Tehnika liposukcije na licu i vratu

Cilj liposukcije, bez obzira na tehniku, jest obnavljanje konture u područjima masnih naslaga ciljanim smanjenjem lokaliziranih nakupina masti, uz minimiziranje vanjskih nepravilnosti i ožiljaka. Tehnika liposukcije čini se relativno jednostavnom i lakom za korištenje. Međutim, kako bi se postigli optimalni rezultati, stvorile glatke konture i smanjila vjerojatnost bilo kakvih postoperativnih problema, potrebno je uzeti u obzir neke detalje.

Ključ je pažljivo, ujednačeno smanjenje masnoće na vratu i licu. Ta područja nije lako sakriti, stoga je važno stvoriti najveću moguću simetriju konture. Podcjenjivanje količine masnoće koja se mora ukloniti kako bi se postigli estetski rezultati može biti manje zlo od preagresivnog uklanjanja masnoće, koje stvara neprirodna udubljenja ili praznine. Uklanjanje previše masnoće može otkriti platizmatične trake, što zauzvrat zahtijeva otvorenu platizmaplastiku, samu ili s faceliftingom, kako bi se ispravilo stanje. Na primjer, preagresivna liposukcija u cervikomentalnom području kod žene koja je podvrgnuta ritidektomiji može stvoriti muški izgled zbog skeletizacije usjeka štitnjače. Konturiranje usjeka stvara "pseudoglotičnu izbočinu" karakterističnu za muški vrat.

Liposukcija lica i vrata može se izvesti otvorenim i zatvorenim tehnikama. Ako se optimalni estetski rezultat za pacijenta može postići kombiniranjem liposukcije s faceliftingom, kombinacija otvorenih i zatvorenih tehnika može biti pravi izbor.

Liposukcija kao primarna operacija

Rezovi u submentalnom naboru, u naboru iza ušne resice ili u predvorju nosa dobro su kamuflirani i omogućuju izvrstan pristup svim područjima lica i vrata. Ako se koristi sustav liposukcije potpomognut ultrazvukom, bit će potrebni dulji rezovi za umetanje kanila većeg promjera i uređaja za zaštitu kože. Premali rez, bez obzira na tehniku, može predisponirati na opekline trenjem ili oštećenje kože zbog povratnih pokreta usisne kanile. Rezovi su obično dugi od 4 do 8 mm. Rez bi trebao moći proći kanilu promjera 4-6 ml (tj. najveći promjeri prikladni za liposukciju lica i vrata).

Nakon što je napravljen rez, koža koja ga neposredno okružuje podrezuje se malim škarama za tenotomiju kako bi se kanila postavila u ispravnu ravninu i spriječile postoperativne nepravilnosti u području reza. Ispravna ravnina operativnog djelovanja nalazi se odmah ispod dermalno-subdermalne granice. Preliminarno tuneliranje (provođenje kanile kroz područje interesa bez uključivanja usisavanja) često se izvodi prije početka aktivne aspiracije. U stanjima teške fibroze tkiva vrata ili nakon prethodnih operacija, teško je odrediti ispravnu ravninu, a tuneliranje omogućuje određivanje ispravne dubine disekcije. Nakon početka disekcije, kanila se uvodi kroz rez. Kako bi se smanjila trauma tkiva oko reza, usisavanje treba privremeno isključiti svaki put kada se kanila izvlači ili uvodi u rez. To treba nadzirati asistent ili medicinska sestra, omogućujući kirurgu da se koncentrira na svoj zadatak. Trauma na mjestu pristupa može se spriječiti jednostavnim stezanjem i otpuštanjem usisne cijevi.

Kanila se uvodi kroz rez u smjeru samog kanala rane, tj. u smjeru potkožnih tkiva i od dermisa. Prilikom izvođenja liposukcije u području lica i vrata praktički nema indikacija za usmjeravanje otvora lumena kanile prema površini dermisa. Intenzivno usisavanje na unutarnjoj površini dermisa može uzrokovati oštećenje potkožnog pleksusa s nastankom ožiljka i značajnim nepravilnostima u postoperativnom razdoblju.

