Donja operacija kapaka: tijek operacije

Za plastičnu donju palčevu se koriste slijedeći osnovni kirurški pristupi:

• transkonjuktivne,
• kroz kožni-mišićav klapni,
• kroz poklopac kože.

Transconjunktivni pristup

Pristup transconjunktivima tijekom plastika donjeg kapka prvo je 1924. Opisivao Bourquet. Iako nije riječ o novoj operaciji, u proteklih 10 godina došlo je do povećanja interesa i povećanja broja pristalica tog pristupa. Transconjunktivna plastika donjeg kapka čuva integritet kružnog mišića, aktivnu potpornu strukturu donjeg kapka. To smanjuje rizik od razvoja ektropiona. Također, nema vanjskog ožiljka.

Za transconjunktivnu kirurgiju potrebna je pravilna selekcija bolesnika. Idealni kandidati su stariji bolesnici s lažnim hernije od orbitalnog masnog tkiva i mali suvišak kože, mladi pacijenti s obiteljskom nasljednom lažnim hernije od orbitalnog masnog tkiva u nedostatku viška kože, svi pacijenti zahtijevaju ispravak prethodne blefaroplastike, pacijenti koji ne žele da imaju vanjski ožiljak, bolesnika s predispozicijom da keloidozu, kao i tamne puti bolesnika, koji imaju određenu opasnost od hypopigmentation vanjskog ožiljka. Kao što su neki autori izvijestili značajan pad u broju rane i kasne komplikacije nakon transkonjuktivne donjeg kapka plastika u usporedbi s kožom-mišićnog metoda, indikacije za ovu operaciju postupno se širi. Prisutnost viška kože na donjem kapku ne isključuju primjenu transkonjuktivne pristupa. U praksi, prvi autor poglavlja najčešće izvodi operacije na donje kapke je transkonjuktivne ekscizija mast iskopali kože ekscizija i ljuštenje 35% trikloroctena kiselina (opisano u nastavku). Nakon uklanjanja masnoće ispraviti konture donjeg ekscizijom kapak kože je potrebno. Često nakon gubitka masti, višak kože je manji nego što se prije mislilo.

• Priprema

Pacijentica, dok sjedi, mora se potražiti. Pomaže osvježiti sjećanje kirurga na najviše strše masnih jastučića, potonje označena. Zatim je pacijent postavljen na leđa. U svakom donjem luk uvodi oko dvije kapi 0.5% tetrakain hidroklorid. Prije izvođenja injekciju lokalnog anestetika, naši pacijenti obično dobiti neku sedaciju intravenskom injekcijom od midazolama (upućen) i meperidin hidroklorid (Deme-ROL). Za smanjenje edema postoperativne intravenski 10 mg deksametazona (Decadron). Zatim se donji kapak spojnica kroz iglu 30 G injektira lokalni anestetik smjese koja se sastoji od jednakih dijelova 0,25% (bupivakaina Marcaine) i 1% lidokaina (ksilokain) sa 1: 100.000 adrenalin, koji se dodaje u razrijeđenu deseterostruko natrij bikarbonata. Iskustvo je pokazalo da se ta smjesa osigurava produženo analgetski učinak minimiziranja bol od akutnog primarne infiltracije zbog zaluživanja. Igla je napredovao kroz spojnice do ruba kontakt s kosti orbite. Anestetik se polako ubrizgava u medijalni, bočnog i središnje X smjeru, kao što kretati iglu. Neki kirurzi vole kako bi se uvelo u regiji V2 kroz kožu, iako vjerujemo da to obično nije potrebno, a može dovesti do nepotrebnih ozljeda.

• odjeljak

Nakon 10-minutne stanke, potrebne za početak vazokonstrikcije, asistent lagano povlači donji kapak s dvije male dvokrilne kuke. Ispod gornjeg kapka postavlja se lopta kako bi se zaštitila. Za nošenje transkonyunk tivalnogo presjek koristi izolirane igla elektroda, pri niskim tekuće vrijednosti do 2 mm ispod donjeg ruba donjeg poklopca ploče, ili skalpela № 15. Donja ploča kroz rub kapka spojnice pojavljuje siva. Medijalni dio rezka je na istoj razini kao i donja suza. Incizija nije dovedena do bočnog kuta optičkog jaza za samo 4-5 mm.

