Električna stimulacija mozga za depresiju: Što djeluje, a što je još uvijek "na putu"

Transkranijalna električna stimulacija (tES) - krovni naziv za tDCS, tACS i tRNS - ponovno je u središtu pozornosti. Veliki sustavni pregled i meta-analiza koju su proveli Mayo Clinic i kolege obuhvatili su 88 randomiziranih ispitivanja (5522 sudionika) i analizirali gdje, kako i za koga ove tehnike zapravo djeluju. Velike vijesti: tACS je pokazao snažne učinke kod velike depresije, tDCS je pokazao mjerljivo poboljšanje kod pacijenata s depresijom povezanom s drugim psihijatrijskim/fizičkim bolestima, a kombinacija tDCS + lijeka poboljšala je odgovor u usporedbi sa samom terapijom lijekovima. Nuspojave su uglavnom bile blage do umjerene.

Meta-analiza je obuhvatila publikacije do 17. rujna 2024. i procijenila nekoliko ishoda odjednom: težinu depresivnih simptoma, stope odgovora i remisije te sigurnost. Autori su zasebno analizirali tri formata stimulacije i tri klinička "konteksta": veliku depresiju (MDD), depresiju s psihijatrijskim komorbiditetima (DPC) i depresiju sa somatskim komorbiditetima (DMC). Ovaj dizajn omogućio je da se vidi da "elektricitet" nije monolit, već skup alata za različite zadatke.

Pozadina

Depresija ostaje jedan od glavnih uzroka izgubljenih godina života s invaliditetom: čak i uz pravu terapiju, trećina pacijenata ne postiže odgovor, a remisija se postiže postojano još rjeđe. Antidepresivi imaju umjeren učinak i često imaju nuspojave; psihoterapija je učinkovita, ali zahtijeva vrijeme i dostupnost. Stoga je interes za metode neuromodulacije bez lijekova.

Karta intervencija već dugo uključuje ECT (visoka učinkovitost, ali ograničenja u smislu podnošljivosti/stigme) i TMS (dokazan učinak, ali oprema i vrijeme su skupi). U usporedbi s tim, transkranijalna električna stimulacija (tES) je pristupačnija klasa metoda: kompaktni uređaji, jednostavni protokoli, mogućnosti za kućnu upotrebu pod nadzorom klinike. Pod okriljem tES-a nalaze se tri tehnike s različitom fiziologijom:

• tDCS (istosmjerna struja) - blago pomiče kortikalnu ekscitabilnost; najčešće cilja lijevi dorsolateralni prefrontalni korteks (DLPFC), koji je hipoaktivan kod depresije.
• tACS (izmjenična struja) - pokušava uvesti abnormalne oscilacije u mreže povezane s raspoloženjem, pažnjom i samoreferenciranjem.
• tRNS (slučajni šum) - putem stohastičke rezonancije povećava omjer signala i šuma u mrežama, ali baza podataka je i dalje mala.

Teorijski cilj je isti za sve njih: normalizirati rad frontolimbičnih mreža (DLPFC ↔ cingularni korteks ↔ amigdala) i ravnotežu između frontoparietalne kontrolne mreže i zadane mreže. Međutim, klinička literatura je do nedavno bila heterogena: male RCT, različite struje, trajanje, lokacije elektroda; populacije su bile miješane - "čista" velika depresija i depresija na pozadini komorbiditeta (bol, stanja nakon moždanog udara, anksiozni poremećaji itd.). Dodajte tome varijabilnost kontrole (lažna terapija ne uvijek savršeno "slijepi" zbog trnaca pod elektrodama) i nedosljednost u ishodima (ukupni rezultat, odgovor, remisija, trajanje učinka) - i postaje jasno zašto su se rezultati pojedinačnih studija razlikovali.

Stoga je sljedeći logičan korak veliki sustavni pregled i meta-analiza koja:

1. rastavit će učinak po metodama (tDCS, tACS, tRNS) i kliničkim kontekstima (MDD, depresija s psihijatrijskim i somatskim komorbiditetima);
2. procijeniti pojačava li kombinacija s farmakoterapijom/psihoterapijom klinički odgovor;
3. usporediti sigurnost metoda i standardizirati izvještavanje o štetnim događajima;
4. pružit će smjernice za parametre stimulacije (cilj, polaritet, broj sesija) kako bi se odmaknulo od „umjetnosti protokola“ prema reproducibilnim shemama.

To su pitanja na koja se obraća najnovija meta-analiza: pomaže razumjeti kome treba prvo ponuditi koju vrstu tES-a, gdje su dokazi već dovoljni za praksu i gdje su još uvijek potrebni izravni testovi i personalizacija na temelju neurofizioloških markera.

