te raditi bilo kakve miostimulirajuće postupke, mikrostruje, ultrazvuk na području primjene lijeka. Ne preporučuje se ponovna primjena lijeka prije 3 mjeseca, kao ni primjena velikih doza lijeka, jer to može dovesti do sinteze neutralizirajućih antitijela i neučinkovitosti daljnjih postupaka.

Principi za odabir jedne ili druge tehnike injekcije

Vrlo je važno odabrati pravu metodu prikladnu za svakog pojedinog pacijenta, uzimajući u obzir dob, izraze lica, konstitucijske značajke strukture lica i anamnezu alergija. Prvi korak prema uspjehu je saznati koje su pacijentove želje i koliko njegova očekivanja odgovaraju stvarnim mogućnostima metode, postoje li kontraindikacije za korištenje bilo koje od predloženih metoda, kao i vremenski period nakon kojeg je potrebno postići vidljiv i značajan učinak.

Optimalni redoslijed terapije je sljedeći. Prvo, kura kemijskih pilinga i hardverskih tehnika prema indikacijama (na primjer, kombinacija mikrostrujne terapije, endermologije i pilinga voćnim kiselinama), zatim mezoterapija, pa Botox (ako je potrebno), pa punjenje. Ovim slijedom postupaka prvenstveno utječemo na "kvalitetne" karakteristike kože, potičući metabolizam, aktiviramo aktivnost fibroblasta, potičući proizvodnju kolagena i elastina, opskrbljujemo potrebnim hranjivim komponentama, tj. istinski "pomlađujemo" kožu. Botox i punjenje su, prije svega, opcije za pretežno optičko "pomlađivanje". Ovi postupci omogućuju vam da se brzo riješite znakova starenja poput bora i nabora, ali praktički nemaju utjecaja na turgor i elastičnost kože.

Shema kliničkog algoritma za kozmetičku korekciju promjena tkiva lica povezanih sa starenjem botulinum toksinom tipa A

Klase promjena mekog tkiva lica	Vrsta liječenja
IA	Botulinum toksin; konzervativni kozmetički postupci
Međunarodna banka	Konzervativni kozmetički postupci; botulinum toksin: pripravci hijaluronske kiseline za injekcije u površinske i srednje slojeve dermisa
IIA	Konzervativni kozmetički postupci; botulinum toksin; pripravci hijaluronske kiseline za injekcije u srednje i duboke slojeve dermisa; površinski i srednji kemijski piling ili dermoabrazija erbijskim laserom
IIB	Konzervativni kozmetički postupci; transkonjunktivalna blefaroplastika donjih kapaka; botulinum toksin; pripravci hijaluronske kiseline za injekcije u srednje i duboke slojeve dermisa; površinski i srednji kemijski piling ili dermoabrazija erbijskim laserom
IIB	Konzervativni kozmetički postupci; transkonjunktivalna blefaroplastika donjih kapaka, injekcijski implantati; pripravci botulinum toksina; površinski i srednji kemijski piling ili (dermoabrazija erbijevim laserom; dermoabrazija CO2 laserom)
IIIA	Konzervativni kozmetički postupci; klasična blefaroplastika gornjih i donjih kapaka: injekcijski implantati; pripravci botulinum toksina; mehanička dermoabrazija; srednja i duboka dermoabrazija CO2 ili erbijskim laserom
IIIB	Konzervativni kozmetički postupci; klasične plastične operacije za uklanjanje viška kože s kapaka, lica i vrata; dubinska (CO2 laser ili mehanička dermoabrazija); injekcijski pripravci botulinum toksina.

