Fetalna pijeloektazija bubrega

Fetalna bubrežna pieloektazija može se otkriti prilikom procjene sakupljanja bubrežnog mehanizma. Problem je povećanje anteroposteriorne veličine bubrežne zdjelice zbog nakupljanja mokraćne tekućine. O ovoj se patologiji govori kao o neovisnom (fiziološkom) poremećaju ili istodobnom procesu na pozadini uroloških bolesti praćenih urodinamičkim poremećajima. Pyeloectasia se otkriva tijekom ultrazvučne dijagnoze. Liječenje nije uvijek potrebno: potreba za terapijskim mjerama određuje se pojedinačno. [1]

Epidemiologija

Anomalije mokraćnog sustava dijagnosticirane su u 5% novorođenčadi. Oni čine 25% svih intrauterinih urođenih anomalija, a takvi nedostaci čine oko 4% smrtnosti od perinatalne dojenčadi. Najčešći poremećaj, koji je otkriven u stadiju antenatalnog ultrazvuka, je Pyeloectasia, često bilateralna ili lijevo.

Problem se otkriva tijekom ultrazvučnog skeniranja između 18. i 22. tjedna gestacije. Javlja se u oko 2% slučajeva. Pyeloectasia u dečkoj fetusu otkriva se u prosjeku 4 puta češće nego kod djevojčica, što se može objasniti osobitostima anatomije muškog urogenitalnog sustava. Konačno određivanje stupnja proširenja bubrežne zdjelice u fetusu provodi se ultrazvučnim pregledom u 32 tjedna gestacijskog razdoblja. [2]

Uzroci fetalna pijeloektazija bubrega

Fiziološka pieloektazija u fetusu često je prolazna i zbog stenoze mokraćnog sustava, ali često se patologija razvija zbog urođenih abnormalnosti u stvaranju mokraćnog sustava. To mogu biti abnormalnosti u razvoju bubrega, uretre, uretera. Defekti nastaju uglavnom zbog genetskih poremećaja, ali problem se također može izazvati pogrešnim načinom života trudnice: posebnu nepovoljnu ulogu igra pušenje, pijenje alkoholnih pića itd. Drugi mogući uzrok je sužavanje lumena uretre s stvaranjem tako zvaničnih strojeva. Takav se problem može samo kirurški eliminirati.

Kongenitalni uzroci stvaranja bubrežne pielaektazije dolaze u dinamičnoj i organskoj.

Dinamički uzroci uključuju sljedeće:

• Sužavanje (stenoza) vanjskog uretralnog otvaranja;
• Jako sužavanje prepuca kod dječaka;
• Uretralne stroge;
• Neurogeni poremećaji funkcije mjehura.

Mogući organski uzroci:

• Neće oštećenja bubrega koji uzrokuju kompresiju uretera;
• Razvojne nedostatke u zidovima gornjeg mokraćnog sustava;
• Razvojni nedostaci u ureteru;
• Oštećenja u krvnoj mreži koja opskrbljuje gornji mokraćni sustav.

Fetalna bubrežna pieloektazija nastaje pod utjecajem različitih razvojnih anomalija i genetskih čimbenika. Takvi čimbenici rizika mogu igrati ulogu u pojavi problema:

• Nepovoljna ekologija, povećana pozadina zračenja;
• Sužavanje mokraćnih kanala;
• Nasljedna predispozicija, upalne bolesti, preeklampsija, pieloektazija u budućoj majci;
• Razvojne nedostatke u bilo kojem dijelu genitourinarnog sustava;
• Nepotpuni uretralni ventil;
• Ureteralna blokada.

Fetalna pieloektazija s obje strane, bilateralna patologija je relativno rijetka i u mnogim slučajevima nestaje nakon djetetovog prvog mokrenja.

Intrauterinski poremećaj izaziva sljedeći čimbenici:

• Urethrocele je nenormalni odljev urina zbog blokade (stenoze) ulaza uretera u mjehur;
• Ectopia - neispravno umetanje uretera ne u mjehur, već u vaginalni vestibul (formirajući pieloektaziju u fetusu djevojke), prostate žlijezde, sjemenski kanal ili sjemenske vezikule (kod dječaka);
• Megaloureter je nenormalno proširen ureter koji ga sprječava da normalno isprazni;
• Hidronefroza - progresivno povećanje bubrežne zdjelice i čaše, što dovodi do oštećenog odljeva mokraće.

