Plastika donjih kapaka: kirurški zahvat

Za plastičnu operaciju donjih kapaka koriste se sljedeći glavni kirurški pristupi:

• transkonjunktivalno,
• kroz kožno-mišićni režanj,
• kroz kožni režanj.

Transkonjunktivalni pristup

Transkonjunktivalni pristup operaciji donjih kapaka prvi je put opisao Bourquet 1924. godine. Iako se ne radi o novom postupku, u posljednjih 10 godina došlo je do porasta interesa i podrške za ovaj pristup. Transkonjunktivalna operacija donjih kapaka čuva integritet orbikularnog mišića, aktivne potporne strukture donjeg kapka. To minimizira rizik od ektropiona. Također, ne stvara se vanjski ožiljak.

Transkonjunktivalna kirurgija zahtijeva pravilan odabir pacijenata. Idealni kandidati uključuju starije pacijente s pseudoherniranim orbitalnim masnim tkivom i blagim viškom kože, mlade pacijente s familiarnim herniranim orbitalnim masnim tkivom bez viška kože, sve pacijente kojima je potrebna korekcija prethodne blefaroplastike, pacijente koji ne žele imati vanjski ožiljak, pacijente s predispozicijom za keloidne ožiljke i tamnopute pacijente koji imaju određeni rizik od hipopigmentacije vanjskog ožiljka. Budući da su neki autori izvijestili o značajnom smanjenju učestalosti ranih i kasnih komplikacija nakon transkonjunktivalne kirurgije donjih kapaka u usporedbi s muskulokutanom metodom, indikacije za ovaj postupak postupno se proširuju. Prisutnost viška kože na donjem kapku ne isključuje upotrebu transkonjunktivalnog pristupa. U praksi prvog autora ovog poglavlja, najčešće izvođena kirurgija donjih kapaka sastoji se od transkonjunktivalne ekscizije masnog tkiva, ekscizije kože pinch-om i pilinga 35%-tnom trikloroctenom kiselinom (opisano u nastavku). Nakon ekscizije masnog tkiva, potrebna je ekscizija kože kako bi se ispravila kontura donjeg kapka. Često je nakon ekscizije masnog tkiva manje viška kože nego što se prije mislilo.

• Priprema

Pacijenta se zamoli da u sjedećem položaju pogleda prema gore. To pomaže kirurgu da se podsjeti na najistaknutije masne jastučiće, koji su označeni. Pacijent se zatim postavlja u ležeći položaj. Dvije kapi 0,5%-tne oftalmološke otopine tetrakain hidroklorida ukapaju se u svaki donji forniks. Prije davanja lokalnih anestetičkih injekcija, našim pacijentima se obično daje sedacija intravenskim midazolamom (Versed) i meperidin hidrokloridom (Demerol). Kako bi se smanjila postoperativna oteklina, intravenozno se daje 10 miligrama deksametazona (Decadron). Zatim se u donju tarzalnu konjunktivu kroz iglu kalibra 30 ubrizgava lokalna anestetička mješavina jednakih dijelova 0,25% bupivakaina (Marcaine) i 1% lidokaina (Xylocaine) s 1:100 000 adrenalina i 10-strukim natrijevim bikarbonatom. Iskustvo je pokazalo da ova mješavina pruža dugotrajan analgetski učinak, minimizirajući akutnu bol početne infiltracije alkalizacijom. Igla se uvodi kroz konjunktivu dok ne dodirne koštani orbitalni rub. Anestetik se polako ubrizgava u medijalnom, lateralnom i središnjem smjeru dok igla napreduje. Neki kirurzi preferiraju ubrizgavanje u područje V2 kroz kožu, iako smatramo da je to obično nepotrebno i da može uzrokovati nepotrebnu traumu.

• Odjeljak

Nakon 10-minutne pauze kako bi se omogućila vazokonstrikcija, asistent nježno povlači donji kapak prema dolje s dvije male kukice s dva kraka. Ispod gornjeg kapka postavlja se kuglica radi zaštite. Za izradu transkonjunktivalnog reza od 2 mm ispod donjeg ruba ploče donjeg kapka koristi se ili izolirana igličasta elektroda, pri niskim postavkama struje, ili skalpel broj 15. Donji rub ploče kapka izgleda sivo kroz konjunktivu. Medijalni dio reza je u ravnini s donjom suznom točkom. Rez je samo 4-5 mm kraći od lateralnog kantusa.

