Dermalna ekvivalentnost. Povijest nastanka i rezultati kliničkih ispitivanja

Krajem 1980-ih na Sveučilištu Stanford razvijen je tekući oblik goveđeg kolagena koji se na tjelesnoj temperaturi transformira u meku elastičnu podlogu. Lijek je registriran i odobren za upotrebu u nizu europskih zemalja kao implantabilno sredstvo pod nazivom Zyderm Collagen Implantant. Ovaj lijek postao je prvi implantat. Kasnije su se pojavila i druga sredstva za konturnu plastiku, poput Restylanea, Perlanea, Pharmacrylic gela, Artecola, Biopolymer gela i drugih. Ovi lijekovi počeli su se koristiti ne samo za modeliranje kontura i korekciju promjena kože povezanih sa starenjem, već i za liječenje, ili preciznije, za zaglađivanje reljefa ožiljaka. Svi su se ubrizgavali ispod dna ožiljka.

Potraga za naprednijim metodama liječenja hipotrofičnih ožiljaka dovela nas je do ideje korištenja umjetno stvorenog analoga kože u tu svrhu - "dermalnog ekvivalenta" (DE), koji je također koristio tekući kolagen. Postojale su mnoge opcije za umjetne nadomjestke za kožu, ali opća ideja bila je stvoriti tkivo slično koži od strukturnih komponenti dermisa, koje se ne bi odbacilo u slučaju transplantacije i bilo bi dobar supstrat za urastanje vlastitih komponenti dermisa i epidermisa. Poznato je da su glavne strukturne komponente dermisa stanični, vlaknasti elementi i intersticijska tvar. Vlaknasti elementi uglavnom su predstavljeni kolagenim i elastinskim vlaknima, intersticijska tvar - glikoproteinima, proteoglikanima i glikozaminoglikanima. Glavni funkcionalni stanični element dermisa je fibroblast, stanična populacija fibroblasta izvor je stvaranja gotovo svih strukturnih komponenti dermisa. Stoga, pri stvaranju "nadomjeska za kožu", većina znanstvenika koristi kolageni supstrat pomiješan s fibroblastima i glikozaminoglikanima. Sloj keratinocita nanosi se na vrh u jednom ili drugom obliku kako bi se stvorila koža u punom sloju i brže obnavljanje održivosti transplantiranog ekvivalenta kože, što je olakšano brojnim faktorima rasta koje luče keratinociti. Jednu od prvih verzija "živog ekvivalenta kože" predložili su 1983. godine E. Bell i suradnici. Fibroblasti kože pomiješani su s kolagenom, plazmom i medijem za rast, što je dovelo do stvaranja gela na čijoj su površini uzgajani keratinociti. Sve se to uzgajalo 1-2 tjedna in vilro, nakon čega se dermalni ekvivalent smatrao zrelim i predstavljao je održivo tkivo u obliku prozirne elastične mase. Autori su predložili da se prenese na površine rana pacijenata s opeklinama kako bi se ponovno stvorila struktura kože u punom sloju. Neki autori koristili su kolagenu spužvu ili kolagenu matricu prekrivenu proteoglikanima i naseljenu fibroblastima kao osnovu za dermalni ekvivalent, na vrhu koje su uzgajani autologni keratinociti. Kao rezultat toga stvoren je takozvani trodimenzionalni model kože. Za uzgoj keratinocita u svrhu njihovog naknadnog prijenosa na površine rana, neki autori su također koristili umjetnu matricu kolagena, glikozaminoglikana i kitozana, kožu kadavera i svinjsku kožu kao supstrat. Nakon 7-14 dana od početka uzgoja, transplantat punog sloja koji sadrži dermis i epidermis presađivan je na rane pacijenata ili životinja.

Umjetna zamjena za kožu korištena je ne samo za obnovu kože kod žrtava opeklina, već i za testiranje lijekova na citotoksičnost i proučavanje faktora rasta in vitro.

Nedovoljna, s našeg gledišta, učinkovitost kirurške dermoabrazije dubokih hipotrofičnih ožiljaka u kombinaciji s transplantacijom MPC-a dala je razloga za pokušaj izravnavanja reljefa kože inokulacijom analoga dermalnog ekvivalenta u udubljenje hipotrofičnog ožiljka. Tekući kolagen dobiven u laboratoriju, u koji je uvedena suspenzija fibroblasta, postao je supstrat za stvaranje dermalnog ekvivalenta. Dermalni ekvivalent, kao i MPC, stvoren je u specijaliziranom laboratoriju certificiranom za ovu vrstu aktivnosti te je na dan i sat operacije dostavljen u staklenoj boci u posudi s ledom u kliniku.

Operativno poliranje ožiljka provedeno je standardnom tehnikom nakon antiseptičke obrade kože i lokalne anestezije s 2%-tnim lidokainom ili novokainom ili ultrakainom. Poliranjem se zagladila površina ožiljka i istovremeno stvorili uvjeti za prihvaćanje kultiviranih stanica ili staničnih sastava. Nakon toga, ohlađeni tekući kolageni gel s inokuliranim fibroblastima nanesen je sterilnom špatulom na poliranu površinu hipotrofičnih ožiljaka (u produbljivanje ožiljka), gdje je polimerizirao pod utjecajem tjelesne temperature.

Kao rezultat toga, nakon 5-10 minuta, kolagen s fibroblastima polimerizirao se iz tekućeg stanja u gusto gel stanje. Nakon što se DE zgusnuo, na vrh je nanesen zavoj sa suspenzijom ili MPC-om na podlozi.

