Povijest razvoja barijatrijske kirurgije

Barijatrijska kirurgija je metoda operativnog (kirurškog) liječenja pretilosti. Razvoj barijatrijske kirurgije započeo je početkom 50-ih godina 20. stoljeća. Tijekom sljedećih 40 godina predloženo je više od 50 vrsta različitih kirurških intervencija za liječenje pretilosti. Danas postoje 4 glavne metode kirurškog liječenja:

• • operacije usmjerene na smanjenje površine crijevne apsorpcijske površine (operacije premosnice - jejunoilealni bypass). Crijevo je mjesto gdje se apsorbiraju hranjive tvari koje ulaze u ljudski organizam. Kada se smanji duljina crijeva kroz koje prolazi hrana, smanjuje se i efektivna funkcionalna površina crijeva, tj. smanjuje se apsorpcija hranjivih tvari i manje ih ulazi u krv.
  • operacije usmjerene na smanjenje apsorpcijske površine želuca - gastrični bypass. Mehanizam ove operacije je isti. Iz procesa apsorpcije isključen je samo želudac, a ne crijevo. U ovom slučaju mijenja se oblik želuca.
  • operacije usmjerene na značajno smanjenje volumena želuca - gastrorestriktivne. Tijekom ovih operacija mijenja se veličina želuca, što dovodi do smanjenja njegovog volumena. Poznato je da osjećaj sitosti nastaje, između ostalog, od impulsa želučanih receptora, koji se aktiviraju mehaničkom iritacijom hrane koja ulazi u želudac. Dakle, smanjenjem veličine želuca brže se formira osjećaj sitosti i, kao rezultat toga, pacijent konzumira manje hrane.
  • kombinirane intervencije koje kombiniraju restriktivne i obilazne operacije.

• Zaobilazne operacije

Prvi tiskani rad na ovu temu pojavio se 1954. godine, kada je A. J. Kremen objavio svoje rezultate jejunoilealnog shuntiranja. "Jejuno" na latinskom znači jejunum, a "ileo" ileum. Riječ shunt se prevodi kao veza. Prvu resekciju dijela tankog crijeva izveo je švedski kirurg V. Herricsson 1952. godine. J. Pajn je počeo isključivati gotovo cijelo tanko crijevo i desnu polovicu debelog crijeva iz prolaska hrane radi brzog i značajnog gubitka težine. U tom slučaju, tanko crijevo se križa i stvara se veza s debelim crijevom, dok hrana ne prolazi duž cijele površine tankog crijeva, već samo duž njegovog malog dijela, te, bez apsorpcije, ulazi u debelo crijevo. Usavršivši ovu tehniku 1969. godine, J. Payn i L. De Wind predložili su operaciju jejunumskog bypassa, koja se sastojala od anastomoziranja početnih 35 cm jejunuma sa završnih 10 cm ileuma.

U 70-ima je ova operacija postala najraširenija zbog relativno manjeg broja komplikacija. Tako pri izvođenju takvih operacija ostaje samo 18 cm tankog crijeva u kojem je očuvan normalan proces probave. Kako bi se smanjila učestalost postoperativnih komplikacija, razvijen je bilijarni bypass, odnosno stvaranje veze između početnog dijela premoštenog crijeva i žučnog mjehura.

Trenutno se koriste različite modifikacije ove operacije s različitim duljinama ileuma, što se određuje ovisno o tjelesnoj težini, spolu, dobi i brzini prolaska barija kroz crijevo.

• Operacija gastričnog bypassa

Do danas je poznato više od 10 glavnih modifikacija operacija želuca. Sve operacije želuca mijenjaju veličinu i oblik želuca. Cilj je stvoriti mali spremnik u gornjem dijelu želuca, koji zadržava malu količinu hrane i dovodi do usporavanja evakuacije želučanog sadržaja iz malog umjetno stvorenog želuca u tanko crijevo ili u želudac. Takve operacije prvi su izveli E. Mason i D. Jto. JF Alden je 1977. pojednostavio operaciju predloživši šivanje želuca pomoću hardvera bez rezanja.

