Abdominoplastika napete strane

Godine 1991. T. Lockwood je opisao novu tehniku abdominoplastike koju je nazvao tense-lateralna i koja je, prema njegovim podacima, sposobna dovesti do predvidljivijih i estetski boljih rezultata uz veću sigurnost intervencije. Prilikom korištenja ove tehnike treba uzeti u obzir da je tijelo, s estetskog gledišta, jedna cjelina.

Razlog i tehnika operacije

Tehnika tenzijsko-lateralne abdominoplastike temelji se na dva teorijska principa.

Položaj 1. S godinama i promjenama tjelesne težine (uključujući trudnoću), vertikalno opuštanje kože prednjeg trbušnog zida u većini slučajeva ne događa se duž cijele srednje linije trbuha (od sabljastog nastavka do pubične simfize), kako se prije vjerovalo, već samo u području koje se nalazi ispod razine pupka. U istoj zoni dolazi i do značajnog horizontalnog prenaprezanja kože. Iznad razine pupka, stvaranje pravog viška kože (duž bijele linije trbuha) moguće je samo u vrlo ograničenim granicama zbog snažnog srastanja površinskog fascijalnog sustava i kože.

Upravo iz tog razloga, kod većine pacijenata stvaranje opuštene kože u epigastričnoj regiji rezultat je njezina horizontalnog (a ne vertikalnog) prekomjernog rastezanja kao posljedica progresivnog slabljenja kutano-potkožno-fascijalnog sustava sa strane srednje linije. Ovaj učinak se povećava lateralno s maksimalnim izražajem duž lateralne konture trupa. Opuštenost kože u vertikalnom smjeru, uočena duž prednje i stražnje srednje linije, minimalna je (osim područja ispod pupka) zbog spajanja površinskog fascijalnog sustava s dubokim slojem tkiva. To se ne opaža kod pacijenata s velikim masnim naslagama u epigastričnoj regiji i izraženom ptozom tkiva prednjeg trbušnog zida.

Izjava 2. Osnovni element klasične tehnike abdominoplastike - odvajanje kožno-masnog režnja do razine rebarnog luka i prednje aksilarne linije - može se revidirati prema značajnom smanjenju zone odvajanja tkiva. To potvrđuju podaci R. Baroudija i M. Moraesa, koji su još 1974. godine preporučili ograničeno formiranje režnja unutar središnjeg trokuta, čiji su vrhovi sabljasti nastavak i prednji gornji ilijakalni bodlji. To je omogućilo smanjenje rizika od razvoja marginalne nekroze kože. Osim toga, plastični kirurzi dobro znaju da tijekom liposukcije trupa i tijekom zatezanja kože bedara, kanilacija potkožnog masnog tkiva prati povećanje pokretljivosti kože, gotovo isto kao i tijekom formiranja kožno-masnih režnjeva.

Indikacije za operaciju

Tenzijsko-lateralna abdominoplastika indicirana je za pacijente čije su glavne komponente deformacije prednjeg trbušnog zida opuštenost kože i opuštanje mišićno-fascijalnog sustava. Indikacije za ovu vrstu intervencije potvrđene su trima kliničkim ispitivanjima.

• Kirurg utvrđuje pokretljivost pupka njegovim pomicanjem. Ako je pupak pokretan i fleksibilan s dovoljnom debljinom potkožnog masnog tkiva, tada je potrebna standardna tehnika za njegovu transpoziciju. Ako je pupak relativno stabilan i fiksiran, tada pupčana incizija često nije potrebna, a intervencija je ograničena na hipogastričnu regiju.
• Kirurg koristi svaku ruku sa znatnom silom kako bi stvorio duplikat kože na bočnim površinama tijela pacijenta, koji je u ležećem položaju, a zatim i na onima kod pacijenta koji stoji.

U ovom slučaju, glavna trakcija treba biti u donje-lateralnom smjeru. Ako nema značajnog pomaka pupka (i kože iznad njega), tada njegova transpozicija u većini slučajeva nije potrebna.

