Fetalna pijeloektazija bubrega

Fetalna bubrežna pijeloektazija može se otkriti prilikom procjene sabirnog bubrežnog mehanizma. Problem je povećanje anteroposteriorne veličine bubrežne zdjelice zbog nakupljanja mokraćne tekućine. O ovoj patologiji se govori kao o neovisnom (fiziološkom) poremećaju ili popratnom procesu na pozadini uroloških bolesti praćenih urodinamskim poremećajima. Pijeloektazija se otkriva tijekom ultrazvučne dijagnostike. Liječenje nije uvijek potrebno: potreba za terapijskim mjerama određuje se individualno. [ 1 ]

Epidemiologija

Anomalije mokraćnog sustava dijagnosticiraju se u 5% novorođenčadi. Čine 25% svih intrauterinih kongenitalnih anomalija, a takvi defekti čine oko 4% perinatalne smrtnosti dojenčadi. Najčešći poremećaj, koji se otkriva u antenatalnoj ultrazvučnoj fazi, je pijeloektazija, često bilateralna ili lijevostrana.

Problem se otkriva tijekom ultrazvučnog pregleda između 18. i 22. tjedna trudnoće. Javlja se u oko 2% slučajeva. Pijeloektazija kod dječaka otkriva se u prosjeku 4 puta češće nego kod djevojčica, što se može objasniti osobitostima anatomije muškog urogenitalnog sustava. Konačno određivanje stupnja povećanja bubrežne zdjelice kod fetusa provodi se ultrazvučnim pregledom u 32. tjednu gestacijskog razdoblja. [ 2 ]

Uzroci fetalne pieloektazije bubrega

Fiziološka pijeloektazija u fetusa često je prolazna i posljedica je stenoze mokraćnog sustava, ali često se patologija razvija zbog kongenitalnih abnormalnosti u formiranju mokraćnog sustava. To mogu biti abnormalnosti u razvoju bubrega, uretre, uretera. Nedostaci nastaju uglavnom zbog genetskih abnormalnosti, ali problem može biti izazvan i nepravilnim načinom života trudnice: posebnu nepovoljnu ulogu igra pušenje, pijenje alkoholnih pića itd. Drugi mogući uzrok je sužavanje lumena uretre stvaranjem tzv. striktura. Takav problem može se ukloniti samo kirurški.

Kongenitalni uzroci nastanka bubrežne pijeloektazije mogu biti dinamički i organski.

Dinamički uzroci uključuju sljedeće:

• Sužavanje (stenoza) vanjskog otvora uretre;
• Jako sužavanje kožice kod dječaka;
• Uretralne strikture;
• Neurogeni poremećaji funkcije mjehura.

Mogući organski uzroci:

• Razvojni defekti bubrega koji uzrokuju kompresiju uretera;
• Razvojni defekti u stijenkama gornjeg mokraćnog sustava;
• Razvojni defekti u ureteru;
• Defekti u krvnoj mreži koja opskrbljuje gornji mokraćni sustav.

Fetalna bubrežna pijeloektazija nastaje pod utjecajem različitih razvojnih anomalija i genetskih čimbenika. Takvi čimbenici rizika mogu igrati ulogu u nastanku problema:

• Nepovoljna ekologija, povećana radijacijska pozadina;
• Sužavanje mokraćnih kanala;
• Nasljedna predispozicija, upalne bolesti, preeklampsija, pijeloektazija kod buduće majke;
• Razvojni defekti u bilo kojem dijelu genitourinarnog sustava;
• Nepotpuni uretralni ventil;
• Blokada uretera.

Fetalna pijeloektazija s obje strane, bilateralna patologija je relativno rijetka i u mnogim slučajevima nestaje nakon prvog mokrenja bebe.

Intrauterini poremećaj izazivaju sljedeći čimbenici:

• Uretrocela je abnormalan protok urina zbog blokade (stenoze) ulaza uretera u mjehur;
• Ektopija - defektno umetanje uretera ne u mjehur, već u vaginalni predvorje (čime se kod djevojčice stvara pijeloektazija), prostatu, sjemenski kanal ili sjemene mjehuriće (kod dječaka);
• Megaloureter je abnormalno prošireni ureter koji sprječava njegovo normalno pražnjenje;
• Hidronefroza - progresivno povećanje bubrežne zdjelice i čašica, što dovodi do smanjenog protoka urina.