Odmah nakon transkonjunktivalnog reza, u konjunktivu se postavlja jedan najlonski šav 5/0 što bliže forniksu i koristi se za povlačenje stražnje lamele s rožnice. Šav se drži u napetosti pomoću stezaljke za komarce pričvršćene na kiruršku foliju koja prekriva pacijentovu glavu. Konjunktiva djeluje kao zaštitnik rožnice, a njezino povlačenje prema gore olakšava određivanje ravnine disekcije. Obje kukice za kožu pažljivo se uklanjaju, a Desmarresov retraktor se koristi za izvlačenje slobodnog ruba donjeg kapka.

Udaljenost transkonjunktivalnog reza od donjeg ruba ploče donjeg kapka određuje izbor preseptalnog ili retroseptalnog pristupa orbitalnoj masti. Obično koristimo prvi pristup; stoga su naši rezovi uvijek približno 2 mm ispod ploče kapka. Preseptalna ravnina je avaskularna zona između mišića orbicularis oculi i orbitalne septume. Budući da orbitalna septuma nije oštećena tijekom disekcije u preseptalnoj ravnini, orbitalna mast ne izbočuje se u vidno polje. Rezultirajući izgled vrlo je sličan onome kod miokutane blefaroplastike. Da bi se dobio pristup temeljnoj orbitalnoj masti, i dalje će biti potrebno otvoriti orbitalnu septumu.

Drugi kirurzi preferiraju transseptalni pristup orbitalnim masnim jastučićima. Za izravan pristup masnim jastučićima, konjunktiva se zareže otprilike 4 mm ispod donjeg ruba ploče donje vjeđe i izravno prema prednjem infraorbitalnom rubu. Velika prednost ove metode je što orbitalna septuma ostaje potpuno netaknuta. Zagovornici ove tehnike napominju da netaknuta orbitalna septuma pruža bolju potporu donjoj vjeđi. Nedostatak pristupa je što orbitalna mast odmah strši u ranu. Kako bi se izbjeglo stvaranje sinehija, rez se ne smije napraviti blizu slijepe vrećice konjunktive. Također, pogled iz izravnog pristupa je onaj na koji je većina plastičnih kirurga lica manje navikla.

Nakon nanošenja ostatnog šava i ugradnje Desmarresovog retraktora, preseptalni prostor se obrađuje kombinacijom tupe disekcije vatom i oštre disekcije škarama. Potrebno je održavati kirurško polje suhim. Stoga se za zaustavljanje najmanjih izvora krvarenja koristi bipolarna koagulacija, "vruća petlja" ili monopolarna koagulacija.

Medijalni, lateralni i središnji masni jastučići pojedinačno se identificiraju kroz septum laganim pritiskom na konjunktivu koja prekriva očnu jabučicu. Orbitalni septum se zatim otvara škarama. Višak masnoće se pažljivo izvlači preko orbitalnog ruba i septuma stezaljkom ili vatom. Treba ukloniti samo višak i hernijacijsku masnoću, jer prekomjerno uklanjanje masnoće može uzrokovati da oči izgledaju udubljene. Glavni cilj je postići konturu donjeg kapka koja tvori glatki, postupni konkavni prijelaz na kožu obraza. Zatim se mala količina lokalnog anestetika ubrizgava u izolirani višak masnoće iglom kalibra 30. Pedikul masne izbočine tretira se bipolarnim koagulatorom. Nakon što je cijela pedikul koagulirana, izrezuje se škarama. Drugi, posebno Cook, smanjuju masnoću kauterizacijom elektrokauterom, čime se minimizira kirurška ekscizija. Mnogi kirurzi vjeruju da prvo treba tretirati lateralni masni džep, jer njegov doprinos ukupnoj masnoj izbočini postaje mnogo teže procijeniti nakon što se ukloni susjedna i pridružena središnja masnoća. Nakon što se iz svakog prostora ukloni višak masnoće, kirurško polje se pregledava na krvarenje. Iako se ekscizija masnoće ugljikovim dioksidnim laserom zagovara zbog svoje hemostatske učinkovitosti, preciznosti i smanjene traume tkiva, povećani troškovi, potreba za visokokvalificiranim osobljem i dodatne sigurnosne mjere povezane s laserom naveli su nas i mnoge druge da napustimo upotrebu lasera u operacijama donjih kapaka.

