Uvećavajuća mamoplastika: kapsularna kontraktura

Stvaranje kapsule vezivnog tkiva oko bilo kojeg stranog tijela koje uđe u tjelesna tkiva biološki je određen proces koji traje nekoliko mjeseci nakon operacije.

Pod vlaknastom kapsularnom kontrakturom podrazumijeva se kontrakcija, zbijanje i zadebljanje vlaknastog tkiva kapsule, što rezultira kompresijom endoproteze, zbijanjem i deformacijom mliječne žlijezde. To objektivno pogoršava rezultate endoprotetike mliječnih žlijezda, te se stoga razvoj kapsularne kontrakture smatra kasnom komplikacijom ove vrste operacije. Učestalost njezine pojave, prema različitim autorima, može doseći 74%.

Makroskopski, kapsula proteze je vlaknasto, glatko, sjajno, sivo tkivo koje okružuje protezu. Morfološki, kapsula ima tri sloja. Unutarnji sloj je gusto vlaknasto tkivo s malim brojem fibroblasta i makrofaga. Srednji sloj sastoji se od kolagenih vlakana i miofibroblasta, izduženih stanica koje imaju zajedničke karakteristike s fibroblastima i glatkim mišićnim stanicama. [ 1 ]

Vanjski sloj je deblji i sastoji se od vlaknastog tkiva, uglavnom fibroblasta.

Akumulirano iskustvo omogućilo nam je da identificiramo četiri skupine uzroka koji utječu na pojavu kapsularne kontrakture:

• razlozi izravno povezani s kirurškom intervencijom (stvaranje hematoma, nedovoljna veličina džepa, grubo rukovanje tkivima od strane kirurga, infekcija nastale šupljine);
• razlozi povezani s implantatom (nedovoljna inertnost materijala od kojeg je izrađena endoproteza, priroda njegove površine, vrsta punila i njegova sposobnost propuštanja kroz stijenku proteze);
• Razlozi povezani s pacijentom uključuju individualnu sklonost razvoju grubljih ožiljaka;
• egzogeni čimbenici (makro i mikrotraume, kronična intoksikacija, poput pušenja).

Međutim, prema brojnim studijama, nijedan od gore navedenih razloga nema statistički značajnu korelaciju s nastankom guste fibrozne kapsule. Stoga je općeprihvaćeno da se kapsularna kontraktura razvija pod utjecajem mnogih čimbenika.

Trenutno je najpopularnija teorija patogeneze kapsularne kontrakture fibroblastična teorija. Prema njoj, ključnim trenutkom u razvoju kapsularne kontrakture smatra se kontrakcija miofibroblasta i hiperprodukcija vlaknastih struktura orijentiranih u jednom smjeru. Upravo iz tog razloga upotreba endoproteza s teksturiranom površinom dovela je do smanjenja učestalosti ove komplikacije.

Razvojem kapsularne kontrakture, mliječna žlijezda postupno postaje sve gušća. U uznapredovalim slučajevima poprima neprirodan sferni oblik. U nekim slučajevima pacijente muče neugodni osjećaji, pa čak i bol. Vlaknasta kompresija kapsule proteze može započeti nekoliko tjedana ili godina nakon operacije, ali najčešće se kapsularna kontraktura razvija unutar prve godine nakon intervencije. Proces može biti obostran, ali češće se razvija samo na jednoj strani.

Trenutno je općeprihvaćena klinička shema za procjenu težine kapsule koja okružuje protezu prema Bakeru:

1. stupanj - mliječne žlijezde su mekane kao prije operacije;
2. stupanj - žlijezda je gušća, implantat se može osjetiti;
3. stupanj - žlijezda je značajno zbijena, implantat se može osjetiti kao gusta formacija;
4. stupanj - često se primjećuje vidljiva deformacija žlijezda. Žlijezda je tvrda, napeta, bolna, hladna na dodir.

Općenito, kada se koristi Bakerova subjektivna skala, samo kontrakture III i IV stupnja definiraju se kao klinički značajne.

Prevencija kapsularne kontrakture

Identificirana su sljedeća područja prevencije razvoja kapsularne kontrakture.

Odabir implantata

Sada je utvrđeno da je upotreba teksturiranih mamoproteza, prema mnogim autorima, smanjila učestalost fibrozne kompresije kapsule implantata na prihvatljiv minimum (s 30% na 2%). Proteze punjene netekućim gelom, kao i implantati punjeni izotoničnom otopinom natrijevog klorida, također smanjuju vjerojatnost ove komplikacije.

Lokalizacija proteza u tkivima

Većina kirurga primjećuje niži postotak razvoja kapsularne kontrakture prilikom postavljanja proteza ispod velikih prsnih mišića u usporedbi s lokalizacijom implantata izravno ispod žljezdanog tkiva. Ova se razlika može objasniti, s jedne strane, boljom opskrbom krvlju kapsule proteze koja se nalazi ispod mišića, kao i stalnim istezanjem kapsule pod utjecajem mišićne kontrakcije. S druge strane, intermuskularni prostor može se smatrati "čišćim", budući da je mogućnost ulaska mikroflore iz žljezdanog tkiva u džep formiran za protezu praktički isključena. Utjecaj ove flore na razvoj kapsularne kontrakture prepoznaju mnogi kirurzi.

