Podizanje grudi (mastopeksija)

Opuštanje mliječnih žlijezda prirodan je proces kojem su ženske grudi podložne tijekom cijelog života. O prisutnosti ptoze mliječne žlijezde obično se govori u slučajevima kada se razina bradavice spusti ispod razine inframamarnog nabora.

U ovom slučaju, s normalnim ili blago smanjenim volumenom dojki, može se izvesti mastopeksija - podizanje grudi.

Velike opuštene grudi zahtijevaju redukciju, a ne samo mastopeksiju.

Uklanjanje ptoze dojke zahtijeva u svakom konkretnom slučaju temeljitu analizu i jasno razumijevanje što pacijentica želi dobiti operacijom.

Priča

Razvoj metoda podizanja grudi povezan je s razvojem i primjenom brojnih kirurških intervencija i tehnika.

G. Letterman i MShurter (1978.) podijelili su sve predložene operacije u četiri skupine [11]:

• intervencije samo na koži (ekscizija viška kože);
• fiksacija žljezdanog tkiva na prednji zid prsnog koša;
• korekcija oblika postavljanjem šavova na žljezdano tkivo;
• uklanjanje ptoze povećanjem žlijezde pomoću endoproteza.

Među brojnim prijedlozima i metodama, preporučljivo je istaknuti sljedeće kirurške tehnike koje čine osnovu modernih metoda mastopeksije.

• Fiksaciju prema gore pomaknutog žljezdanog tkiva jakim šavom na gusta tkiva prsnog koša uveo je C. Girard (1910.) kao obvezni element operacije mastopeksije.
• Odstranjivanje viška kože u donjem sektoru žlijezde pomicanjem bradavice i areole prema gore predložio je F. Lotsch 1923. godine.
• Poboljšanje oblika mliječne žlijezde pomicanjem režnja prema gore iz tkiva donjeg sektora žlijezde i njegovim retromamarnim fiksiranjem na prednju stijenku prsnog koša. Ovu tehniku prvi su upotrijebili H. Gillies i H. Marino (1958.), što je, osim stvaranja ispunjenijeg gornjeg pola žlijezde, omogućilo i dulje održavanje rezultata operacije.
• Korištenje pristupa koji isključuju stvaranje ožiljka u području između žlijezde i sternuma. Ove varijante operacije razvili su L. Dufourmentel i R. Mouly (1961.), kao i P. Regnault (1974.).
• Uklanjanje blage ptoze mliječnih žlijezda implantacijom endoproteza promovirao je P. Regnault (1966.).
• Ekscizija viška kože dojke oko areole i poboljšanje njezinog oblika, korištenjem isključivo periareolarnog pristupa.

Patogeneza i klasifikacija ptoze mliječne žlijezde

Glavni uzroci opuštanja grudi uključuju:

• utjecaj gravitacije;
• hormonalni učinci na žljezdano tkivo, što može dovesti i do povećanja i do smanjenja njegovog volumena;
• fluktuacije tjelesne težine pacijenta;
• gubitak elastičnosti kože i ligamentnog aparata žlijezde.

Normalno, bradavica se nalazi iznad submamarnog nabora i nalazi se u razini sredine ramena pri bilo kojoj visini žene. Stupanj ptoze mliječne žlijezde određen je omjerom bradavice i razine submamarnog nabora, a razlikuju se sljedeće varijante:

• ptoza prvog stupnja - bradavica je na razini submamarnog nabora;
• ptoza drugog stupnja - bradavica se nalazi ispod razine submamarnog nabora, ali iznad donje konture žlijezde;
• ptoza trećeg stupnja - bradavica se nalazi na donjoj konturi žlijezde i usmjerena je prema dolje;
• pseudoptoza - bradavica se nalazi iznad submamarnog nabora, mliječna žlijezda je hipoplastična, a njezin donji dio je spušten;
• žljezdana ptoza - bradavica se nalazi iznad projekcije submamarnog nabora, žlijezda ima normalan volumen i svoj donji dio.

Indikacije, kontraindikacije i planiranje operacije

Kako bi utvrdio glavni uzrok ptoze mliječnih žlijezda, kirurg otkriva njihovo stanje prije i poslije trudnoće, fluktuacije tjelesne težine pacijentice. U pravilu, zahtjevi žena za rezultatima mastopeksije nisu ni blizu isti i najčešće se svode na želju da imaju veličinu i oblik grudi kao prije trudnoće.

