Klasifikacija ožiljaka na koži

Ožiljak je struktura vezivnog tkiva koja se pojavljuje na mjestu oštećenja kože uzrokovanog raznim traumatskim čimbenicima kako bi se održala homeostaza tijela.

Kakav god ožiljak bio, on uzrokuje nelagodu svom vlasniku, posebno kada se nalazi na otvorenim dijelovima tijela, i aktivnu želju za poboljšanjem njegovog izgleda. Međutim, nedostatak jedinstvenog pristupa problemu ožiljaka, detaljne kliničke i morfološke klasifikacije: zbunjenost terminologije i nerazumijevanje razlika između ožiljaka doveli su do toga da su liječnici pokušavali sami pomoći pacijentima, bez kontakta sa srodnim stručnjacima i, ponekad, bez razlikovanja u taktici liječenja ožiljaka različitih vrsta. Kao rezultat toga, to je u najboljem slučaju dovelo do izostanka učinka liječenja, a u najgorem - do pogoršanja izgleda ožiljka.

Kako bi se odlučilo o metodama liječenja ožiljaka, njihov klinički tip je od odlučujuće važnosti, budući da ožiljci različitih veličina, razdoblja postojanja i nozološkog oblika zahtijevaju različit tretman. I ono što će biti dobro za poboljšanje izgleda jednog ožiljka potpuno je neprihvatljivo za liječenje ožiljaka druge vrste.

Dermatolozi i kirurzi pokušali su sistematizirati ožiljke i objediniti ih u klasifikaciju, ali zbog nedostatka jedinstvenog metodološkog pristupa liječenju takvih pacijenata, odnosa među liječnicima, faza i kontinuiteta u njihovom liječenju, nijedna od brojnih klasifikacija nije zadovoljila, niti je mogla zadovoljiti, liječnika u praksi.

Stoga je predloženo nekoliko varijanti kliničke klasifikacije ožiljaka na koži. Pokušalo se klasificirati ožiljke prema vrsti (zvjezdasti, linearni, u obliku slova Z); prema trajanju postojanja (stari i mladi); prema prirodi ozljede (postoperativni, post-opeklinski, posttraumatski, post-eruptivni); prema estetskim karakteristikama (estetski prihvatljivi i estetski neprihvatljivi): prema utjecaju na funkcije (utječu i ne utječu). K. F. Sibileva predložila je klasificirati keloidne ožiljke prema obliku (zvjezdasti, lepezasti, keloidne ožiljne vrpce) i prema razlozima njihovog nastanka (nakon opeklina, na mjestu ozljede, nakon upalnih procesa, nakon kirurških zahvata). A. E. Belousov klasificirao je ožiljke prema obliku (linearni, lučni, figurirani, planarni); prema dubini (duboki i površinski): prema lokalizaciji (otvorena područja tijela i zatvorena područja tijela); prema patogenetskom principu (patološki i jednostavni), prema kliničkom i morfološkom principu (atrofični, hipertrofični i keloidni).

ML Birjukov predložio je klasifikaciju ožiljaka prema histološkom principu. Ožiljke je podijelio na hijalinizirane; stare ožiljke s oštrom hijalinozom; vlaknaste s nespecijaliziranim vlaknima; hiperplastične s jakom proliferacijom fibroblasta; fibromatozne s fokalnom proliferacijom fibroblasta u gornjim slojevima i stvaranjem izraslina poput mekih fibroma. Unatoč velikom radu koji je obavila grupa istraživača, analiza dobivenih rezultata dovela je do stvaranja vrlo nejasne, neinformativne i za praktičan rad neprihvatljive klasifikacije.

Dakle, može se reći da sve gore navedene klasifikacije nisu dodale jasnoću u definiranju vrsta ožiljaka i, kao posljedica toga, nisu mogle liječniku pružiti smjernice za njihovu diferencijalnu dijagnozu i racionalan pristup liječenju.