U ove dvije operacije napravljena je anastomoza (spoj) između velike krivine umjetno stvorenog želučanog spremnika i jejunuma. Međutim, česta komplikacija bio je razvoj gastritisa i ezofagitisa (upala želuca i jednjaka). Kako bi spriječio ovu komplikaciju, WO Griffen predložio je Roux-en-Y gastroenteroanastomozu iza debelog crijeva. Torress JC je 1983. godine počeo stvarati gastroenteroanastomozu između male krivine želuca i distalnog dijela tankog crijeva. Tako je restriktivna operacija na želucu dopunjena smanjenjem apsorpcije u crijevu.

Kod ove metode, kao komplikacija se razvio pad razine proteina u krvi i, kao posljedica toga, edem. Salmon PA je 1988. predložio kombinaciju vertikalne gastroplastike i distalnog gastričnog bypassa. Treba napomenuti da gastrični bypass ima manje ozbiljnih komplikacija od jejunalnog bypassa.

Godine 1991. predložena je varijanta gastričnog bypassa poznata kao Fobi postupak malog gastričnog bypassa, s nametanjem privremene gastrostome, koja, prema autorima, smanjuje učestalost mehaničkog pucanja šavova, stvaranja ulkusa u području anastomoze i izbjegava debljanje u postoperativnom razdoblju.

• Plastična operacija na trbuhu

Uz razne operacije gastričnog bypassa, postoje i mogućnosti plastične operacije na želucu (gastroplastika), koje se mogu podijeliti u dvije skupine: horizontalne i vertikalne.

Prvu horizontalnu gastroplastiku izveo je 1971. godine E. Mason. Želudac je prerezao poprečno od male krivine i formirao uski kanal duž velike krivine. Operacija je smatrana neuspješnom jer je volumen stvorenog želuca bio velik, a u postoperativnom razdoblju se proširio kao posljedica istezanja stijenki želuca pod pritiskom hrane. Ušće nije ojačano, što je također dovelo do povećanja njegovog promjera. U postoperativnom razdoblju pacijenti su brzo prestali gubiti na težini.

Kasnije je 1981. godine CA Gomez modificirao operaciju, predloživši intraoperativno mjerenje volumena male klijetke i stvaranje anastomoze od 11 mm duž velike krivine, koja je ojačana kružnim neapsorbirajućim serozno-muskularnim šavovima. Međutim, ovi su šavovi često uzrokovali stenozu u postoperativnom razdoblju, a njihovo daljnje rezanje dovodilo je do proširenja anastomoze, povećanja veličine male klijetke i vraćanja izvorne težine.

Kako bi spriječio dilataciju anastomoze, JH Linner je 1985. godine počeo jačati izlaz iz male klijetke silikonskim kružnim zavojem. E. Mason je primijetio da stijenke male krivine želuca imaju manju debljinu mišićnog sloja i stoga su manje osjetljive na istezanje. U tom smislu predložio je stvaranje male klijetke duž male krivine, orijentirane vertikalno. Bit operacije je formiranje malog dijela želuca u subkardijalnoj regiji, koji komunicira s ostatkom želuca kroz uski otvor. Kako bi se spriječilo dilataciju izlaza iz male klijetke, počeo se jačati polipropilenskom trakom duljine 5 cm. Ova operacija nazvana je Vertikalna trakasta gastroplastika (VBG). Ova se operacija pokazala kao operacija s manje sistemskih komplikacija.

Postoji još jedna metoda formiranja malog želuca, izvedena uz pomoć polipropilenske trake, koju su 1981. godine počeli izvoditi LH Wilkinson i OA Pelosso. Godine 1982. Kolle i Bo predložili su korištenje fluorolavsanske vaskularne proteze u tu svrhu, koja je poželjnija od sintetičke trake, jer stvara ravnomjeran pritisak na stijenku želuca i sprječava razvoj dekubitusa stijenke želuca ili perforacije. Otvor između dva dijela želuca iznosi 10-15 mm i formira se na gastričnoj sondi. U početku je horizontalno banding imao znatno lošije rezultate od vertikalne gastroplastike. Međutim, nakon poboljšanja ove tehnike 1985. godine, banding se šire koristi u praksi barijatrijskih kirurga. Hallberg i LI Kuzmak predložili su podesive silikonske trake.