Kako bi se olakšala procjena konture očnog kapka, Desmarresov retraktor treba periodički vaditi i premještati, pozicionirajući ga preko preostale masnoće. Uklonjena masnoća se polaže na prekrivač u kirurškom polju sekvencijalno, od lateralnog do medijalnog ruba, što omogućuje usporedbu s onom uklonjenom na drugoj strani. Na primjer, ako je kirurg prije operacije smatrao da je desni lateralni masni džep mnogo veći od ostalih, najveća količina masnoće može se ukloniti iz ovog prostora tijekom postupka.

Medijalni i lateralni prostori odvojeni su donjim kosim mišićem. Kako bi se spriječila ozljeda mišića, on mora biti jasno lokaliziran prije uklanjanja viška masnoće iz tih prostora. Masnoća u medijalnom prostoru je lakša od one u središnjem i lateralnom prostoru. To pomaže u njegovom prepoznavanju. Lateralni prostor je obično izoliran od središnjeg prostora fascijalnom trakom iz donjeg kosog mišića. Ova fascijalna traka može se sigurno rezati.

Nakon što je svaki prostor uspješno tretiran, cijeli kirurški prostor treba ponovno pregledati na krvarenje. Svi izvori krvarenja se bipolarno koaguliraju, a Desmarresov retraktor i potporni šav se uklanjaju. Donji kapak se nježno pomiče gore, dolje, a zatim se pušta da se smjesti u svoj prirodni položaj. Time se poravnavaju rubovi transkonjunktivalnog reza. Nije potrebno šivanje, iako se neki kirurzi osjećaju ugodnije zatvarajući rez jednim uranjajućim šavom od brzo apsorbirajućeg 6/0 katguta. Oba oka treba isprati natrijevim kloridom (oftalmološka uravnotežena otopina soli).

Kod starijih pacijenata, kada postoji višak kože, sada se može izvesti kemijski piling ili ekscizija kože hvatanjem hvataljki. Pomoću hemostatske ili Brown-Adsonove stezaljke hvata se nabor viška kože od 2-3 mm i podiže odmah ispod ruba trepavica. Taj se nabor izrezuje oštrim škarama bez rezanja donjih trepavica. Dobiveni rubovi ekscizije šivaju se kontinuiranim šavom brzo resorptivnog 6/0 katguta. Neki autori zatvaraju takve rezove cijanoakrilatom (Histoacryl) ili fibrinskim ljepilom.

Kod pacijenata s finim borama na donjim kapcima, korekcija se može provesti pilingom s 25-35%-tnom trikloroctenom kiselinom. Trikloroctena kiselina se nanosi izravno ispod područja pinch ekscizije. Stvara se tipičan "mraz". Ne koristimo fenol na donjim kapcima, jer uzrokuje puno dulji eritem i upalnu fazu nego piling trikloroctenom kiselinom.

• Postoperativna njega

Odmah nakon operacije, pacijent miruje s glavom podignutom pod kutom od 45°. Hladni oblozi se stavljaju na oba oka i mijenjaju svakih 20 minuta. Pacijent se pomno promatra najmanje sat vremena zbog bilo kakvih znakova postoperativnog krvarenja. Pacijentu se daju posebne upute o ograničavanju tjelesne aktivnosti tijekom tjedan dana. Pacijenti koji se pridržavaju hladnih obloga i drže glavu podignutu prvih 48 sati imaju puno manje oteklina. Neki liječnici propisuju kapi za oči sa sulfacetamidom tijekom prvih 5 dana nakon operacije kako bi spriječili infekciju dok transkonjunktivalni rez ne zacijeli.

Kožno-mišićni režanj

Pristup miokutanim režnjem vjerojatno je bio najčešće korištena tehnika 1970-ih i početkom 1980-ih. Ovaj postupak je izvrstan za pacijente s velikim količinama viška kože i orbicularis oculi mišića, kao i masnim pseudohernijama. Prednosti ovog pristupa su sigurnost i jednostavnost disekcije u relativno avaskularnoj ravnini ispod mišića te mogućnost uklanjanja viška kože donjeg kapka. Mora se prepoznati da je čak i s ovim pristupom mogućnost uklanjanja kože ograničena količinom koja se može izrezati bez rizika od izloženosti bjeloočnice i ektropiona. Tvrdokorne bore obično ostaju unatoč pokušajima resekcije viška kože kapka.

