Kirurški principi abdominoplastike

Plastična kirurgija prednjeg trbušnog zida pruža značajan kozmetički i funkcionalni učinak, ali može dovesti i do opasnih postoperativnih komplikacija. Učinkovitost i sigurnost takve intervencije ovise o točnosti načela o kojima se raspravlja u nastavku.

• Planiranje učinkovite intervencije

Odluka o izvođenju abdominoplastike kod određenog pacijenta donosi se na temelju analize niza čimbenika koji se mogu podijeliti u dvije skupine: 1) ovisni o pacijentu i 2) ovisni o kirurgu.

Rezultat ove procjene je izbor odgovarajuće metode korekcije deformacije trbušne stijenke ili odbijanje operacije.

Čimbenici ovisni o pacijentu. Realna očekivanja. Pacijent mora biti obaviješten o ozbiljnosti i relativnoj težini nadolazećeg zahvata. Posebna se pozornost u razgovoru posvećuje raspravi o pitanjima kao što su lokacija i kvaliteta ožiljaka, sadržaj i trajanje postoperativnog razdoblja, mogućnost komplikacija, uključujući njihovu ovisnost o ponašanju pacijenta. Tek ako pacijent adekvatno reagira na te informacije, kirurg odlučuje o izvođenju operacije.

• Pridržavanje postoperativnog režima

U postoperativnom razdoblju od pacijenta se zahtijeva visoka razina discipline u poštivanju liječničkih preporuka. Neurednost i neuredan izgled, kao i neadekvatne reakcije na raspravu o relevantnim pitanjima trebali bi upozoriti kirurga. Svaki pacijent koji se podvrgava abdominoplastici trebao bi imati priliku za postupni oporavak u postoperativnom razdoblju, te stoga treba biti oslobođen teških kućanskih poslova barem prva 2-3 tjedna nakon operacije.

Kod pacijenata s malom djecom, menadžerica i samohranih majki može se očekivati da će zbog životnih okolnosti postati prerano tjelesno aktivni. To pak može uzrokovati postoperativne komplikacije.

Posebnu pozornost treba posvetiti ženama u posjeti. Za njih bi važan uvjet za pristanak na operaciju trebao biti ostanak pod nadzorom kirurga koji operira najmanje 2 tjedna nakon intervencije. Dozvola za odlazak može se dati samo ako ne postoji sumnja na bilo kakve komplikacije.

Optimalna, stabilna tjelesna težina. Najbolji rezultati operacija postižu se kod pacijenata s normalnom ili umjereno prekomjernom težinom. Kod izražene pretilosti i, sukladno tome, značajne debljine potkožnog masnog tkiva, mogućnost razvoja lokalnih, pa čak i općih komplikacija naglo se povećava.

Određeni udio pacijenata može značajno smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu ciljanom pripremom za operaciju. To olakšava intervenciju i povećava njezinu učinkovitost. Međutim, svaku pacijenticu treba upozoriti da značajne fluktuacije tjelesne težine nakon intervencije mogu značajno pogoršati njezin ishod. Ne treba ni spominjati da se abdominoplastika ne preporučuje ženama koje ne isključuju drugu trudnoću.

Dobro zdravlje. Prava težina abdominoplastike, u kombinaciji s relativno dugom postoperativnom hipodinamijom pacijenata, zahtijeva njihov dovoljno temeljit pregled prije operacije i točnu procjenu njihovog zdravlja i funkcionalnih rezervi. Kod pacijenata s kroničnim bolestima, nestabilnim kardiovaskularnim sustavom, sklonošću prehladama, opseg intervencije može se smanjiti ili operacija odgoditi za određeno razdoblje radi ciljane pripreme.

Kriterije dovoljne za odbijanje abdominoplastike utvrđuje kirurg zajedno s anesteziologom. Jasno je da se dovoljna sigurnost operacije može osigurati samo relativno strogim pristupom procjeni zdravstvenog stanja pacijenata.

Faktori koji ovise o kirurgu. Dobra individualna teorijska obuka, iskustvo u izvođenju plastične kirurgije prednjeg trbušnog zida s visokom kirurškom tehnikom - to su obvezni uvjeti koji čine abdominoplastiku vrlo učinkovitom intervencijom. S druge strane, nepoznavanje vaskularne anatomije, nepoštivanje principa plastične kirurgije i grubo rukovanje tkivima može dovesti do razvoja opasnih postoperativnih komplikacija.