Patogeneza

Izraz "Pyeloectasis" potječe iz grčkih riječi "Pyelos", "Pelvis" i "Ectasia", "Proširenje". Ponekad se ne samo zdjelici, već i čašice su proširene: u takvom slučaju govorimo o pielocalicectasiji ili hidronefrotskoj promjeni. Ako su zdjelica i ureter prošireni, tada govorimo o ureteropyeloectasiji ili megoureteru.

Zdjelica se širi zbog povećanog tlaka intrarenalnog urina zbog začepljenja u putu protoka urina. Problem može biti posljedica ili povratnog toka iz mjehura, sužavanja mokraćnog sustava ispod zdjelice ili povećanog tlaka uretre.

U mnoge djece ureter se suzi u području gdje zdjelica ulazi u ureter ili gdje ureter ulazi u mjehur. To može biti i zbog nerazvijenosti organa ili kompresije uretera adhezijama, neoplazmom, posudom itd. Formirani ventil u području zdjeličnog iureterijskog spajanja nešto je rjeđe "krivac".

Najčešći temeljni uzrok pieloektazije smatra se uretero-ureteralnim refluksom. Suština je da se razvoj takvog refluksa normalno sprečava sustavom ventila, koji je prisutan u području ulaza uretera u mjehur. U slučaju refluksa, ovaj sustav ne funkcionira, pa je urin u procesu kontrakcije mokraćnog mjehura usmjeren prema gore umjesto prema dolje.

Važno je shvatiti da Pyeloectasia nije neovisna patologija, već samo neizravna manifestacija poremećenog protoka urina iz zdjelice zbog neke nedostatke u strukturi, zaraznog procesa, refluksa kretanja urina itd.

Tijekom intrauterinog razdoblja i tijekom intenzivnog rasta važno je pratiti promjene u veličini bubrežne zdjelice. Učestalost takvog praćenja ovisi o svakom konkretnom slučaju, a specijalist je određuje pojedinačno.

Budući da su bubrezi upareni organi, pieloektazija može biti jednostrana ili bilateralna (utječe na jedan ili oba bubrega). Patologija može biti rezultat zaraznog procesa u mokraćnom putu ili može izazvati razvoj same upalne bolesti.

U novorođenčadi s općom nezrelosti (npr. Prenaprečnost) zdjelična dilatacija često samostalno nestaje jer sazrijevaju organi i sustavi. U takvim situacijama izraz Pyeloectasia često se zamjenjuje "zdjeličnom atonijom" ili "hipotonijom".

Bilo koji slučajevi dilatacije zdjelice zahtijevaju redovito i obavezno nadgledanje nefrologa i ultrazvučnog tehničara, iako je kod većine djece problem prolazno i s vremenom nestaje. [3]

Simptomi fetalna pijeloektazija bubrega

U mnogim slučajevima bubrežna pieloektazija ima asimptomatski tok. Ali to se ne događa uvijek. O svako drugo dijete ima bol: intenzivno, lokalizirano u lumbalnoj regiji - u projekciji bubrega u kojem postoji kršenje. S bilateralnom dilatacijom bubrežne zdjelice, bol ima karakter šminga.

Ponekad pieloektazija može izazvati napad bubrežnih kolika. Ovo je vrlo bolno stanje koje je praćeno jakim sindromom boli, sve do razvoja bolnog šoka. Posebno se primjećuje nepovoljan tijek takvog napada kod novorođenčadi, zahtijeva hitnu diferencijalnu dijagnozu s urolitijazom i pielonefritisom.

Drugi uobičajeni simptom je urinarna disfunkcija, češće Pollakiuria (neučinkovitih nagona za mokraću). Urinarna tekućina ne izlazi u potoku, ali kaplje ili uopće ne izlazi. Dodatni, ali relativno rijetki simptomi pieloektazije uključuju bol tijekom mokrenja, suza i peckanja.

Novorođene bebe mogu pokazati takve rane znakove kao što su groznica i opća letargija, što je posljedica opće opijenosti tijela. Često takva simptomatologija ukazuje na bilateralni poremećaj.