• Priprema

Priprema za ovaj postupak ista je kao i za transkonjunktivalni pristup, osim što kapi tetrakaina nisu potrebne. Rez se označava markerom ili metilenskim plavilom 2 do 3 mm ispod ruba donjeg kapka dok je pacijent u sjedećem položaju. Svi izbočeni masni jastučići također se označavaju. Važnost označavanja u sjedećem položaju posljedica je promjena u odnosima mekih tkiva koje nastaju kao posljedica infiltracije i gravitacije. Medijalni kraj reza označava se 1 mm lateralno od donje suzne točke kako bi se izbjegli suzni kanalići, a lateralni kraj se dovodi 8 do 10 mm lateralno od lateralnog kantusa (kako bi se smanjila mogućnost zaobljenja kantusa i lateralne izloženosti bjeloočnice). U ovom trenutku, najlateralniji dio reza dobiva horizontalniji smjer tako da leži unutar nabora anserinog stopala. Prilikom planiranja lateralnog dijela reza potrebno je uzeti u obzir da udaljenost između njega i reza za plastičnu operaciju gornjeg kapka ovdje treba biti najmanje 5 mm, po mogućnosti 10 mm, kako bi se spriječio dugotrajni limfedem.

Nakon što je označenje završeno i intravenski dan deksametazon, našim pacijentima se obično daje intravenska sedacija koja se sastoji od midazolama i meperidin hidroklorida. Prije ograničavanja kirurškog polja platnom, linija reza (od lateralnog kraja) i cijeli donji kapak, do donjeg ruba orbite, infiltriraju se (površinski prema orbitalnoj pregradi) gore opisanom anestetičkom smjesom.

• Odjeljak

Skalpelom broj 15 pravi se medijalni rez do razine lateralnog kantusa, dijeleći samo kožu, a zatim lateralno od ove točke kožu i mišić orbicularis oculi. Koristeći ravne tupe škare, disekcija se izvodi ispod mišića, od lateralnog kantusa do medijalnog kantusa, a mišić se zatim dijeli s oštricama usmjerenim kaudalno (optimizirajući integritet pretarzalnog mišićnog snopa). Zatim se kroz rub tkiva iznad reza postavlja Frost stay šav s najlonom 5/0 kako bi se olakšala kontratrakcija. Tupo (škarama i pamučnim štapićima) kožno-mišićni režanj se spušta do donjeg ruba orbite, ali ne ispod nje, kako se ne bi oštetili važni limfni kanali. Bilo koji izvor krvarenja ovdje treba pažljivo zaustaviti bipolarnom koagulacijom, bez oštećenja folikula dlake trepavica na gornjem rubu reza.

• Uklanjanje masnoće

Ako je preoperativni pregled otkrio potrebu za liječenjem masnih jastučića, rade se ciljani rezovi u orbitalnom septumu preko pseudohernija, čija se lokacija određuje blagim digitalnim pritiskom zatvorenog kapka na očnu jabučicu. Iako postoji alternativa u obliku elektrokoagulacije oslabljenog orbitalnog septuma, koja može zaštititi ovu važnu barijeru, zadovoljni smo dugoročnim rezultatima i predvidljivošću naše tehnike izravnog pristupa masnim džepovima.

Nakon otvaranja septuma (obično 5-6 mm iznad orbitalnog ruba), masni lobuli se pažljivo izvlače iznad orbitalnog ruba i septuma pomoću stezaljke i pamučnog štapića. Tehnika resekcije masti detaljno je opisana u odjeljku o transkonjunktivalnom pristupu i ovdje se ne ponavlja.

Pristup medijalnom prostoru može biti donekle ograničen medijalnim dijelom subcilijarnog reza. Rez se ne smije širiti; umjesto toga, mast treba pažljivo unijeti u rez, izbjegavajući donji kosi mišić. Medijalni masni jastučić je svjetlije boje od središnjeg masnog jastučića.