Patogeneza

Izraz "pijeloektazija" potječe od grčkih riječi "pyelos", "zdlica" i "ectasia", "proširenje". Ponekad nisu samo zdjelica, već i čašice proširene: u takvom slučaju govorimo o pijelokalicektaziji ili hidronefrotskoj promjeni. Ako su zdjelica i ureter prošireni, tada govorimo o ureteropijeloektaziji ili megoureteru.

Zdjelica se širi zbog povećanog intrarenalnog tlaka urina uslijed opstrukcije u putu protoka urina. Problem može biti uzrokovan povratnim tokom iz mjehura, sužavanjem mokraćnog sustava ispod zdjelice ili povećanim tlakom u uretri.

Kod mnoge djece ureter je sužen na području gdje zdjelica ulazi u ureter, ili gdje ureter ulazi u mjehur. Također može biti zbog nerazvijenosti organa, ili kompresije uretera priraslicama, neoplazmom, krvnom žilom itd. Nešto rjeđe je "krivac" formirana valvula u području zdjelično-ureteralnog spoja.

Najčešći temeljni uzrok pijeloektazije smatra se uretero-ureteralni refluks. Bit je u tome što normalno razvoj takvog refluksa sprječava sustav ventila, koji se nalazi u području ulaza uretera u mjehur. U slučaju refluksa, ovaj sustav ne funkcionira, pa se urin u procesu kontrakcije mjehura usmjerava prema gore umjesto prema dolje.

Važno je shvatiti da pieloektazija nije neovisna patologija, već samo neizravna manifestacija poremećenog protoka urina iz zdjelice zbog nekog defekta u strukturi, infektivnog procesa, refluksnog kretanja urina itd.

Tijekom intrauterinog razdoblja i tijekom razdoblja intenzivnog rasta važno je pratiti promjene u veličini bubrežne zdjelice. Učestalost takvog praćenja ovisi o svakom konkretnom slučaju i određuje je individualno specijalist.

Budući da su bubrezi parni organi, pijeloektazija može biti jednostrana ili bilateralna (zahvaća jedan ili oba bubrega). Patologija može biti posljedica infektivnog procesa u mokraćnom sustavu ili može izazvati razvoj same upalne bolesti.

Kod novorođenčadi s općom nezrelošću (npr. nedonoščad), dilatacija zdjelice često nestaje sama od sebe kako organi i sustavi sazrijevaju. U takvim situacijama, termin pijeloektazija često se zamjenjuje terminom "atonija zdjelice" ili "hipotonija".

Svaki slučaj dilatacije zdjelice zahtijeva redovito i obavezno praćenje od strane nefrologa i ultrazvučnog tehničara, iako je kod većine djece problem prolazan i nestaje s vremenom. [ 3 ]

Simptomi fetalne pieloektazije bubrega

U mnogim slučajevima, bubrežna pijeloektazija ima asimptomatski tijek. Ali to se ne događa uvijek. Otprilike svako drugo dijete ima bol: intenzivnu, lokaliziranu u lumbalnoj regiji - u projekciji bubrega u kojem postoji kršenje. Kod bilateralne dilatacije bubrežne zdjelice, bol ima osipni karakter.

Ponekad pijeloektazija može uzrokovati napad bubrežne kolike. To je vrlo bolno stanje koje prati jak sindrom boli, sve do razvoja bolnog šoka. Posebno nepovoljan tijek takvog napadaja primjećuje se kod dojenčadi, što zahtijeva hitnu diferencijalnu dijagnozu s urolitijazom i pijelonefritisom.

Drugi česti simptom je urinarna disfunkcija, češće polakiurija (neučinkoviti porivi za mokrenjem). Mokraćna tekućina ne izlazi u mlazu, već kaplje ili uopće ne izlazi. Dodatni, ali relativno rijetki simptomi pijeloektazije uključuju bol tijekom mokrenja, suzenje i peckanje.

Novorođenčad može pokazivati rane znakove poput vrućice i opće letargije, što je posljedica opće intoksikacije tijela. Često takva simptomatologija ukazuje na bilateralni poremećaj.

Budući da su bubrezi uključeni u regulaciju krvnog tlaka u arterijama, kod pijeloektazije je moguće značajno povećanje krvnog tlaka. Uzrok ove pojave je poremećaj glomerularne filtracije.

