Povećanje mamoplastike: kapsularna kontraktura

Oblikovanje kapsule vezivnog tkiva oko bilo kojeg stranog tijela koje ulazi u tkivo je biološki određeni proces koji traje nekoliko mjeseci nakon operacije.

Pod fibroznim čahure kontrakture ostvariti smanjenje brtvu i zadebljanje vlaknastog kapsule tkiva uzrokuje kompresiju endoproteze pojavljuje, brtvljenje i dojke deformacije. To objektivno pogoršava rezultate artroplastije dojke, pa se stoga razvoj kapsularne kontrakture smatra kasnijom komplikacijom operacija ove vrste. Učestalost pojavljivanja, prema različitim autorima, može doseći 74%.

Makroskopski, kapsula za proteze je vlaknasto glatko, sjajno sivo tkivo koje okružuje protezu. Morfološki, kapsula ima tri sloja. Unutarnji sloj predstavlja gusti vlaknasti tkivo s malom količinom fibroblasta i makrofaga. Srednji sloj se sastoji od kolagenih vlakana i myofibroblasta, izduženih stanica koje imaju zajedničke značajke s oba fibroblasta i glatke mišićne stanice.

Vanjski sloj je deblji i sastoji se od vlaknastog tkiva, uglavnom fibroblasta.

Dosadašnja iskustva dozvoljeno izdvojiti četiri skupine čimbenika koji utječu na pojavu čahure kontrakture 1) izaziva, u izravnoj vezi s operacijom (stvaranja hematoma, nedovoljna količina džep, grubo rukovanje kirurg s tkivima zaraženih formira šupljina); 2) uzrokuje povezana s nedovoljnim implantata (inertnost materijala od kojeg je izrađen proteza, prirode njegove površine, vrsta punila i njegova sposobnost izbijao kroz stijenku proteze); 3) iz razloga povezanih s pacijentom postoji individualna sklonost stvaranju grubljih ožiljaka; 4) egzogeni čimbenici (makro i mikrotrauma, kronična intoksikacija, npr. Pušenje).

Međutim, prema brojnim studijama, niti jedan od navedenih razloga nema statistički značajnu korelaciju s formiranjem guste vlaknaste kapsule. Stoga se obično vjeruje da se kapsularna kontraktura razvija pod utjecajem mnogih čimbenika.

Trenutno je najpopularnija fibroblastička teorija patogeneze kapsularne kontrakture. U skladu s njom, ključni trenutak u razvoju kapsularne kontrakture je smanjenje myofibroblasta i hiperprodukcije vlaknastih struktura orijentiranih u istom smjeru. Zbog toga je upotreba endoproteza s površinom s teksturom smanjila učestalost ove komplikacije.

S razvojem kapsularne kontrakture, grudi postupno postaju sve gusto. S dalekosežnim procesom, potrebno je neprirodno kuglasti oblik. U nekim slučajevima, pacijenti su zabrinuti zbog neugodnih osjeta, pa čak i zbog boli. Vlaknasta kompresija kapsule proteze može započeti za nekoliko tjedana ili godina nakon operacije, ali najčešće se kapsularna kontraktura razvija unutar prve godine nakon intervencije. Postupak može biti dvostrani, no često se razvija samo s jedne strane.

Trenutačno se općenito prihvaća klinička shema za procjenu težine okolne protezne kapsule prema Bakeru:

1. stupanj - mliječne žlijezde su mekane kao i prije operacije;
2. stupanj - željezo gusto, implantat se može istražiti;
3. stupanj - žlijezda je znatno zgušnjavana, implant se istražuje kao gusta formacija;
4. stupanj - često postoji vidljiva deformacija žlijezda. Žlijezda je napeta, napeta, bolna, hladna na dodir.

Općenito, koristeći subjektivnu mjeru Baker, definirane su samo kontrakture III i IV stupnja razvoja kao klinički značajne.

Postoje sljedeća područja sprječavanja razvoja kapsularnog kontraktura.

Odabir implantata. Sada je utvrđeno da upotreba texturiranih mamurnih proteza, prema mnogim autorima, smanjuje učestalost vlaknaste kompresije kapsule implantata na prihvatljivi minimum (od 30% do 2%). Proteze napunjene ne-tekućim gelom, kao i implantati ispunjeni izotoničnom otopinom natrijevog klorida, također smanjuju vjerojatnost ove komplikacije.

Lokalizacija proteza u tkivima. Većina kirurga bilježi niži postotak razvoja kapsularnog kontrakture kod postavljanja proteza pod velikim prsnim mišićima u usporedbi s lokalizacijom implantata neposredno ispod žlijezda tkiva. Ta se razlika može objasniti, s jedne strane, boljom opskrbom krvlju kapsule proteze koja se nalazi ispod mišića, te konstantnim istezanjem kapsule pod utjecajem kontrakcije mišića. S druge strane, intermakularni prostor može se smatrati "čistijim" jer je praktički isključena mogućnost da mikroflora ulazi u žljezdano tkivo u džepu oblikovanu za protezu. Utjecaj ove flore na razvoj kapsularne kontrakture prepoznat je od strane mnogih kirurga.