Budući da su bubrezi uključeni u regulaciju krvnog tlaka u arterijama, u pieloektaziji je moguće značajno povećanje krvnog tlaka. Uzrok ovog fenomena je poremećaj glomerularne filtracije.

U kasnijim fazama mogu se razviti znakovi nedovoljne bubrežne funkcije.

Općenito, simptomatologija u većini slučajeva ili odsutna ili je prikazana jednim ili dva simptoma. Stoga se objektivno sveobuhvatno ispitivanje uvijek koristi za pravilno dijagnosticiranje bubrežne pieloektazije. [4]

Komplikacije i posljedice

Gotovo svaka patologija može izazvati razvoj komplikacija, a bubrežna pieloektazija nije iznimka. Komplikacije mogu biti povezane s pogoršanjem funkcije organa, razvojem upalnih reakcija ili atrofičnih procesa tkiva, stvaranjem bubrežne skleroze:

• Zatajenje bubrega - oštar ili postupno povećan poremećaj filtracije i sekretorno izlučivačkog kapaciteta bubrega. Patologija nastavlja s kršenjem ravnoteže vode-elektrolita, povećavajući intoksikaciju i naknadnu disfunkciju unutarnjih organa.
• Pielonefritis je nespecifična infekcija i upala karakterizirana istodobnom ili sekvencijalnom uključivanjem zdjeličnog i bubrežnog parenhima.
• Atrofični procesi u bubrežnom parenhimu smanjenje su veličine zahvaćenog tkiva s oštećenjem ili prestankom funkcije organa.
• Nefroskleroza je sekundarna bubrežna patologija, čija suština leži u smanjenju veličine organa i postupnoj zamjeni struktura vlaknastim tkivom. Proces je uzrokovan postupnom smrću nefrona.

Dijagnostika fetalna pijeloektazija bubrega

Fetalnu bubrežnu pieloektaziju dijagnosticira akušer-gynekolog tijekom rutinskog probira tijekom trudnoće. Nakon što se dijete rodi, provodi se ponovljene dijagnostičke mjere kako bi se utvrdio uzrok dilatacije zdjelice i prisutnost funkcionalnih poremećaja bubrega. U mnogim se slučajevima koristi pristup čekanju i gledanju, ultrazvuk se ponavlja otprilike svaka dva mjeseca. Ako rezultati ovog promatranja pokazuju pogoršanje stanja, tada se propisuje dodatna dijagnostika za određivanje etiologije bolesti. [5]

Za procjenu funkcionalnosti bubrega kod novorođenčeta, propisani su ovi laboratorijski testovi:

• Analiza mokraće;
• Zimnitzkyjeva analiza;
• Nechiporenkova analiza;
• Rehberg test;
• Addis-Kakowski test;
• Ionogram krvi;
• Krvna kemija (kreatinin, urea).

Ovi će testovi pomoći liječniku da shvati koliko je funkcije bubrega umanjeno ili dokazati da organi i dalje rade normalno unatoč Pyeloectasiji.

Ako laboratorijska dijagnoza otkriva upalni proces, tada dodatno propišite bakteriološku kulturu urina kako bi se identificiralo uzročno sredstvo.

Instrumentalna dijagnoza u ovom poremećaju smatra se najinformativnijom i pomaže u jasnoj identifikaciji uzroka patološki povećane zdjelice i bubrežnih šalica. Uz pomoć instrumentalnih metoda, stručnjaci određuju veličinu, mjesto, oblik bubrega i ozbiljnost pieloektazije. Prilikom obavljanja ultrazvučnog pregleda, veličina lijeve i desne zdjelice određuje se najmanje dva puta.

Obvezna ultrazvučna dijagnoza provodi se u propisanom redoslijedu u drugoj polovici gestacijskog razdoblja, od 17 do 22 tjedna, kako bi se utvrdile moguće abnormalnosti u razvoju budućeg djeteta. Fetal Pyeloectasia na ultrazvuku utvrđuje se ako veličina bubrežne zdjelice premašuje normu:

• U drugom tromjesečju 4 do 5 milimetara;
• U trećem tromjesečju 7 milimetara.