U praksi se kirurg suočava s tri glavne kliničke situacije koje određuju taktiku kirurškog liječenja: 1) koža žlijezde je blago promijenjena i dovoljno elastična, ali je žlijezda spuštena s nedovoljnim ili normalnim volumenom; 2) koža žlijezde je rastegnuta i neelastična, ali je volumen žlijezde normalan i 3) koža žlijezde je prekomjerno rastegnuta, dojka ima nedovoljan ili mali volumen. Svaku od navedenih kliničkih situacija prati ptoza mliječnih žlijezda različitog stupnja. Idealne kandidatkinje za podizanje grudi su žene s normalnim volumenom i blagom ptozom žlijezde. Kod nedovoljnog volumena žlijezde i njezine ptoze I. stupnja ili pseudoptoze indicirana je implantacija endoproteza. Kombinacija endoprotetike i podizanja grudi može se preporučiti i kod pacijentica s teškom involucijom žlijezda, u kombinaciji s ptozom II-III stupnja. U slučaju žljezdane ptoze mliječnih žlijezda potrebno je ukloniti višak tkiva u donjem sektoru žlijezde uz obaveznu retromamarnu fiksaciju žlijezde na fasciju prsnih mišića.

U prisutnosti viška volumena mliječnih žlijezda indicirana je redukcijska mamoplastika.

Kontraindikacije za mastopeksiju mogu uključivati višestruke ožiljke na mliječnim žlijezdama, kao i teške fibrocistične bolesti mliječnih žlijezda. Uobičajeni problemi koji ograničavaju izvedbu operacije uključuju sistemske bolesti i mentalne poremećaje.

Operacije podizanja grudi

Vertikalno podizanje grudi daje dobre rezultate u slučajevima ptoze mliječne žlijezde I. i II. stupnja. Preoperativno označavanje i kirurška tehnika u mnogočemu su slični onima kod redukcijske vertikalne mamoplastike. Međutim, postoje neke razlike. Deepidermizacija se izvodi u području cijelog označavanja do njegovog donjeg ruba. Odvajanje kože i masnih režnjeva žlijezde vrši se na isti način kao i kod redukcijske mamoplastike. Međutim, spuštena tkiva žlijezde, koja se nalaze u njezinim donjim dijelovima, zatim se pomiču prema gore, podvlače se ispod odlijepljene žlijezde i donji rub deepidermiziranog režnja se šiva na fasciju velikog prsnog mišića u razini II-III rebra (slika 37.4.2). Zatim se rubovi kože približe i, ako je potrebno, oblik žlijezde se "prilagodi", baš kao i kod redukcijske mamoplastike.

Postoperativno liječenje slično je onome opisanom za operaciju smanjenja grudi.

B-tehnika (prema P. Regnaultu, 1974.). Podizanje grudi koje je predložio P. Regnault nazvano je "B-tehnika" zbog sličnosti preoperativnih oznaka s velikim slovom B. Ova metoda daje dobre rezultate u slučajevima ptoze mliječne žlijezde II i III stupnja i omogućuje izbjegavanje ožiljaka koji se protežu od žlijezde do sternuma.

Označavanje. Dok pacijent stoji, povlači se linija od jugularnog usjeka kroz bradavicu i na toj liniji označava se točka B, smještena na udaljenosti od 16 do 24 cm od točke A, ali ne više od 3 cm od razine projekcije inframamarnog nabora. Ispod točke B nalazi se nova lokacija areole.

Zatim se označavanje vrši dok je pacijent u ležećem položaju. Nacrta se točka M, koja se nalazi na udaljenosti od 8-12 cm od srednje linije. U ovom slučaju, potonja udaljenost treba biti polovica udaljenosti između točaka A i B. Označava se krug nove areole promjera 4,5 cm. Nacrta se submamarna linija reza (PP'), koja se nalazi 1 cm iznad submamarnog nabora. Ni MK se ne povlači okomito na liniju AB, koja potonju dijeli na pola. Zatim se točke MVK spajaju eliptičnom linijom. Točke T i T tvore liniju paralelnu s linijom MK (u skladu s položajem novih granica areole). Linija TT' povlači se kroz bradavicu. Ova linija dodaje pravokutnik elipsi. Zatim se linija okomito spušta od točke M do submamarnog nabora i tangentno na nju povlači lučna linija T'P. U prosjeku, njezina duljina je 5 cm.

