Fetalna pijeloektazija bubrega

Fetalna bubrežna pijeloektazija može se otkriti kada se procjenjuje sabirni bubrežni mehanizam. Problem je povećanje anteroposteriorne veličine bubrežne zdjelice zbog nakupljanja mokraćne tekućine. O ovoj se patologiji govori kao o neovisnom (fiziološkom) poremećaju ili popratnom procesu na pozadini uroloških bolesti praćenih urodinamskim poremećajima. Pijeloektazija se otkriva tijekom ultrazvučne dijagnoze. Liječenje nije uvijek potrebno: potreba za terapijskim mjerama određuje se pojedinačno. [1]

Epidemiologija

Anomalije mokraćnog sustava dijagnosticiraju se u 5% novorođenčadi. Oni čine 25% svih intrauterinih kongenitalnih anomalija, a takvi nedostaci čine oko 4% perinatalne smrtnosti dojenčadi. Najčešći poremećaj koji se otkrije u fazi antenatalnog ultrazvuka je pijeloektazija, često bilateralna ili lijevostrana.

Problem se otkriva ultrazvučnim pregledom između 18. i 22. tjedna trudnoće. Javlja se u oko 2% slučajeva. Pijeloektazija kod fetusa dječaka otkriva se u prosjeku 4 puta češće nego kod djevojčica, što se može objasniti osobitostima anatomije muškog urogenitalnog sustava. Konačno određivanje stupnja proširenja bubrežne zdjelice u fetusu provodi se ultrazvučnim pregledom u 32. tjednu gestacijskog razdoblja. [2]

Uzroci fetalna pijeloektazija bubrega

Fiziološka pijeloektazija u fetusa često je prolazna i uzrokovana je stenozom mokraćnog sustava, ali često se patologija razvija zbog kongenitalnih abnormalnosti u formiranju mokraćnog sustava. To mogu biti abnormalnosti u razvoju bubrega, uretre, uretera. Defekti nastaju uglavnom zbog genetskih abnormalnosti, ali problem može biti izazvan i pogrešnim načinom života trudnice: posebnu nepovoljnu ulogu ima pušenje, pijenje alkoholnih pića itd. Drugi mogući uzrok je sužavanje lumena trudnice. uretre s formiranjem striktura tzv. Takav se problem može riješiti samo kirurški.

Kongenitalni uzroci formiranja bubrežne pijeloektazije dolaze u dinamičkom i organskom.

Dinamički uzroci uključuju sljedeće:

• sužavanje (stenoza) vanjskog otvora uretre;
• ozbiljno sužavanje prepucija kod dječaka;
• uretre strikture;
• neurogeni poremećaji funkcije mokraćnog mjehura.

Mogući organski uzroci:

• Defekti u razvoju bubrega koji uzrokuju kompresiju uretera;
• razvojni nedostaci u zidovima gornjeg mokraćnog sustava;
• razvojni nedostaci u ureteru;
• kvarovi u mreži krvi koja opskrbljuje gornji mokraćni sustav.

Bubrežna pijeloektazija fetusa nastaje pod utjecajem različitih razvojnih anomalija i genetskih čimbenika. Takvi čimbenici rizika mogu igrati ulogu u pojavi problema:

• nepovoljna ekologija, povećana pozadina zračenja;
• sužavanje mokraćnih kanala;
• nasljedna predispozicija, upalne bolesti, preeklampsija, pijeloektazija kod buduće majke;
• razvojni nedostaci u bilo kojem dijelu genitourinarnog sustava;
• nepotpun uretralni ventil;
• blokada uretera.

Fetalna pijeloektazija s obje strane, bilateralna patologija je relativno rijetka iu mnogim slučajevima nestaje nakon prvog mokrenja djeteta.

Intrauterini poremećaj izazivaju sljedeći čimbenici:

• uretrokela je abnormalno otjecanje mokraće zbog začepljenja (stenoze) ulaza uretera u mokraćni mjehur;
• ektopija - neispravno umetanje uretera ne u mokraćni mjehur, već u vaginalni predvorje (tako nastaje pijeloektazija kod fetusa djevojčice), prostatna žlijezda, sjemeni kanal ili sjemene mjehuriće (kod dječaka);
• Megaloureter je abnormalno prošireni ureter koji sprječava njegovo normalno pražnjenje;
• Hidronefroza - progresivno povećanje bubrežne zdjelice i čašica, što dovodi do poremećenog odljeva mokraće.

