Osnove plastične kirurgije lica

Nakon što se uzmu u obzir sva opća razmatranja, procjenjuju se područja lica. Praktična metoda sastoji se od sustavne procjene pojedinačnih estetskih jedinica lica.

Te jedinice su čelo i obrve, periorbitalna regija, obrazi, nos, perioralna regija i brada te vrat. Međutim, treba imati na umu da je potrebno uzeti u obzir kako značajke različitih jedinica međusobno djeluju, stvarajući skladan ili neskladan izgled.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastična operacija čela

Vjerojatno nijedno drugo područje lica ne doživljava toliko kirurških intervencija kao ostarjelo čelo i obrve. Poznavanje anatomije i estetike gornje trećine lica ključno je za izvođenje adekvatnih operacija pomlađivanja. Slojevi frontalne regije produžetak su slojeva vlasišta. Mnemonička riječ "VLASIŠTE" opisuje pet slojeva čela: S (koža), C (potkožno tkivo), A (galea aponeurotica), L (labavo areolarno tkivo) i P (perikranij). Koža je pričvršćena za potkožno tkivo. Tetivna kaciga okružuje cijeli lubanjski svod, ispreplićući se s frontalnim i okcipitalnim mišićima sprijeda i straga. Ispod gornje temporalne linije, kaciga postaje temporoparijetalna fascija. Labavo areolarno tkivo (podkaciganski sloj) nalazi se između tetivne kacige i periosta. To je avaskularni sloj koji omogućuje kacigi i površinskijim tkivima klizanje preko periosta. Periost je debeli sloj vezivnog tkiva pričvršćen za vanjsku ploču kostiju lubanjskog svoda. Na mjestu gdje se susreću gornja i donja temporalna linija, periost se spaja s temporalnom fascijom. Periost također postaje kontinuiran s periorbitalnom fascijom na razini gornjeg orbitalnog ruba.

Pokrete čela i obrva omogućuju četiri mišića: frontalis, procerus, corrugator supercilii i orbitalni dio orbicularis oculi. Parni frontalni mišići imaju jasnu podjelu duž srednje linije. Frontalni mišić potječe od tetivne kacige i spaja se dolje s procerusom, corrugatorom supercilii i orbicularis oculi. Frontalni mišić nema koštanih pripoja. Interagira s okcipitalnim mišićem preko pripoja za tetivnu kacigu, pomičući vlasište. Frontalni mišić podiže obrvu. Poprečni frontalni nabori nastaju zbog kronične kontrakcije frontalnog mišića. Gubitak inervacije frontalnog mišića dovodi do spuštanja obrva na oštećenoj strani.

Parni mišić corrugator supercilii polazi od frontalne kosti blizu gornjeg unutarnjeg ruba orbite i prolazi kroz frontalni i orbicularis oculi mišić, uvlačeći se u dermis srednjeg dijela obrve. Povlači obrvu medijalno i prema dolje; prekomjerna napetost (pomicanje obrva) uzrokuje stvaranje okomitih brazda iznad nosnog mosta. Mišić procerus je piramidalnog oblika i polazi od površine gornjih bočnih hrskavica i kostiju nosa, uvlačeći se u kožu u području glabele. Kontrakcija uzrokuje spuštanje medijalnih rubova obrva i stvaranje horizontalnih linija iznad korijena nosa. Mišići okružuju svaku orbitu i prelaze na očne kapke. Polaze od periosta medijalnih rubova orbita i uvlače se u dermis obrva. Ovi mišići su podijeljeni na orbitalni, palpebralni (gornji i donji) i suzni dio. Gornja medijalna vlakna mišića orbicularis spuštaju medijalni dio obrve. Ta se vlakna nazivaju depressor supercilii. Corrugator supercilii, procerus i orbicularis oculi rade zajedno kako bi zatvorili oko i antagonisti su pokreta frontalis; njihova prekomjerna upotreba uzrokuje horizontalne i vertikalne linije preko nosa.