3. Dok je pacijent u uspravnom položaju, koža iznad pubisa se pomiče prema gore (za 2-3 cm), čime se uklanja ptoza, te se mjeri udaljenost između linije kose i pupka. Normalno, minimalna estetski prihvatljiva udaljenost između pupka i linije kose trebala bi biti najmanje 9 cm, uzimajući u obzir da je ukupna udaljenost oko 11 cm, a flotacija pupka obično fluktuira unutar 2 cm. Ako ne dosegne 11 cm, tada je indiciran postupak koji se naziva "transpozicija pupka". Ispravnije je nazvati to ortotopskom umbilikalnom plastičnom kirurgijom, budući da kirurg zapravo izvodi transpoziciju tkiva koja okružuju pupak, stvarajući njegov novi oblik i zadržavajući njegov prethodni položaj.

Deformacije mekih tkiva trupa u lateralnim i stražnjim dijelovima obično su kombinirane s deformacijom trbuha i moraju se istovremeno eliminirati, inače se nakon abdominoplastike narušava estetika oblika trupa.

Kirurška tehnika

Osnovni principi. Nove ideje o mehanizmu eptoze mekih tkiva prednjeg trbušnog zida omogućile su nam formuliranje dva osnovna principa tenzijsko-lateralne abdominoplastike.

Načelo 1. Kirurg odvaja kožno-masni režanj od aponeuroze prednje trbušne stijenke samo na minimalnoj duljini, omogućujući uklanjanje viška tkiva. U ovom slučaju, iznad pupka, tkivo se odvaja samo iznad površine mišića rectus abdominis. Kao rezultat toga, u epigastričnoj zoni ligiraju se samo one perforirajuće žile koje ometaju stvaranje duplikata aponeuroze. Pokretljivost područja integumentarnog tkiva koja nisu odvojena od aponeuroze (lateralni dijelovi i bokovi) postiže se tretiranjem potkožnog masnog tkiva kanilama ili vertikalno postavljenim škarama.

Načelo 2. Za razliku od klasične plastične kirurgije prednjeg trbušnog zida (kada se tkiva s bočnih površina tijela pomiču u središnju liniju i kaudalno), kod tenzijsko-lateralne abdominoplastike glavni vektor pomicanja režnja usmjeren je na donjolateralnu stranu (tj. pod kutom od 90° u odnosu na smjer trakcije kod klasične abdominoplastike).

Ostali ključni elementi tenzijsko-lateralne abdominoplastike su:

• resekcija kože uglavnom u bočnim dijelovima tijela;
• fiksacija površinskog fascijalnog sustava trajnim šavovima duž cijele pristupne linije sa značajnom napetošću u lateralnim dijelovima;
• šivanje kože s laganom napetošću na bočnim područjima rane i praktički bez napetosti u središnjem dijelu rane;
• izvođenje, prema indikaciji, istodobne liposukcije u gornjem dijelu trbuha i u području bokova.

Preoperativno označavanje. Dok je pacijent u uspravnom položaju, označava se "plutajuća" zona, a zatim linija šava. Potonja se sastoji od kratke suprapubične linije koja ide pod kutom prema prednjim gornjim ilijačnim spinama, a zatim, ako je potrebno, ide vodoravno na kratkoj udaljenosti, ostajući unutar "plutajuće" zone.

Granica mlohavosti kože preponskog područja označena je ispod ove linije za 1-2 cm, ona također postaje linija reza, budući da se nakon šivanja rane napetošću u bočnim dijelovima tijela linija šava pomiče na kranijalniju razinu.

Iako se granice reseciranog područja kože određuju tek na kraju operacije, bolje ih je unaprijed označiti, što olakšava konačno intraoperativno označavanje i osigurava veću simetriju. Linija resekcije tkiva u početku ide prema gore i medijalno pod kutom od 60-90° (ovisno o elastičnosti kože) nekoliko centimetara od ruba donje linije, a zatim skreće prema pupku.

