Što je prednja abdominoplastika (abdominoplastika)?

• Priča

Glavni uzrok istezanja mišićno-fascijalnog sloja i slabosti kože prednjeg trbušnog zida je trudnoća. Stupanj rezidualnih promjena može varirati od zaobljenog izbočenog donjeg dijela trbuha do opsežne dijastaze između rektusnih mišića u kombinaciji s raširenim strijama i stvaranjem "pregače". Vrijeme i značajne fluktuacije tjelesne težine dodatno smanjuju tonus kože i pojačavaju simptome.

U slučaju teških konturnih poremećaja, samo operacija može značajno poboljšati situaciju.

Početkom 20. stoljeća abdominoplastika se izvodila samo u obliku ekscizije kožno-masnog nabora u donjem dijelu trbuha (panikulektomija). Prvu panikulektomiju opisao je Kelly 1899. godine, a sastojala se od ekscizije bloka težine 7450 g, dimenzija 90 x 31 cm i debljine 7 cm. Nakon toga razvijene su različite tehnike plastične kirurgije prednjeg trbušnog zida. Mnoge od tih metoda imaju samo povijesni interes. Druge sadrže elemente koji su kasnije činili osnovu moderne abdominoplastike.

• Anatomija prednjeg trbušnog zida

Prednji trbušni zid je romboidnog oblika i ograničen je sabljastim nastavkom i rubom rebarnog luka iznad, kosim trbušnim mišićima, rubom ilijačnih kostiju i ingvinalnim ligamentom ispod. Konture prednjeg trbušnog zida variraju ovisno o spolu, dobi i tjelesnoj težini. Raspon kontura može se mijenjati od retrakcije kod asteničara do blage konveksnosti kod hipersteničara i opuštenih kožno-masnih nabora kod pretilosti.

Pupak je najvidljivija znamenitost na prednjem trbušnom zidu. Nalazi se ispod središnje točke linije koja spaja sabljasti nastavak sa stidnom kosti. Položaj pupka je relativno stalan: između linije struka i linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje.

• Površinski sloj mekog tkiva

Koža trbuha je prilično pokretna, osim područja koje se nalazi duž srednje linije iznad pupka. Površinska fascija ispod pupka podijeljena je na dvije dobro definirane ploče. Jedna od njih, površinska, povezana je s površinskim slojem potkožnog masnog tkiva, a na njoj se nalaze površinske žile prednjeg trbušnog zida. Duboki list površinske fascije je aponeurotske prirode i spaja se s ingvinalnim (pupartnim) ligamentom ispod. S povećanjem sloja potkožnog masnog tkiva, ovaj list postaje toliko gust da se ponekad može zamijeniti za aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha.

Potkožno masno tkivo anterolateralnih dijelova trbuha odlikuje se činjenicom da sadrži brojne mostove vezivnog tkiva. Oni se nalaze u različitim ravninama i dijele masno tkivo na režnjeve, slojeve i naslage različite duljine i debljine.

Za razliku od ovih zona, duž bijele linije trbuha i u području pupka, površinska fascija nije izražena. Međutim, postoji dosta vezivnotkivnih mostova koji idu na kožu od aponeuroze bijele linije i pupčanog prstena, zbog čega je potkožno tkivo desne i lijeve polovice trbušne stijenke često podijeljeno ovom vlaknastom pregradom gotovo cijelom duljinom trbuha. Sukladno tome, koža iznad bijele linije i pupka je manje pokretljiva.

• Mišićno-aponeurotski sloj

Mišićno-aponeurotski sloj prednje trbušne stijenke sastoji se od nekoliko slojeva. Poput elastične trake, obavija sadržaj trbušne šupljine, a njegov tonus pomaže u održavanju normalnog intraabdominalnog tlaka. Mišićno-fascijalni sustav prednje trbušne stijenke sastoji se od četiri parna mišića i njihovih aponeurotskih nastavaka. Vanjski kosi, unutarnji kosi i poprečni mišići su lateralni mišići koji se medijalno konvergiraju u jednu aponeurozu. Listovi potonjeg tvore snažne ovojnice za vertikalno smještene rectus abdominis mišiće. Ove ovojnice, koje se međusobno sijeku, tvore bijelu liniju trbuha.

Na površini rektusnih mišića nalaze se piramidalni mišići, koji su trokutastog oblika i male veličine. Počinju od stidnih kostiju i utkani su u bijelu liniju. Na pola puta između pupka i stidne kosti, stražnji rub aponeuroze rektusnih mišića završava takozvanom lučnom linijom. Ispod nje, duboka površina poprečnih mišića prekrivena je prilično jakom poprečnom fascijom.

Općenito, mišićno-aponeurotski sloj prednjeg trbušnog zida može se smatrati jedinstvenim kompleksom koji se sastoji od tri skupine mišića, čija je zajednička tetiva bijela linija trbuha. Njegovo istezanje suzbija se kontrakcijom mišića rectus abdominis.

• Vaskularna i živčana opskrba prednjeg trbušnog zida

Opskrba krvlju i inervacija prednje trbušne stijenke detaljno su opisane u II. dijelu. U ovom odjeljku razmatraju se samo u odnosu na operaciju plastične kirurgije prednje trbušne stijenke.

Glavni doprinos opskrbi krvlju srednjeg dijela prednjeg trbušnog zida daju gornja i donja duboka epigastrična arterija. Gornja epigastrična arterija leži na dubokom listu rektusne ovojnice, nastajući kao nastavak torakalne arterije. Spušta se i anastomozira s donjom epigastričnom arterijom, koja je grana vanjske ilijačne arterije. Donja duboka epigastrična arterija izlazi proksimalno iz ingvinalnog ligamenta i uspinje se koso prema naprijed i prema pupku. Probija transverzalnu fasciju i ulazi u rektusnu ovojnicu ispred polumjesečeve linije.

Anterolateralni dijelovi prednjeg trbušnog zida opskrbljuju se krvlju iz lateralnih grana šest interkostalnih i četiri lumbalne arterije te duboke cirkumfleksne ilijakalne arterije. Ove arterije prolaze zajedno s interkostalnim, iliohipogastričnim i ilioingvinalnim živcima, prodiru lateralno kroz ovojnice rektusnih mišića i slobodno anastomoziraju s epigastričnim sustavom.

Dakle, normalno su glavni izvori opskrbe krvlju površinskih tkiva prednjeg trbušnog zida usmjereni od periferije prema središtu (područje pupka) i u suprotnom smjeru (od područja pupka u radijalnim smjerovima) zbog izraženih periumbilikalnih perforirajućih arterija. Nakon operacije s mobilizacijom kožno-masnog režnja na velikom području, njegova opskrba krvlju osigurava se od periferije prema središtu.

Limfni sustav. Limfne žile se dijele na one koje dreniraju supraumbilikalni dio, koje idu u torakalni dio aksilarnih čvorova, i one koje dreniraju područje ispod pupka s otjecanjem u površinske ingvinalne limfne čvorove. Limfne žile jetre komuniciraju preko okruglog ligamenta s limfnim žilama prednjeg trbušnog zida.

Inervacija. Prednji trbušni zid inerviraju lateralne i prednje grane The-u i Li. Lateralne grane ulaze u potkožno masno tkivo duž srednje aksilarne linije, savijaju se i ostaju sačuvane tijekom većine operacija. Prednje grane ulaze u tkivo rektusnih mišića i obično se oštećuju tijekom abdominoplastike.