Optimalna metoda za korekciju deformacije prednjeg trbušnog zida. Individualno odabrana metoda treba eliminirati patološke promjene u tkivima u maksimalno dopuštenoj (i sigurnoj) mjeri te odgovarati stvarnim mogućnostima kirurga i pacijenta.

Posebno, s povećanim rizikom od razvoja postoperativnih komplikacija zbog prisutnosti relativnih kontraindikacija, opseg operacije može se smanjiti (na primjer, na odsijecanje kožno-masnog nabora uz prisutnost "pregače" mekih tkiva u donjem dijelu trbuha). U skladu sa željama pacijenta, abdominoplastika se može kombinirati s liposukcijom u drugim anatomskim područjima, ali samo ako opseg cijele intervencije odgovara mogućnosti njezine provedbe kod određenog pacijenta.

Ne treba ni spominjati da, uz sve ostale jednake uvjete, abdominoplastika treba uključivati sve elemente potrebne za najpotpuniju korekciju postojećih poremećaja.

• Potpuna predoperativna priprema

Nakon što se donese odluka o operaciji, mnogo toga ovisi o potpunoj predoperativnoj pripremi pacijenata. Najteži zahtjev za provedbu kod pacijenata sa značajnom pretilošću je potreba smanjenja tjelesne težine na prihvatljive vrijednosti, a zatim njezine stabilizacije. Ako pacijenti to ne mogu u potpunosti učiniti, ponekad je preporučljivo izvesti liposukciju prednjeg trbušnog zida prije abdominoplastike.

U slučaju značajno rastegnutog prednjeg trbušnog zida, kada se planira operacija s ciljem značajnog smanjenja opsega trbuha, priprema crijeva je od posebne važnosti. Uz standardno čišćenje, takvim se pacijentima preporučuje post dva dana prije operacije.

Prilikom planiranja opsežnog odvajanja kožno-masnog režnja, od velike je važnosti da pacijenti prestanu pušiti 2 tjedna prije operacije i mjesec dana nakon nje.

• Ispravno označavanje kirurškog polja

Označavanje pristupa izvodi se dok je pacijent u vertikalnom položaju, kada se meka tkiva prednjeg trbušnog zida spuštaju pod utjecajem gravitacije. Uzimajući u obzir individualnu pokretljivost kožno-masnog sloja, kirurg označava liniju pristupa, očekivane granice odvajanja i ekscizije tkiva. Također se označava srednja linija na kojoj bi se trebao nalaziti pupak. Na kraju označavanja kirurg određuje simetriju nanesenih linija.

• Optimalan pristup

Unatoč raznolikosti predloženih pristupa za izvođenje abdominoplastike, najčešće se koristi horizontalni rez koji se nalazi u donjem dijelu trbuha. Maksimalni estetski učinak njegove upotrebe postiže se kada se čak i dugi ožiljak nalazi unutar zone "kupaćih gaća" (kupaćeg kostima). Ova zona je individualna za svakog pacijenta i mora se označiti prije operacije. U ovom slučaju uzima se u obzir stupanj pomaka i gornjeg i donjeg ruba rane.

Međutim, u mnogim slučajevima donji transverzalni pristup nije dovoljan i kombinira se s vertikalnim medijalnim pristupom. To se preporučuje u sljedećim situacijama:

• u prisutnosti medijalnog ožiljka nakon laparotomije;
• s relativno malim viškom mekog tkiva na prednjem trbušnom zidu,
• što onemogućuje pomicanje pokrovnih tkiva u kaudalnom smjeru bez stvaranja vertikalnog šava ispod pupka;
• s izraženom vertikalnom masnom "zamkom" smještenom uz rectus abdominis mišiće i značajnom debljinom potkožnog masnog sloja u okolnim područjima, što klasičnu abdominoplastiku izvedenu iz donjeg horizontalnog pristupa čini nedovoljno učinkovitom.

• Racionalno odvajanje kožno-masnog režnja

Odvajanje kožno-masnog režnja preko duboke fascije važan je element abdominoplastike i može se protezati prema gore do xiphoidnog nastavka i lateralno - ovisno o vrsti izvedene abdominoplastike: do ruba rebarnog luka i prednje aksilarne linije ili samo do paramedijalnih linija.

Kao što je poznato, prirodni rezultat odvajanja kožno-masnog režnja je, prvo, stvaranje opsežnih površina rane, a drugo, smanjenje razine cirkulacije krvi u tkivima duž ruba i u središnjem dijelu režnja.

