Kirurška načela abdominoplastike

Plastika prednjeg trbušnog zida daje značajan kozmetički i funkcionalni učinak, ali također može dovesti do opasnih postoperativnih komplikacija. Učinkovitost i sigurnost takve intervencije ovise o točnosti načela opisanih u nastavku.

• Planiranje za učinkovitu intervenciju

Odluka o abdominoplastici u određenom pacijentu temelji se na analizi brojnih faktora koji se mogu podijeliti u dvije skupine: 1) ovisno o bolesniku i 2) ovisnom o kirurgu.

Rezultat ove procjene je odabir prikladne metode za ispravljanje deformacije trbušnih zidova ili odbijanja operacije.

Čimbenici koji ovise o bolesniku. Realna očekivanja. Pacijent treba obavijestiti o ozbiljnosti i relativnoj težini nadolazeće intervencije. Posebna pažnja u razgovoru daje se raspravi o pitanjima lokacije i kvalitete ožiljaka, sadržaju i trajanju postoperativnog razdoblja, o mogućnosti komplikacija, uključujući njihovu ovisnost o ponašanju pacijenta. Tek kada kirurg reagira adekvatno na ove informacije, kirurg će odlučiti izvršiti operaciju.

• Usklađenost s postoperativnim liječenjem

U postoperativnom razdoblju pacijent zahtijeva visoku razinu discipline u skladu s preporukama liječnika. Lakoća i neuredna pojava, kao i neadekvatne reakcije na raspravu o relevantnim pitanjima trebaju upozoriti kirurga. Svaki pacijent koji ide na abdominoplastu trebao bi imati mogućnost postupnog oporavka u postoperativnom periodu i stoga treba biti oslobođen od teškog domaćeg rada barem prva 2-3 tjedna nakon operacije.

Od bolesnika s malom djecom, ženskim vođama i samohranim majkama moguće je očekivati preranu tjelesnu aktivnost pod utjecajem životnih okolnosti. To zauzvrat može dovesti do razvoja postoperativnih komplikacija.

Posebna pozornost treba posvetiti ženama koje posjećuju. Za njih je važan uvjet za pristanak na operaciju trebao biti pod nadzorom operativnog kirurga najmanje 2 tjedna nakon intervencije. Dopuštenje za odlazak može se dati samo u nedostatku sumnje na bilo kakve komplikacije.

Optimalna, stabilna tjelesna težina. Najbolji rezultati operacija postižu se u bolesnika s normalnom ili umjereno prekomjernom težinom. Pri izraženoj pretilosti i sukladno tome značajnoj debljini potkožnog masnog tkiva povećava se mogućnost razvoja lokalnih, pa čak i općih komplikacija.

Određeni dio bolesnika može se značajno smanjiti namjernom pripremom za operaciju. To olakšava intervenciju i poboljšava njegovu učinkovitost. Međutim, svakom pacijentu treba upozoriti da znatne fluktuacije tjelesne mase nakon intervencije mogu znatno pogoršati njezin rezultat. Jasno je da abdomenoplastika nema smisla u onim ženama koje ne isključuju ponavljanu trudnoću.

Dobro zdravlje. Stvarna težina abdominoplastike, u kombinaciji s relativno dugom postoperativnom hipodinamijom bolesnika, zahtijeva dovoljno duboko ispitivanje prije operacije i točnu procjenu njihovog zdravstvenog stanja i funkcionalnih rezervi. U bolesnika s kroničnim bolestima, nestabilnim kardiovaskularnim sustavom, tendencijom na katarhalne bolesti, količina intervencije može se smanjiti ili se operacija može odgoditi za određeno razdoblje za svrhovito pripremanje.

Kriteriji, dovoljni za odbijanje abdominoplastike, utvrđuje kirurg zajedno s anesteziolozima. Jasno je da se dovoljna sigurnost operacije može pružiti samo relativno krutim pristupom procjenjivanju zdravstvenog stanja pacijenata.

Čimbenici koji ovise o kirurgu. Dobra pojedinačna teorijska obuka, iskustvo u primjeni plastika prednjeg trbušnog zida s visokom kirurškom tehnikom su preduvjeti koji čine abdominoplastu vrlo učinkovitu intervenciju. S druge strane, neznanje vaskularne anatomije, nepoštivanje načela plastične kirurgije i grubo rukovanje tkivom može dovesti do razvoja opasnih postoperativnih komplikacija.

