Faze i tijek procesa rane

Kada se govori o lokalnim reakcijama, različiti autori se slažu da treba razlikovati tri glavne faze procesa cijeljenja rane. Tako je Chernukh AM (1979.) razlikovao fazu oštećenja, fazu upale i fazu oporavka. Serov VV i Shekhter AB (1981.) podijelili su proces cijeljenja rane u faze: traumatska upala, proliferacija i regeneracija te stvaranje ožiljka.

S našeg gledišta, izdvajanje ovih faza je uvjetno, budući da se u dubini prethodne faze stvaraju uvjeti za nastanak sljedeće. Osim toga, proces zacjeljivanja kožne rane ovisi, i to prilično radikalno, o mnogim čimbenicima. Posebno o prirodi štetnog agensa; mjestu, dubini i području oštećenja: kontaminaciji piogenom florom; adaptivnim sposobnostima i imunitetu; dobi i popratnim bolestima. Stoga tijek procesa rane s istom ozljedom kod različitih ljudi može ići drugačije i, u konačnici, dovesti do potpuno drugačijeg ishoda - ožiljaka skupine br. 1 ili keloidnih i hipertrofičnih.

Najteže ozljede u smislu posljedica povezane su sa:

• s utjecajem fizičkih (toplinskih, hladnoći, zračenju) i kemijskih (kiselina, lužina) čimbenika na kožu;
• s drobljenjem mekih tkiva;
• s infekcijom rane;
• s kontaminacijom rana zemljom;
• s ozljedama povezanim sa stresom;
• s poremećenom neurohumoralnom i endokrinom regulacijom u bolesnika.

U pravilu, takve ozljede rezultiraju dugotrajnim procesom reparacije tkiva i, kao posljedica toga, keloidnim ili hipertrofičnim ožiljcima, brazgotinjskim deformacijama i kontrakturama.

Upala

Upala je stereotipna zaštitna i adaptivna lokalna reakcija vaskularnog tkiva živih sustava na djelovanje patogenih nadražujućih tvari koje su uzrokovale oštećenja nastala tijekom evolucije.

Kao glavne komponente uključuje promjene u cirkulaciji krvi, uglavnom mikrocirkulacijskog sloja, povećanu vaskularnu propusnost, migraciju leukocita, eozinofila, makrofaga, fibroblasta u zonu oštećenja i njihovu aktivnu aktivnost u njoj, usmjerenu na uklanjanje štetnog faktora i obnovu (ili zamjenu) oštećenih tkiva. Dakle, upala je u svojoj biološkoj biti zaštitna reakcija tijela. Upala kože se konvencionalno dijeli na imunu i neimunu. Ozljede kože uzrokuju razvoj neimune upale. Budući da je svaka ozljeda kože popraćena upalnom reakcijom, faze procesa rane mogu se izjednačiti sa fazama upale. Prema obliku upalne reakcije, takva se upala klasificira kao alterativna, budući da je karakterizirana akutnim oštećenjem kože.

Faze upale

Prema mnogim istraživačima, najtočniji odraz tijeka procesa rane i upalne reakcije pruža klasifikacija Strukova AI (1990.), koji je identificirao 3 faze upale:

1. Faza oštećenja ili promjene.
2. Faza eksudacije (vaskularna reakcija).
3. Faza oporavka ili proliferacije

Prvu fazu oštećenja ili promjene karakterizira destruktivni proces praćen smrću stanica, krvnih žila i oslobađanjem velikog broja upalnih medijatora i krvi u ranu. Upalni medijatori su široko rasprostranjena skupina biološki aktivnih tvari, koje uključuju tvari poput serotonina, histamina, interleukina, lizosomskih enzima, prostaglandina, Hagemanovog faktora itd. Njihovi najvažniji predstavnici su eikosanoidi, čiji je prekursor arahidonska kiselina - esencijalna masna kiselina koja je dio fosfolipida staničnih stijenki. Ozljeda uzrokuje uništavanje staničnih membrana s pojavom velike količine "sirovine" za stvaranje upalnih medijatora. Eikosanoidi imaju izuzetno visoku biološku aktivnost. Vrste eikosanoida poput prostaglandina tipa E, prostaciklina (prostaglandin I), tromboksana, leukotriena sudjeluju u razvoju upale. Potiču vaskularnu dilataciju i stvaranje tromba; povećavaju propusnost vaskularne stijenke, pojačavaju migraciju leukocita itd.

Oštećenje kapilarnog endotela uzrokuje pojavu tvari koje stimuliraju polimorfonuklearne leukocite, što pak povećava oštećenje vaskularne stijenke. Sve to dovodi do usporavanja protoka krvi, a zatim i do njegovog potpunog prestanka.

