Tijek operacije ugradnje implantata za lice

Važno je razumjeti da će se, kako bi se prilagodili uskom licu ili tankoj koži, veličina i debljina implantata standardnog oblika i veličine morati smanjiti. Budući da su sva lica različita, važno je uzeti kao pravilo da implantati zahtijevaju modifikaciju. Stoga kirurg mora pripremiti sve očekivane dizajne, oblike i materijale te biti spreman na improvizaciju promjene implantata. Nedostatak ispravnog implantata za određenog pacijenta može dovesti do lošijeg rezultata.

Dan prije operacije pacijent počinje uzimati antibiotik širokog spektra, koji će se nastaviti uzimati do 5 dana nakon operacije. Neposredno prije zahvata, intravenozno se daju antibiotik i deksametazon. Područja predložene augmentacije označavaju se dok je pacijent u uspravnom položaju. To je početni obris koji se crta na koži, a zatim se pacijentu kaže da će se konačna definicija implantata napraviti kako bi se uskladila s idejama kirurga i pacijenta o njegovom obliku, veličini i položaju.

Opća kirurška tehnika za implantaciju lica

Osnovni principi augmentacije u srednjem dijelu lica, zigomatičnoj eminenciji, prednjoj čeljusti ili nazalnom području su identični. Konačna ukupna kontura lica bit će određena oblikom, veličinom i položajem implantata.

Kirurška tehnika za augmentaciju u području donje čeljusti

• Prednji mandibularni implantati

Pristup prednjem mandibularnom prostoru postiže se intraoralno ili izvana. U potonjem slučaju, rez od 1-1,5 cm se pravi u submentalnom naboru. Prednosti vanjskog pristupa su da izbjegava kontaminaciju oralnim bakterijama; omogućuje izravan pristup donjem rubu mandibularne kosti, gdje se nalazi jak kortikalni sloj; ne zahtijeva jako istezanje mentalnih živaca; i omogućuje fiksaciju implantata na periost duž donjeg ruba kosti jednostavnim šavovima. To pomaže u sprječavanju lateralnog ili vertikalnog pomaka. Relativna prednost intraoralnog pristupa je što ne ostavlja ožiljak. Pristup se postiže kroz poprečni mukozni rez. Mišić mentalis se dijeli vertikalno duž medijalnog šava, bez presijecanja njegovog trbuha i pripoja za kost. Ovaj medijalni rez pruža adekvatan pristup prema dolje do kosti središnjeg dijela brade i nije popraćen slabljenjem mišića koje bi se dogodilo u slučaju presijecanja. Lateralno odvajanje zahtijeva izolaciju i retrakciju mentalnih živaca.

Osnovna pravila za siguran i točan postupak korekcije mandibule su sljedeća. Razdvajanje treba biti duž kosti. Subperiostalno postavljanje implantata osigurava njihovu čvrstu fiksaciju za kost. Čvrsto periostalno pričvršćenje duž anteroinferiornog ruba čeljusti prisutno je u području polazišta prednjeg mentalnog ligamenta, koji definira prednji žlijeb obraza na dnu marionetskog nabora koji se javlja s godinama. Često je potrebno disecirati ovo ligamentno pričvršćenje kako bi se nastavilo razdvajanje duž donjeg dijela mandibule. Razdvajanje ovog prostora trebalo bi se dovoljno proširiti da udobno primi protezu. Oštro razdvajanje može se koristiti u sredini, ali samo tupa disekcija treba se izvoditi oko živaca i susjednih mekih tkiva. Mentalni živac mora se sačuvati. Radi sigurnosti, tkivo oko mentalnog foramena pritišće se neradnom rukom, što pomaže u vođenju elevatora dalje od živca i duž donjeg ruba čeljusti. Pažljiva hemostaza je potrebna kako bi se osigurala točna vizualizacija, disekcija i pravilno postavljanje implantata, kao i kako bi se spriječio postoperativni hematom ili serom.

Za disekciju duž donjeg ruba čeljusti koristi se 4 mm Joseph periostalni elevator. Kada je džep dovoljno velik, jedan krak implantata umetne se u odgovarajući lateralni dio džepa, a zatim se savije kako bi se drugi krak doveo na suprotnu stranu džepa. Implantat se postavlja na mjesto. Ako materijal implantata nije fleksibilan, potreban je veći rez ili se operacija izvodi kroz intraoralni rez. Implantati koji dosežu srednje-lateralno ili parasimfizno područje omogućuju prednje širenje donje trećine lica. Prosječna potrebna središnja projekcija je 6-9 mm za muškarce i 4-7 mm za žene. Povremeno, kod pacijenata s teškom mikrogenijom, mogu biti potrebni implantati koji pružaju projekciju od 10-12 mm ili više kako bi se stvorio normalan profil i šira linija čeljusti.