Lipoekstrakcija započinje prethodnim tuneliranjem područja lipodistrofije jednolumenskom kanilom promjera 2, 3 ili 4 mm s krajem u obliku špatule. Ove kanile su "radni konji" liposukcije vrata. Prilikom liječenja submentalne lipomatoze, disekcija se izvodi u obliku lepeze preko vrata, od jednog kuta mandibule do drugog. Tuneli opisuju luk koji se proteže do sternokleidomastoidnih mišića lateralno i do hrskavice štitnjače prema dolje. Početna točka divergentnih tunela je mjesto reza u submentalnom naboru. Najintenzivnije usisavanje treba izvesti u području najvećeg taloženja masti, koje je označeno preoperativnim oznakama. Veće kanile (promjera 3, 4 ili, rjeđe, 6 mm u promjeru) tada se koriste za smanjenje volumena masti, ali one mogu biti prevelike i neprikladne za sve pacijente, posebno one s minimalnim do umjerenim naslagama masti. Izvođenje postupka tupim kanilama malog lumena može pomoći u naglašavanju mandibularnog ruba ili disekciji cijelog vrata kod pacijenata s minimalnom potkožnom distorzijom. Liposukcija distalno od područja primarnog interesa trebala bi imati za cilj zaglađivanje novostvorenih kontura i najbolje se izvodi kanilama manjeg promjera, s jednim ili dva otvora.

Nakon što je završeno preliminarno tuneliranje, kanila se pričvršćuje na usisnu cijev. Masnoća se uklanja vođenjem kanile kroz tunelirano područje u istim radijalno divergentnim smjerovima. Relativno atraumatski sustav tunela čuva kontinuitet vaskularnog, živčanog i limfnog sustava u koži i dubljim potkožnim tkivima. Površinski smjer tunela održava se povlačenjem kože od potkožnog tkiva krajem kanile. To se radi lijevom rukom (kod desnorukog kirurga). Koristi se za vođenje kanile, aspiraciju masti u njezin lumen i održavanje ispravne ravnine rada. Desna ruka je motor, pomičući kanilu kroz tkivo. Ispravna razina odvajanja i ravnomjerno uklanjanje masti osiguravaju se jednoličnim lepezastim pokretima kanile. Ekstrakcija masti u ravnini iznad mišića platizme nastavlja se dok se ne postigne željeni rezultat. Nakon uklanjanja glavne nakupine masti, zaglađivanje kontura se izvodi manjim i manje agresivnim kanilama. Za tu svrhu dostupne su razne kanile; Autori preferiraju kanilu promjera 2 mm s krajem u obliku špatule i jednom ili dvije rupe.

Konturiranje ruba mandibule može zahtijevati dva dodatna reza, iza svake ušne resice, skrivena u postaurikularnim naborima. Ovi rezovi trebaju biti okomiti i dovoljno dugi da omoguće prolaz kanile od 2 ili 3 mm. Stvaranje potkožne ravnine disekcije također se započinje malim škarama, podižući kožu.

Kanila od 2 mm i 3 mm može imati jednu, dvije ili tri usisne rupe. Više rupa čini liposukciju agresivnijom i može se koristiti u početnoj fazi za uklanjanje više masnoće. Zaglađivanje kanilom s jednom ili dvije rupe stvorit će bolju postoperativnu konturu.

Lateralni postaurikularni pristup, uz submentalni pristup, omogućuje bolji pristup području iza kuta mandibule. Pristup s višestrukim rezovima stvara veliku preklapajuću mrežu potkožnih tunela koja omogućuje maksimalno poboljšanje konture. Kanila se uvodi u potkožnoj ravnini tehnikom "luk i lepeza". Otvor kanile ne smije biti usmjeren prema gore, usisavanje se u ovoj zatvorenoj tehnici općenito primjenjuje samo ispod kuta mandibule, a usisavanje treba zaustaviti kad god se otvor kanile umetne ili izvuče iz reza. Neki smatraju da kod velikih naslaga masnog tkiva na licu kirurg može razumno proširiti područje liposukcije iznad mandibule pomoću vrlo malih kanila.