Klasično opisan položaj ženske obrve ima sljedeće kriterije: 1) obrva počinje medijalno na okomitoj liniji povučenoj kroz bazu krila nosa; 2) obrva završava lateralno na kosoj liniji povučenoj kroz vanjski kut oka i bazu krila nosa; 3) medijalni i lateralni kraj obrve su približno na istoj horizontalnoj razini; 4) medijalni kraj obrve je pauljastog oblika i postupno se lateralno stanjuje; 5) vrh obrve leži na okomitoj liniji povučenoj izravno kroz lateralni limbus oka. Neki smatraju da bi vrh obrve idealno trebao biti lateralniji; to jest, vrh leži na okomitoj liniji povučenoj kroz vanjski kut oka, koja je nasuprot lateralnom limbusa.

Neki klasični kriteriji primjenjuju se na muškarce, uključujući položaj vrha obrve, iako cijela obrva ima minimalan luk i nalazi se na ili neposredno iznad gornjeg orbitalnog ruba. Prekomjerna lateralna elevacija obrve, koja uzrokuje luk obrve, može feminizirati mušku obrvu. Prekomjerna medijalna elevacija stvara "izranjavan" izgled. U usporedbi s muškarcima, ženska čela su glatkija i zaobljenija, s manje izraženim grebenima obrva i manje oštrim nazofrontalnim kutom.

Dvije glavne promjene gornje trećine lica povezane sa starenjem su spuštanje obrva i bore zbog pretjerane pokretljivosti lica. Spuštanje obrva prvenstveno je uzrokovano gravitacijom i gubitkom elastične komponente dermisa. To može dati namršteni ili ljutiti izgled očima i obrvama. Obrve treba pregledati na bilo kakvu asimetriju koja prati bilateralno spuštanje. Kod jednostranog spuštanja treba uzeti u obzir etiološke čimbenike (poput paralize temporalne grane). Ono što se u početku može činiti kao višak kože gornjeg kapka (dermatohalaza) zapravo može biti spuštanje kože čela. Klinički se to najočitije vidi kao "lateralne vrećice" preko gornjih kapaka. One mogu biti dovoljno velike da ograniče superolateralna vidna polja, pružajući funkcionalnu indikaciju za kiruršku intervenciju. Pokušaji uklanjanja sakularnih nabora kože isključivo blefaroplastikom samo će povući lateralni rub obrve prema dolje, pogoršavajući ptozu obrva.

Osim spuštenih obrva, gornju trećinu lica koja stari karakteriziraju linije povećane pokretljivosti. Ove brazde nastaju zbog ponovljene napetosti kože koju vrše mišići lica ispod nje. Kronična kontrakcija frontalnog mišića u položaju prema gore rezultira stvaranjem poprečnih brazda na čelu: ukratko, frontalni mišić osigurava vlastito, nekirurško podizanje. Ponavljano mrštenje prekomjerno koristi mišiće procerus i corrugator. To, prema tome, rezultira stvaranjem horizontalnih brazda u korijenu nosa, kao i vertikalnih brazda između obrva.

U slučaju viška kože gornjih kapaka, potrebni su dodatni postupci poput blefaroplastike, jer omogućuje prikrivanje reza u području obrva. Treba procijeniti i visinu čela, jer neke intervencije ne samo da izvode podizanje, već i sekundarno poboljšavaju (povećavaju ili smanjuju) vertikalnu visinu čela. Općenito, dok sve operacije čela podižu oklop i čelo, podizanje obrva ima različite učinke (ako ih uopće ima) na čelo.

Plastična kirurgija periorbitalne regije

Periorbitalna regija obuhvaća gornje i donje kapke, unutarnje i vanjske kutove očiju te očnu jabučicu. Ponovno se moraju procijeniti veličina, oblik, položaj i simetrija pojedinačnih komponenti. Procjena mora uzeti u obzir značajke preostalih područja lica. Udaljenost između kutova očiju trebala bi otprilike odgovarati širini jednog oka. Kod bijelaca ta udaljenost trebala bi biti jednaka udaljenosti između krila nosa u njegovoj bazi. Kod negroida i mongoloida ovo pravilo ne vrijedi uvijek zbog šire baze nosa.