Malo odstupanje unutar 1 mm je umjerena pieloektazija, koja će u budućnosti vrlo vjerojatno nestati. Ali veličina proširenja veće od 10 mm ozbiljan je poremećaj koji zahtijeva neposredne medicinske savjetovanja. [6]

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju umjerene pieloektazije, novorođeno novorođenče podvrgava se redovitim ultrazvučnim pregledima svaka 2-3 mjeseca. Ako se urinarna infekcija pridruži ili napreduje dilatacija zdjelice, tada se provodi potpuna urološka dijagnoza, uključujući radiološke postupke poput cistografije, izlučivačke urografije, bubrežne studije radioizotopa. Takve mjere pomažu u provođenju diferencijalne dijagnoze i utvrđivanju ispravne dijagnoze - kako bi se utvrdilo stupanj i uzrok poremećaja protoka mokraće, opravdati i propisati terapiju.

Pyeloectasia je nepotpuna dijagnoza. Važno je prepoznati uzrok dilatacije bubrežnog zdjelice, za koju je diferencijalna dijagnoza obvezna. Evo nekoliko primjera patologija koje zahtijevaju posebnu pažnju liječnika u smislu potvrde ili isključenja:

• Hidronefroza zbog opstrukcije pri prijelazu s zdjelice u ureter.
• Uretero-Ureteralni refluks, koji je povratni tok mokraćne tekućine od mjehura do bubrega.
• Megaureter, koji karakterizira oštro prošireni ureter.
• Posljednji uretralni ventili kod dječaka.
• Ureteralna ektopija, u kojoj ureter ne ulazi u mjehur, već u vaginu u djevojčica ili u uretre kod dječaka.
• Ureterocele, praćeno nadimanje uretera na području gdje ulazi u mjehur i sužavanje u području otvora izlaza.

Dodatna diferencijacija vrši se s pilonefritisom i urolitijazom. [7]

Liječenje fetalna pijeloektazija bubrega

Liječnici nemaju niti jednu i univerzalnu shemu liječenja pieloektazije: taktike ovise o karakteristikama proširenja i dinamici procesa, kao i o dijagnosticiranom ili sumnjivom uzroku poremećaja.

Na primjer, u slučajevima teške disfunkcije bubrega i oštećenja, možda će biti potrebna kirurška intervencija za uklanjanje opstrukcije u protok urina. U takvim situacijama pristup čekanja i gledanja može nanijeti nepopravljivu štetu djetetovom tijelu.

Ako ne postoji snažno širenje i vidljivo oštećenje funkcije bubrega, ne postoji negativna dinamika (prema rezultatima ultrazvučnih i laboratorijskih testova), tada je optimalno primijeniti promatranje i konzervativnu terapiju. Sastoji se od fizioterapijskih postupaka, uzimanja biljnih lijekova, kontrole ultrazvuka.

Ako pieloektazija u bebi radi bez simptoma, tada će među glavnim preporukama biti redovito praćenje ultrazvuka, pravilna prehrana (bez stresa na bubrege) i prevencija upalnih procesa u urogenitalnom aparatu. Ako problem počne napredovati, dodatno propisani lijekovi koji olakšavaju odljev urina i zaustavljaju upalnu reakciju.

Takvi se lijekovi mogu koristiti za uklanjanje infekcije i upalnog odgovora:

• Antibiotici širokog spektra s antibakterijskom aktivnošću;
• Uroseptični;
• Imunomodulatori;
• Multivitamin pripreme;
• Litolitika (lijekovi koji sprječavaju formiranje i taloženje kristala).

Kirurška intervencija može ispraviti oštećenje i ukloniti refluks uretre. Operacija se često izvodi pomoću endoskopskih metoda, izbjegavajući otvorenu intervenciju, koristeći mini-umetne umetnute kroz uretru. [8]

Sljedeće kirurške prakse mogu se koristiti:

• Plastična kirurgija segmenta uretero-zdjelice i ekscizija disteniranog zdjelice s ureteralnim uzdizanjem u bubregu, dilataciji balona, dilatacijom balona i endotomijom laserskim ili elektrocurrentnim tretmanom;
• Palijativna intervencija i normalizacija odljeva mokraće u akutnom upalnom procesu s epicistostomijom, nefrostomijom, postavljanjem stenta katetera;
• Uklanjanje tumora koji oslanja urodinamiku;
• Nefrektomija za bubrežnu disfunkciju i uništavanje bubrežnog tkiva (djeca su podvrgnuta operaciji samo ako je pogođeno više od 90% bubrežnog tkiva).