Odmah nakon rez na spojnici transkonjuktivne, što bliže tijelu, najlon 5/0 preklapaju jedan šav-trakom, koja se koristi za uklanjanje stražnja ploča rožnice stoljeća. Šav se drži pod pritiskom "clip komaraca", pričvršćen za operacijsko platno koje pokriva pacijentovu glavu. Konjunktiva služi kao osigurač rožnice, a uzdignuće olakšava određivanje ravnine disekcije. Obje kožne kuke pažljivo se izdvajaju, nakon čega se Desmarresov kretnjak koristi za odvođenje slobodnog ruba donjeg kapka.

Udaljenost transconjunktivnog rezka s donjeg ruba ploče donjeg kapka određuje izbor pred-peregorodochnogo ili zagperegorodochnogo pristupa oftalmičnom tkivu. Obično koristimo prvi pristup; pa su naši rezovi uvijek oko 2 mm ispod ploče stoljeća. Pre-degenerativna ravnina je avaskularna zona između kružnog mišića oka i orbitalnog septuma. Budući da se orbitalni septum ne narušava tijekom disekcije u pre-degeneracijskoj ravnini, orbitalno vlakno ne ispadne u polje gledišta. Dobiveni oblik je vrlo sličan onom musculoskeletal blepharoplasty. Da bi se pristupilo temeljnom oftalmološkom tkivu, ipak će biti potrebno otvoriti orbitalni septum.

Drugi kirurzi preferiraju prekomjernu dostupnost oftalmološkog vlakna. Za izravan pristup debelim jastucima, konjunktiva disektira oko 4 mm dolje od donjeg ruba lamele donjeg kapka i izravno prema prednjoj infraorbitalnoj margini. Velika prednost ove metode je da orbitalni septum ostaje potpuno netaknut. Pristaše ove tehnike primjećuju da netaknuti septum septum pruža bolju potporu za donji kapak. Nedostatak pristupa je da se orbitalna mast odmah pojavljuje u rani. Kako bi se izbjeglo stvaranje synechia, nemoguće je nositi rez u blizini slijepe prtljažnice konjunktive. Također, pogled iz izravnog pristupa je takav da je većina plastičnih kirurga koji djeluju na licu manje poznata.

Nakon nanošenja držača sa šavom i postavljanja uvlakača Desmarres, pred-peregorodni prostor se obrađuje kombiniranjem tupog disekcije s pamučnim štapićem i akutnom disekcijom škarama. Potrebno je održavati radno polje suho. Stoga, za zaustavljanje najmanjih izvora krvarenja bipolarne koagulacije, koristi se "vruća petlja" ili monopolarno kationiranje.

Medijalni, bočni i središnji masni jastučić zasebno identificirani kroz septuma s malim pritiskom na konjunktive pokriva očnu jabučicu. Zatim se otvora septuma otvara škarama. Višak masnoća pažljivo je uklonjen s ruba orbite i sjekira pomoću stezaljke ili pamučne brusnice. Potrebno je ukloniti samo višak masnoća koja stvara kila, budući da nakon uklanjanja prekomjerne masnoće očima može doći do potonulog izgleda. Glavni cilj je dobiti konturu donjeg kapka, koja slika ima glatku, postupno konkavan prijelaz na kožu obraza. Zatim, malu količinu lokalnog anestetika ubrizgava se u izolirani višak masnoće s iglom od 30 G. Noga masnog izbočenja se tretira bipolarnim koagulatorom. Nakon koagulacije cijele noge, odrezana je škarama. Drugi, posebice Cook, smanjuju količinu masti, gori je s elektroakulatora, čime se smanjuje kirurško izrezivanje. Mnogi kirurzi vjeruju da je prvo potrebno je nositi bočni mast džep, kao i njegovo sudjelovanje u općem ispupčen masnoća postaje mnogo teže procijeniti nakon uklanjanja susjednog i odgovarajuće središnje masti. Nakon uklanjanja višak masnoća iz svake prostorije provjerava se radno polje za otkrivanje krvarenja. Iako je ekscizija masti pomoću lasera ugljičnog dioksida je promaknut zbog hemostatskog učinkovitost, preciznost i manje ozljede tkiva, povećanje troškova, potreba za dobro obučenog osoblja i povezani laserskih dodatne mjere opreza su nam i mnogi drugi dovelo do napustiti korištenje lasera u kirurgiji donjih trepavica.

