Patofiziološki čimbenici starenja povezani s potrebom za implantatima lica

Općenito je prihvaćeno da pacijenti obdareni snažnim, uravnoteženim skeletnim karakteristikama bolje podnose zub starosti. Analiza lica mladih ljudi otkriva obilje mekih tkiva, koja su osnova skladne strukture mladenačkog lica. Njegove glavne karakteristike su puni obrazi i meke, simetrične konture bez oštrih, neravnih izbočina, udubljenja ili bora, te bez poremećaja boje kože. Strukture lica, kao i ostatak tijela, stalno se mijenjaju i na njih utječu mnogi čimbenici (insolacija, promjena težine, ozljeda ili bolest). Čak i tjelesna aktivnost doprinosi stvaranju određenih trajnih i prepoznatljivih nedostataka u konturama lica. Razvoj linija i bora rezultat je nasljednih čimbenika, insolacije i drugih utjecaja okoline, pušenja, popratnih bolesti, gravitacije i mišićnih kontrakcija.

Ovisno o temeljnim skeletnim strukturama, involucijske promjene u mekim tkivima povezane s procesom starenja stvaraju različite, ali karakteristične konture lica koje s vremenom postaju sve očitije i izraženije. Identifikacija ovih različitih defekata i konfiguracija uzrokovanih starenjem sastavni je dio uspješnih korektivnih intervencija. Takve promjene uključuju razvoj općeg spljoštenja srednjeg dijela lica, stanjivanje crvenog ruba usana, opuštanje obraza, stvaranje područja dubokih udubljenja u obrazima, duboke nabore kože i bore. Ostale specifične promjene u mekim tkivima uključuju povećanu ekspresiju nazolabijalnih nabora, spljoštenost mekotkivne komponente brade i stvaranje prednjeg žlijeba obraza.

Među mnogim tehnikama koje se koriste u kirurgiji pomlađivanja lica, još uvijek nedostaje mogućnost trajne zamjene volumena mekog tkiva u dovoljnoj količini i s trajnim učinkom. Nova popularnost presađivanja masti dovela je do ponovne procjene zamjene tkiva kao ključne točke u procesu pomlađivanja. Međutim, ako automast nije dostupna, u prisutnosti atrofije mekog tkiva lica koja se ne može ispraviti repozicioniranjem, izbor je ograničen na zamjenu alograftima. Tehnike aloplastične zamjene volumena mogu riješiti ove probleme zaglađivanjem oštrih kutova ili udubljenja, podizanjem temeljnih površina radi zaglađivanja bora i ispravljanjem neadekvatnih skeletnih struktura.

Kirurški pristupi povećanju nosa

Relativno tanka koža na nosu često ne može dovoljno prikriti loše oblikovana zamjenska tkiva. Povećanje nosa izvodi se korištenjem različitih materijala. Trenutno se najčešće korišteni implantati izrađuju od silikona, ePTFE-a i polietilena. Silikon s vremenom uzrokuje manju atrofiju kože koja ga prekriva i mora se fiksirati kako bi se spriječilo pomicanje. I ePTFE i silikon mogu uzrokovati infekciju, ali implantati izrađeni od ovih materijala lako se uklanjaju i zamjenjuju. Polietilenski (Medpore) implantati, kao i svi drugi koji omogućuju značajno urastanje tkiva, mogu se ukloniti samo ako postoji značajno oštećenje okolnog tkiva. Homohrskavica ima visoku stopu resorpcije, a autogena kost se može deformirati.

Budući da ljudska hijalinska hrskavica ima ograničen kapacitet regeneracije, učinkovita dugoročna rekonstrukcija nosa ostaje problematična unatoč kontinuiranim naporima korištenja različitih autotransplantata, alografta i aloplastičnih materijala. Prikladan zamjenski implantat dizajniran za rekonstrukciju izvornog nosnog profila mora imati niz jedinstvenih karakteristika. Mora biti odgovarajuće duljine i imati konzistentnu zakrivljenost, debljinu i sužene rubove kako bi dobro pristajao preko nosa i imao gladak prijelaz u okolno meko tkivo i kost. Osim toga, mora biti savitljiv i fleksibilan kako bi dugoročno izdržao stres i traumu.