Česti pregled područja usisavanja i korištenje tehnike štipanja i valjanja pomažu kirurgu da izbjegne uklanjanje viška masnoće. To uključuje nježno hvatanje kože između palca i kažiprsta i valjanje među njima. Kada kirurg osjeti tanki preostali sloj masnoće između prstiju, to ukazuje na to da je uklonjeno dovoljno masnoće. Volumen ekstrakcije varira među pacijentima, ali u većini slučajeva iznosi između 10 i 100 ccm.

Ponekad subplatizmalna masnoća doprinosi gubitku mladenačke konture cervikomentalnog kuta. U takvim slučajevima, kanila se može usmjeriti dublje kroz submentalni rez. Prilikom uklanjanja masnoće u ovom području postoji mali rizik od oštećenja živčanih struktura poput marginalne grane mandibularnog živca, ali moguće je oštetiti male žile. Kako bi se izbjeglo oštećenje lateralno smještenih živčanih struktura, disekcija kanile treba se izvesti unutar srednje linije. Često se nakon snažne liposukcije vrata kod pacijenata koji će se naknadno podvrgnuti faceliftingu, otvorenim pregledom pronađe značajna količina masnoće u srednjoj liniji vrata koja zahtijeva eksciziju. Upotreba liposhavera može biti rješenje za ovu situaciju, ali zbog dobre opskrbe krvlju, na ovom području može biti potreban oprez.

Ako je potrebna izravna lipektomija u području srednje linije, dodatno masno tkivo može se ukloniti pod izravnom vizualizacijom. Ekscizija se može izvesti škarama ili liposaverom. Akutna lipektomija zahtijeva preciznije odvajanje i nešto veći rez, što rezultira oštećenjem neurovaskularnih snopova. Odvajanje se može izvesti škarama za lifting lica ili Bovie koagulacijskom usisavanjem pri niskim postavkama snage. Kada se u tu svrhu koristi elektrokoagulacija, koža se povlači prema gore i učvršćuje Converse retraktorom. Zatim se pod izravnom vizualizacijom stvara ravnina disekcije.

Liposukciju masnog tkiva donjeg dijela obraza kao primarnu operaciju treba izvoditi s izuzetnim oprezom. Pristup ovom području je kroz rezove u naborima iza ušiju. Osim ako nije potrebno tretirati cijelo područje između reza i masnog jastučića, usisavanje se ne smije primjenjivati dok se kanila ne umetne u željeni masni jastučić. Ako se to ne učini, može doći do značajnog razmaka između reza i stvorenog džepa u masnom jastučiću.

Prilikom razmatranja uklanjanja masnog tkiva iz čeljusti, odabir pacijenata je izuzetno važan. Pacijenti s viškom i slabo elastičnom kožom ostat će s neprivlačnim kožnim vrećicama tamo gdje se prije nalazilo masno tkivo. Čak i kod pravilno odabranih, relativno mladih osoba, prekomjerno uklanjanje masnog tkiva može rezultirati udubljenjima koja će samo postarati lice, stvarajući izgled atrofije masnog tkiva povezane sa starenjem.

Izolirana liposukcija srednjeg dijela lica može biti katastrofalna ako se izvrši prekomjerno uklanjanje masnoće, stvarajući vidljive udubine i nepravilnosti koje je teško ispraviti. Štedljivo usisavanje cijelih nazolabijalnih eminencija malim kanilama kroz intranazalni pristup može biti uspješno.

Prije završetka postupka potrebno je procijeniti konturu površine vrata. Prisutnost rupica obično znači da ostaju rezidualne veze između potkožnog masnog tkiva i kože. Njihovo odvajanje obično rješava ovaj problem. Čak i male trake platizma mišića vrata mogu postati vidljivije nakon liposukcije. Kako bi se to spriječilo, trake se mogu postoperativno zašiti kroz submentalni rez, sa ili bez izravne ekscizije. Ako je njihov izgled predvidljiv, liposukcija treba biti umjerena kako bi se spriječilo još očitije konturiranje. Za šivanje divergentnih platizma mišića može biti potrebno proširiti submentalni rez. Treba ga izvesti s glatkim lateralnim zavojem, tako da se rez ne pomiče prema gore, na donju čeljust, tijekom zacjeljivanja.