Glavni mišić u ovom području je orbicularis oculi. Ovaj mišić inerviraju temporalna i zigomatična grana facijalnog živca. Orbitalni dio ovog mišića okružuje orbitu i kontrahira se poput sfinktera, uzrokujući treptanje. Ovaj dio mišića lateralno se pričvršćuje na kožu temporalne i zigomatične regije, što stvara bore i bore oko očiju kako lice stari.

Najraniji znakovi starenja često se pojavljuju na očnim kapcima. To je uglavnom zbog opuštene kože (dermatohalaze), stvaranja lažne hernije orbitalne masti kroz orbitalnu pregradu i hipertrofije orbikularnog mišića. Najčešći problem gornjih kapaka je dermatohalaza, nakon čega slijedi stvaranje izbočenih masnih jastučića. Ovaj problem se dobro liječi tradicionalnom gornjom blefaroplastikom s liposukcijom.

U donjim kapcima, problemi s kožom, masnim tkivom i mišićima često se javljaju izolirano ili u kombinaciji. Izolirane pseudomastne hernije često se javljaju kod relativno mladih pacijenata i liječe se transkonjunktivalnom blefaroplastikom. Mala dermatohalaza može se liječiti ograničenim ekscizijama kože, kemijskim pilingom ili laserskim resurfacingom. Mnogi vrlo mladi pacijenti imaju izoliranu hipertrofiju orbicularnog mišića oka, obično nakon čestih pogleda u stranu. To se često vidi kod ljudi koji se profesionalno smiješe, poput voditelja vijesti ili političara. Ova hipertrofija se manifestira kao tanki greben duž ruba donjeg kapka, što zahtijeva eksciziju mišića ili smanjenje volumena.

Malarne vrećice treba razlikovati od kapica. Malarne vrećice su otečena, opuštena područja koja omeđuju estetski dio obraza i koja s godinama nakupljaju masnoću ili tekućinu. Ponekad zahtijevaju izravno uklanjanje. Kapice, s druge strane, obično sadrže invaginirane mišiće i kožu. Mogu se ispraviti tijekom proširene donje blefaroplastike.

Treba procijeniti i druge periorbitalne probleme, uključujući spuštanje očnih kapaka, anoftalmus, proptozu, egzoftalmus, spuštanje ili pomicanje donjih očnih kapaka i lateralne vrećice. Kao što je gore navedeno, lateralne vrećice uzrokovane su spuštanjem obrva, kao i viškom kože očnih kapaka. Uobičajeni test koji se koristi za procjenu spuštanja donjih očnih kapaka je test štipanja, gdje se donji očni kapak hvata između palca i kažiprsta i povlači s očne jabučice. Abnormalan rezultat je odgođeni povratak očne jabučice na očnu jabučicu ili povratak tek nakon treptanja. Također se primjećuje izloženost bjeloočnice ispod donjeg očnog kapka ili ektropion (everzija ruba očnog kapka). Otprilike 10% normalne populacije ima izloženost bjeloočnice ispod donjeg očnog kapka koja nije povezana s dobi. Enoftalmus može predstavljati prethodnu orbitalnu traumu i može zahtijevati orbitalnu rekonstrukciju. Egzoftalmus može biti posljedica Gravesove orbitopatije, što zahtijeva endokrinološku procjenu. Nepravilan položaj očne jabučice ili disfunkcija ekstraokularnog mišića zahtijevaju konzultacije s oftalmologom i dobivanje slika orbite.

Ptoza, entropion (inverzija ruba kapka), ektropion i pretjerano spuštanje donjeg kapka mogu se ispraviti tijekom blefaroplastike. Bore prekomjerne pokretljivosti, poput bora oko očiju, ne mogu se ukloniti bez intervencije na mišićima lica. To se može postići paralizom ili uništavanjem grana facijalnog živca koje inerviraju mišiće. U praksi se koristi metoda kemijske paralize botulinum toksinom.