Optimalan način ispravljanja deformacije prednjeg trbušnog zida. Pojedinačno odabrana metoda treba, u maksimalnom dopuštenom (i sigurnom) stupnju, eliminirati abnormalne promjene tkiva i odgovarati stvarnim sposobnostima kirurga i pacijenta.

Posebno za povećanog rizika postoperativnih komplikacija zbog prisutnosti relativne kontraindikacije volumena rada može se reducirati (primjerice, za rezanje skinfold u prisustvu „pregača” mekog tkiva u donji abdomen). U skladu sa željama pacijenta trbuščić zamotati se može kombinirati s liposukcijom u drugim anatomskim područjima, ali samo ako je ukupni iznos smetnje odgovara na mogućnost njegovog udjela u pojedinom pacijentu.

Neophodno je da, ako su ostale stvari jednake, abdominoplastika treba uključivati sve elemente nužne za najpotpuniju korekciju postojećih poremećaja.

• Kompletna preoperativna priprema

Nakon odlučivanja o operaciji, mnogo ovisi o punoj preoperativnoj pripremi pacijenata. Najteže provoditi zahtjev koji se nameće za pacijente s značajnom pretilosti je potreba da se smanji tjelesna težina na prihvatljive vrijednosti i potom ga stabilizira. Ako to nije potpuno moguće za pacijente, preporučljivo je izvesti liposukciju prednjeg trbušnog zida prije abdominoplastike.

S značajno obraslim prednjim trbušnim zidom, kada je operacija planirana da značajno smanji opseg abdomena, posebno je važno pripremu crijeva. Pored standardnog čišćenja, takvi bolesnici preporučuju se postajati dva dana prije operacije.

Prilikom planiranja opsežnog odstranjivanja maske za kožu i masnoću, velika je važnost odbijanja pacijenata da puše 2 tjedna prije operacije i mjesec dana kasnije.

• Točna oznaka radnog polja

Pristupna oznaka se vrši s pacijentovim vertikalnim položajem, kada su meka tkiva prednjeg trbušnog zida spuštena gravitacijom. Uzimajući u obzir individualnu pokretljivost sloja kože i masti, kirurg označi pristupnu liniju, predložene granice za odvajanje i izrezivanje tkiva. Također označite srednju liniju na kojoj se nalazi pupak. Na kraju obilježavanja kirurg određuje simetriju primijenjenih crta.

• Optimalni pristup

Unatoč različitim pristupima predloženim za primjenu abdominoplastike, najčešće se koristi horizontalni rez na dnu trbuha. Maksimalni estetski učinak njegove primjene postiže se rasporedom čak i dugog ožiljaka unutar zone "kupaćih kostima" (kupaći kostim). Ova zona je individualna za svakog pacijenta i mora biti označena prije operacije. To uzima u obzir stupanj pomaka gornjeg i donjeg ruba rane.

Međutim, u mnogim je slučajevima niži bočni pristup nedostatan i povezan je s vertikalnim medijskim pristupom. Ovo je korisno u sljedećim situacijama:

• ako postoji srednji ožiljak nakon laparotomije;
• s relativno malim viškom mekog tkiva u prednjem trbušnom zidu,
• što onemogućuje pomicanje pokrovnih pokrova u kaudskom smjeru bez stvaranja vertikalne šavne podnožice;
• kada je eksprimiran vertikalni masti „uhvaćen” nalazi uz rectus abdominis i značajni debljine potkožnog masnog sloja u okolnim prostorima, što klasični Abdominoplastika izvodi iz donjeg horizontalnog pristupa, nedovoljno učinkovite.

• Racionalno odjeljivanje maske za kožu

Odmak od kože i masnog poklopca na duboke fascije je važan element abdominoplastike i može produžiti do sabljast i bočno - ovisno o vrsti abdominoplastike: do ruba obalne luk i prednjeg aksilarne linije, ili samo na jedan paramedian linije.

Kao što je poznato, prirodni rezultat odvajanje poklopca kože i masti je prvo, formiranje velikih površina rane i drugo, - smanjenje razine cirkuliranje tkiva na rubu i središnjem dijelu zaklopke.