Višeslojni sterilni zavoj fiksiran je kao i kod transplantacije MPC-a. Ovisno o površini ožiljka, pokrivaču rane na kojem su se nalazili keratinociti i vrsti brušenja, zavoj je odbačen unutar 7 do 12 dana.

Metoda kombiniranog liječenja hipotrofičnih ožiljaka kirurškom dermoabrazijom s naknadnom transplantacijom "dermalnog ekvivalenta" i keratinocita u obliku višeslojnog sloja uzgojenog na posebnim zavojima za rane ili u obliku suspenzije u udubljenje ožiljka omogućuje postizanje značajno boljih, kozmetički prihvatljivih rezultata uz smanjenje ili potpuni nestanak (-) tkiva. Dermalni ekvivalent tvori pacijentovo vlastito tkivo (dermis), ožiljno tkivo ostaje ispod novostvorenog tkiva. MPC stvara epidermu normalne debljine i funkcionalne aktivnosti, zbog čega se opći izgled ožiljka obično značajno poboljšava tijekom nekoliko mjeseci.

Ova taktika liječenja hipotrofičnih ožiljaka može se nazvati optimalnom u rješavanju ovog problema danas. Međutim, DE varijanta koju smo koristili u obliku kolagenskog gela s fibroblastima inokuliranim u njega nije baš pogodna za rad. DE za rad s hipotrofičnim ožiljcima u početku bi trebao biti deblji kako bi se mogao postaviti u ožiljnu šupljinu, rasporediti u njoj, a zatim nanijeti pokrov za ranu s keratinocitima na vrh. Dakle, možemo reći da je ovaj smjer u radu s hipotrofičnim ožiljcima samo u naznakama, ali prognoze za njegov daljnji razvoj i proučavanje su vrlo optimistične.

Složenost i visoki troškovi dobivanja višeslojnih slojeva keratinocita kao terapijskog materijala potaknuli su potrebu za traženjem drugih opcija za stanične sastave. Od velikog je interesa istraživača uzgoj fibroblasta koji, kada se transplantiraju na površine rana, daju učinak koji je u mnogočemu sličan rezultatima transplantacije keratinocita, ali su puno jednostavniji i jeftiniji stanični materijal. U našim studijama liječili smo nekoliko pacijenata s hipotrofičnim ožiljcima mezoterapeutskom injekcijom suspenzije fibroblasta ispod ožiljaka.

Suspenzija fibroblasta u mediju za rast s 1,5-2 milijuna stanica na 1 ml uvedena je pod ožiljke mezoterapijskim tehnikama (mikropapularna, infiltrativna). Broj tretmana bio je od 4 do 10, ovisno o starosti ožiljka, dobi pacijenta i dubini defekta. Razmak između tretmana bio je 7-10 dana. U pravilu, unošenje suspenzije autolognih i alogenih fibroblasta bilo je popraćeno blagom, prolaznom vaskularnom reakcijom.

Kao rezultat kliničkih studija, otkriveno je da se pod utjecajem transplantiranih MPC-a smanjuje trajanje upalne reakcije u koži i ožiljcima nakon kirurške dermabrazije, a epitelizacija površina rane ubrzava u prosjeku za 3-4 dana.

Pri radu s normotrofičnim i hipertrofičnim ožiljcima, ubrzavanje zacjeljivanja postoperativnih erozija je od najveće važnosti, jer se tu nalazi mogućnost postizanja optimalnog terapijskog učinka.

Transplantacija dermalnog ekvivalenta dovela je do popunjavanja (-) tkivom hipotrofičnih ožiljaka, izravnavanja njihovog reljefa, zaglađivanja s okolnom kožom, zbog čega je površina ožiljaka postala znatno manja.

Uvođenje suspenzije fibroblasta u hipotrofične ožiljke također je dovelo do zaglađivanja reljefa kože i smanjenja površine ožiljaka.

U svim slučajevima transplantacije stanica uočen je naknadni učinak, kada je tijekom nekoliko mjeseci došlo do poboljšanja estetskog izgleda ožiljaka, koji su se obično transformirali u strukturu sličnu dermi.

Svi učinci koje smo uočili povezani su s primjenom biostimulirajućeg potencijala transplantiranih stanica. Čini nam se da je broj staničnih slojeva u transplantatima obično 10-30% veći. Posljedično, ukupni stanični potencijal po jedinici površine već je 10-30% veći od normalnog. Osim toga, najbolji rezultati u transplantaciji keratinocita i fibroblasta postignuti su pri transplantaciji staničnog materijala od mladih zdravih osoba. Ta činjenica, usput rečeno, govori u prilog korištenju alogene kulture dobivene od mladih i zdravih donora. Bioenergetski i informacijski potencijal takve kulture prenosi se na vlastite stanice primatelja, ponekad ne baš mlade, zbog čega se poboljšava "kvaliteta" vlastitih tkiva i stanica primatelja.

Dakle, korištenje kulture keratinocita i fibroblasta omogućuje:

• Ubrzajte epitelizaciju ožiljaka nakon dermoabrazije.
• Smanjite vidljivost ožiljaka ne samo izravnavanjem njihove površine s površinom okolne kože, već i formiranjem punopravne epiderme preko njih.
• Poboljšavaju rezultate kirurške dermoabrazije zbog učinka citokina transplantiranih stanica na ožiljak, koji se s vremenom nastoji transformirati u strukturu sličnu dermi.
• Za postizanje estetski značajno prihvatljivijih rezultata liječenja pacijenata s normotrofičnim, hipotrofičnim, hipertrofičnim, atrofičnim ožiljcima i strijama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]