• Implantati za kut donje čeljusti

Kutu mandibule pristupa se kroz 2-3 cm dugi rez sluznice u retromolarnom trokutu. To omogućuje izravan pristup kutu mandibule. Disekcija se izvodi preko kosti i ispod mišića masetera, odvajajući periost prema gore duž ramusa, a zatim anteriorno duž tijela kosti. Zakrivljeni (90°) disektor koristi se za odvajanje periosta duž stražnjeg aspekta kuta i ramusa mandibule. To omogućuje precizno postavljanje implantata, koji su posebno dizajnirani da odgovaraju stražnjem koštanom rubu ascendentnog ramusa i bolje oblikuju kut mandibule. Implantati se fiksiraju titanskim vijcima.

Kirurška tehnika za korekciju jagodica i kontura srednjeg dijela lica

Primarna metoda pristupa tkivima malarne regije i srednjeg dijela lica je intraoralna. Ostali pristupi uključuju subcilijarni (u kombinaciji s kirurgijom donjih kapaka), transkonjunktivalni, ritidektomijski, temporozigomatski i koronalni pristup.

Intraoralni pristup

Intraoralni pristup je najčešći i preferirani pristup za umetanje većine implantata srednjeg dijela lica, s izuzetkom implantata za korekciju deformiteta žlijeba (tip V). Nakon infiltracije anestetičke otopine, kroz sluznicu se pravi rez od 1 cm i usmjerava prema kosti u koso okomitom smjeru iznad bukalno-gingivalne linije i preko lateralne potpore. Budući da je sluznica rastezljiva i omogućuje potpuni pregled struktura srednjeg dijela lica, dugi rez kroz sluznicu i submukozu nije potreban, pa čak i nezgodan. Rez treba napraviti dovoljno visoko da ostavi minimalno 1 cm mukozne gingivalne manšete. Ako pacijent nosi protezu, rez treba postaviti iznad gornjeg ruba proteze. Proteze se mogu ostaviti na mjestu postoperativno, što po našem iskustvu ne dovodi do dislokacije implantata niti povećava stopu komplikacija. Široki elevator Tessierovog tipa (širine približno 10 mm) usmjerava se kroz rez na kost u istom smjeru kao i rez. Široki elevator povećava sigurnost disekcije i relativno je jednostavan za rad ispod periosta. Radeći elevator izravno uz kost, meko tkivo se secira koso prema gore od zigomatičnog nastavka maksile i zigomatične eminencije. Elevator se pomiče duž donjeg ruba zigomatične eminencije i zigomatičnog luka. Slobodna ruka s vanjske strane pomaže u vođenju elevatora u željenom smjeru. Kod rutinske korekcije zigomatičnog i infrazigomatičnog područja, ne pokušava se vizualizirati ili izolirati infraorbitalni živac osim ako se u ovo područje ne postavlja implantat. Ako je potrebno, infraorbitalni živac se može lako vizualizirati medijalno. Infrazigomatična šupljina stvara se disekcijom mekog tkiva inferiorno, ispod zigomatične kosti i iznad mišića masetera. Ispravna ravnina disekcije može se prepoznati vizualizacijom bijelih sjajnih vlakana tetive masetera. Važno je napomenuti da se ovi pripoji masetera ne presijecaju i ostavljaju se potpuno netaknuti kako bi se osigurao potporni okvir na koji implantat može počivati. Kako se pomičemo posteriorno duž zigomatičnog luka, prostor postaje uži i ne širi se tako lako kao u medijalnom dijelu. Međutim, dio prostora može se otvoriti nježnim odvajanjem i podizanjem tkiva snažnim tupim periostalnim elevatorom. Iznimno je važno da disekcija bude dovoljno široka da omogući pasivno pozicioniranje implantata u džepu. Premali džep će potisnuti implantat na suprotnu stranu, uzrokujući njegovo pomicanje ili iščašenje. Pokazalo se da se u normalnoj situaciji džep urušava i većina prostora oko implantata zatvara unutar 24-48 sati nakon operacije. Točan odabir implantata olakšava se promatranjem promjena izazvanih postavljanjem različitih "kalibratora" u džep.

Konačni položaj implantata trebao bi pratiti vanjske konture područja defekta ocrtanog na licu prije operacije. Kod subzigomatične augmentacije, implantat se može postaviti ispod zigomatične kosti i zigomatičnog luka, preko tetive masetera; može prekrivati i kost i tetivu. Veći zigomatični implantati tipa conha postavljaju se prvenstveno na kost s velikim superolateralnim pomakom i mogu se djelomično protezati u subzigomatični prostor. Kombinirani implantat će zauzeti oba područja. Svaki implantat postavljen kod pacijenata sa značajnom asimetrijom lica, tankom kožom ili vrlo istaknutim koštanim izbočinama može zahtijevati modifikaciju smanjenjem debljine ili duljine kako bi se spriječilo oblikovanje. Jedna od prednosti silikonskih elastomernih implantata je njihova fleksibilnost, koja omogućuje da se implantati uguraju kroz male rupe, a zatim se vrate u volumen i oblik stvorenih džepova. To eliminira potrebu za velikim rezovima potrebnim za umetanje čvršćih implantata i omogućuje višestruke zamjene implantata kako se odabiru veličine i konfiguracije.