Što je površina rane veća, to je veća vjerojatnost hematoma i formiranja sive u postoperativnom razdoblju. S druge strane, smanjenje opskrbe krvlju masnoća kože na kritičnoj razini može dovesti do razvoja marginalne nekroze i kasnije gubljenja. Zato je jedan od važnih principa abdominoplastike načelo optimalnog odjeljivanja masnoća s kožom. To se provodi s jedne strane, podjela tkiva odmah ispod najmanjoj mogućoj mjeri potrebnoj da bi kirurg učinkovito riješiti problem pomaka zaklopca dolje ekscizijom viška mekog tkiva.

S druge strane, važan element ove faze rada postaje izolaciju i očuvanje dijela perforiranje plovila, koji su raspoređeni na periferiji dijela kože i odvajanje masti preklopom i može sudjelovati u njegovu prehranu, bez ometanja kretanje tkiva u repne smjeru.

Važnu ulogu ima i minimalna traumatizacija podijeljenog tkiva, što smanjuje proizvodnju serozne tekućine u postoperativnom razdoblju. S obzirom na ovu važnu okolnost, odvajanje tkiva trebalo bi biti napravljeno s skalpelom umjesto s elektronskim nožem. Također je poželjno ostaviti oko pola centimetra masnog tkiva na površini mišićnog aponeurotskog sloja.

• Plastičnost mišićnog aponeurotskog sloja

Hyperextension mišićno-aponeurotic sloj prednjeg trbušnog zida je posljedica trudnoće, au kombinaciji s promjenama u površini tkiva uvelike narušava konture tijela. Zato je obvezni dio radikalne abdominoplastike stvaranje dupliciranja površinskog lista aponeuroze prednjeg abdominalnog zida. Kontinuirana šava se nameće jakim monofilamentom (makson ili najlon br. 0) nakon prethodnog označavanja linija pristupa. Drugi sloj madracskih šavova također se može primijeniti na sve strane ili samo na nekim mjestima (na obje strane pupka, na ekstremnim točkama reda umnožavanja iu prostorima između njih).

U pravilu, širina umnožavanja iznosi 3-10 cm, a ponekad i više. Važno je imati na umu da kada značajna vrijednost sašivena dijela aponeurosis ovaj postupak povećava intra-abdominalni tlak i ima značajan utjecaj na položaju pupka i stanja koja pokriva zonu poklopca kože i masti.

Kada se približava točke smještene na prednjoj površini vagine RECTI leži između njih tkiva (uključujući trbuh) pomiču se u dubinu, te u većoj mjeri nego širi dio aponeurosis, što stvara duplikatury. Širinom ovog dijela od više od 10 cm, dubokim trbušnim gumbom i značajnom debljinom debelog sloja za spajanje pupka na površinu kože bez nepotrebne napetosti ponekad propada. To može biti osnova za uklanjanje pupka sa sljedećom plastikom.

S druge strane, konvergencija RECTI dovodi do stvaranja viška kože i masnoće iz širini preklopom, protruzije konture kože u epigastričan području rane i formiranje šupljine u kojoj se formira hematom. S relativno malim suviškom mekih tkiva, taj se problem može riješiti primjenom luka na crijevima između duboke površine poklopca masti i aponeuroze.

Kada je veliki suvišak kože kirurg suočena s izborom: ili proširiti zone odvajanja preklopnika i time se distribuirati suviška preko jedne veće površine, ili upotrijebite medijan pristupa, naznačen time što je odvajanje zaklopka zone (bočni smjer) može biti smanjen.

Uz izraženo opuštanje mišićno-aponeurotskoga sloja prednjeg abdominalnog zida, može se dodatno izvesti plastičnost aponeuroze vanjskog kosog mišića.

Kada se stvara duplikatury aponeurosis potrebno uzeti u obzir iznos povećanja u intra-abdominalnog tlaka procjenjivanjem brzine promjene tlaka plućne indikacija meteers anestezije stroja. Relativno sigurno povećanje otpornosti na tlak ne smije prelaziti 5-7 cm vode. Čl. Značajniji porast intrapulmonarnog tlaka u ranom postoperativnom razdoblju može dovesti do poremećaja u funkciji disanja, do razvoja plućnog edema.