S našeg gledišta, najinformativnija i najkorisnija za liječnika u praksi je kliničko-morfološka klasifikacija, koja se temelji na: reljefu ožiljka u odnosu na razinu okolne kože i njegovim patomorfološkim karakteristikama. Najbliži ovoj ideji bili su: A. I. Kartamyshev i M. M. Zhaltakov, koji su ožiljke podijelili na atrofične, hipertrofične i ravne: I. M. Serebrennikov - na normotrofične, hipotrofične i hipertrofične: V. V. Yudenich i V. M. Grishkevich - atrofične, hipertrofične i keloidne ožiljke. A. E. Reznikova razlikovala je patološke i jednostavne ožiljke. Patološki ožiljci pak su podijeljeni na hipertrofične i keloidne, a jednostavni ožiljci - na ravne i uvučene. Svaka od gore navedenih klasifikacija samo djelomično odražava bit problema i nije jasna shema na temelju koje liječnik u praksi može klasificirati ožiljak u određenu kategoriju, postaviti ispravnu dijagnozu, iz koje će slijediti taktika zbrinjavanja određenog pacijenta i liječenja ožiljka. Analiza pokušaja klasifikacije ožiljaka otkrila je "Ahilovu petu" ovog problema. Ispada da unatoč globalnoj prirodi problema, jednostavno ne postoji jasna predodžba o definiciji različitih vrsta ožiljaka. U ovom slučaju, kako možemo sistematizirati nozološke oblike i stvoriti klasifikaciju ako nije jasno što se podrazumijeva pod ravnim, atrofičnim i hipotrofičnim ožiljcima. Jesu li to različiti ožiljci ili isti? U literaturi se može pročitati da neki autori tumače ožiljke od akni kao atrofične. Što je onda - hipotrofično ili uvučeno ili duboko (prema drugim autorima)? Koja je razlika između hipertrofičnih i keloidnih ožiljaka i koja je razlika u liječenju ovih ožiljaka? To nisu prazna pitanja, budući da ispravna taktika liječenja pacijenata s ožiljcima uvelike ovisi o ispravnoj dijagnozi.

Međutim, postoje autori koji uopće ne vide nikakvu razliku između "ožiljaka" i "keloida", te sukladno tome nude isti tretman za njih! Takva "stručna" literatura nanosi kolosalnu štetu rehabilitacijskoj medicini i specijalistima koji u njoj rade. Nema potrebe objašnjavati da liječnici kao rezultat čitanja takvih primarnih izvora razvijaju potpuno pogrešnu predodžbu o problemu ožiljaka, što, prije svega, a ponekad i prilično dramatično, utječe na naše pacijente, a drugo, utječe na ugled specijalista rehabilitacijske medicine.

Sumirajući navedeno, postaje očito da oblik, lokalizacija i podrijetlo ožiljka ne odlučuju ništa u taktici njegovog liječenja, ali reljef ožiljka u odnosu na okolnu kožu može radikalno promijeniti pristup njegovom liječenju. Na primjer, terapijske mjere potrebne i moguće za poboljšanje izgleda hipotrofičnog ožiljka potpuno su neprihvatljive za liječenje atrofičnih ožiljaka. Hipertrofični ožiljak može se gotovo bez straha izrezati ili izbrusiti, dok keloidni ožiljak nakon izrezivanja može postati 1,5-2 puta veći od prethodnog. Također je nemoguće izbrusiti keloidni ožiljak. Stoga postoji hitna potreba za stvaranjem klasifikacije ožiljaka na koži koja daje predodžbu o patogenetskoj osnovi odgovarajuće ožiljne patologije, njezinoj kliničkoj slici, s rezultirajućim trendovima za prevenciju i liječenje, pomažući dermatolozima, kozmetolozima i kirurzima u njihovom radu.

