Podrezivanje i podizanje kože

Opseg podrezanja ovisi o količini viška kože na vratu i, donekle, na licu. Kod SMAS liftinga, opseg podrezanja je mnogo manji nego kod starijih, klasičnih tehnika ritidektomije. Veći podrez povećava rizik od poremećaja opskrbe krvlju i razvoja malih seroma, hematoma i nepravilnosti. Međutim, kada na vratu postoji veliki višak kože i potkožnih mišića, često je potrebno odvojiti kožu od podložnog mišića, a zatim ih sekvencijalno zašiti, čime se postiže maksimalno poboljšanje. Općenito, SMAS i duboko podizanje tkiva lica učinkoviti su i mnogo sigurniji od odvajanja kože sve do bukalno-labijalnog nabora. Iako neki kirurzi još uvijek preferiraju ovu stariju tehniku, danas je pokazano da tako velika količina odvajanja kože nije učinkovitija od SMAS tehnika prijenosa u korekciji obraza i dubokih bukalno-labijalnih nabora.

Podrezivanje kože započinje u retroaurikularnom području i može se izvesti posebnim zakošenim škarama pomicanjem i širenjem čeljusti. Alternativa je izravna disekcija skalpelom. Važno je započeti podrezivanje u ovom području ispod razine folikula dlake kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje i stvaranje trajne alopecije. Međutim, kada se disekcija pomiče naprijed od linije kose iza uha, trebala bi biti prilično površinska, odmah ispod kože. Ovaj potkožni sloj je minimalan u retroaurikularnom području, a koža je u vrlo bliskom kontaktu s fascijom sternokleidomastoidnog mišića. Ovdje se koža mora pažljivo odvojiti dok disekcija ne prođe ispred ovog mišića. Kao što je gore spomenuto, ovdje se može dogoditi ozljeda velikog aurikularnog živca zbog stanjivanja potkožnog sloja i bliskog prianjanja dermisa uz fasciju. Disekcija se zatim nastavlja u potkožnoj ravnini, površinski od mišića platizme i koliko god je potrebno prema naprijed za postupak na vratu. Često je podrezivanje kože potpuno i spaja se sa šupljinom prethodno stvorenom u submentalnom području. Iako se koža može izolirati malo iznad ruba mandibule, taj je proces obično ograničen na područje vrata.

Nakon disekcije vrata, koža se podrezuje u temporalnoj regiji. Temporalno podizanje potrebno je za zaglađivanje kože lateralne obrve i od vanjskog kuta oka do sljepoočnice. Rezovi se rade prema dolje kroz tkivo vlasišta, površinski sloj tetivne kacige i površinski sloj temporalne fascije. U ovom sloju disekcija se može izvesti sve do lateralne obrve i gornjeg ruba zigomatičnog luka. Podizanje temporalnog bloka nije potrebno kod svih vrsta faceliftinga, posebno obično nije potrebno kod tipa I. Obično se radi kada postoji slabost tkiva u lateralnoj orbiti i obrvi koje se mora repozicionirati kako bi se izbjeglo nabiranje kada se tkivo obraza podigne prema gore. Temporalno podizanje može se kombinirati s drugim metodama podizanja kompleksa prednjih obrva ili se može izvesti samostalno. Disekcija tkiva zatim počinje ispred uha, na razini temporalnog snopa dlaka, izravno u potkožnom sloju. Ovaj sloj se značajno razlikuje od onog kod temporalne disekcije. Ovdje se SMAS most i snopovi živčanih žila koji se protežu prema gore u smjeru frontalnog mišića moraju ostaviti netaknuti. Očuvanjem ovog "visećeg mosta" tkiva, kirurg neće oštetiti frontalnu granu facijalnog živca. Podrezivanje se može nastaviti u malarnu regiju, protežući se od uha prema naprijed za 4-6 cm, ovisno o elastičnosti kože. Ovaj proces napreduje u intrafatnom sloju, lako odvajajući površinski dio potkožnog masnog tkiva koji je ostao na kožnom režnju od njegovog dubokog dijela koji prekriva SMAS. Ovaj anteriorno-aurikularni prostor povezan je s istom razinom disekcije na platizma mišiću. Pažljiva hemostaza je obavezna.

Ovisno o vrsti facelifta, mora se odrediti opseg intervencije i manipulacije SMAS slojem. Čak i facelift tipa I može zahtijevati preklapajuće šivanje ili manipulaciju u dubokim slojevima, ovisno o potrebi podizanja tkiva srednjeg dijela lica. Ako se treba pomaknuti samo mala količina tkiva s mandibule i obraza i potreban je pomak platizme prema stražnjoj strani, jedina intervencija može biti stvaranje SMAS nabora. Međutim, potrebno je ukloniti masno tkivo u obliku polumjeseca koje još uvijek ostaje na vrhu SMAS-a, ispred uha, kako bi se SMAS mogao nametnuti sam na sebe prilikom šivanja. Inače se neće razviti vlaknaste adhezije SMAS-a, a učinak podizanja može biti uništen nakon što se šavovi otopi. Neki kirurzi radije stvaraju ovu duplikaciju neapsorbirajućim šavovima zbog potrebe da se dugo drži u položaju.

Općenito, facelifting zahtijeva određeno podrezivanje SMAS sloja i platizme kako bi se mogli pomaknuti unatrag i gore. Stupanj ovog podrezivanja bit će određen potrebom za podizanjem tkiva obraza, platizme i srednjeg dijela lica. To se određuje stupnjem preklapanja SMAS-a dok se SMAS podiže, premješta, podrezuje i šiva od kraja do kraja. To se može učiniti trajno resorptivnim šavovima, ali ne i trajnim.

Kod pacijenata kojima je potreban lifting srednjeg dijela lica, minimalno se izvodi modifikacija dubokim liftingom. To zahtijeva podizanje SMAS sloja do razine zigomatičnog luka, iznad zigomatične eminencije i površinski od zigomatičnog mišića. Tehnike potpunog dubokog liftinga uključuju podrezivanje SMAS sloja anteriorno od prednjeg ruba mišića masetera i njegovo povezivanje s podignutim tkivom vrata površinski od mišića platizme. Međutim, u srednjem dijelu obraza potrebno je ući u površinski sloj koji pokriva zigomatični mišić, inače može doći do oštećenja živčane grane koja inervira ovaj mišić ili bukcinatornog mišića.

Nakon odgovarajućeg odvajanja tkiva srednjeg dijela lica s njihovim odgovarajućim dijelovima SMAS-a i platizme, ovaj se sloj repozicionira u željenom posterosuperiornom smjeru. Izravnim vidom se omogućuje da se bukalno-labialna tkiva i donji dio obraza vide kako se pomiču posteriorno i superiorno u položaj koji je u skladu s mlađim izgledom. Često se fascijalna traka SMAS-a fiksira na čvrsta tkiva ispred uha. To jest, SMAS se presijeca u razini ušne školjke, a donji SMAS i traka platizme se šivaju Vicryl šavom 0 kao suspenzornom trakom na mastoidnu fasciju i periost. To osigurava čvrstu, dobro definiranu konturu cervikomentalnog kuta. Višak platizme i SMAS-a se odreže i nekoliko šavova se postavlja u stražnja postaurikularna fascijalna tkiva. Sprijeda se SMAS presijeca i višak se uklanja; SMAS se šiva od kraja do kraja dugotrajnim resorptivnim monofilamentnim šavovima kao što je 3/0 PDS.

[ 1 ]