Patogeneza

Izraz "pijeloektazija" potječe od grčkih riječi "pyelos", "zdjelica" i "ectasia", "povećanje". Ponekad je proširena ne samo zdjelica, već i čašice: u tom slučaju govorimo o pijelokalicektaziji ili hidronefrotskoj promjeni. Ako su zdjelica i ureter prošireni, tada govorimo o ureteropijeloektaziji, odnosno megoureteru.

Zdjelica se širi zbog povećanog intrarenalnog tlaka urina zbog zapreke na putu protoka urina. Problem može biti posljedica povratnog toka mokraćnog mjehura, suženja urinarnog trakta ispod zdjelice ili povećanog mokraćnog tlaka.

U mnoge djece ureter je sužen u području gdje zdjelica ulazi u ureter, odnosno gdje ureter ulazi u mokraćni mjehur. Također može biti posljedica nerazvijenosti organa, ili kompresije mokraćovoda priraslicama, novotvorinama, žilama i sl. Nešto rjeđe je "krivac" formirana valvula u području zdjelično-ureterskog spoja.

Najčešći temeljni uzrok pijeloektazije smatra se uretero-ureteralni refluks. Suština je u tome da normalno razvoj takvog refluksa sprječava ventilski sustav koji se nalazi u području ulaza uretera u mokraćni mjehur. U slučaju refluksa ovaj sustav ne funkcionira, pa se urin u procesu kontrakcije mjehura usmjerava prema gore umjesto prema dolje.

Važno je shvatiti da pijeloektazija nije samostalna patologija, već samo neizravna manifestacija poremećenog protoka urina iz zdjelice zbog nekog oštećenja u strukturi, infektivnog procesa, refluksnog kretanja urina itd.

Tijekom intrauterinog razdoblja i tijekom razdoblja intenzivnog rasta važno je pratiti promjene u veličini bubrežne zdjelice. Učestalost takvog praćenja ovisi o svakom konkretnom slučaju i određuje je pojedinačno stručnjak.

Budući da su bubrezi parni organi, pijeloektazija može biti jednostrana ili obostrana (zahvaća jedan ili oba bubrega). Patologija može biti posljedica infektivnog procesa u urinarnom traktu ili može izazvati razvoj same upalne bolesti.

U novorođenčadi s općom nezrelošću (npr. nedonošče), proširenje zdjelice često nestaje samo od sebe kako organi i sustavi sazrijevaju. U takvim situacijama termin pijeloektazija često se zamjenjuje s "atonija zdjelice" ili "hipotonija".

Svi slučajevi proširenja zdjelice zahtijevaju redovitu i obaveznu kontrolu nefrologa i ultrazvučnog tehničara, iako je kod većine djece problem prolazan i s vremenom nestaje. [3]

Simptomi fetalna pijeloektazija bubrega

U mnogim slučajevima, bubrežna pijeloektazija ima asimptomatski tijek. Ali to se ne događa uvijek. Otprilike svako drugo dijete ima bol: intenzivan, lokaliziran u lumbalnoj regiji - u projekciji bubrega u kojem postoji kršenje. Uz bilateralnu dilataciju bubrežne zdjelice, bol ima karakter šindre.

Ponekad pijeloektazija može izazvati napad bubrežne kolike. Ovo je vrlo bolno stanje koje je popraćeno jakim sindromom boli, sve do razvoja bolnog šoka. Posebno nepovoljan tijek takvog napada zabilježen je u dojenčadi, zahtijeva hitnu diferencijalnu dijagnozu s urolitijazom i pijelonefritisom.

Još jedan čest simptom je urinarna disfunkcija, češće polakiurija (neučinkoviti nagoni za mokrenjem). Mokraćna tekućina ne izlazi u mlazu, nego kapa ili uopće ne izlazi. Dodatni, ali relativno rijetki simptomi pijeloektazije uključuju bol tijekom mokrenja, suzenje i peckanje.

Novorođenčad može pokazivati ​​tako rane znakove kao što su groznica i opća letargija, što je posljedica opće intoksikacije tijela. Često takva simptomatologija ukazuje na bilateralni poremećaj.

Budući da su bubrezi uključeni u regulaciju krvnog tlaka u arterijama, kod pijeloektazije je moguće značajno povećanje krvnog tlaka. Uzrok ove pojave je poremećaj glomerularne filtracije.

U kasnijim stadijima mogu se razviti znakovi nedovoljne funkcije bubrega.