Godine 1996. u Beču je održana međunarodna konferencija o ožiljcima na koži. Na konferenciji je odlučeno da se svi ožiljci na koži podijele na fiziološke i nefiziološke (patološke), a patološke pak na hipertrofične i keloidne. Međutim, po našem mišljenju, ova klasifikacija ne daje potpunu sliku predmeta istraživanja i ne dopušta nam sistematizaciju ogromne raznolikosti ožiljaka. S gledišta dermatologa, ožiljak je uvijek patologija, a ožiljavanje je patofiziološki proces. Međutim, postoje ožiljci koji nastaju kao rezultat adekvatnih patofizioloških reakcija (hipotrofični, normotrofični, atrofični) - skupina br. 1. I postoje ožiljci u čijem nastanku sudjeluju dodatni patofiziološki čimbenici općeg i lokalnog značaja (skupina br. 2).

U vezi s navedenim, kao i na temelju literarnih podataka te kliničkih i morfoloških rezultata vlastitog istraživanja, predložili smo detaljnu kliničku i morfološku klasifikaciju ožiljaka na koži.

Prikazana klasifikacija razmatra ožiljke ograničene površine. Opsežni ožiljci, brazgotinske deformacije i kontrakture su prerogativ kirurga. Nemoguće je ispraviti takvu patologiju dermokozmetološkom korekcijom, stoga ove vrste ožiljaka nisu prikazane u ovoj klasifikaciji. Opsežni ožiljci, kao i ožiljci male površine, mogu pripadati i skupini br. 1 i skupini br. 2.

Skupina br. 1 uključuje ogromnu većinu ožiljaka koji nastaju kao rezultat adekvatnog patofiziološkog odgovora tijela na oštećenje kože. Svi imaju sličnu patomorfološku strukturu. Ovisno o lokalizaciji i dubini oštećenja kože, takvi ožiljci mogu imati različite kliničke manifestacije.

Dakle, ožiljak koji se nalazi u ravnini s kožom i ne uzrokuje deformaciju kože i temeljnih tkiva naziva se normotrofičan.

Kada se ozljeda nalazi na površini tijela gdje je hipoderma praktički odsutna (koljena, stražnja strana stopala, ruke, frontotemporalna regija itd.), ožiljak izgleda tanko, ravno, s prozirnim žilama - atrofičan (slično atrofičnoj koži). Ovi ožiljci nalaze se u ravnini s okolnom kožom, pa se mogu smatrati varijantom normotrofičnih ožiljaka.

Ako se ozljeda (opeklina, upala, rana) nalazila na površini tijela s dovoljno razvijenim slojem potkožnog masnog tkiva i bila je duboko destruktivna, ožiljak može imati oblik uvučenog, hipotrofičnog ili ožiljka s (-) tkivom zbog uništenja hipoderme. Budući da su takvi ožiljci klinički suprotni hipertrofičnim, odnosno ožiljcima koji se formiraju na koži (+ tkivo), naziv hipotrofičan apsolutno odgovara njegovoj morfološkoj biti i kliničkoj slici te doprinosi ujednačavanju terminologije.

Što se tiče skupine br. 2, većina istraživača u nju ubraja keloidne i hipertrofične ožiljke. Nemoguće se u potpunosti složiti s ovim stavom, budući da hipertrofični ožiljci u patogenezi, kliničkoj i morfološkoj slici ožiljnog procesa imaju značajke karakteristične za obje skupine ožiljaka. Glavna značajka koja ujedinjuje hipertrofične i keloidne ožiljke je reljef koji strši iznad površine zdravog ožiljka, odnosno (+) tkiva. Zajednička patogeneza i vanjske karakteristike, kao i činjenica da su klasificirani u jednu skupinu, često dovode do pogrešne dijagnoze i taktike liječenja, dok kod keloidnih ožiljaka treba biti oprezan. Važno je, na primjer, ne propustiti keloidni ožiljak i ne izrezati ga ili podvrgnuti kirurškom poliranju. Dok kod hipertrofičnih ožiljaka ove metode liječenja imaju pravo na postojanje. Stoga bi hipertrofične ožiljke trebalo klasificirati kao zasebnu skupinu i zauzeti međupoložaj između konvencionalno nazvanih skupina br. 1 i br. 2.