Prednost se daje Botoxu ako je glavni problem pretjerana aktivnost lica i pojava mimičnih bora na čelu, nosu i kutovima očiju. U tom slučaju idealna opcija i jedini ispravan izbor bit će Botox. Mezoterapija, punjenje i sve ostale kozmetičke opcije neće dati usporediv učinak. U nekim situacijama (uglavnom kod mladih pacijenata), samo uvođenje botulinum toksina već daje izvrsne rezultate. Ako nismo postigli potpuno zaglađivanje mimičnih bora zbog preizraženog nabora na koži ili nemogućnosti uvođenja pune doze botulinum toksina, tada će u takvoj situaciji punjenje pomoći u postizanju savršenijeg učinka.

Konturna plastika je poželjnija ako je cilj ispraviti perioralne bore, nazolabijalne nabore i vratiti volumen mekih tkiva lica (obrazi, jagodice, brada). U tu svrhu preporučljivo je prije svega koristiti preparate filera, a tek u nekim slučajevima ispraviti perioralne nabore - Botox, budući da uvođenje botulinum toksina u ovo područje može dovesti do poremećaja artikulacije, dok je uvođenje filera sigurno i daje izvrstan učinak. "Bore tuge" (koje se protežu od kutova usana do brade), promjene u reljefu lica, konture lica, spušteni kutovi usana - prednost je za konturnu plastiku, iako se u nekim slučajevima uvođenje filera može nadopuniti uvođenjem botulinum toksina. Na primjer, ako se Botox treba uvesti za ispravljanje glabelarnog nabora ili horizontalnih bora na čelu, vrijedi obratiti pozornost na stupanj početnog spuštanja kapaka (može se izraziti zbog određene strukture kapaka ili zbog promjena povezanih sa starenjem). Ako je previs već evidentan prije zahvata, ubrizgavanjem velike količine preparata imamo sve šanse da ga povećamo, što se može dogoditi i ako postoji višak tkiva u području čela. Izlaz iz situacije je smanjenje količine ubrizganog botulinum toksina ili napuštanje ove metode, promjena sheme njegovog ubrizgavanja (što je više moguće) uz dodatnu korekciju preparatima filera.

Zaključno, treba naglasiti da je prilikom izvođenja tehnika injekcije potrebno pridržavati se i sljedećih pravila interakcije s pacijentom:

1. Prije korištenja injekcijskih metoda, pacijentu treba reći sve prednosti i nedostatke metode, moguće komplikacije. Potrebno mu je pružiti potpune i pouzdane informacije o alternativnim metodama liječenja.
2. Preporučuje se potpisivanje informiranog pristanka za postupak, u kojem je važno navesti izravni subjekt korekcije i mehanizam djelovanja lijeka, kao i potencijalne rizike.
3. Ključ međusobnog razumijevanja između liječnika i pacijenta je dokumentiranje svakog opažanja uz pomoć fotografije (fotografije treba snimiti prije i poslije zahvata u istom položaju pacijenta i pod istim osvjetljenjem).
4. Svaki liječnik odabire najudobniji položaj za pacijenta tijekom postupka, ali treba imati na umu da su u sjedećem položaju svi nabori i bore bolje vidljivi te se postupak može preciznije izvesti.

Sve navedene metode injekcija koje se koriste u kozmetologiji vrlo su učinkovite, ali zahtijevaju od liječnika koji ih koristi potpuno znanje i maksimalnu pažnju prema pacijentu. Optimalna opcija je kombinacija specijalizacije iz dermatologije, terapijske kozmetologije i obuke u svakoj od opisanih metoda.

Komplikacije nakon postupka

Komplikacije intradermalnih injekcija uključuju alergijski dermatitis, lokaliziranu urtikariju, akutnu površinsku i duboku piodermu, aktivaciju herpes infekcije, žarišta nekroze na mjestu injekcije. Lokalna nekroza povezana je s hiperergičnom reakcijom na primijenjeno sredstvo (sredstva) prema Arthusovom fenomenu. Sistemske komplikacije povezane s ulaskom lijeka u sistemski krvotok (raširena urtikarija i Quinckeov edem, toksikoderma, pogoršanje atopijskog dermatitisa, bronhijalna astma itd.) izuzetno su rijetke.

[ 1 ], [ 2 ]