Sprječavanje razvoja infekcije primjenom antibiotika značajno smanjuje učestalost kapsularne kontrakture. Tako su B. Burkhardt i sur. (1986.) proteze napunili izotoničnom otopinom natrijevog klorida s antibioticima i isprali nastalu šupljinu antiseptičkom otopinom koja sadrži steroide. Zatim je, pomoću polietilenskog "čahure" irigiranog otopinom providon jodida, proteza umetnuta u formirani džep. Rezultati ove studije pokazali su da se kapsularna kontraktura razvila u 37% slučajeva kod pacijenata u kontrolnoj skupini (bez antibiotske terapije) i samo u 3% pacijenata operiranih gore opisanom metodom.

Terapija steroidima

Lokalna i opća primjena steroida temelji se na dobro poznatoj činjenici njihove sposobnosti inhibiranja procesa ožiljavanja tijekom zacjeljivanja rana. Doista, uvođenje steroida i u proteze zajedno s punilom i u tkiva koja okružuju protezu dovodi do smanjenja učestalosti kapsularne kontrakture ili do smanjenja njezine težine. Međutim, primjena ove metode može dovesti i do razvoja ozbiljnih komplikacija - atrofije i stanjivanja tkiva koja okružuju implantat, pomaka proteze, pa čak i povećanja kontrakture.

Kvaliteta kontrole krvarenja

Dugo se prisutnost hematoma oko proteze smatrala glavnim razlogom koji utječe na učestalost nastanka i težinu kapsularne kontrakture. To mišljenje potvrđuju mnoge eksperimentalne i kliničke studije posvećene ovom problemu. Iako nije utvrđena jasna korelacija između debljine kapsule i prisutnosti hematoma, kvalitetna kontrola krvarenja i drenaža rane bitni su zahtjevi za tehniku izvođenja endoprotetike mliječnih žlijezda.

Liječenje kapsularne kontrakture

Učestalost kapsularne kontrakture značajno je smanjena korištenjem kohezivnog gela i implantata s debelom ovojnicom. Submuskularno postavljanje također je važan čimbenik u tom pogledu. Ako se kapsula formira i implantat se postavi subglandularno, može se zamijeniti teksturiranim implantatom u submuskularnoj ravnini. [ 2 ]

Liječenje fibrozne kapsularne kontrakture može biti konzervativno i kirurško.

Najčešća metoda konzervativnog liječenja je zatvorena kapsulotomija, koja sada pronalazi sve manje pristaša. Tehnika ovog postupka svodi se na različite mogućnosti stiskanja žlijezde rukama kirurga sve dok se vlaknasta kapsula proteze ne rasprsne. Kao rezultat toga, dojka postaje mekana. Značajna trauma manipulacija često dovodi do rupture implantata, stvaranja hematoma i migracije gela u meka tkiva. Moguća je nepotpuna ruptura kapsule, pa čak i dislokacija proteze. Učestalost recidiva kapsularne kontrakture nakon zatvorene kapsulotomije, prema različitim autorima, varira od 30% do 50%. [ 3 ]

Kirurško liječenje uključuje otvorenu kapsulotomiju i kapsulektomiju, kao i endoskopsku disekciju kapsule.

Otvorena kapsulotomija omogućuje vizualno određivanje stanja proteze, debljine kapsule, korekciju položaja proteze i, ako je potrebno, promjenu veličine džepa.

Otvorena kapsulotomija izvodi se u općoj anesteziji iz pristupa duž starog ožiljka. Nakon uklanjanja proteze, kapsula se secira iznutra električnim nožem duž cijelog opsega njezine baze, a zatim se prave dodatni radijalni rezovi od periferije prema središtu. Može se koristiti prethodna proteza. Po potrebi se zamjenjuje modernijim modelom. Sljedeće faze operacije ne razlikuju se od primarne proteze. [ 4 ]

Ako je moguće, preporučljivo je promijeniti lokalizaciju proteze u tkivima. Na primjer, ako je tijekom prve operacije implantat postavljen izravno ispod tkiva dojke, tada je tijekom ponovne endoprotetike bolje ugraditi ga u intermuskularni prostor. U tom slučaju potrebno je drenirati i "stare" i novonastale džepove.

Endoskopska kapsulotomija je moguća, ali ova tehnika isključuje mogućnost zamjene proteze i korekcije njenog položaja. [ 5 ]

Kapsulektomija može biti djelomična ili potpuna i prilično je traumatična intervencija. Indikacije za eksciziju kapsule mogu biti njezina značajna debljina ili kalcifikacija. Uz istovremeno eksciziju kapsule i reendoprotetiku, implantat se postavlja u očito nepovoljne uvjete, stoga je, ako je moguće, preporučljivo izvesti odgođenu protetiku s promjenom lokalizacije implantata u tkivima. Prema brojnim kirurzima, recidivi kapsularne kontrakture nakon kapsulektomije dosežu 33%.