Da bi se olakšalo procjenjivanje konture kapka, povremeno morate ukloniti i premjestiti Desmarresove uvlačeče stavljanjem na preostale masnoće. Uklonjena masnoća se postavlja na naslon u radnom polju sekvencijalno, od bočne do srednjeg ruba, što vam omogućuje usporedbu s onim uklonjenim s druge strane. Na primjer, ako je prije operacije kirurg vjerovao da je desni bočni džep masti mnogo veći od ostalih, za vrijeme intervencije iz tog prostora možete ukloniti najveću količinu masti.

Medijalni i bočni prostor odvajaju se niži kosovski mišići. Kako bi se spriječila oštećenja mišića, ona mora biti jasno lokalizirana prije početka uklanjanja viška masnoća iz tih prostora. Masnoća u medijalnom prostoru je lakša nego u središnjem i bočnom položaju. To pomaže pri prepoznavanju. Bočni prostor je obično izoliran od središnje fascial trake od nižeg kosog mišića. Ova fascial traka se može sigurno presresti.

Nakon uspješne obrade svakog prostora, cijeli radni prostor treba ponovno pregledati zbog krvarenja. Svi izvori krvarenja koagulirani su bipolarnim, uklonjeni su Desmarresov uvlakač i šava. Donji kapak se lagano pomiče prema gore, dolje, a zatim ostavi stajati na mjestu, u svom prirodnom položaju. To označava rubove transkonjunktivnog rezanja. Nije potrebna šivanja, iako neki kirurzi osjećaju sigurnijima zatvaranjem rezanja s jednim uranjanjem šavom iz brze resorbirajuće cjepanice 6/0. Obje oči trebaju se isprati natrijevim kloridom (oftalmološka uravnotežena solna otopina, oftalmološka ravnotežena otopina soli).

U starijih bolesnika s viškom kože, sada se može izvesti kemijski peeling ili stezanje kože. Koristeći stezaljku za krv ili Brown-Adson stezaljku, neposredno ispod ciljanog ruba, zarobljen je i podignut 2-3 mm viška kože. Ovo je nabiranje izrezano oštrim škarama, a ne rezanje nižih trepavica. Rubovi oblikovani nakon izrezivanja šivaju kontinuiranom šavom iz brze resorbirajuće cjepanice 6/0. Neki autori zatvaraju takve rezove s cijanoakrilnom (Histoacryl) ili fibrinskim ljepilom.

Kod bolesnika s finim bradama na donjim kapcima, korekcija se može izvesti pilingom 25-35% s trikloroctenom kiselinom. Triklorooctena kiselina se nanosi neposredno ispod zone izrezivanja pluckinga. Oblikovana je "mraz". Ne koristimo fenol na nižim kapcima, jer daje mnogo više eritema i upalne faze od pilinga s trikloroctenom kiselinom.

• Postoperativna skrb

Neposredno nakon operacije, pacijent je u mirovanju s podignutom glavom od 45 °. Oba su oka prekrivena hladnim oblogama, koje se mijenjaju svakih 20 minuta. Pacijent je pažljivo promatran najmanje sat vremena za bilo kakve znakove postoperativnog krvarenja. Pacijentu se daju specifične upute za ograničavanje tjelesne aktivnosti tijekom cijelog tjedna. Pacijenti, tijekom prvih 48 sati, pažljivo promatrajući režim hladnih obloge i podizanje glave, oteklina je mnogo manja. Neki liječnici tijekom prvih 5 dana nakon operacije, kako bi spriječili infekciju kod liječenja transkonjunktivnog rezka, pacijentima se dodjeljuju kapsule sulfacetamida.

Muskuloskeletni preklop

Pristup kroz mišićno-kožni poklopac vjerojatno je najčešće korišten način u 70-im - početkom 80-ih godina prošlog stoljeća. Ova je operacija izvrsna za pacijente s velikim suviškom kože i kružnog mišića oko očiju, kao i kod masnih pseudograma. Prednosti ovog pristupa su sigurnost i lakoća disekcije u relativno avaskularnoj ravnini ispod mišića i sposobnosti uklanjanja višak kože donjih kapaka. Treba shvatiti da čak i uz takav pristup, mogućnost uklanjanja kože je ograničena količinom koja se može izrezati bez rizika izlaganja sclera i ectropiona. Trajne bore su obično sačuvane, usprkos pokušajima da se resetiraju višak kože kapaka.