Plastična kirurgija obraza

Obrazi tvore estetsku jedinicu koja se proteže do parotidnog nabora lateralno, do nazolabijalnog nabora medijalno, te do zigomatičnog luka i donjeg ruba orbite superiorno i do donjeg ruba mandibule inferiorno. Najistaknutija znamenitost na obrazu je zigomatična (malarna) eminencija. Zigomatična eminencija sastoji se od zigomatične i maksilarne kosti. Izražena zigomatična eminencija znak je mladosti i ljepote. Zigomatična eminencija daje oblik i snagu licu. Nerazvijenost jagodica može biti uzrokovana nerazvijenošću prednje površine maksilarne kosti ili, lateralno, nerazvijenošću zigomatične prominencije.

Mišići obraza mogu se podijeliti u tri sloja. Najdublji sloj sastoji se od mišića buccinator (mišić trube), koji dolazi iz duboke fascije lica i isprepliće se s mišićom orbicularis oris kod oralne komisure. Sljedeći sloj predstavljaju m. caninus (prema pariškoj nomenklaturi - mišić koji podiže kut usta), koji dolazi iz očnjačke jame i mišić quadratus labii superioris, koji ima tri dijela koji dolaze iz područja gornje usne (prema pariškoj nomenklaturi, to su mišić zygomaticus minor, mišić koji podiže gornju usnu i mišić koji podiže gornju usnu i krilo nosa).

I caninus i quadratus labii superioris uvlače se u orbicularis oris. Konačno, zygomaticus major i mišić smijeha spajaju se u lateralnoj komisuri. Svi ovi mišići nastaju iz koštanih izbočina na maksilari ili pterigomandibularnom šavu. Završavaju ili u površinskoj fasciji perioralne kože ili u dubokim mišićima gornje usne. Inerviraju ih zigomatične i bukalne grane facijalnog živca. Ovi mišići uzrokuju pomicanje srednje trećine lica prema gore i lateralno, dajući mu sretan izraz.

Bukalni masni jastučić je trajna komponenta žvačnog prostora. Zanimljivo je da njegova težina nije povezana s općim stupnjem pretilosti osobe. Sastoji se od glavnog dijela i tri glavna nastavka: temporalnog, bukalnog i pterigoidnog. Značajna obraznost može biti djelomično posljedica spuštanja bukalnog masnog tkiva. Klinički, spuštanje bukalnog masnog tkiva može se pojaviti kao višak volumena donjeg dijela obraza ili kao obrazi koji su puni u srednjem dijelu tijela mandibule.

Bukalno masno tkivo se pronalazi intraoralnim rezom iznad trećeg maksilarnog kutnjaka. Kirurški važne strukture ovdje su parotidni duktus i bukalna grana facijalnog živca. Stoga je važno ne uklanjati svo bukalno masno tkivo, već samo ono koje strši.

Ovisno o nazolabijalnom rubu i jačini nazolabijalnog nabora, dio obraza lateralno od i neposredno uz rub, koji se sastoji od malarne masne podloge i kože koja je prekriva, prolazi kroz promjene povezane sa starenjem. Nazolabijalni nabor je vjerojatno najvidljiviji nabor na licu. Nastaje izravnim pričvršćivanjem mišića lica za kožu ili silama pokreta koje prenosi površinski mišićno-aponeurotski sustav (SMAS) na kožu kroz vertikalne vlaknaste septume. S godinama, masnoća atrofira u gornjem i srednjem dijelu lica i taloži se u submentalnom području. Stvaranje submalarne depresije sa starenjem rezultira pojavom upalih obraza.

Malarna eminencija može se povećati implantatima koji se mogu postaviti intraoralnim pristupom. Ritidektomija s pravilnim smjerom napetosti u kombinaciji s povećanjem malarne eminencije može pomoći u smanjenju izraženosti nazolabijalnog nabora. Nazolabijalni rub može se izravno zagladiti implantacijom ili proširenom ritidektomijom. Potpuno uklanjanje ovog nabora nije moguće; zapravo, vjerojatno nije ni poželjno, budući da je to važan element lica koji odvaja bukalnu estetsku jedinicu i nazolabijalnu regiju. Ritidektomija također može poboljšati definiciju donjeg ruba mandibule i repozicionirati bukalni masni jastučić.