Općenito, simptomatologija je u većini slučajeva ili odsutna ili se manifestira jednim ili dva simptoma. Stoga se za ispravnu dijagnozu bubrežne pijeloektazije uvijek koristi objektivan sveobuhvatan pregled. [4]

Komplikacije i posljedice

Gotovo svaka patologija može izazvati razvoj komplikacija, a bubrežna pijeloektazija nije iznimka. Komplikacije mogu biti povezane s pogoršanjem funkcije organa, razvojem upalnih reakcija ili atrofičnim procesima tkiva, stvaranjem bubrežne skleroze:

• Zatajenje bubrega - oštar ili postupno rastući poremećaj filtracije i sekretorno-izlučivačkog kapaciteta bubrega. Patologija nastavlja s kršenjem ravnoteže vode i elektrolita, povećanjem intoksikacije i naknadnim poremećajem rada unutarnjih organa.
• Pijelonefritis je nespecifična infekcija i upala karakterizirana istodobnim ili uzastopnim zahvaćanjem zdjelice i bubrežnog parenhima.
• Atrofični procesi u bubrežnom parenhimu su smanjenje veličine zahvaćenog tkiva s oštećenjem ili prestankom funkcije organa.
• Nefroskleroza je sekundarna bubrežna patologija, čija je bit u smanjenju veličine organa i postupnoj zamjeni struktura fibroznim tkivom. Proces je uzrokovan postupnim odumiranjem nefrona.

Dijagnostika fetalna pijeloektazija bubrega

Fetalnu bubrežnu pijeloektaziju dijagnosticira opstetričar-ginekolog tijekom rutinskog pregleda tijekom trudnoće. Nakon rođenja djeteta provode se ponovljene dijagnostičke mjere kako bi se utvrdio uzrok dilatacije zdjelice i prisutnost funkcionalnih poremećaja bubrega. U mnogim slučajevima koristi se pristup čekanja, ultrazvuk se ponavlja otprilike svaka dva mjeseca. Ako rezultati ovog promatranja pokažu pogoršanje stanja, tada se propisuje dodatna dijagnostika kako bi se odredila etiologija bolesti. [5]

Za procjenu funkcije bubrega u novorođenčeta propisani su sljedeći laboratorijski testovi:

• analiza urina;
• analiza Zimnitzkog;
• Nečiporenkova analiza;
• Rehbergov test;
• Addis-Kakowski test;
• ionogram krvi;
• biokemija krvi (kreatinin, urea).

Ovi testovi pomoći će liječniku da shvati koliko je funkcija bubrega oštećena ili dokazati da organi nastavljaju normalno raditi unatoč pijeloektaziji.

Ako laboratorijska dijagnoza otkrije upalni proces, dodatno propisuje bakteriološku kulturu urina kako bi se identificirao uzročnik.

Instrumentalna dijagnoza u ovom poremećaju smatra se najinformativnijom i pomaže jasno identificirati uzrok patološki proširene zdjelice i bubrežnih čašica. Uz pomoć instrumentalnih metoda, stručnjaci određuju veličinu, položaj, oblik bubrega i težinu pijeloektazije. Kod ultrazvučnog pregleda najmanje dva puta se utvrđuje veličina lijeve i desne zdjelice.

Obavezna ultrazvučna dijagnoza provodi se propisanim redoslijedom u drugoj polovici gestacijskog razdoblja, od 17. do 22. tjedna, kako bi se utvrdile moguće abnormalnosti u razvoju budućeg djeteta. Fetalna pijeloektazija na ultrazvuku određuje se ako veličina bubrežne zdjelice prelazi normu:

• u drugom tromjesečju, 4 do 5 milimetara;
• u trećem tromjesečju 7 milimetara.

Malo odstupanje unutar 1 mm je umjerena pijeloektazija, koja će vrlo vjerojatno nestati u budućnosti. Ali veličina proširenja veća od 10 mm je ozbiljan poremećaj koji zahtijeva hitnu liječničku konzultaciju. [6]

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju umjerene pijeloektazije, novorođenče se podvrgava redovitim ultrazvučnim pregledima svaka 2-3 mjeseca. Ako se pridruži urinarna infekcija ili napreduje dilatacija zdjelice, provodi se kompletna urološka dijagnoza, uključujući radiološke postupke kao što su cistografija, ekskretorna urografija, radioizotopska bubrežna studija. Takve mjere pomažu u provođenju diferencijalne dijagnoze i utvrđivanju točne dijagnoze - utvrđivanju stupnja i uzroka poremećaja protoka mokraće, opravdanju i propisivanju terapije.