U slučaju umjerene dilatacije zdjelice može se preporučiti za uzimanje dekocije diuretičkog bilja i biljnih uroseptika.

Prevencija

Preventivne mjere za sprečavanje razvoja fetalne bubrežne pieloektazije uključuju:

• Pravovremeno upućivanje na liječnike i liječenje različitih poremećaja genitourinarnog aparata;
• Normaliziranje režima pijenja;
• Poštivanje svih preporuka za zdrav način života, izbjegavajući loše navike tijekom trudnoće.

Rođenje djeteta je prekrasan događaj, ali važno je pripremiti se i prije začeća. Kako bi spriječili razvoj urođenih nepravilnosti, uključujući fetalnu bubrežnu pieloektaziju, žene bi trebale slijediti ove preporuke:

• Sanitizirajte kronične infektivne žarišta - uključujući tonzilitis, pilonefritis, sinusitis itd. Tijekom gestacije, takve se bolesti često pogoršavaju, što može negativno utjecati na stvaranje tijela budućeg djeteta.
• Uz to, pregledajte određene zarazne patologije, poput herpesvirusa i infekcije citomegalovirusom, klamidije, ureaplazmoze, toksoplazmoze. Mnogi patogeni postaju čimbenici u razvoju urođenih nedostataka u plodu. Ako se takva infekcija otkrije, potrebno je proći odgovarajući tijek liječenja.
• Iskorijenite sve loše navike, izbjegavajte alkoholna pića tijekom cijelog procesa nošenja.
• Ispravne hormonske abnormalnosti, ako su otkrivene u pripremi za trudnoću.
• Jedite punu i uravnoteženu prehranu, posvećujući posebnu pozornost na hranu bogatu folnom kiselinom (rajčica, jetra, grah, špinat). Ako je potrebno, liječnik može propisati dodatne multivitaminske pripravke.

Priprema za trudnoću treba obaviti najmanje nekoliko mjeseci prije predviđenog začeća.

Prognoza

U većini djece umjerena pieloektazija nestaje samostalno zbog sazrijevanja mokraćnog aparata, a posebno bubrega nakon rođenja. Samo u nekoliko slučajeva još uvijek postoji potreba za terapijskim mjerama.

Općenito, prognoza ovisi o težini i temeljnom uzroku poremećaja. Djecu s umjerenom do umjerenom pieloektazijom treba redovito pratiti i tretirati prema potrebi. U takvim situacijama postoji svaka prilika da pričekate uklanjanje ili značajno smanjenje težine oštećenja.

Danas nijedan specijalist ne može samouvjereno predvidjeti ponašanje i ishod fetusa pieloektazije bubrega. Pitanje nužnosti i cjelovitosti liječenja odlučuje se tek nakon dolaska djeteta u svijet, kao i u procesu daljnjeg promatranja i dijagnoze. U slučaju teškog proširenja zdjelice i postupnog pogoršanja patologije, povezano s pogoršanjem funkcionalnog stanja organa, može se preporučiti kirurška intervencija.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih za proučavanje fetusa bubrežne pieloektazije

1. "Pedijatrijska urologija: kirurške komplikacije i upravljanje" - Ciro Esposito, Alaa el-Ghoneimi (godina: 2008)
2. "Pedijatrijska urologija: dokazi za optimalno upravljanje pacijentima" - John G. Gearhart (godina: 2013)
3. "Klinička pedijatrijska urologija" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (Godina: 2006)
4. "Pedijatrijska urologija" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (godina: 2010)
5. "Klinička urografija" - Arthur C. Baert (godina: 2013)
6. "Urologija u djetinjstvu" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (godina: 2008)
7. "Urologija: Pedijatrijska urologija" John G. Gearhart, Richard C. klizalište (Godina: 2001)
8. "Atlas pedijatrijske urološke kirurgije" - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (godina: 2011)
9. "Pedijatrijska robotska urologija" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (godina: 2017)
10. "Pedijatrijska urologija: trenutna klinička urologija" - Stephen A. Zderic (godina: 2010)

Književnost

Volodin, N. N. Neonatologija / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. i sur. / Uredio N. N. Volodin - Moskva: Geotar-Media, 2009.