Korištenje autolognog tkiva eliminira problem biokompatibilnosti, ali ponekad ne uspijeva osigurati dovoljan volumen za vraćanje oblika i veličine. Prikladnija zamjena za nedostajuću skeletnu strukturu, posebno u nazalnom dorzumu, može biti transplantat nove hrskavice dobivene iz autolognih stanica, koja blisko oponaša izvornu konturu skeleta. Takvi hrskavični implantati sintetiziraju se korištenjem tkivnog inženjerstva. Koncept je korištenje donorskog septalnog hrskavičnog tkiva, koje se uzima i odvaja na stanične komponente. Stanice se uzgajaju in vitro. Prešanjem se stvara sintetski alginatni skelet u obliku M-grafta za nazalni dorzum. Stanice se uvode u želatinski skelet, koji se implantira pod kožu miša, gdje im se omogućuje da se in vivo razviju do svog konačnog oblika. Tijekom tog razdoblja, alginatni skelet se postupno resorbira i zamjenjuje održivom hijalinskom hrskavicom. Hrskavica se zatim uzima kao autograft. Ova tehnologija obećava da će biti dobar dodatak trenutnim mogućnostima za restauraciju volumena na nosu i licu u bliskoj budućnosti (osobna komunikacija, G. Tobias, 1999.).

Kirurški pristupi korekciji srednje trećine lica

Napredak u estetici i liftingu srednjeg dijela lica povećao je očekivanja pacijenata. Naša sposobnost pomlađivanja srednjeg dijela lica i rješavanja gubitka volumena u ovom području dramatično se povećala. Ritidektomija postala je samo jedna komponenta pomlađivanja lica. Podizanje obrva, postupci nadoknađivanja volumena, lifting obraza, lifting srednjeg dijela lica te tehnike obnavljanja i pilinga sada se moraju uzeti u obzir pri izradi kirurškog plana. Kad god je to moguće, cilj poboljšanja srednjeg dijela lica je kombinirati dvije ključne komponente pomlađivanja i augmentacije. Ako bilo koja kirurška opcija sama po sebi ne uspije repozicionirati opušteno meko tkivo ili nadoknaditi gubitak volumena, alternativni pristup treba pojedinačno kombinirati s drugim modalitetima kako bi se osigurao najsveobuhvatniji pristup problemu. Postoje specifični kriteriji za identifikaciju područja estetskih nedostataka i njihovo ispravljanje alograftima. Osim toga, moraju se identificirati i druge značajke starenja i neravnoteže srednjeg dijela lica. To su znakovi starenja oko očnih duplji, spuštanje i gubitak volumena u srednjem dijelu lica, kao i razvojni nedostaci u strukturi kostiju lica, praćeni neravnotežom mekog tkiva, ptozom i asimetrijom.

Starenje oko orbita. S godinama, orbitalna septum slabi, a orbitalna masnoća strši, uzrokujući podočnjake. Kružni mišić oka (orbicularis oculi) se spušta, posebno u svojoj najnižoj točki. Konvencionalna blefaroplastika može pogoršati istezanje donjeg kantalnog ligamenta, uzrokujući deformaciju u obliku žlijeba ili, u težim slučajevima, senilnu ektropiju. Starenje je popraćeno atrofijom potkožnog tkiva, koja je najizraženija u vrlo tankoj infraorbitalnoj koži, dajući očima udubljeni izgled.

Skeletna insuficijencija i neravnoteža obično imaju podrijetlo u hipoplaziji i očekivanoj neravnoteži facijalnog kostura, što se pogoršava procesom starenja.