• Priprema

Priprema za provedbu ove operacije se ne razlikuje od onog za transkonjuktivne pristup, osim što su potrebni da tetrakainovye kapi. Rez je označen s markerom ili metilenskog modrila 2-3 mm ispod ruba donjeg kapka s sjedenja pacijenta. Svi poznati masni jastučići također su označeni. Važnost obilježavanja u sjedećem položaju je povezana s promjenama u odnosima mekih tkiva koji se javljaju kao posljedica infiltracije i gravitacije. Medijalne kraj dijela naznačenog 1 mm bočno na donju suzni točke ne utječe na suzni kanalić i njihovi bočni rub se stavi na 8-10 mm bočno od bočnog ugao oka (kako bi se smanjila mogućnost zaokruživanja ugao oka i bočno izlaganje bjeloočnice). U ovom trenutku, najviše bočni dio sekcije je priključen na horizontalnom smjeru, tako da se stavi u naborima vrana noge. Pri planiranju bočni dio sekcije treba uzeti u obzir da je udaljenost između njega i rez za gornji dio kapka plastika ne bi trebalo biti najmanje 5 mm, poželjno 10 mm, kako bi se spriječilo dugoročno limfedem.

Nakon završetka označavanja i intravenske primjene deksametazona, naši pacijenti obično prolaze intravenoznu sedaciju, koja se sastoji od midazolam i meperidin hidroklorida. Prije nego što je operativno polje ispiranja, izrezana linija (s bočnom kraju) i svi donji poklopac, donji rub infiltrirali orbite (kruže površinski septum) iznad smjese za anesteziju.

• odjeljak

№ 15 skalpela održati početkom medijalni rez na razinu bočnog ugao oka odvaja samo kožu, nego više na strani ove točke - koža i kružni mišić oka. Uz izravni tupe disekcijske škare proizveden iz mišića bočno prema medijalnoj kutu oka, a zatim se na krak križa kaudalnom pravcu lopatice (optimiziranja integritet pretarzalnogo mišića snopa). Zatim, preko ruba tkanine, iznad rezanja, najlona 5/0, nanosi se Frost šava kako bi se olakšalo protu-potisak. Do tup (škare i pamučne štapovi) musculocutaneous klapni je ispunjen do donjeg ruba orbite, ali ne ispod nje, kako bi se izbjeglo oštećivanje važne limfne kanale. Bilo koji izvor krvarenja treba biti pažljivo zaustavljen bipolarnom koagulacijom, bez oštećenja folikula dlačica trepavica na gornjem rubu rezka.

• Uklanjanje masnoća

Ako pre-operativna ispitivanja ukazala su na potrebu za liječenjem masnih jastuka na psevdogryzhami viziranje rezovi zidovima orbiti, mjesto koje je određena laganim pritiskom prsta stoljeća zatvorena za očne jabučice. Iako postoji alternativa u obliku elektrokoagulacije oslabio orbitalnog septuma, što može zaštititi ovu važnu barijeru, bili smo zadovoljni s dugoročnim rezultatima i predvidljivosti naše opreme izravan pristup masnim džepovima.

Nakon otvaranja septuma (obično 5-6 mm iznad ruba orbite), masne kriške su pažljivo uklonjene iznad ruba orbite i septuma pomoću stezaljke i vate. Tehnika resekcije masti detaljno je opisana u odjeljku o transkonjunktivnom pristupu i ovdje se ne ponavlja.

Pristup medijskom prostoru može djelomično biti ograničen srednjim dijelom bagera. Izrezivanje se ne može proširiti; Umjesto toga, mast treba pažljivo ukloniti u rez, izbjegavajući niži kosi mišići. Medijska masa debla razlikuje se od središnje boje lakšom bojom.