U kasnijim fazama mogu se razviti znakovi insuficijencije bubrežne funkcije.

Općenito, simptomatologija je u većini slučajeva ili odsutna ili se prezentira s jednim ili dva simptoma. Stoga se za ispravnu dijagnozu bubrežne pijeloektazije uvijek koristi objektivni sveobuhvatni pregled. [ 4 ]

Komplikacije i posljedice

Gotovo svaka patologija može uzrokovati razvoj komplikacija, a bubrežna pijeloektazija nije iznimka. Komplikacije mogu biti povezane s pogoršanjem funkcije organa, razvojem upalnih reakcija ili atrofičnih procesa tkiva, stvaranjem bubrežne skleroze:

• Zatajenje bubrega - oštar ili postupno rastući poremećaj filtracije i sekretorno-izlučujućeg kapaciteta bubrega. Patologija se odvija s kršenjem ravnoteže vode i elektrolita, povećanjem intoksikacije i posljedičnim poremećajem funkcije unutarnjih organa.
• Pijelonefritis je nespecifična infekcija i upala koju karakterizira istodobno ili uzastopno zahvaćanje zdjeličnog i bubrežnog parenhima.
• Atrofični procesi u bubrežnom parenhimu su smanjenje veličine zahvaćenog tkiva s oštećenjem ili prestankom funkcije organa.
• Nefroskleroza je sekundarna bubrežna patologija, čija je bit smanjenje veličine organa i postupna zamjena struktura vlaknastim tkivom. Proces je uzrokovan postupnom smrću nefrona.

Dijagnostika fetalne pieloektazije bubrega

Fetalnu bubrežnu pijeloektaziju dijagnosticira opstetričar-ginekolog tijekom rutinskog pregleda tijekom trudnoće. Nakon rođenja djeteta provode se ponovljene dijagnostičke mjere kako bi se utvrdio uzrok dilatacije zdjelice i prisutnost funkcionalnih poremećaja bubrega. U mnogim slučajevima koristi se pristup "pričekajmo i vidimo", ultrazvuk se ponavlja otprilike svaka dva mjeseca. Ako rezultati ovog promatranja pokažu pogoršanje stanja, tada se propisuje dodatna dijagnostika kako bi se precizirala etiologija bolesti. [ 5 ]

Za procjenu funkcionalnosti bubrega kod novorođenčeta propisani su sljedeći laboratorijski testovi:

• Analiza urina;
• Zimnitzkyjeva analiza;
• Nechiporenkova analiza;
• Rehbergov test;
• Addis-Kakowski test;
• Ionogram krvi;
• Biokemija krvi (kreatinin, urea).

Ovi testovi pomoći će liječniku da shvati koliko je funkcija bubrega oštećena ili dokazati da organi nastavljaju normalno raditi unatoč pijeloektaziji.

Ako laboratorijska dijagnoza otkrije upalni proces, tada se dodatno propisuje bakteriološka kultura urina kako bi se identificirao uzročnik.

Instrumentalna dijagnoza kod ovog poremećaja smatra se najinformativnijom i pomaže u jasnom utvrđivanju uzroka patološki povećane zdjelice i bubrežnih čašica. Uz pomoć instrumentalnih metoda, stručnjaci određuju veličinu, položaj, oblik bubrega i težinu pijeloektazije. Prilikom provođenja ultrazvučnog pregleda, veličina lijeve i desne zdjelice određuje se najmanje dva puta.

Obavezna ultrazvučna dijagnoza provodi se propisanim redoslijedom u drugoj polovici gestacijskog razdoblja, od 17. do 22. tjedna, kako bi se identificirale moguće abnormalnosti u razvoju buduće bebe. Fetalna pijeloektazija na ultrazvuku utvrđuje se ako veličina bubrežne zdjelice prelazi normu:

• U drugom tromjesečju, 4 do 5 milimetara;
• U trećem tromjesečju, 7 milimetara.