Problem keloidnih ožiljaka izuzetno je složen i granični za dermatologiju, kirurgiju i kozmetologiju, i to ne samo zato što pacijenti traže pomoć od ovih stručnjaka, već i zato što su ti stručnjaci neizravno krivi za pojavu takvih ožiljaka kod pacijenata. Pravi patološki ožiljci (keloidi) su bič moderne medicine. Pojava keloidnih ožiljaka kod pacijenata na otvorenim dijelovima tijela (lice, vrat, ruke) posebno je teško podnijeti. Osim ružnog i grubog izgleda "ožiljka", keloid ima plavkastocrvenu boju i muči pacijenta osjećajem boli i svrbeža. Keloidi ne nestaju sami od sebe, treba ih izrezati posebnom taktikom, budući da na mjestu izrezanog može izrasti veći keloid.

U posljednje vrijeme sve su češći slučajevi stvaranja keloidnih ožiljaka nakon ozljeda, operacija, kozmetičkih zahvata na pozadini sekundarne infekcije, smanjenog imunološkog statusa, endokrinopatija i drugih čimbenika. Kronična upala doprinosi neuravnoteženom nakupljanju makromolekularnih komponenti vezivnog tkiva dermisa, njegovoj disregeneraciji. Slobodni radikali, destruktivni proteini, NO, stimuliraju proliferativnu i sintetsku aktivnost fibroblasta, zbog čega, čak i nakon epitelizacije defekta rane, fibroblasti nastavljaju aktivno sintetizirati komponente vezivnog tkiva ožiljnog tkiva, što dovodi do pojave tumorskih formacija na mjestu prethodne ozljede. Dakle, samo sve varijante keloidnih ožiljaka (keloidi ušnih školjki, keloidi ograničenog područja, keloidi akni, opsežni keloidi, kao i keloidna bolest) treba klasificirati kao prave ožiljke skupine br. 2. Podjela keloidnih ožiljaka na kliničke oblike opravdana je različitim taktikama liječenja takvih pacijenata unatoč zajedničkim patogenetskim i patomorfološkim čimbenicima. Patološka priroda keloidnih ožiljaka ilustrirana je i činjenicom da se ovaj poseban oblik ožiljaka pojavljuje i razvija prema vlastitim zakonima, ima specifičnu patomorfološku i kliničku sliku, zbog čega su se ovi ožiljci čak pokušali klasificirati kao tumori. Keloidni ožiljci najčešće se pojavljuju neko vrijeme nakon epitelizacije defekta rane, prelaze prijašnju ozljedu u svim smjerovima, imaju ljubičastu boju i smetaju pacijentu svrbežom. Slučajevi keloidnih ožiljaka na intaktnoj koži bez prethodnih ozljeda, pa čak i modrica, također se tumače kao "keloidna bolest" i u tom slučaju etiopatogeneza nastalih keloida razlikuje se od etiopatogeneze pravih keloidnih ožiljaka.

Dakle, ovisno o lokalizaciji, prirodi ozljede, dubini oštećenja, zdravstvenom stanju makroorganizma, na koži se mogu pojaviti različite vrste ožiljaka koji najčešće smetaju pacijentima zbog svog neestetskog izgleda. Za odabir prave metodologije liječenja ožiljaka vrlo je važno da liječnik bude u stanju klasificirati ožiljke, budući da taktike liječenja, korištena sredstva, metode i tehnologije ovise o određivanju njihove vrste. Istraživači su uložili mnogo pokušaja kako bi pronašli optimalne metode za dijagnosticiranje ožiljaka kako bi olakšali liječenje. Stoga su korištene sljedeće metode: rendgenska strukturna, radioizotopska, radioautografska, imunološka, određivanje strukture aminokiselina, histoenzimska. Sve one nisu pronašle svoju praktičnu primjenu zbog tehničkih poteškoća. Međutim, koriste se histološke i ultrastrukturne metode istraživanja koje su prilično uvjerljive. Posebno su relevantne za diferencijalnu dijagnostiku između hipertrofičnih i keloidnih ožiljaka. Ipak, može se reći da glavnu ulogu u dijagnozi ožiljaka ima klinička slika, koja je najuže povezana s etiopatogenezom ozljede i načinima njezine reparacije.