• zatvaranje

Prije skidanja kože i zatvaranja rane, pacijenta se traži da otvori usta i podigne pogled. Ovaj manevar uzrokuje maksimalnu proizvoljnu divergenciju rubova rane i pomaže kirurgu da izvrši točnu resekciju mišićno-koštanog sloja. U ovom položaju pacijenta, donji preklop se preklapa preko rezka u smjeru prema gore i prema hramu. Na razini bočnog kuta otvora oka, preklapajući višak mišića označen je i vertikalno se odjeljuje. Da bi preklop bio na mjestu, brzo se nanosi šav s resorbirajućom catgutom 5/0. Preklapanja područja rijetko resected (medijalno i lateralno iz potpornog šavom) ravno sa škarama, tako da usporedba rubova rane se događa bez njihovog nasilnog informacija. Važno je kauzalno usmjeravati lopatice za rezanje kako bi na donjoj ploči držali 1-2 mm traku kružnog mišića oko očiju kako bi se spriječilo nastanak izbočenog valjka kod šivanja. Neki kirurzi zamrznuti reseciranog kože (održavanje održivost najmanje 48 sati) u sterilnoj fiziološkoj otopini, u slučaju da je potrebna zamjena nakon transplantacije pretjerano resekcija dovelo do Ectropion. Bolje je spriječiti ovu komplikaciju obavljanjem ekonomske resekcije.

Nakon uklanjanja masnoća iz drugog stoljeća, rez u prvom stoljeću zalijepljen je jednostavnim brzo odmrznutim mačjim šavovima 6/0. Zatim, preklapanje, rezanje i šivanje obavlja se u drugom stoljeću. Konačno, četvrt preko spojnice zalijepljeni (0.625 cm) sterilne trake i rez, nakon ispiranja s oko izotonične otopine natrijevog klorida, primjenjuje se malu količinu antibiotika pomast.

• Postoperativna skrb

Njega nakon mišićno-koštane kirurgije, u osnovi, odgovara onoj nakon primjene transkonjunktivne tehnike. Oštarna mast Bacitracin se primjenjuje na subarahnoidni rez. Svi bolesnici su propisani hladni kompresije, podizanje glave i ograničavanje tjelesne aktivnosti.

Poklopac kože

Rad s poklopcem kože može biti najstariji i rijetko korišten pristup. Ova metoda omogućuje vam neovisno resekciju i podudaranje s kožom donjeg kapka i oka koje je podložno kružnom mišiću. Djeluje djelotvorno u kretanju i uklanjanju teški naborane, prekomjerne i duboko presavijene kože. U slučajevima u kojima postoji hipertrofija ili zapečeni kružne mišići oka da ispravi to vrijedi izravan pristup, koji vam omogućuje sigurno provesti opsežnije resekcija nego što bi to bilo moguće s kombiniranim dodjeli musculocutaneous blok. Nedostaci ovog pristupa su zamorno disekciju, uz veliku ozljede kože (očituje poremećaja i infiltraciju stoljeća krvarenja), povećanje rizika od vertikalnog uvlačenja stoljeća, a u većem opterećenju na pre-operativnu evaluaciju masnih džepa, kako je orbitalni septum tijekom operacije zatvoreni kružni mišića oka.

Prvo, kožni rez je napravljen da olakša rez jedini u bočnom dijelu, koji se drži ispod trepavica naljepnice. Pomoćnik povlači kožu donjeg kapka prema dolje (stavljajući ruku na rub očnih utora), bočni kraj reznog dijela je zarobljen i podignut; s oštrim stazom, škare, zaklopku kože nježno izrezati na razinu neposredno ispod ruba očne utičnice. Nakon završetka rezanja, sub-kutikula se produžuje škarama. Namjerno koagulira sve izvore krvarenja.

Ako je jedini problem je višak kože ili prekomjerno stvaranje ožiljaka, režanj kože jednostavno se nanosi preko reza i ošišan, kao što je opisano za kožu mišića preklop. Ako se mast zahtijeva pristup prostorima iz orbite, to je učinjeno seciranje kružnog mišića oka za oko 3-4 mm ispod početne kože rez ili pristupne transkonjuktivne. Međutim, kada postoji hipertrofija ili fesqueness kružnog oka mišića, optimalna korekcija se postiže stvaranjem nezavisnih kožnih i mišićnih presađivanja. U tom slučaju, mišić je secirao (sa kosim u repne smjer) dužine i oko 2 mm ispod reza kože kako bi zaštitili pretarzalnoy mišića trake. Disekcija mišića lepršati se održava na razini neposredno ispod najviše mišića visi valjak (a zapečeni) ili do točke koja će omogućiti, nakon resekcije, glatka izbočenom (hipertrofične) Muscle torbu. Nakon obrade masnih jastučića mišića preklop je pojačana šivanja bočnu kraj periost orbite nit Vicril 5/0 i uspoređujući pretarzalnyh rubovi mišića višestruke prekida šavovima od 5/0 krom žica. Koža je zatvorena kao što je gore opisano.

[1], [2], [3]