Ključni rezultati

• tACS (izmjenična struja)
  - Značajno poboljšanje simptoma kod MDD-a: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Povećanje stope odgovora: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Kvaliteta dokaza - visoka.
• tDCS (istosmjerna struja)
  - Najveća korist kod depresije s komorbiditetima:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Za „čisti“ MDD, učinak je manji i statistički granični;
  - Kombinacija tDCS + lijekovi pojačava učinak: SMD −0,51 i OR odgovora 2,25;
  - tDCS + psihoterapija nisu pokazali nikakve aditivne učinke;
  - Najbolji protokol je anoda preko lijevog dorsolateralnog prefrontalnog korteksa.
• tRNS (slučajni šum)
  - Još uvijek ima malo podataka, tako da se ne mogu donijeti zaključci o koristima.
• Sigurnost
  - Nuspojave su češće u skupinama s tES-om, ali su blage/umjerene (peckanje, trnci, glavobolja). Ozbiljne su nuspojave rijetke.

Zašto je važno razlikovati klinički kontekst? Kod depresije sa somatskim ili psihijatrijskim komorbiditetima (bol, moždani udar, anksiozni poremećaji itd.), moždane mreže depresije mogu se „rekonfigurirati“ tako da modulacija meke struje daje uočljiviju kliničku korist. A kod klasičnog MDD-a, tACS (ritmičko podešavanje mreža) može funkcionirati bolje od „fine“ polarizacije tDCS-a. Ove razlike nisu statističke sitnice, već nagovještaj za personalizaciju stimulacije.

Što to sada znači za praksu?

• Tko bi trebao razmotriti tES:
  - Pacijenti s MDD-om kod kojih se lijekovi slabo podnose/ne djeluju - tAKS kao opcija s visokim dokazima;
  - Pacijenti s depresijom i somatskim/psihijatrijskim komorbiditetima - tDCS, posebno uz lijekove.
• Kako odabrati protokol:
  - Za tDCS - anoda je lijevo iznad DLPFC-a, katoda je kontralateralna/orbitalna (specijalist će odrediti detalje);
  - Planirati tečaj (obično 10-20 sesija) i pratiti toleranciju;
  - Uzmite u obzir da je tRNS još uvijek „u fazi proučavanja“.
• Što ne očekivati:
  - Trenutni učinak „sličan ketaminu“;
  - Univerzalni odgovor: neki pacijenti ne reagiraju, potrebna je stratifikacija i prilagodba parametara.

Unatoč pozitivnoj slici, autori su oprezni: ukupna kvaliteta dokaza za većinu ishoda je niska/umjerena (iznimka: tACS kod MDD-a). Razlozi su tipični za to područje: heterogenost protokola (struje, elektrode, trajanje), varijabilnost populacija, različite skale ishoda. To jest, put prema standardizaciji i „finom podešavanju“ ostaje prioritet.

Što dodati istraživanju

• Napravite izravnu usporedbu: tACS vs tDCS kod „čistog“ MDD-a i kod podtipova (melankoličan, atipičan itd.);
• Individualizirati EEG/neuroimaginške parametre (frekvencije, položaj elektroda, doze struje);
• Zabilježiti „tvrde“ ishode (remisija, trajnost odgovora, funkcionalni oporavak) i sigurnost tijekom dugoročnog promatranja;
• Standardizirati izvještavanje o štetnim događajima kako bi se omogućila pravedna usporedba metoda i njihovih kombinacija.

Kontekst: Gdje se tES nalazi na karti intervencija koje nisu povezane s lijekovima

U liječenju depresije, „živčane“ tehnologije često se uspoređuju s TMS-om (magnetskom stimulacijom) i ECT-om. tES ima drugačiju nišu: manje hardverskih zahtjeva, niži prag ulaska, mogućnost kućnog formata pod kliničkim nadzorom (unutar okvira utemeljenog na dokazima), potencijalnu sinergiju s lijekovima i kognitivnim treningom. Novo izvješće ne „kruni“ tES kao čarobni lijek za sve, ali jasno pokazuje da je metoda zauzela svoje mjesto u arsenalu, posebno kao adjuvant.

Ograničenja

• Nepravilnost parametara stimulacije između RCT-ova;
• Heterogenost uzoraka i skala;
• Za tRNS postoji premalo studija da bi se dale kliničke preporuke;
• Učinci "monoterapije tDCS-om" na MDD čine se skromnima - kombinacija s farmakoterapijom je važna.

Zaključak

TES više nije „modni gadget“, već radni alat s dokazima: tACS pomaže kod velike depresije, tDCS - kod depresije s komorbiditetima i u kombinaciji s lijekovima; sigurnost je prihvatljiva, a sljedeći zadatak je standardizirati protokole i naučiti prilagoditi struju pacijentu, a ne obrnuto.

Izvor: Ren C. i dr. Transkranijalna električna stimulacija u liječenju depresije: Sustavni pregled i meta-analiza. JAMA Network Open, 18. lipnja 2025.; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459