Kako bi se pomoglo dermatologu, dermatokozmetologu i kirurgu, predložena je klinička i morfološka klasifikacija ožiljaka, temeljena na načelu odnosa između razine okolne kože i površine ožiljka. Stoga su svi ožiljci podijeljeni u 5 skupina - normotrofične, atrofične, hipotrofične, hipertrofične i keloidne. Normotrofični, atrofični i hipotrofični ožiljci objedinjeni su u skupinu br. 1. To su ožiljci nastali kao rezultat adekvatne patofiziološke reakcije kože kao odgovor na traumu ili destruktivnu upalu. Imaju sličnu histološku strukturu. Hipertrofične ožiljke treba smjestiti na granicu između ove skupine i keloidnih ožiljaka, budući da su njihova patogeneza i klinička slika slične keloidnim ožiljcima, ali se u smislu histološke strukture i dinamike ožiljnog procesa ne razlikuju od ožiljaka br. 1. Keloidni ožiljci pak pripadaju skupini br. 2 i dijele se na: keloidne ožiljke ušnih resica, akne keloid, opsežne keloide, keloide ograničene površine i keloidnu bolest (spontani keloidi). Smatramo da je prikladno razlikovati navedene varijante keloidnih ožiljaka kao zasebne nozološke jedinice, budući da imaju značajke ne samo u kliničkoj slici, već i u liječenju. Treba napomenuti da je Kaposi još 1869. godine opisao akne keloid kao neovisnu bolest.

Ova klasifikacija odnosi se i na ožiljke male i na ožiljke velike površine, koji se mogu poboljšati kirurškim metodama kao prvi korak.

Ožiljci velikih površina, brazdaste kontrakture, brazdaste deformacije predmet su istraživanja kirurga. Uobičajeno, takva se patologija može nazvati "kirurškim ožiljcima". Bez skalpela i ruku kirurga nemoguće je poboljšati izgled tih ožiljaka. No, nažalost, čak i nakon kirurške korekcije ostaju ožiljci koji smetaju pacijentu i mogu se poboljšati samo dermatokozmetološkim sredstvima i metodama.

Ožiljci koji ostaju nakon rada kirurga ili ih iz nekog razloga kirurzi ne mogu operirati uvjetno se mogu svrstati u skupinu tzv. "kozmetoloških ožiljaka" s kojima bi dermatolozi, dermatokirurzi i kozmetolozi trebali i mogu raditi. Najčešće se radi o ožiljcima ograničenog područja. Neki pacijenti su zadovoljni rezultatima plastične kirurgije, ali većina pacijenata bi željela dodatno poboljšati izgled ožiljaka. Takvi se pacijenti obraćaju dermatokozmetolozima, koji zatim rade s ožiljcima. Dijagram br. 1 prikazuje postotak pacijenata s različitim ožiljcima koje smo identificirali. Od ukupnog broja pacijenata koji traže liječničku pomoć, oko 18% su pacijenti s keloidnim ožiljcima, iako se postotak takvih pacijenata svake godine povećava. Oko 8% su pacijenti s hipertrofičnim ožiljcima, približno 14% su pacijenti s hipotrofičnim ožiljcima. Najveći broj pacijenata ima normotrofične ožiljke (oko 60%), a najmanji broj ima atrofične ožiljke (oko 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]