Plastična operacija nosa

Nos je najistaknutija estetska jedinica lica zbog svog središnjeg položaja u frontalnoj ravnini i istaknutosti u sagitalnoj ravnini. Najmanja asimetrija i odstupanja ovdje su uočljivija nego u drugim dijelovima lica. Proporcije nosa trebaju biti u skladu s ostatkom lica i strukturom tijela. Dug, tanak nos izgleda neprimjereno na niskoj, zdepastoj osobi širokog lica, kao i širok, kratak nos na visokoj, vitkoj osobi izduženog lica.

Mišići nosne piramide su rudimentarne prirode i imaju mali utjecaj na statički i dinamički izgled nosa. Iznimke su mišići koji šire nosnice i spuštaju nosnu pregradu, a koji potječu od gornje usne i protežu se do dna nosa i nosne pregrade.

Nos se obično opisuje duljinom, širinom, projekcijom i rotacijom. Za opis nosa i njegovog odnosa prema ostatku lica koriste se različiti kutovi i mjerenja. Općenito, most nosa omogućuje blagu krivulju prema dolje od medijalnog ruba obrva do područja iznad vrha. Lagana grba na koštano-hrskavičnom spoju prihvatljiva je kod oba spola, ali je vjerojatno prikladnija kod muškaraca. Vrh bi trebao biti u dva dijela, a idealno bi bilo 2-4 mm baze septuma biti vidljivo iz profila. Kod bijelaca, baza nosa približava se jednakostraničnom trokutu. Veća udaljenost između krila nosa normalna je kod Azijata i crnaca. Kod nižih osoba veća rotacija vrha nosa bolje se percipira nego kod viših osoba.

S vremenom, hrskavični okvir vrha nosa slabi, što uzrokuje širenje, spuštanje, produljenje i potencijalno začepljenje dišnih putova. Nosnice se mogu proširiti, a kut između baze nosa i gornje usne može postati oštriji i spustiti se. Može se pojaviti i zadebljanje kože nosa, kao kod rozaceje.

Istaknuti nos u kombinaciji s hipoplastičnom mandibulom estetski je neprikladan i obično se može ispraviti kombinacijom redukcijske rinoplastike s augmentacijskom mentoplastikom. Nasuprot tome, redukcija nosa treba se suzdržati kod pacijenata s istaknutom mandibulom i bradom kako bi se održala ravnoteža i harmonija lica te spriječilo pogoršanje prognatnog izgleda, posebno iz profila.

Plastična kirurgija perioralnog područja i brade

Perioralna regija obuhvaća dio lica od subnazalnih i nazolabijalnih nabora do mentona, donje granice konture mekog tkiva brade. Konture brade određene su oblikom i položajem mandibularne kosti, a u slučaju recesije brade i mekim tkivima koja je prekrivaju. Nakon nosa, brada je najčešći uzrok abnormalnosti pri profilnom pregledu.

Mišići odgovorni za pokrete lica oko usta uključuju mentalis, quadratus labii inferioris i trokutaste mišiće koji leže u ravnini dublje od platizme (prema pariškoj nomenklaturi, posljednje dvije skupine su mišić koji spušta kut usta, mišić koji spušta donju usnu i poprečni mišić brade). Ove mišićne skupine utkane su u orbicularis oris u području donje usne. Ove mišićne skupine inervira marginalna grana donje čeljusti, iz facijalnog živčanog sustava. Ovi mišići se kontrahiraju i spuštaju donju usnu. Svi su ugrađeni u donji rub mandibularne kosti.

Književni ekvivalent pojma mikrogenija je "mala brada". Kod pacijenata s normalnom okluzijom (Angleov razred I: meziobukalni vrh prvog maksilarnog molara poravnat je s meziobukalnim žlijebom prvog mandibularnog molara), mikrogenija se dijagnosticira povlačenjem okomite linije od crvenog ruba donje usne do brade. Ako ova linija prolazi ispred pogoniona mekog tkiva, dijagnosticira se mikrogenija. Posebnu pozornost treba posvetiti lateralnom pogledu prije operacije, budući da je kirurgov zadatak pomaknuti bradu do okomite linije donje usne. Kod muškaraca je prihvatljiva blaga hiperkorekcija, dok je kod žena prihvatljivija hipokorekcija.