Nakon što je liposukcija završena i konačna procjena (hvatanjem kožnih nabora i njihovim valjanjem među prstima) potvrdila dobru simetriju, rezovi se zatvaraju u slojevima 6-0 šavovima, a zatim učvršćuju trakom. Kako bi se izbjeglo nakupljanje krvi i slobodnih masnih globula, sadržaj džepova koji ostaju nakon disekcije se istiskuje. Kako bi se spriječila postoperativna iritacija kod pacijenata kojima je uklonjena velika količina masti, šupljina se irigira prije šivanja kože, uklanjajući većinu slobodne ili ukapljene masti. Zatvorena liposukcija izvedena kao primarni postupak ne zahtijeva aktivnu drenažu, ali treba primijeniti lagani tlačni zavoj kako bi se smanjio edem tkiva i fiksirala koža za ponovno stvorenu površinu. Ako je izvedena i otvorena lipektomija, treba primijeniti veći pritisak. Koža preko područja disekcije prvo se prekriva mekom vatom ili Teflom (Kendall Company, SAD), a zatim Kerlix mrežicom (Johnson and Johnson, SAD). Područje se trajno prekriva Coban elastičnim zavojem (3M Healthcare, SAD) ili sling zavojem. Elastični zavoj se može pomicati, udoban je i omogućuje jednostavan pristup kirurškom području. Pacijentu se upućuje da ograniči pokrete glave i vrata tijekom 36-48 sati kako bi se osiguralo da koža čvrsto prianja uz podložno meko tkivo.

Liposukcija kao dodatni postupak

Odabir odgovarajućih kandidata za liposukciju može uključivati i njezinu upotrebu kao dodatnog ili poboljšanog postupka uz drugi primarni postupak. Iako svrha pacijentovog posjeta liječniku može biti razgovor o liposukciji, kirurg će možda morati objasniti zašto je bolji put do pomlađivanja lica, na primjer, povećanje brade, ritidektomija ili platizmaplastika. Pravilna procjena pacijenta ključna je za postizanje optimalnog kirurškog ishoda, a vještine u izvođenju toga treba usavršavati pri svakom posjetu.

• Liposukcija u kombinaciji s povećanjem brade

Kada je submentalna lipomatoza popraćena mikrognatijom ili retrognatijom, rezultati samog povećanja brade, same korekcije ortognatije ili same submentalne liposukcije nisu zadovoljavajući. Kada se ovi pristupi kombiniraju, rezultati mogu biti dramatični. Dodatni cilj može biti vraćanje akutnog cervikomentalnog kuta. Pacijenti s povučenom bradom ili niskom prednjom hioidnom kosti imat će koristi od uklanjanja submentalne masti i povećane istaknutosti brade.

Postavljanje rezova za kombiniranu submentalnu liposukciju i povećanje brade slično je onome za izoliranu liposukciju, s jednom razlikom. Ako se brada povećava vanjskim pristupom, submentalni rez se lagano proširuje kako bi se prilagodio veličini implantata. Po nahođenju kirurga, implantat se može umetnuti oralnim pristupom, s odvojenim rezom napravljenim kroz desni i usnu. U tom slučaju, submentalni i submentalni kirurški prostori ne smiju doći u kontakt. Prodiranje sline u područje vrata je nepoželjno. Intraoralno postavljeni implantati brade imaju tendenciju migracije prema gore, dok vanjski postavljeni implantati imaju tendenciju migracije prema dolje, stvarajući deformitet koji se naziva vještičja brada. Fiksacija šavovima i stvaranje džepa odgovarajuće veličine pomažu u držanju implantata na mjestu.