Sprječavanje infekcije pomoću antibiotika znatno smanjuje učestalost kapsularne kontrakture. Tako je B. Burkhardt i sur. (1986) napunili su protezu izotoničnom otopinom natrijevog klorida s antibioticima i ispirali šupljinu formiranu s antiseptičkom otopinom koja sadrži steroide. Zatim, pomoću polietilenskog "rukavca", navodnjavanog otopinom Providon jodida, proteza je umetnuta u formirani džep. Rezultati ovog istraživanja pokazali su da se kapsularna kontrakcija razvila u 37% bolesnika u kontrolnoj skupini (bez antibiotske terapije), a samo u 3% bolesnika djelovalo je na gore opisani način.

Steroidna terapija. Lokalna i opća upotreba steroidnih lijekova temelji se na dobro poznatoj činjenici njihove sposobnosti da inhibiraju procese ožiljaka tijekom zacjeljivanja rana. Doista, uvođenje steroida u unutrašnjost proteze zajedno s punilom, te u okolno tkivo, dovodi do smanjenja incidencije kapsularne kontrakture ili smanjenja njegove težine. Međutim, uporaba ove metode može dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacija, kao što je atrofija i stanjivanje tkiva oko implantata, premještanje proteze, pa čak i jačanje kontrakture.

Kvaliteta zaustavljanja krvarenja. Dugo je vrijeme prisutnost hematoma oko proteze smatrana glavnim razlogom učestalosti nastanka i ozbiljnosti kapsularne kontrakture. Ovo gledište potvrđuje brojne eksperimentalne i kliničke studije posvećene ovom problemu. Iako je jasna povezanost između kapsule i debljine ne otkriva prisutnost hematoma, kvalitativno zaustavljanje krvarenja i odvodnju rana su bitni zahtjevi koji se odnose na tehniku izvođenja arthroplasty mliječne žlijezde.

Liječenje vlaknaste kapsularne kontrakture može biti konzervativno i kirurško.

Najčešća metoda konzervativnog liječenja je zatvorena kapsulotomija, koja sada ima manje i manje pristaša. Tehnika ovog postupka svodi se na različite varijante kompresije žlijezde rukama kirurga sve dok se vlaknasta kapsula proteze ne pukne. Kao rezultat toga, grudi postaju natječaj. Značajni traumatizam manipulacije često dovodi do raskida implantata, formiranja hematoma, migracije gela u meka tkiva. Nepotpuna ruptura kapsule, pa čak i dislokacija proteze moguće je. Učestalost ponavljanja kapsularne kontrakcije nakon zatvorene kapsulotomije, prema različitim autorima, varira od 30% do 50%.

Kirurško liječenje podrazumijeva otvorenu kapsulotomiju i kapsulectomiju, kao i endoskopsku disekciju kapsule.

Otvorena kapsulotomija omogućuje vam da vizualno odredite stanje proteze, debljinu kapsule, ispravite položaj proteze i po potrebi promijenite veličinu džepa.

Otvorena kapsulotomija se izvodi pod općom anestezijom od pristupa kroz stari ožiljak. Nakon uklanjanja proteze, kapsula se izrezuje s unutrašnje strane s nožem elektrona duž cijelog opsega svoje baze, a zatim se dalje od radijalnih rezova od periferije do središta. Može se koristiti prethodna proteza. Ako je potrebno, mijenja se u moderniji model. Sljedeće faze operacije ne razlikuju se od primarne protetike.

Ako postoji takva mogućnost, poželjno je promijeniti položaj proteze u tkivu. Na primjer, ako je tijekom prve operacije implantat postavljen izravno ispod tkiva dojke, tada je tijekom reproteze bolje postaviti ga u međuprostorni prostor. U tom slučaju potrebno je odvoditi i "stare" i novoformirane džepove.

Endoskopska kapsulotomija je moguća, ali ova tehnika isključuje mogućnost zamjene proteze i ispravljanje njegovog položaja.

Kapslectomija je djelomična ili potpuna i prilično je traumatska intervencija. Indikacija za izrezivanje kapsule može biti njegova značajna debljina ili kalcifikacija. Primjer jednog stupnja ekscizija kapsule i implantata ulazi u reendoprotezirovanii očigledno nepovoljne uvjete, koliko je to moguće, to je poželjno provesti odgođeni protetike s promjenom lokalizaciji implantata tkiva. Prema brojnim kirurzima, rekurencije kapsularne kontrakcije nakon katssuloctomije dosežu 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]