Ukupni balans lica u profilu najbolje se procjenjuje dodatnim uzimanjem u obzir projekcije nosne dorzalne strane. Mnogo puta je računalna rekonstrukcija slika pomogla ilustrirati mogući pozitivan doprinos povećanja brade rezultatima rinoplastike. Glavni kirurški pristupi za ispravljanje mikrogenije su implantacija i genioplastika. Za aloplastičnu implantaciju u mandibuli najčešće se koristi silastika.

Hipoplazija mandibule je stečeno stanje sekundarno zbog različitih stupnjeva resorpcije kosti u mandibuli. Adekvatna ortodontska retencija može pomoći u borbi protiv ukupnog smanjenja veličine mandibule, posebno visine alveolarne kosti. S godinama dolazi i do progresivne atrofije mekog tkiva i gubitka kosti u području između brade i čeljusti. Rezultirajući žlijeb naziva se premaksilarni žlijeb. To je važno jer iako dobro izveden facelifting može poboljšati područje mandibule, ovaj uočljivi žlijeb će ostati.

Pregled pacijenta s hipoplazijom mandibule sličan je pregledu mikrogenije, s posebnom pažnjom na prisutnost normalne okluzije. Hipoplaziju mandibule ne treba miješati s retrognatijom. Potonje stanje uzrokuje okluziju klase II prema Angleu i ispravlja se presađivanjem kosti, kao što je sagitalna split osteotomija.

Kirurški pristup hipoplaziji mandibule isti je kao i onaj opisan za mikrogeniju. Glavna razlika je vrsta silastičnog implantata koji se koristi. Ako postoji značajna hipoplazija tijela mandibule, odabire se veći implantat. Oblik implantata također pomaže u sekundarnoj korekciji mikrogenije ako je indicirano. Neki pacijenti nemaju izražen mandibularni kut (obično kongenitalno) i mogu imati koristi od toga.

Poput hipoplazije mandibule, okluzija igra važnu ulogu u formiranju donjeg dijela lica. Ortodontska korekcija, osim što normalizira okluziju, može vratiti normalan odnos usana. Promjene u okluziji, posebno povezane s resorpcijom kosti u bezuboj donjoj čeljusti, mogu poremetiti proporcije srednjeg i donjeg dijela lica. Može doći do resorpcije alveolarne kosti, smanjenja vertikalne udaljenosti između gornje i donje čeljusti i značajnih poremećaja mekog tkiva. Takve promjene mogu se samo djelomično nadoknaditi protezama.

S godinama se gornja usna izdužuje, crveni rub usana postaje tanji, a srednji dio lica se pomiče (retruzije). Također se formiraju perioralne bore koje se protežu okomito od ruba crvenog ruba usana. Drugi fenomen je pojava i produbljivanje "marionetnih" linija, koje su bilateralni nastavak nazolabijalnih nabora prema dolje, slično okomitim linijama na dnu lica trbuhozborčeve lutke. Brada i jagodice mogu manje stršiti kao rezultat preraspodjele kože i potkožnog tkiva koje ih prekriva. Primjećuje se smanjenje visine skeletne komponente srednjeg i donjeg dijela lica.

Većina operacija usana izvodi se kako bi se smanjile ili povećale usne. Pune usne su trenutno poželjnije. Gornja usna treba biti punija i lagano stršiti prema naprijed u odnosu na donju usnu u profilu. Povećanje usana izvodi se korištenjem raznih materijala, uključujući autolognu kožu i masno tkivo, homo- ili ksenokolagen i porozni politetrafluoroetilen.