Malo odstupanje unutar 1 mm je umjerena pijeloektazija koja će vrlo vjerojatno nestati u budućnosti. Međutim, veličina uvećanja veća od 10 mm je ozbiljan poremećaj koji zahtijeva hitnu liječničku konzultaciju. [ 6 ]

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju umjerene pijeloektazije, novorođenče se redovito podvrgava ultrazvučnim pregledima svaka 2-3 mjeseca. Ako se pridruži urinarna infekcija ili se dilatacija zdjelice pogorša, provodi se potpuna urološka dijagnostika, uključujući radiološke postupke poput cistografije, ekskretorne urografije, radioizotopskog snimanja bubrega. Takve mjere pomažu u provođenju diferencijalne dijagnoze i postavljanju ispravne dijagnoze - utvrđivanju stupnja i uzroka poremećaja protoka urina, opravdanju i propisivanju terapije.

Pijeloektazija je nepotpuna dijagnoza. Važno je prepoznati uzrok dilatacije bubrežne zdjelice, za što je diferencijalna dijagnoza obavezna. Evo nekoliko primjera patologija koje zahtijevaju posebnu pozornost liječnika u smislu potvrde ili isključenja:

• Hidronefroza zbog opstrukcije na prijelazu iz zdjelice u ureter.
• Uretero-ureteralni refluks, što je povratni tok mokraćne tekućine iz mjehura u bubreg.
• Megaureter, karakteriziran oštro proširenim ureterom.
• Stražnji uretralni zalisci kod dječaka.
• Ureteralna ektopija, kod koje ureter ne ulazi u mjehur, već u vaginu kod djevojčica ili u uretru kod dječaka.
• Ureterokela, praćena nadutošću uretera u području gdje ulazi u mjehur i sužavanjem u području izlaznog otvora.

Dodatna diferencijacija se pravi s pijelonefritisom i urolitijazom. [ 7 ]

Liječenje fetalne pieloektazije bubrega

Liječnici nemaju jedinstvenu i univerzalnu shemu liječenja pijeloektazije: taktika ovisi o karakteristikama povećanja i dinamici procesa, kao i o dijagnosticiranom ili sumnjivom uzroku poremećaja.

Na primjer, u slučajevima teške disfunkcije i oštećenja bubrega, može biti potrebna kirurška intervencija kako bi se uklonila opstrukcija protoka urina. U takvim situacijama, pristup čekanja i praćenja može uzrokovati nepopravljivu štetu djetetovom tijelu.

Ako nema jakog širenja i vidljivog oštećenja funkcije bubrega, nema negativne dinamike (prema rezultatima ultrazvuka i laboratorijskih pretraga), tada je optimalno primijeniti promatranje i konzervativnu terapiju. Sastoji se od fizioterapeutskih postupaka, uzimanja biljnih lijekova, kontrolnog ultrazvuka.

Ako pieloektazija kod bebe prolazi bez simptoma, među glavnim preporukama bit će redovito ultrazvučno praćenje, pravilna prehrana (bez opterećenja bubrega) i sprječavanje upalnih procesa u urogenitalnom aparatu. Ako problem počne napredovati, dodatno se propisuju lijekovi koji olakšavaju odljev urina i zaustavljaju upalnu reakciju.

Takvi lijekovi mogu se koristiti za uklanjanje infekcije i upalne reakcije:

• Antibiotici širokog spektra s antibakterijskim djelovanjem;
• Uroseptik;
• Imunomodulatori;
• Multivitaminski pripravci;
• Litolitici (lijekovi koji sprječavaju stvaranje i taloženje kristala).

Kirurška intervencija može ispraviti defekt i ukloniti uretralni refluks. Operacija se često izvodi endoskopskim metodama, izbjegavajući otvorenu intervenciju, koristeći mini-instrumente koji se ubacuju kroz uretru. [ 8 ]

Mogu se koristiti sljedeće kirurške metode:

• Plastična kirurgija uretero-pelvičnog segmenta i ekscizija rastegnute zdjelične ovojnice s reinsercijom uretera u bubreg, bouchingom, balonskom dilatacijom i endotomijom laserskim ili elektrostrujnim tretmanom;
• Palijativna intervencija i normalizacija mokraćnog otjecanja kod akutnog upalnog procesa s epicistostomijom, nefrostomijom, postavljanjem stent katetera;
• Uklanjanje tumorskog procesa koji narušava urodinamiku;
• Nefrektomija zbog bubrežne disfunkcije i uništavanja bubrežnog tkiva (djeca se podvrgavaju operaciji samo ako je zahvaćeno više od 90% bubrežnog tkiva).