Druga faza ili faza eksudacije karakterizirana je uglavnom reakcijom vaskularnog sloja i stanica, oslobađanjem formiranih elemenata i tekućeg dijela krvi i limfe u ekstravaskularno područje. U rani se pojavljuju leukociti, eritrociti, limfociti uz stanični detritus te stanične i strukturne elemente vezivnog tkiva. Stanični nakupini predstavljaju upalni infiltrat koji se sastoji uglavnom od polimorfonuklearnih leukocita, limfocita, makrofaga, mastocita. U rani dolazi do aktivne reprodukcije stanica koje sudjeluju u upalnom procesu - mezenhimalnih, adventicijskih, endotelnih, limfocita, fibroblasta itd. Rana se nastavlja čistiti od detritusa tkiva i bakterijske flore. Dolazi do stvaranja novih žila koje su osnova granulacijskog tkiva.

Detaljnije, ova faza se može podijeliti u nekoliko faza:

Vaskularni stadij. Karakterizira ga kratkotrajni grč (do 5 min.) i naknadna dilatacija kožnih kapilara, što je popraćeno povećanom propusnošću kapilara i postkapilarnih venula zahvaćenog područja. Staza u žilama, koja nastaje nakon usporavanja cirkulacije krvi, dovodi do graničnog stajanja leukocita, stvaranja agregata, njihovog prianjanja na endotel i oslobađanja leukokinina u kontaktnu zonu s endotelom, povećavajući propusnost mikrožila i stvarajući uvjete za filtraciju plazma kemotaksina i oslobađanje krvnih stanica u mjesto upale. Neutrofili sami oslobađaju pseudopodije (citoplazmatske procese) i izlaze iz žile, pomažući si enzimima (katepsin, elastaza itd.). Klinički se ovaj stadij manifestira edemom.

Stanični stadij. Karakterizira ga dijapedeza, kroz proširene međustanične pukotine kapilara, u ranu neutrofilnih leukocita, čiji proces nakupljanja u defektu kože počinje već 2-3 sata nakon ozljede. Polimorfonuklearni leukociti imaju izuzetno visok flogogeni potencijal, koji se očituje hiperprodukcijom i hipersekrecijom lizosomalnih hidrolaza (prostaglandina), leukotriena, aktivnih oblika kisika, uzrokujući dodatno oštećenje endotela i poremećaj mikrocirkulacije. Uz to, neutrofili su izvor čimbenika uz pomoć kojih se druge stanice, uključujući trombocite, mastocite, eozinofile, mononuklearne stanice, pridružuju upalnom procesu. Također imaju posebne receptore za IgG i C, zbog kojih se u ovoj fazi eksudativno-destruktivne upale formiraju kooperativne veze između polimorfonuklearnih leukocita-efektora i humoralnih medijatora te, prije svega, sustava komplementa. To se događa zbog autoaktivacije faktora XII ili Hagemanovog faktora (HF), što inducira procese zgrušavanja krvi, fibrinolizu, aktivaciju kalikrein-kininskog sustava. Od svih medijatorskih sustava plazme koji su uključeni u slučaju oštećenja endotela, sustav komplementa je od primarne važnosti. Njegova aktivacija događa se kada se C veže na IgG, nakon čega C postaje aktivna serinska proteinaza. Međutim, komplement mogu aktivirati i plazmin, C-reaktivni protein, kristali mononatrijevog urata i neki bakterijski glikolipidi. Vezanje i aktivacija C dovodi do stvaranja C1 esteraze (CI ₎, koja cijepa drugi protein kaskade - C na C4a i C4b. Treći protein uključen u aktivaciju komplementa je C2. Njega također cijepa aktivirani C1, vežući se za fragment C4b. Rezultirajući fragment C2a, povezujući se s C4b, stječe enzimsku aktivnost (C3 konvertaza) i cijepa C3 na 2 fragmenta - C3a i C3b.