Kirurg prstima stvara nabor kože koji omogućuje označavanje točaka C i C, koje se mogu spojiti nakon uklanjanja viška kože. Zatim se nanosi TCP linija.

Tehnika operacije. Nakon infiltracije kože otopinom lidokaina s adrenalinom, njezino zasjenjeno područje se deepidermizira i unutar njega se formira režanj širine najmanje 7,5 cm. Nakon odvajanja žljezdanog tkiva od prsnog koša, ovaj se režanj pomiče prema gore i retromamarno fiksira za fasciju velikog prsnog mišića u razini 2. ili 3. rebra. Na taj način pomaknuta tkiva omogućuju stvaranje ispunjenijeg gornjeg pola žlijezde.

Zatim se iz donjeg lateralnog kvadranta žlijezde formira donji kožno-masni režanj. U tu svrhu poravnavaju se točke TT' i CC, a višak kože se izrezuje. Rana se zatvara počevši s primjenom četiri šava na areolu na pozicijama 6, 12, 3 i 9 sati na konvencionalnom brojčaniku sata, izbjegavajući rotacijsko pomicanje tkiva. Rubovi rane poravnavaju se intradermalnim prekinutim šavom br. 5/0 Vicryl. Kako bi se spriječilo istezanje periareolarnog postoperativnog ožiljka, u duboki sloj dermisa nanosi se neuklonjivi šav od br. 4/0 Prolene. Zatim se preostala rana šiva sloj po sloj s br. 3/0 Vicryl i kontinuiranim intradermalnim uklonjivim šavom od br. 4/0 Prolene. Rana se drenira pomoću aktivnog drenažnog sustava.

Postoperativno liječenje. Drenovi se uklanjaju 1.-2. dana nakon operacije, kontinuirani šav se uklanja 12 dana nakon operacije. Konačni oblik pegle postiže se za 2-3 mjeseca. Grudnjak se ne nosi tijekom tog razdoblja.

Komplikacije. Postoperativne komplikacije su u osnovi iste kao i nakon redukcijske mamoplastike. Od posebnog su interesa za kirurge u praksi kasne postoperativne komplikacije, a posebno sekundarna ptoza mliječnih žlijezda, koja može uključivati žljezdanu ptozu mliječnih žlijezda, potpunu ptozu mliječnih žlijezda i potpunu ptozu s gubitkom volumena mliječnih žlijezda.

U većini slučajeva, glavni razlog ponovljene ptoze mliječnih žlijezda je značajno smanjenje tjelesne težine pacijentice. Dakle, gubitak od 5 kg može značajno utjecati na oblik ženskih grudi. Treba je na to upozoriti prije operacije. Drugi razlozi sekundarne ptoze mogu biti tehničke pogreške tijekom operacije: 1) ostavljanje viška rastegnute kože u donjem sektoru žlijezde i 2) nedostatak fiksacije pomaknutog tkiva mliječne žlijezde za tkiva prsnog koša.

Kod potpune sekundarne ptoze mliječnih žlijezda, ptoza cijele žlijezde opaža se kada se kompleks bradavice i areole nalazi ispod projekcije inframamarnog nabora. U tom slučaju potrebno je ponovno premjestiti bradavicu i areolu u novi položaj uz primjenu svih principa podizanja mliječnih žlijezda.

U slučaju potpune sekundarne ptoze mliječnih žlijezda, koja nastaje kao posljedica smanjenja njihovog volumena, dovoljno je postaviti proteze ispod žlijezda kako bi se uklonilo njihovo spuštanje.

Opuštanje samo donjeg dijela mliječnih žlijezda eliminira se jednostavnim uklanjanjem viška kože u donjem sektoru žlijezde ili deepidermizacijom viška kože s njezinim preklapanjem i fiksiranjem ispod žlijezde neapsorbirajućim materijalom. Nastali preklop dodatno sprječava opuštanje žlijezde.

Općenito, broj komplikacija nakon mastopeksije znatno je manji nego kod redukcijske mamoplastike. Promjena oblika i položaja mliječnih žlijezda uglavnom je završena unutar prve godine nakon operacije.