• Optimalno mjesto i oblik pupka

"Idealni pupak" trebao bi se nalaziti na srednjoj liniji u sredini između xiphoid procesa i stidne kosti na razini prednje gornje gornje ilakne kralježnice ili oko 3 cm iznad. Odstupanja od srednje linije nakon transpozicije pupka mogu se pojaviti: 1) u nedostatku preoperativnog obilježavanja; 2) kada nepravilno određuje razinu položaja pupka tijekom postupka; 3) s asimetričnom primjenom i zatezanjem pričvrsnih pupčanih šavova; 4) s nepravodobno oblikovanim dupliciranjem aponeurosisa abdominalne stijenke; 5) s asimetričnom resekcijom rubova preklopa i pogrešnim položajem pacijenta na operativnom stolu.

R.Baroudi i M. Moraes utvrdili su da struktura tijela utječe na oblik pupka i prije i poslije operacije. U više pretilih pacijenata, pupak je dublji i širi, a u tankoj koži mali ili izbočeni. S tankom kožom i ograničenom količinom masnog tkiva, nije moguće stvoriti duboki pupak u tankim ljudima.

Pri obavljanju abdominoplastike postoje tri osnovne opcije za kirurške taktike u odnosu na pupak.

• Pupak ostaje netaknut kada je dno Abdominoplastika i dermolipectomy kada je odvajanje zona poklopca kože i masnog tkiva u trbušnoj stijenci ne pokriva epigastričan regiju. Ova taktika se koristi umjereno teške prednje trbušne promjene zidne odvija prvenstveno u donjem dijelu trbuha ili u slučaju smanjene rada volumena s kontraindikacijama za veće smetnje.
• Tijekom abdominoplastike, pupak je zadržan i učvršćen (s ili bez plastike) u ortotoksičnom položaju na odgovarajućoj točki pomaknutog poklopca masnoća kože. To je najčešća opcija koja se koristi za plastiku prednjeg trbušnog zida.
• Odstranjenje pupka, koji može biti potreban s opsežnim dupliciranjem aponeurosisa u kombinaciji s značajnom debljinom debelog sloja prednjeg abdominalnog zida. Razumljivo je da se mogućnost korištenja ove opcije unaprijed mora dogovoriti s pacijentom.

Glavne opcije za plastiku pupka s abdominoplastikom. Nova lokacija je određena na pupak nesavijen (!) Pozicija pacijenta na operacijskom stolu nakon dermalne masnoće preklop potpuno ukloni, to se preselio u repne smjeru i određeno vrijeme šavova na označenom središnjoj liniji unaprijed. Za označavanje novog položaja pupka koristite posebnu kvačicu za označavanje Pitanga s dugim brunchovima.

Ovisno o debljini potkožnog tkiva i željama kirurga, mogu se koristiti tri osnovne verzije pupka.

Na relativno tanke potkožnog masnog tkiva na mjestu pupka primjenjuje presjeka dužine oko 1,5 cm, a nakon usporedbe rez rubova s rubovima šivane na pupak aponeurosis snimanja tkiva u četiri glavne točke koje se nalaze na jedinstvenom udaljenosti jedni od drugih.

Ove šavove može se nepropusno zatezati, a samo s istim stezanjem čvorova pupka nalazi se simetrično. Sljedeće šavove povezuju samo rubove rezane kože. Ovaj postupak se može izvesti i bez stvaranja dupliciranja aponeurosis, i nakon toga.

S većom debljinom potkožnog masnog tkiva ili ako kirurg želi dobiti dublji pupak, značajno pooštravanje glavne šavove dovodi do produbljivanja rubova rane i kompresije temeljne masti. To može uzrokovati razvoj nekroze masnog tkiva uz naknadno navlaženje rane.

Da bi se to dogodilo, kirurg mora izuzeti područje subkutane masnoće, smještene uz duboki rub novo stvorenog kanala u poklopcu. Nakon toga, sutiranje ne dovodi do poremećaja mikrocirkulacije.

Još jedna mogućnost je za plastiku pupka, što daje još kozmetički rezultat. Ova metoda se sastoji u činjenici da se na mjestu navlake stvara trokutasta zaklopka sa stranom od oko 15-20 mm, koja se okreće prema osnovici širine oko 15 mm u kaudskom smjeru.