СЗb se kombinira s komponentom komplementa C5 _, koja se raspada na С5а i С5b. С5а, poput СЗb, prelazi u tekuću fazu. Tako nastaju fragmenti С5а i СЗb koji imaju kemotaktička svojstva i postaju plazmatski medijatori upale. Mastociti, koji luče histamin, serotonin i kemotaksin za eozinofile, povezani su s upalom putem С5а i С3a. С5а uzrokuje povećanje vaskularne propusnosti, pokreće kemotaksiju neutrofila i monocita, agregaciju neutrofila i pričvršćivanje na stijenke kapilara. Flogogeni koje luče polimorfonuklearni leukociti, uključujući trombogene faktore, doprinose trombozi mikrožila, što dovodi do brze nekroze perivaskularnih tkiva i stvaranja reaktivnih polinuklearnih infiltrata. Produkti raspada tkiva, auto- i ksenoantigeni zauzvrat aktiviraju polimorfonuklearne leukocite, monocite, makrofage i mastocite, što uzrokuje degranulaciju neutrofila, izlučivanje biološki aktivnih tvari monocitima, makrofagima i polimorfonuklearnim leukocitima. Proteinske kinaze se nakupljaju u rani, uzrokujući daljnju degranulaciju mastocita, aktivaciju komplementa, faktora aktivacije trombocita, interleukina, interferona alfa i beta, prostaglandina, leukotriena. Cijela kaskada biološki aktivnih molekula aktivira fibroblaste, T i B limfocite, neutrofile, makrofage, što dovodi do stimulacije enzimske i antibakterijske aktivnosti u rani. Dok do određene mjere potiču nekrozu tkiva, neutrofili istovremeno čiste oštećeno područje od infekcije i produkata raspada autolitičkih stanica. Kada se upalni proces produži, moguće na razini genetski određenog defekta, mjesto upale poprima torpidni tijek, postaje „kronično“, neutrofilno razdoblje stanične faze se produžuje, a fibroplastični proces je inhibiran.

Prevlast neutrofila u rani zamjenjuje prevlast makrofaga, čiju migraciju u ranu izazivaju neutrofili.

Mononuklearni fagociti ili makrofagi pružaju uglavnom nespecifičan zaštitu tijela zbog svoje fagocitne funkcije. Reguliraju aktivnost limfocita i fibroblasta. Izlučuju dušikov oksid (NO), bez kojeg epitelne stanice ne mogu započeti migraciju, unatoč prisutnosti faktora rasta u mediju. Rana sadrži veliki broj faktora rasta. Faktor rasta izveden iz trombocita potiče proliferaciju stanica mezenhimalnog podrijetla, poput fibroblasta. Transformirajući faktor rasta-beta potiče kemotaksiju fibroblasta i njihovu proizvodnju kolagena. Epidermalni faktor rasta pojačava proliferaciju i migraciju keratinocita, transformirajući faktor rasta-alfa utječe na angiogenezu, faktor rasta keratinocita potiče cijeljenje rana. Osnovni faktor rasta fibroblasta - pozitivno utječe na rast svih tipova stanica, potiče proizvodnju proteaza, kemotaksiju fibroblasta i keratinocita te proizvodnju komponenti izvanstaničnog matriksa. Citokini koje izlučuju stanice u rani, aktivirani proteazama i drugim biološki aktivnim molekulama, obavljaju efektorske i regulatorne funkcije. Posebno, interleukin-1 potiče aktivaciju T-limfocita, utječe na proizvodnju proteoglikana i kolagena od strane fibroblasta. Aktivirani T-limfocit proizvodi i luči interleukin-2, stimulirajući T-limfocit. Zauzvrat, T-limfocit proizvodi interferon-alfa, aktivirajući funkciju makrofaga i proizvodnju interleukina-1.

Faza oporavka ili proliferacije

Ova se faza naziva i reparativnom, budući da se na mjestu ozljede nastavlja proliferacija stanica i lučenje kolagena, s ciljem vraćanja homeostaze i zatvaranja defekta rane. Naglasak staničnog spektra u ovoj fazi pomiče se prema proliferaciji, diferencijaciji i transformaciji fibroblasta te proliferaciji keratinocita. Poznato je da što se brže zaustavi upala kao odgovor tijela na oštećenje integriteta kože i defekt rane zatvori vlaknastim i staničnim strukturama vezivnog tkiva s naknadnom epitelizacijom, ožiljak će izgledati povoljnije. Granulacijsko tkivo, koje se formiralo na mjestu bivšeg defekta kože, cijeli se sekundarnom intencijom, su petlje novonastalih krvnih žila okružene glikozaminoglikanima i staničnim elementima. U procesu završetka upale i kao rezultat vlaknastih transformacija, organizira se u ožiljno tkivo.

Što je ozljeda manje duboka, brže se zaustavlja upala kao odgovor tijela na oštećenje, brže dolazi do epitelizacije defekta rane, to ožiljak izgleda povoljnije. Kod inficiranih, dugotrajno nezacjeljujućih rana, kao i u prisutnosti predisponirajućih čimbenika, upalna reakcija postaje kronična, a adekvatna upala prelazi u neadekvatnu. Lokalni imunološki pomaci u tijelu takvih pacijenata očituju se u smanjenju broja mastocita, plazma i limfoidnih stanica u granulirajućoj rani. Neadekvatna upala se ne ograničava, ima dugotrajan tijek, karakterizira je prekomjerno stvaranje upalnih medijatora, hipoksija, smanjena fagocitna aktivnost stanica, proliferacija određenih populacija fibroblasta, koje se odlikuju visokim metabolizmom i sintezom kolagena. Kao rezultat toga, takva upala završava stvaranjem keloidnih ili hipertrofičnih ožiljaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]