• Liposukcija kao dodatak ritidektomiji

Liposukcija uklanjanjem neželjene masnoće ne samo iz submentalnog područja već i iz tragusa i obraza može značajno poboljšati rezultate ritidektomije. Prednost kombiniranja ovih tehnika je mogućnost ponovnog stvaranja konture uz nizak rizik od oštećenja temeljnih vaskularno-živčanih struktura. Prije uvođenja liposukcije u praksu, uklanjanje masnoće s područja obraza ili se uopće nije izvodilo ili se smatralo nepovoljnim zbog rizika od oštećenja živaca ili neravne konture zbog preagresivnog usisavanja ili trakcije. Pristup području obraza iz standardnog reza za lifting lica je otežan, a ideja dodatnih rezova bila bi u suprotnosti s tehnikom dobro skrivenih rezova razvijenom za lifting.

Kako bi se u potpunosti shvatile prednosti liposukcije kod faceliftinga, treba uzeti u obzir tri ključne točke. Prvo, zatvorena liposukcija koristi se za smanjenje vidljivih masnih naslaga na licu uz minimalno krvarenje. Drugo, kanila, sa ili bez usisavanja, olakšava vađenje režnja tijekom liftinga. Konačno, otvorena liposukcija potpuno vraća konturu pod izravnom vizualnom kontrolom.

Za uklanjanje istaknutih masnih naslaga u submentalnom, submandibularnom i donjem dijelu obraza prvo se koristi standardna tehnika zatvorene liposukcije. Submentalni rez je dug 5-8 mm; početna disekcija se izvodi malim škarama. U početku se može koristiti kanila od 3 ili 4 mm; prethodno tuneliranje je korisno, ali nije neophodno. Daljnji pristup masnim naslagama na licu moguć je kroz rezove iza ušiju i ispod ušnih resica, a višak kože bit će uklonjen tijekom naknadne ritidektomije. Ipak, i dalje se preporučuje štedljiv pristup uklanjanju masti u području srednjeg dijela lica i obraza. Prekomjerna agresivnost pri liposukciji u ovom području može rezultirati neželjenim nepravilnostima kontura.

Nakon uklanjanja viška masnog tkiva s vrata i donjeg dijela lica liposukcijom, režnjevi lica se odvajaju na standardni način - škarama. Odvajanje režnjeva nakon korištenja tupe kanile obično je brzo i jednostavno. Potkožni mostovi nastali tijekom tuneliranja lako se identificiraju, križaju i odvajanje režnja je dovršeno. Relativna atraumatičnost postupka tupe disekcije omogućuje odvajanje režnja do nazolabijalnog nabora bez oštećenja vaskularno-živčanih struktura.

Nakon što je režanj dovršen, izvodi se plikacija, preklapanje SMAS-a šivanjem ili duboko podizanje ravnine (ovisno o izboru kirurga). Liposukcija se može ponovno koristiti za završnu obradu. Obično se odabire tupa kanila promjera 4 ili 6 mm i tretiraju se sva područja punoće ili nepravilnosti. Vrh u obliku špatule osigurava maksimalan kontakt između kanile i mekog tkiva, što je potrebno za brtvljenje prilikom usisavanja u otvorenom prostoru. Neželjene masne naslage uklanjaju se primjenom otvora kanile izravno na potkožno tkivo i brzim pomicanjem naprijed-natrag preko otvorene površine stvorenog džepa. Liposukcija se može koristiti prije plikacije ili preklapanja ispred tragusa i uha kako bi se osiguralo smanjenje punoće u području gdje se veliki dio SMAS-a drži na mjestu šavovima u ranom postoperativnom razdoblju. Nakon konačne procjene kako bi se utvrdilo je li potrebna dodatna liposukcija, završna faza ritidektomije, uključujući eksciziju kože, izvodi se na uobičajeni način. Nakon što se izoliraju uobičajeni kožni režnjevi kod faceliftinga, olakšan je i pristup bukalnom masnom jastučiću; vrlo mala (promjera 1 ili 2 mm) kanila može se umetnuti ispod njih izravno u bukalno masno tkivo pod vizualnom kontrolom.

[ 1 ], [ 2 ]