Što je veća površina rane, to je veća vjerojatnost hematoma i seroma u postoperativnom razdoblju. S druge strane, smanjenje opskrbe krvlju područja kožno-masnog režnja na kritičnu razinu može dovesti do razvoja marginalne nekroze i naknadne gnojidbe. Zato je jedan od važnih principa abdominoplastike princip optimalnog odvajanja kožno-masnog režnja. Provodi se, s jedne strane, dijeljenjem tkiva samo u minimalnim potrebnim mjerilima koja omogućuju kirurgu da učinkovito riješi problem pomicanja režnja prema dolje uz eksciziju viška mekog tkiva.

S druge strane, važan element ove faze operacije je izolacija i očuvanje onog dijela perforirajućih žila koje se nalaze na periferiji područja izolacije kožno-masnog režnja i mogu sudjelovati u njegovoj prehrani bez ometanja kretanja tkiva u kaudalnom smjeru.

Minimalna trauma tkiva koja se odvajaju također igra važnu ulogu, što smanjuje stvaranje serozne tekućine u postoperativnom razdoblju. Uzimajući u obzir ovu važnu okolnost, bolje je odvojiti tkiva skalpelom nego električnim nožem. Također je preporučljivo ostaviti oko pola centimetra masnog tkiva na površini mišićno-aponeurotskog sloja.

• Plastična kirurgija mišićnoaponeurotskog sloja

Prekomjerno istezanje mišićno-aponeurotskog sloja prednje trbušne stijenke posljedica je trudnoće i, u kombinaciji s promjenama u površinskim tkivima, značajno pogoršava konture trupa. Zato je obvezni dio radikalne abdominoplastike stvaranje duplikata površinskog sloja aponeuroze prednje trbušne stijenke. Kontinuirani šav se nanosi jakim monofilamentom (Maxon ili najlon br. 0) nakon prethodnog označavanja linija konvergencije. Drugi sloj madračnih šavova može se također nanijeti cijelom dužinom ili samo na određenim mjestima (s obje strane pupka, na krajnjim točkama linije duplikacije i u prostorima između njih).

U pravilu, širina područja duplikacije je 3-10 cm, a ponekad i više. Važno je imati na umu da kod značajne veličine područja aponeuroze koje se šiva, ovaj postupak povećava intraabdominalni tlak i ima značajan utjecaj na položaj pupka i stanje kožno-masnog režnja koji pokriva ovo područje.

Kada se točke smještene na prednjoj površini ovojnice rectus abdominis-a spoje, tkiva koja leže između njih (uključujući pupak) pomiču se u dubinu, i to u većoj mjeri, što je širi dio aponeuroze na kojem se stvara duplikacija. Ako je širina ovog dijela veća od 10 cm, pupak je dubok, a sloj masti znatno debeo, ponekad je nemoguće spojiti pupak šavovima s površinom kože bez prekomjerne napetosti. To može biti osnova za uklanjanje pupka s naknadnom plastičnom operacijom.

S druge strane, konvergencija mišića rectus abdominis dovodi do stvaranja viška kožno-masnog režnja u širini c, izbočenja konture kože u epigastričnoj zoni i stvaranja šupljine rane u kojoj se stvara hematom. S relativno malim viškom mekog tkiva, ovaj se problem može riješiti primjenom katgut šavova između duboke površine kožno-masnog režnja i aponeuroze.

Kod značajnijeg viška kože, kirurg se suočava s izborom: ili proširiti područje odvajanja režnja i time rasporediti njegov višak na veću površinu, ili koristiti dodatni medijalni pristup, kod kojeg područje odvajanja režnja (u lateralnom smjeru) može biti minimalno.

U slučaju izraženog opuštanja mišićno-aponeurotskog sloja prednjeg trbušnog zida, može se izvršiti dodatna plastična operacija aponeuroze vanjskog kosog mišića.

Prilikom formiranja duplikacije aponeuroze potrebno je uzeti u obzir stupanj porasta intraabdominalnog tlaka procjenom stupnja promjene intrapulmonalnog tlaka prema očitanjima manovakuummetra anesteziološkog aparata. Relativno sigurno povećanje otpornog tlaka ne smije prelaziti 5-7 cm H2O. Značajnije povećanje intrapulmonalnog tlaka u ranom postoperativnom razdoblju može dovesti do respiratorne disfunkcije, sve do razvoja plućnog edema.