Kod pacijenata sa značajnom labavošću kože pretežno u lateralnim dijelovima tijela, transpozicija pupka možda neće biti potrebna, te se stoga većina tkiva resecira lateralno, a u manjoj mjeri medijalno, s linijom resekcije paralelnom s donjom linijom reza.

U slučajevima izražene mlohavosti kože u supraabdominalnoj regiji, kada je potrebna transpozicija pupka, tkivo se uklanja u gotovo jednakim količinama i centralno i lateralno.

Glavna faza operacije. Kožno-masni režanj prednjeg trbušnog zida podiže se do razine pupka iznad mišićne fascije. Podjela tkiva iznad pupka obično je ograničena na područje mišića rectus abdominis. Zatim se kod većine pacijenata stvara duplikacija aponeuroze mišića rectus.

Sloj masnog tkiva oko ovog dijela prednje trbušne stijenke tretira se posebnom kanilom ili vertikalno postavljenim škarama. Kanilacija (sa ili bez usisavanja masti) izvodi se s posebnom pažnjom, bez oštećenja mišićne stijenke.

Nakon toga, režanj se znatnom silom pomiče u distalno-lateralnom smjeru, a šavovi se postavljaju u lateralne dijelove rane između njezina površinskog fascijalnog sustava i fascije ingvinalne regije (duboke i površinske). Područje kože koje treba ukloniti označava se stezaljkom za označavanje s laganom zategnutošću kože u lateralnim dijelovima, a višak režnja se odreže. Nakon što krvarenje prestane, postavljaju se dvije drenažne cijevi koje se izvode u pubičnom području.

Nakon plastične operacije pupčane vrpce, rana se zatvara troslojnim šavovima:

• kontinuirani šav (najlon br. 1 ili br. 0) duž cijelog reza do površinskog fascijalnog sustava;
• dermalni obrnuti prekinuti šav (s Maxon br. 2/0 ili Vicryl br. 3/0);
• kontinuirani uklonjivi intradermalni šav (prolen br. 3/0 - 4/0).

U središnjem dijelu rane, kožni i duboki šavovi se nanose praktički bez napetosti.

Prednosti i nedostaci. Prednosti tenzijsko-lateralne abdominoplastike su:

• bolja prehrana rubova zakrpa;
• visok stupanj korekcije struka;
• manji rizik od razvoja seroma;
• veća kvaliteta postoperativnog ožiljka zbog manje napetosti tkiva na liniji šava kože u postoperativnom razdoblju.

Očuvanje perforirajućih žila čini istovremenu liposukciju na bokovima, bedrima i leđima sigurnijom. Kombinacija potpunog i djelomičnog odvajanja režnjeva tkiva s liposukcijom omogućuje maksimalno poboljšanje estetskih karakteristika tijela.

Glavno područje uklonjene kože u većini slučajeva nalazi se lateralno, gdje su rubovi rane spojeni s maksimalnom napetošću (na razini površinskog fascijalnog sustava) i popraćeno je značajnim zatezanjem kože ingvinalne regije i umjerenim zatezanjem tkiva duž anteromedijalne površine bedra. Napetost tkiva u suprapubičnoj regiji, naprotiv, smanjuje se, smanjujući rizik od nekroze kože i sprječavajući pomicanje dlakavog dijela stidne kože prema gore.

Fiksacija površinskog fascialnog sustava trajnim šavovima smanjuje rizik od razvoja neželjenih učinaka, uključujući stvaranje kasnog suprapubičnog udubljenja, koje se može pojaviti ako se površinski fascialni sustav ne obnovi.

Nedostatak ove vrste plastične kirurgije je ponekad stvaranje "ušiju" na krajnjim točkama rane. Kako bi se to spriječilo, možda će biti potrebno malo produžiti rez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]