• Zatvaranje

Prije ekscizije kože i zatvaranja rane, pacijenta se zamoli da širom otvori usta i pogleda prema gore. Ovaj manevar potiče maksimalno voljno odvajanje rubova rane i pomaže kirurgu da izvrši preciznu resekciju mišićno-kutanog sloja. Dok je pacijent u tom položaju, donji režanj se postavlja preko reza u gornjem i temporalnom smjeru. Na razini lateralnog kantusa, preklapajući višak mišića se označava i zarezuje okomito. Postavlja se 5/0 brzo resecirajući katgut šav kako bi se režanj držao na mjestu. Preklapajuća područja se štedljivo reseciraju (medijalno i lateralno od retencijskog šava) ravnim škarama tako da se rubovi rane približe bez prisilne repozicije. Važno je usmjeriti oštrice škara kaudalno kako bi se sačuvala traka orbicularis oculi mišića od 1 do 2 mm na donjem režnju kako bi se spriječilo stvaranje izbočenog grebena tijekom šivanja. Neki kirurzi zamrzavaju reseciranu kožu (održavajući je održivom najmanje 48 sati) u sterilnoj fiziološkoj otopini u slučaju da je potrebno zamjensko presađivanje nakon prekomjerne resekcije koja rezultira ektropionom. Puno je bolje spriječiti ovu komplikaciju izvođenjem poštedne resekcije.

Nakon što je uklonjeno masno tkivo s drugog kapka, rez na prvom kapku zatvara se jednostavnim, isprekidanim katgut šavovima 6/0 koji se brzo apsorbiraju. Drugi kapak se zatim zašije, zareže i zatvori. Na kraju se preko šavova nanose sterilne trake od četvrt inča (0,625 cm), a na rez se nanosi mala količina antibakterijske masti nakon što je oko isprano izotoničnom otopinom soli.

• Postoperativna njega

Postoperativna njega za muskulokutani zahvat uglavnom je ista kao i nakon transkonjunktivalne tehnike. Bacitracinska mast za oči nanosi se na subcilijarni rez. Svim pacijentima se propisuju hladni oblozi, elevacija glave i ograničena tjelesna aktivnost.

Režanj kože

Režanjni pristup je možda najstariji i najslabije korišten pristup. Ova tehnika omogućuje neovisnu resekciju i aproksimaciju kože donje očne vjeđe i podložnog orbicularisa oculi mišića. Učinkovita je u repozicioniranju i uklanjanju jako naborane, redundantne i duboko nabrane kože. U slučajevima hipertrofije ili izbočenja orbicularisa oculi mišića, za korekciju se koristi izravan pristup, što omogućuje sigurniju resekciju nego što bi to bilo moguće s kombiniranim miokutanim blokom. Nedostaci ovog pristupa uključuju zamorniju disekciju s većom traumom kože (što je naznačeno povećanim krvarenjem i infiltracijom kapka), povećani rizik od vertikalne retrakcije kapka i veće opterećenje preoperativnom procjenom masnih džepova jer je orbitalna septuma prekrivena orbicularisa oculi mišića tijekom operacije.

Prvo se napravi rez kože kako bi se olakšalo podrezivanje samo u lateralnom dijelu, ispod trepavica označenog područja. Asistent povlači kožu donjeg kapka prema dolje (stavljajući ruku na rub orbite), hvata se lateralni kraj reza i povlači prema gore; istovremeno se oštrom metodom, škarama, kožni režanj pažljivo podrezuje do razine neposredno ispod ruba orbite. Nakon što je podrezivanje završeno, subcilijarni rez se proširuje škarama. Svi izvori krvarenja ciljano se koaguliraju.

Ako je jedini problem višak kože ili prekomjerno nabiranje, kožni režanj se jednostavno postavi preko reza i disecira kao što je opisano za miokutani režanj. Ako je potreban pristup orbitalnim masnim prostorima, on se postiže incizijom orbicularis oculi mišića otprilike 3 do 4 mm ispod početnog reza kože ili transkonjunktivalnim pristupom. Međutim, kada postoji hipertrofija ili nazubljenost orbicularis oculi mišića, optimalna korekcija se postiže stvaranjem neovisnih režnjeva kože i mišića. U tom slučaju, mišić se incidira (s kaudalnim zakošenjem) duž i otprilike 2 mm ispod reza kože kako bi se sačuvala pretarzalna traka mišića. Disekcija mišićnog režnja provodi se do razine neposredno ispod najizbočenijeg (nazubljenog) grebena mišića ili do točke koja će nakon resekcije omogućiti zaglađivanje istaknute (hipertrofične) mišićne vrećice. Nakon što su masni jastučići tretirani, mišićni režanj se pojačava šivanjem njegovog lateralnog kraja na orbitalni periost Vicril koncem 5/0 i poravnavanjem pretarzalnih rubova mišića s nekoliko prekinutih šavova od kromnog katguta 5/0. Koža se zatvara kao što je gore opisano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]