Spuštanje srednjeg dijela lica i gubitak volumena. Spuštanje srednjeg dijela lica uključuje ptozu potkožnog tkiva ispod orbite, malarnog masnog jastučića, masnoće ispod orbicularisa okuli i samog orbicularisa okuli. Kako se obraz spušta i prevrće preko vrha nazolabijalnog nabora, deblje tkivo malarnog masnog jastučića također se pomiče prema dolje, ostavljajući infraorbitalno područje s tankim mekim tkivom. Dakle, nazozigomatsko područje počinje stršiti, donja orbita izgleda prazno, a donji orbitalni rub se oblikuje. Gubitak potkožnog tkiva događa se u cijelom tijelu, ali najviše utječe na srednji dio lica, uključujući bukalni masni jastučić, malarni masni jastučić i masnoću ispod orbicularisa okuli. Kako dolazi do gubitka volumena i spuštanja, infraorbitalno područje i obraz počinju pokazivati znakove starenja.

U srednjem dijelu lica, najveći deficit tkiva nalazi se u prostoru opisanom kao "subzigomatični trokut". Ovo područje u obliku obrnutog trokuta ograničeno je superiorno malarnom eminencijom, medijalno nazolabijalnim naborom, a lateralno tijelom maseternog mišića. Kod pacijenata s teškim degenerativnim promjenama na koži, gubitkom temeljne masti i nedostatkom temeljnih koštanih struktura, gravitacijski učinci starenja se pogoršavaju i uzrokuju daljnje produbljivanje ili udubljivanje, nabore i bore. Kod pacijenata s posebno istaknutim jagodicama i nedostatkom potkožne ili duboke masti, udubljenja na licu bit će dodatno naglašena. Ove promjene daju zdravim licima tmuran ili iscrpljen izgled. Teški oblik ove degeneracije može se vidjeti kod anoreksije nervoze, gladovanja ili u novo identificiranoj skupini HIV-pozitivnih pacijenata koji primaju inhibitore proteolitičkih enzima dulje vrijeme. U kombinaciji s osnovnom bolešću, inhibitori proteaze i drugi lijekovi nove generacije za AIDS rezultiraju uništavanjem srednjeg dijela lica i bukalne masti. Ovo stanje gubitka volumena mekog tkiva, također povezano s procesom starenja, često isključuje samu ritidektomiju kao postupak pomlađivanja i sada se uspješno liječi računalno dizajniranim, prilagođenim implantatima.

Kirurgija srednjeg dijela lica: multimodalni, "višerazinski" pristup

Za uspješno pomlađivanje lica, opuštanje tkiva i gubitak volumena moraju se prikriti, ispraviti ili zamijeniti. U današnjem okruženju to zahtijeva višerazinski i multimodalni pristup patofiziološkim mehanizmima starenja. Tehnike skrivanja poput blefaroplastike marginalnog luka otupljuju nazozigomatični žlijeb fiksiranjem infraorbitalne masti iza marginalnog luka. Tehnike podizanja obraza na srednjoj razini ispravljaju opuštanje srednjeg dijela lica podizanjem tkiva u ovom području i njihovim fiksiranjem u superolateralnijem smjeru. Tehnike aloplastične ili autogene augmentacije ispravljaju učinke opuštanja srednjeg dijela lica zamjenjujući volumen tkiva i pružajući potporu mekom tkivu iz dubine. Budući da postoje mnogi elementi strukturnog nedostatka i starenja, lasersko resurfacing i mnoge druge dodatne tehnike koriste se uz ritidektomiju, kao i implantati lica kao nužan dio obnavljanja i postizanja estetskih kvaliteta mladenačkog lica. Nedostaci povezani s površinskom, mekotkivnom komponentom lica, bilo da se radi o epidermi, dermi, potkožnom masnom tkivu ili, u nekim slučajevima, mišićima, ispravljaju se korištenjem autolognih tkiva i sintetičkih implantata. Autologna mast, homotransplantati i ksenotransplantati poput AlloDerma (Life Cell, SAD) i kolagena, kao i aloplastični materijali poput ePTFE-a samo su mali dio korištenih materijala. Značajan broj punila za meka tkiva dostupnih danas na svjetskom tržištu ukazuje na to da idealna zamjena za komponente mekog tkiva lica još nije pronađena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]