Plastična operacija vrata

Obnova cervikomentalnog kuta važna je komponenta kirurgije pomlađivanja. Vrat u mladosti ima dobro definiranu mandibularnu liniju koja baca submandibularnu sjenu. Koža u submentalnom trokutu je ravna i zategnuta. Potkožni mišić (platizma) je gladak i ima dobar tonus. Osim toga, mišići pričvršćeni za hioidnu kost stvaraju cervikomentalni kut od 90° ili manje. Ovi čimbenici daju vratu mladenačku konturu i izgled.

Neprivlačan vrat može biti rezultat kongenitalnih ili stečenih anatomskih uzroka. Kongenitalni uzroci uključuju nizak položaj hioidno-tireoidnog kompleksa i nakupljanje cervikalne masti, i iznad i ispod platizmatskog mišića. S godinama se očekivane stečene promjene javljaju u donjem dijelu lica i vrata. To uključuje prolaps hioidne žlijezde, pruge platizmatskog mišića i višak kože. Na izgled vrata uvelike utječu i mikrogenija, hipoplazija mandibule, malokluzija, recesija brade i prementalni žlijeb, o čemu je gore bilo riječi.

Pacijente uvijek treba procijeniti na ova stanja. Standardizacija preoperativnog plana procjene za područje donjeg dijela lica i vrata osigurat će odabir ispravne kirurške tehnike. Procjena prije kirurškog pomlađivanja vrata provodi se prema sljedećem planu: 1) procjena adekvatnosti skeletne potpore, 2) potreba za angažiranjem mišićnog kompleksa SMAS-platizma, 3) potreba za oblikovanjem masnog tkiva i 4) potreba za zatezanjem kože.

Idealni položaj hioidne kosti je u razini četvrtog vratnog kralješka. Pacijenti s anatomski niskim položajem hioidne kosti imaju tup cervikomentalni kut, što ograničava kirurške mogućnosti. Glavni kirurški pristup konturiranju masnog tkiva je liposukcija ili izravna lipektomija. Kirurška korekcija pruga mišića platizme sastoji se od ograničene prednje horizontalne miotomije s ekscizijom podignutih hipertrofiranih rubova mišića. Novonastali prednji rubovi mišića platizme spojeni su šavovima. Zatezanje mišića platizme također će pomoći u ispravljanju prolapsa hioidne žlijezde.

Poželjna metoda uklanjanja viška kože vrata je gornji lateralni facelifting režanj. Ova bilateralna napetost podiže kožnu komponentu brado-brada "privjeska". Ako višak kože ostane na prednjem dijelu vrata, potreban je submentalni rez s lokaliziranim odsijecanjem kože. Treba izbjegavati prekomjerno odsijecanje kože, jer rezultira stvaranjem izbočenih konusa na stranama zašivenog reza. Prekomjerno odsijecanje kože također može promijeniti liniju vrata, narušavajući mladenačku konturu brade-brade.

Kod nekih pacijenata s masnim naslagama na vratu i mladom elastičnom kožom s minimalnim viškom, može biti potrebna samo liposukcija. Ovaj tip kože još nije opušten i zadržava memoriju oblika. Lokalna ekscizija kože ovdje nije potrebna, jer će koža vrata biti povučena prema gore i zadržati submentalnu konturu.

Plastična operacija ušiju

Kozmetička kirurgija može biti korisna za neke pacijente s istaknutim ušima. Vrh ušne školjke trebao bi biti u ravnini s vanjskim krajem obrve. Donji umetak uha trebao bi biti u ravnini sa spojem krila nosa s ravninom lica. U profilu je uho nagnuto unatrag. Važno je zapamtiti tijekom ritidektomije da se ne stvori izgled ušiju povučenih prema naprijed, što bi otkrilo činjenicu kirurške intervencije. Omjer širine i duljine uha je 0,6:1. Uši bi trebale tvoriti kut od oko 20-25° s kožom stražnjeg dijela vlasišta, a srednji dio uha trebao bi biti udaljen najviše 2 cm od glave.

S godinama se veličina ušiju povećava. Njihova izbočina se također povećava zbog povećanja konhoskapoidnog kuta, a antiheliks nabor može se djelomično izgubiti. Promjene u ušnoj resici mogu biti povezane s dugotrajnim nošenjem naušnica.