Navel se vertikalno disektira u njegovom distalnom dijelu, a oblikovani trokutasti zakrilac je ušiven u rez na pupku. Osim toga, na kranijalni dio trokutastog rezka primjenjuju se 1-2 šavova, što dovodi do produbljivanja pupka.

Nakon uklanjanja pupka njegova plastike može se postići izrezivanja potkožnog masnog tkiva (u cijelosti ili djelomično) na budućim pupka zatim razrijediti aproksimacija dio preklopom na aponeurosis pomoću šavova.

• Uklanjanje višak mekog tkiva poklopca i šivanje rane

Nakon pomicanja kutne masne zaklopke u distalnom smjeru s ispravljenim položajem prtljažnika pacijenta, granična linija viška tkiva određuje se posebnim stezaljkama za označavanje. Nakon toga uklanja se viška poklopca.

Važan uvjet za ovu fazu operacije je mogućnost naknadnog šivanja rane uz minimalnu napetost na liniji kožnih zglobova. Istodobno, lagana napetost na liniji šavova je prihvatljiva i prikladna, budući da inače mekani tkivo može ostati u donjem dijelu trbuha. Zato je nakon obilježavanja granica izrezivanja tkiva operativni stol savijen za 25-30 °, što u potpunosti ublažuje liniju šava, uključujući i najbliže postoperativno razdoblje.

Pri zatvaranju rane koriste se sljedeća načela:

• za značajan pomaka poklopca kože i masti u repne smjera šavovima pod napetosti, ali samo za površne fascije gustom ploče, a koža mjestima mora biti nadopunjeno s minimalnim napetost;
• u vezi s velikom površine rana površine i rizika njihove pomaka u odnosu na drugi za vrijeme kretanja (s naknadnim razvoj seroma) poželjno uvesti par žica šavovima spojnih duboku površinu poklopca kože i masti i površine aponeurosis;
• Daljnji dijelovi rane drenirani su pomoću cijevi (s aktivnom aspiracijom sadržaja rane), čiji su krajevi uklonjeni kroz stidni dio pubisa;
• kada šivanja rana preklapaju žica šavovi duboko masno tkivo, dermalni sloj vikrilom № 3/0 šavovima i rub kože koje su povezane sa izmjenjivi šav prolenom № 4/0;
• nakon što je šavao ranu, prtljažnik je fiksiran posebnim mekim kompresijskim korzetom koji osigurava fiksiranje mekih tkiva u postoperativnom razdoblju.

Postoje dvije glavne opcije za zatvaranje kožne rane. Dovoljne pomicanja koža zaklopke nozhirovogo kaudalno zacjeljivanja distalni rub se podudaraju naprezanja na centralni rub koji minuta medijalni trbušne j je u razini s odabran pupka.

Uz nedostatak mobilnosti poklopca kože i masnog razini pupka rupe nalazi se više kranijalno, koji čini kirurga na završnom zatvaranja rane nastaviti liniju zglobova u vertikalnom smjeru za nekoliko centimetara.

• Postoperativno liječenje bolesnika

Glavna načela postoperativnog liječenja bolesnika su, s jedne strane, relativna imobilizacija tkiva na području operacije, as druge - rana aktivacija pacijenata.

Imobilizacija tkiva osigurava se održavanjem umjereno savijenog torza od kraja operacije i tijekom prvog postoperativnog tjedna. To je olakšano čvrsto vezanim zavojom koji pritišće zaklopku na aponeurosis i sprečava da se tkivo kreće. Konačno, važan element upravljanja pacijentima leži u krevetu tijekom prvih 24 sata nakon operacije, kada pacijent napusti gladnu prehranu.

Dulja imobilizacija pacijenata je puna razvoj takvih opasnih komplikacija kao što su tromboflebitis i tromboembolizam. Stoga se u postoperativnom razdoblju koriste posebni režimi liječenja, koji uključuju:

• dozirana infuzijska terapija usmjerena na poboljšanje reoloških svojstava krvi;
• kontrola koagulacijskog sustava krvi, prema indikacijama - tijek preventivnog liječenja fraktasparinom;
• doziranu leđnu i limfnu masažu pacijenta, izvedeno 3-4 puta dnevno, zadržavajući položaj savijanja prtljažnika;
• Pješice od 2-3. Dana nakon kirurškog zahvata uz zadržavanje polu-savijenog položaja prtljažnika pacijenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]