• Optimalna lokacija i oblik pupka

"Idealni pupak" trebao bi se nalaziti na srednjoj liniji na pola puta između sabljastog nastavka i pubične kosti u razini prednjih gornjih ilijačnih spina ili približno 3 cm više. Odstupanja od srednje linije nakon transpozicije pupka mogu se pojaviti: 1) u nedostatku preoperativnih oznaka; 2) netočno određivanje razine pupka tijekom operacije; 3) asimetrično postavljanje i zatezanje šavova koji fiksiraju pupak; 4) netočno formirana duplikacija aponeuroze trbušne stijenke; 5) asimetrična resekcija rubova režnja i nepravilan položaj pacijenta na operacijskom stolu.

R. Baroudi i M. Moraes otkrili su da tjelesna struktura utječe na oblik pupka i prije i poslije operacije. Kod pretilih pacijenata pupak je dublji i širi, dok je kod mršavih pacijenata plitak ili izbočen. S tankom kožom i ograničenom količinom masnog tkiva, nemoguće je formirati duboki pupak kod mršavih osoba.

Prilikom izvođenja abdominoplastike postoje tri glavne moguće kirurške taktike u odnosu na pupak.

• Pupak ostaje netaknut kod donje abdominoplastike i dermolipektomije, kada područje odvajanja kožno-masnog režnja na prednjoj trbušnoj stijenci ne zahvaća epigastričnu regiju. Ova se taktika koristi u slučaju umjerenih promjena na prednjoj trbušnoj stijenci, koje se javljaju prvenstveno u donjem dijelu trbuha, ili u slučaju smanjenog volumena operacije u prisutnosti kontraindikacija za opsežniju intervenciju.
• Tijekom abdominoplastike, pupak se čuva i fiksira (s ili bez plastične kirurgije) u ortotopskom položaju na odgovarajućoj točki pomaknutog kožno-masnog režnja. Ovo je najčešća opcija koja se koristi u plastičnoj kirurgiji prednjeg trbušnog zida.
• Ekscizija pupka, koja može postati potrebna u slučaju opsežne duplikacije aponeuroze u kombinaciji sa značajnom debljinom masnog sloja prednjeg trbušnog zida. Sasvim je jasno da se mogućnost korištenja ove opcije treba unaprijed dogovoriti s pacijentom.

Glavne varijante plastične operacije pupka tijekom abdominoplastike. Novi položaj pupka određuje se dok je pacijent u ispruženom (!) položaju na operacijskom stolu nakon što je kožno-masni režanj potpuno izoliran, pomaknut u kaudalnom smjeru i fiksiran privremenim šavovima duž prethodno označene središnje linije. Za označavanje novog položaja pupka koristi se posebna Pitanguy stezaljka za označavanje s dugim granama.

Ovisno o debljini potkožnog tkiva i preferencijama kirurga, mogu se koristiti tri glavne mogućnosti oblikovanja pupka.

S relativno tankim potkožnim masnim tkivom na mjestu pupka, pravi se poprečni rez duljine oko 1,5 cm i nakon što se rubovi reza poravnaju s rubovima pupka, nanose se šavovi s hvatanjem tkiva aponeuroze na četiri glavne točke smještene na jednakoj udaljenosti jedna od druge.

Ovi šavovi se ne smiju potpuno zategnuti, a samo istim zatezanjem čvorova pupak se nalazi simetrično. Naknadni šavovi spajaju samo rubove reza kože. Ovaj postupak se može izvesti i bez stvaranja duplikata aponeuroze i nakon njega.

S većom debljinom potkožnog masnog tkiva ili ako kirurg želi dobiti dublji pupak, značajno zatezanje glavnog šava dovodi do produbljivanja rubova rane i kompresije masti koja se nalazi ispod. To može uzrokovati razvoj nekroze masnog tkiva s naknadnim gnojenjem rane.

Kako bi se to spriječilo, kirurg mora izrezati dio potkožnog masnog tkiva koji se nalazi uz duboki rub novostvorenog kanala u režnju. Nakon toga, primjena šavova ne dovodi do pojave poremećaja mikrocirkulacije.

Moguća je i druga opcija plastične operacije pupka koja daje kozmetičkiji rezultat. Ova metoda sastoji se od formiranja trokutastog režnja na mjestu pupka sa stranicom od oko 15-20 mm, okrenutog prema bazi širine oko 15 mm u kaudalnom smjeru.