• Asimetrija lica

Najteži zadatak u poboljšanju kontura lica je korekcija asimetrije lica. Detaljna rasprava o ovom problemu potrebna je tijekom preoperativnih konzultacija, budući da većina pacijenata obično nije svjesna kvalitativnog i kvantitativnog izražavanja svoje asimetrije lica. Potrebna je velika pozornost na detalje kako bi se identificirali, razumjeli i odabrali vrstu korekcije prostornih poremećaja. Nije neuobičajeno pronaći adekvatan razvoj malara i dobro poduprte jastučiće mekog tkiva sa zadovoljavajućom vanjskom konturom na jednoj strani lica i nerazvijenu malarnu eminenciju s relativnom atrofijom mekog tkiva i značajnim borama kože na drugoj strani. U takvim slučajevima potrebno je adekvatno odabrati dostupne standardne implantate i pripremiti se za njihovo individualno prilagođavanje kako bi se uklonile razlike u konturama na obje strane. Neobične asimetrije mogu također zahtijevati upotrebu različitih implantata na svakoj strani ili pojedinačnih odstojnika izrezanih iz silikonskog bloka i prišivenih na stražnju površinu implantata kako bi se povećala izbočina jednog od segmenata.

• Fiksacija implantata

Nakon što je implantat postavljen, obično ga je potrebno fiksirati. To se može učiniti na više načina. Fiksacija unutarnjim šavovima zahtijeva susjedni stabilni segment periosta ili tetivne strukture na koji će se implantat prišiti. Mogu se koristiti i žica od nehrđajućeg čelika ili vijci od titana. Postoje dvije metode za vanjsku fiksaciju implantata. Tehnika indirektne lateralne fiksacije uključuje upotrebu 2-0 Ethilon šavova na velikim Keith iglama, koje se provlače kroz kraj implantata. Igle se zatim ubacuju iznutra kroz džep u posterosuperiornom smjeru i izlaze kroz kožu iza linije kose na sljepoočnici. Šavovi se zatežu na podlozi, stvarajući napetost na kraju implantata. Ova tehnika je prikladnija za zigomatične implantate. Tehnika izravne vanjske fiksacije često se koristi kod pacijenata s teškom asimetrijom ili kada se koriste subzigomatični ili kombinirani implantati. U tim situacijama, tehnika izravne vanjske fiksacije sprječava klizanje u ranom postoperativnom razdoblju. Kod ove tehnike, implantati se postavljaju u izravnoj vezi s oznakama na koži koje se podudaraju s dvije najmedijalnije fenestracije u implantatu. Simetrija položaja oba implantata provjerava se mjerenjem udaljenosti od srednje linije do desne i lijeve medijalne oznake. Implantati se zatim vade i postavljaju na kožu tako da se medijalne fenestracije podudaraju s odgovarajućim oznakama. Položaj lateralnog dijela implantata određen je drugom oznakom postavljenom u skladu sa susjednom fenestracijom u implantatu. Konac s ravnim iglama od 2,5 cm na svakom kraju zatim se provlači kroz dvije medijalne fenestracije implantata u smjeru od posteriora prema prednjem. Igle se ubacuju iznutra u prednju stijenku džepa, prolaze okomito kroz kožu i probijaju kroz odgovarajuće oznake. Implantat se ubacuje u džep pomoću ovog konca i fiksira na mjesto vezanjem konca na valjke koji se sastoje od dvije kuglice od gaze.

Pristup ispod trepavica (za operaciju donjih kapaka)

Umetanje velikog implantata kroz subcilijarni pristup je mnogo teže. Međutim, ovaj pristup je poželjniji za umetanje "gutter implantata". Pristup sličan blefaroplastici može biti prihvatljiv za izolirano povećanje jagodica, kada je potreban manji malarni implantat u zoni 1 ili 2 kako bi se postigle visoke jagodice. Prednosti subcilijarnog pristupa su odsutnost kontaminacije oralnom florom i potpora mekog tkiva odozdo, što smanjuje vjerojatnost ptoze implantata. Međutim, u prisutnosti slabe hrskavične baze očnih kapaka, ova tehnika može izazvati stvaranje ektropiona.

Transkonjunktivalni pristup

Transkonjunktivalni pristup se koristi za umetanje implantata u srednji dio lica, ali također zahtijeva podjelu lateralne kantalne tetive. To zahtijeva naknadnu kantoplastiku, koja nosi rizik asimetrije donjih kapaka.

Ritidektomijski pristup

U zigomatični prostor se može sigurno ući kroz zonu I. Penetracija potkožnog mišićno-aponeurotskog sustava (SMAS) je medijalno od zigomatične eminence, a zatim se tupo doseže kost. U ovom području nema važnih živčanih grana. Zigomatični džep nastaje prvenstveno retrogradnom disekcijom. Međutim, umetanje implantata ovim pristupom može naići na tehničke poteškoće u disekciji i odvajanju SMAS-a, što ograničava upotrebu proširenih implantata.

Zigomatični/temporalni i koronalni pristupi

Tehnike subperiostalnog faceliftinga omogućuju brz pristup malarnoj regiji. Međutim, endoskopski pristupi općenito ograničavaju izloženost i vizualizaciju potrebnu za rad s većim implantatima.