Zavoj ima šuplji unutarnji dio koji je silikonskom cijevi spojen sa spremnikom za injekciju u prednjoj trbušnoj stijenci. Dakle, kada se unutarnji dio zavoja napuni tekućinom, promjer izlaza iz malog želuca se smanjuje, što omogućuje utjecaj na brzinu evakuacije hrane iz želuca i, posljedično, brzinu gubitka težine u postoperativnom razdoblju. Prednost ove operacije je mala trauma, očuvanje prirodnog prolaska hrane kroz probavni trakt i niska učestalost gnojno-septičkih komplikacija. Osim toga, operacija je reverzibilna i, ako je potrebno, uvijek je moguće povećati prehranu povećanjem promjera manžete.

• Kombinirane intervencije

U ovoj skupini kirurških zahvata preporučljivo je posebno istaknuti biliopankreatični bypass, koji je predložio Skopinaro N. 1976. godine. Bit operacije je resekcija 2/3 želuca, presjek jejunuma na udaljenosti od 20-25 cm od Treitzovog ligamenta, stvaranje anastomoze između panja želuca i distalnog dijela transeciranog jejunuma te anastomoza proksimalnog dijela transeciranog crijeva s ileumom prema tipu "kraj-u-stranu" na udaljenosti od 50 cm od ileocekalnog kuta (mjesta gdje ileum ulazi u cekum). U ovom slučaju, žuč i gušteračini sok uključeni su u proces probave samo na razini ileuma.

Posljednjih godina često se koriste varijante biliopankreatičnog bypassa - "duodenal switch" ("isključivanje duodenuma"), kod kojih se tanko crijevo anastomozira ne s gastričnim patrljkom, već s presječenim duodenumom. To omogućuje izbjegavanje razvoja peptičkih gastrointestinalnih ulkusa i smanjenje učestalosti anemije, osteoporoze i proljeva. Biliopankreatični bypass može se kombinirati s longitudinalnom resekcijom želuca.

Biliopankreatična diverzija može se izvesti laparoskopski. Kod ove vrste operacije, gubitak težine tijekom 12-godišnjeg praćenja iznosi 78% prekomjerne tjelesne težine. Operacija ne ograničava ljude u hrani i može se koristiti za nekontroliranu hiperfagiju, na primjer, kod Willy-Praderovog sindroma.

• Laparoskopska horizontalna gastroplastika

Varijanta ove operacije je bandaža želuca, koja se izvodi endovideokirurškim pristupom. Kao rezultat ugradnje podesive silikonske manžete, formira se ventrikul volumena ne većeg od 25 ml, gdje je unos hrane ograničen. Kao što je gore spomenuto, moguće je regulirati promjer anastomoze između dva dijela želuca putem spremnika za injekcije implantiranog u potkožno tkivo.

U ranim fazama uvođenja ove operacije u praksu, uočene su sljedeće komplikacije: dilatacija male klijetke, pomak želučane trake, stenoza anastomoze u ranom razdoblju kao posljedica edema. Godine 1995. M. Belachew modificirao je ovu tehniku i predložio sljedeća načela: početni volumen male klijetke ne smije prelaziti 15 ml, stražnja disekcija treba se izvesti iznad šupljine omentalne burze, gdje je stražnja stijenka fiksirana. To omogućuje da se ne nanose šavovi na stražnju stijenku želuca. Prednja stijenka je potpuno fiksirana iznad želučane trake pomoću 4 šava. Kako bi se spriječila stenoza anastomoze kao posljedica edema i pomaka trake, potonja se postavlja u položaj svog maksimalnog unutarnjeg promjera.

Intervencija se izvodi iz 4-5 trokarnih pristupa. Bit operacije je stvaranje tunela u retrogastričnom prostoru iznad šupljine malog omentuma. Referentna točka je donji rub balona od 25 ml fiksiranog na gastričnu sondu i postavljenog u razini srčanog sfinktera želuca. Trajanje operacije je u prosjeku 52-75 minuta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]