Pupak se prereže vertikalno u distalnom dijelu, a formirani trokutasti režanj se ušije u pupčani rez. U tom slučaju se na kranijalni dio trokutastog reza nanose 1-2 dodatna šava, što dovodi do produbljivanja pupka.

Nakon uklanjanja pupka, njegova plastična operacija može se izvesti izrezivanjem potkožnog masnog tkiva (potpuno ili djelomično) na razini budućeg pupka, nakon čega se stanjeno područje režnja približava aponeurozi pomoću šavova.

• Uklanjanje viška mekog tkiva i šivanje rane

Nakon što je kožno-masni režanj distalno pomaknut s uspravnim torzom pacijenta, linija ekscizije viška tkiva određuje se posebnom stezaljkom za označavanje. Višak režnja se zatim uklanja.

Važan uvjet ove faze operacije je mogućnost naknadnog šivanja rane uz minimalnu napetost na liniji šava kože. Istovremeno, blaga napetost na liniji šava je prihvatljiva i preporučljiva, jer u suprotnom može ostati nabor mekog tkiva u donjem dijelu trbuha. Zato se nakon označavanja granica ekscizije tkiva operacijski stol savija za 25-30°, što omogućuje potpuno rasterećenje linije šava, uključujući i neposredno postoperativno razdoblje.

Prilikom zatvaranja rane koriste se sljedeća načela:

• za značajnije pomicanje kožno-masnog režnja u kaudalnom smjeru, šavovi se nanose s napetošću, ali samo na gustoj površinskoj fascijalnoj ploči, dok se šavovi na koži trebaju nanositi s minimalnom napetošću;
• zbog značajne površine rana i rizika njihovog međusobnog pomicanja tijekom pokreta (s naknadnim razvojem seroma), preporučljivo je primijeniti nekoliko katgut šavova koji povezuju duboku površinu kožno-masnog režnja i površinu aponeuroze;
• distalni dijelovi rane dreniraju se cjevčicama (uz aktivnu aspiraciju sadržaja rane), čiji se krajevi izvode kroz dlakavi dio pubisa;
• prilikom šivanja rane, na masno tkivo se nanose duboki katgutni šavovi, dermalni sloj se šiva s Vicrylom br. 3/0 i uklonjivi šav s Prolenom br. 4/0 koji se poklapa s rubovima kože;
• Nakon šivanja rane, tijelo se fiksira posebnim mekim kompresijskim korzetom, koji osigurava fiksaciju mekih tkiva u postoperativnom razdoblju.

Napomenimo dvije glavne varijante zatvaranja kožne rane. Uz dovoljan pomak kožno-masnog režnja u kaudalnom smjeru, distalni rub rane može se bez napetosti poravnati sa središnjim rubom, koji se nalazi duž srednje linije trbuha u razini izoliranog pupka.

S nedovoljnom pokretljivošću kožno-masnog režnja, razina pupčanog otvora nalazi se kranijalnije, što kirurga prisiljava da nastavi liniju šava u vertikalnom smjeru nekoliko centimetara tijekom konačnog zatvaranja rane.

• Postoperativno liječenje pacijenata

Glavna načela postoperativne njege pacijenata su, s jedne strane, relativna imobilizacija tkiva u kirurškom području, a s druge strane, rana aktivacija pacijenata.

Imobilizacija tkiva osigurava se održavanjem tijela pacijenta umjereno savijenog od trenutka završetka operacije i tijekom prvog postoperativnog tjedna. To je olakšano čvrsto primijenjenim zavojem koji pritišće režanj na aponeurozu i sprječava pomicanje tkiva. Konačno, važan element liječenja pacijenta je mirovanje u krevetu tijekom prvih 24 sata nakon operacije, kada pacijent izlazi iz dijete posta.

Dulja imobilizacija pacijenata prepuna je razvoja opasnih komplikacija poput tromboflebitisa i tromboembolije. Stoga se u postoperativnom razdoblju koriste posebni režimi liječenja koji uključuju:

• dozirana infuzijska terapija usmjerena na poboljšanje reoloških svojstava krvi;
• praćenje sustava zgrušavanja krvi, ako je indicirano - tijek preventivnog liječenja fraksiparinom;
• dozirana masaža leđa i udova pacijenta, izvedena 3-4 puta dnevno, uz održavanje položaja fleksije trupa;
• hodanje od 2.-3. dana nakon operacije uz održavanje polusavijenog položaja trupa pacijenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]