U slučaju umjerene dilatacije zdjelice može se preporučiti uzimanje uvarka diuretskog bilja i biljnog uroseptika.

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja fetalne bubrežne pijeloektazije uključuju:

• Pravovremeno upućivanje liječnicima i liječenje različitih poremećaja genitourinarnog aparata;
• Normalizacija režima pijenja;
• Poštivanje svih preporuka za zdrav način života, izbjegavanje loših navika tijekom trudnoće.

Rođenje djeteta je predivan događaj, ali važno je pripremiti se za njega čak i prije začeća. Kako bi se spriječio razvoj kongenitalnih abnormalnosti, uključujući fetalnu bubrežnu pijeloektaziju, žene bi trebale slijediti ove preporuke:

• Sanirati kronična zarazna žarišta - uključujući tonzilitis, pijelonefritis, sinusitis itd. Tijekom trudnoće takve se bolesti često pogoršavaju, što može negativno utjecati na formiranje tijela buduće bebe.
• Dodatno se pregledaju određene zarazne patologije, poput herpesvirusne i citomegalovirusne infekcije, klamidije, ureaplazmoze, toksoplazmoze. Mnogi patogeni postaju čimbenici u razvoju urođenih mana fetusa. Ako se otkrije takva infekcija, potrebno je proći odgovarajući tijek liječenja.
• Iskoristite sve loše navike, izbjegavajte alkoholna pića tijekom cijelog procesa nošenja.
• Ispravite hormonske abnormalnosti, ako su otkrivene tijekom pripreme za trudnoću.
• Jedite potpunu i uravnoteženu prehranu, obraćajući posebnu pozornost na hranu bogatu folnom kiselinom (rajčice, jetrica, grah, špinat). Po potrebi liječnik može propisati dodatne multivitaminske pripravke.

Priprema za trudnoću treba se obaviti barem nekoliko mjeseci prije planiranog začeća.

Prognoza

U većine djece, umjerena pijeloektazija nestaje sama od sebe zbog sazrijevanja mokraćnog sustava i, posebno, bubrega nakon rođenja. Samo u nekoliko slučajeva još uvijek postoji potreba za terapijskim mjerama.

Općenito, prognoza ovisi o težini i temeljnom uzroku poremećaja. Djecu s umjerenom do umjerenom pijeloektazijom treba redovito pratiti i liječiti po potrebi. U takvim situacijama postoji svaka mogućnost čekanja na uklanjanje ili značajno smanjenje težine defekta.

Danas nijedan stručnjak ne može s pouzdanjem predvidjeti ponašanje i ishod fetalne pijeloektazije bubrega. Pitanje o nužnosti i potpunosti liječenja odlučuje se tek nakon dolaska djeteta na svijet, kao i u procesu daljnjeg promatranja i dijagnoze. U slučaju teškog povećanja zdjelice i postupnog pogoršanja patologije, povezanog s pogoršanjem funkcionalnog stanja organa, može se preporučiti kirurška intervencija.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje fetalne bubrežne pijeloektazije

1. "Pedijatrijska urologija: Kirurške komplikacije i liječenje" - autori Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Godina: 2008.)
2. "Pedijatrijska urologija: Dokazi za optimalno liječenje pacijenata" - autor John G. Gearhart (Godina: 2013.)
3. "Klinička pedijatrijska urologija" - autori John P. Gearhart, Richard C. Rink (Godina: 2006.)
4. "Pedijatrijska urologija" - autori Douglas Canning, M. Chad Wallis (Godina: 2010.)
5. "Klinička urografija" - autora Arthura C. Baerta (Godina: 2013.)
6. "Urologija u djetinjstvu" - autori Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Godina: 2008.)
7. "Urologija: Pedijatrijska urologija" autora Johna G. Gearharta, Richarda C. Rinka (Godina: 2001.)
8. "Atlas dječje urološke kirurgije" - autori Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Godina: 2011.)
9. "Pedijatrijska robotska urologija" - autori Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Godina: 2017.)
10. "Pedijatrijska urologija: Suvremena klinička urologija" - autor Stephen A. Zderic (Godina: 2010.)

Književnost

Volodin, NN Neonatologija / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Uredio NN Volodin - Moskva: GEOTAR-Media, 2009.