Hipervitaminoza D

Toksični učinak visokih doza vitamina D poznat je od 1929. Hipervitaminoza D može se pojaviti s nerazumnim propisivanjem lijeka bez uzimanja u obzir individualne osjetljivosti na "udarne" doze. Individualne reakcije na uvođenje vitamina D mogu biti uzrokovane i genetskim čimbenicima i promjenama koje su se dogodile u djetetovom tijelu pod utjecajem čimbenika okoliša.

Predoziranje vitaminom D ima i izravan i neizravan toksični učinak na djetetov organizam - kroz poremećaj homeostaze fosfora i kalcija i razvoj hiperkalcemije. Prekomjerni unos vitamina D u krv dovodi do naglog povećanja apsorpcije kalcija u crijevima i uzrokuje resorpciju kostiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi hipervitaminoze D

Simptomi hipervitaminoze D dobro su proučeni i izgledaju kao akutna toksikoza ili kronična intoksikacija (razlike ovise o dobi djeteta, trajanju primjene vitamina D). Akutna toksikoza najčešće se javlja kod djece u prvoj polovici života, kada se velike doze vitamina D propisuju u kratkom vremenskom razdoblju. U drugoj polovici godine može se razviti kronična intoksikacija (uz dugotrajnu primjenu malih doza vitamina D). Glavni simptomi su: anoreksija, hipotrofija, astenija, mučnina, povraćanje, zaostajanje u razvoju, zatvor, poliurija, polidipsija, dehidracija i konvulzije. Stupanj oštećenja živčanog sustava varira od blage inhibicije do teških komatoznih stanja.

• Postoje tri stupnja hiperkalcemije:
• prvi stupanj - sadržaj kalcija u krvi je stabilan na gornjoj granici norme, intenzivno se izlučuje urinom (Sulkovicheva reakcija +++), klinička slika je umjerena toksikoza, poliurija, polidipsija, gubitak težine;
• drugi stupanj - sadržaj kalcija u krvi je viši od normalnog, ali ne prelazi 12 mg%, Sulkovicheva reakcija je +++ ili ++++, u kliničkoj slici - teška toksikoza, poliurija, distrofija;
• treći stupanj - sadržaj kalcija u krvi je veći od 12 mg%, teška toksikoza i obavezno oštećenje bubrega.

Intenzitet kardiovaskularnog oštećenja varira od blagih funkcionalnih poremećaja do teškog miokarditisa s cirkulacijskim zatajenjem. U slučaju oštećenja jetre, aktivnost serumskih transaminaza može biti povećana, moguća je disproteinemija, može biti povećana razina kolesterola u krvi, može biti poremećen omjer α- i β-lipoproteina; opisani su patološki tipovi glikemijske krivulje. Oštećenje bubrega varira od blagih disuričnih fenomena do akutnog zatajenja bubrega; karakteristične su leukociturija, blaga hematurija i proteinurija; često se javlja sekundarna infekcija i razvoj pijelonefritisa; nefrokalcinoza: oksalatno-kalcificirajuća urolitijaza. S napredovanjem ovih bolesti razvija se kronično zatajenje bubrega.

Oštećenja dišnog sustava i gastrointestinalnog trakta su rijetka.

Dijagnoza hipervitaminoze D

Dijagnoza hipervitaminoze D postavlja se kada se otkrije kompleks biokemijskih promjena (hiperkalciurija, hiperkalcemija, hipofosfatemija i hiperfosfaturija, moguća je acidoza). Radiološki se može utvrditi intenzivno taloženje vapna u epifiznim zonama cjevastih kostiju i povećana poroznost dijafiza. Kosti lubanje su zbijene. Velika fontanela se rano zatvara. Važni su anamnetički podaci o unosu vitamina D, posebno u visokim dozama.

Sulkovichev test se široko koristi u dijagnostici. Kod hiperkalciurije, mješavina Sulkovichovog reagensa s dvostrukom količinom urina odmah uzrokuje veliku zamućenost, dok se kod zdrave djece blago mliječno zamućenje javlja odmah ili nakon nekoliko sekundi.

Međutim, test nije dovoljno pouzdan, pa je u sumnjivim slučajevima potrebno istovremeno provjeriti razinu kalcija i fosfora u krvi.

Nakon hipervitaminoze D često se razvija nefropatija: kronični pijelonefritis, intersticijski nefritis, tubulopagija. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Taktike liječenja djece s hipervitaminozom D

Hipervitaminoza D može imati atipičan tijek. Ako se posumnja na intoksikaciju uzrokovanu pripravcima vitamina D, potrebno je odmah prekinuti uzimanje pripravka i prekinuti primjenu kalcijevih soli. Iz djetetove prehrane isključuju se proizvodi bogati kalcijem: punomasno kravlje mlijeko, kefir, svježi sir, ako je moguće zamijeniti ih izdojenim majčinim mlijekom (djelomično hranjenje). Propisati puno čaja, 5%-tnu otopinu glukoze i propisati vitamin A u dozi od 5000-10 000 IU (2 kapi 2-3 puta dnevno, vitamini B, E). Istovremeno je potrebno napraviti Sulkovichev test, ispitati sadržaj kalcija u krvnom serumu pacijenta. Akutna toksikoza vitaminom D liječi se u bolničkom okruženju; uz gore navedene mjere, propisuje se i infuzija tekućine (5%-tna otopina glukoze, 0,9%-tna otopina natrijevog klorida) na temelju dnevnih potreba.

U slučajevima teške intoksikacije, indicirani su glukokortikoidi za poticanje izlučivanja kalcija u urinu. Prednizolon se propisuje u dozi od 1,0-1,5 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno tijekom 8-12 dana.

Važni su pravilno organizirani opći higijenski režim, aeroterapija, masaža, terapijska gimnastika, individualna njega. Kako znakovi intoksikacije nestaju, pacijentova prehrana se može proširiti.

Djeca koja su pretrpjela intoksikaciju vitaminom D trebaju se promatrati u poliklinici 2-3 godine. Povremeno je potrebno pregledati analizu urina i testove funkcije bubrega, obratiti pozornost na stanje kardiovaskularnog sustava i pratiti elektrokardiografske pokazatelje.

Kako spriječiti hipervitaminozu D?

Prevencija hipervitaminoze D usko je povezana s racionalnom prevencijom rahitisa. Prilikom propisivanja bilo kojih pripravaka vitamina D važno je imati na umu njegov mogući toksični učinak, stoga dozu treba odrediti što je moguće točnije, zbrajajući sve izvore unosa vitamina D. Razvoj hipervitaminoze inhibira se istodobnom primjenom vitamina A i B.

Prilikom provođenja prevencije važno je uzeti u obzir individualnu osjetljivost djeteta na vitamin D; kako bi se to razjasnilo, potrebno je pažljivo prikupljati anamnezu i sustavno pratiti stanje djeteta. Prijevremeno rođenoj i umjetno i miješano hranjenoj djeci redovito se (jednom tjedno) provodi Sulkovichev test tijekom razdoblja korištenja vitamina D kako bi se otkrili prvi znakovi intoksikacije.