Pijeloektazija je nepotpuna dijagnoza. Važno je prepoznati uzrok dilatacije bubrežne zdjelice, za što je obavezna diferencijalna dijagnoza. Evo nekoliko primjera patologija koje zahtijevaju posebnu pozornost liječnika u smislu potvrde ili isključenja:

• Hidronefroza zbog začepljenja na prijelazu iz zdjelice u ureter.
• Uretero-ureteralni refluks, koji je povratni tok urinarne tekućine iz mjehura u bubreg.
• Megaureter, karakteriziran oštro proširenim ureterom.
• Zalisci stražnje uretre kod dječaka.
• Ureteralna ektopija, kod koje se ureter ne ulijeva u mokraćni mjehur nego u vaginu kod djevojčica ili u mokraćnu cijev kod dječaka.
• Ureterocela, popraćena nadimanjem uretera u području ulaska u mjehur, te sužavanjem u području izlaznog otvora.

Dodatna diferencijacija se provodi s pijelonefritisom i urolitijazom. [7]

Liječenje fetalna pijeloektazija bubrega

Liječnici nemaju jedinstvenu i univerzalnu shemu liječenja pijeloektazije: taktika ovisi o karakteristikama povećanja i dinamici procesa, kao io dijagnosticiranom ili sumnjivom uzroku poremećaja.

Na primjer, u slučajevima ozbiljne disfunkcije i oštećenja bubrega, može biti potrebna kirurška intervencija kako bi se uklonila prepreka protoku urina. U takvim situacijama pristup čekanja može uzrokovati nepopravljivu štetu djetetovom tijelu.

Ako nema jake ekspanzije i vidljivog oštećenja funkcije bubrega, nema negativne dinamike (prema rezultatima ultrazvuka i laboratorijskih testova), tada je optimalno primijeniti promatranje i konzervativnu terapiju. Sastoji se od fizioterapeutskih postupaka, uzimanja biljnih lijekova, kontrolnog ultrazvuka.

Ako pijeloektazija kod bebe teče bez simptoma, tada će među glavnim preporukama biti redovito praćenje ultrazvukom, pravilna prehrana (bez stresa na bubrege) i prevencija upalnih procesa u urogenitalnom aparatu. Ako problem počne napredovati, onda se dodatno propisuju lijekovi koji olakšavaju odljev mokraće i zaustavljaju upalnu reakciju.

Takvi lijekovi mogu se koristiti za uklanjanje infekcije i upalnog odgovora:

• antibiotici širokog spektra s antibakterijskim djelovanjem;
• uroseptik;
• imunomodulatori;
• multivitaminski pripravci;
• Litolitici (lijekovi koji sprječavaju stvaranje i taloženje kristala).

Kirurška intervencija može ispraviti kvar i eliminirati uretralni refluks. Kirurški zahvat se često izvodi endoskopskim metodama, izbjegavajući otvorenu intervenciju, uz pomoć mini-instrumenata koji se uvode kroz uretru. [8]

Mogu se koristiti sljedeće kirurške prakse:

• Plastična kirurgija uretero-pelvičnog segmenta i ekscizija proširene ovojnice zdjelice s reinsercijom uretera u bubreg, bouchingom, balon dilatacijom i endotomijom laserom ili elektrostrujnim tretmanom;
• palijativna intervencija i normalizacija odljeva mokraće u akutnom upalnom procesu s epicistostomijom, nefrostomijom, postavljanjem stent katetera;
• uklanjanje tumorskog procesa koji narušava urodinamiku;
• Nefrektomija zbog disfunkcije bubrega i razaranja bubrežnog tkiva (djeca se podvrgavaju operaciji samo ako je zahvaćeno više od 90% bubrežnog tkiva).

U slučaju umjerene dilatacije zdjelice može se preporučiti uzimanje dekocija diuretičkih biljaka i biljnih uroseptika.

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja fetalne bubrežne pijeloektazije uključuju:

• pravodobno upućivanje liječnicima i liječenje raznih poremećaja genitourinarnog aparata;
• normalizacija režima pijenja;
• usklađenost sa svim preporukama za zdrav stil života, izbjegavanje loših navika tijekom trudnoće.

Rođenje djeteta je prekrasan događaj, ali važno je pripremiti se za njega i prije začeća. Kako bi se spriječio razvoj kongenitalnih abnormalnosti, uključujući fetalnu bubrežnu pijeloektaziju, žene bi trebale slijediti ove preporuke:

• Sanirati kronične zarazne žarišta - uključujući tonzilitis, pijelonefritis, sinusitis itd. Tijekom trudnoće, takve se bolesti često pogoršavaju, što može negativno utjecati na formiranje tijela budućeg djeteta.
• Dodatno pregledajte određene zarazne patologije, kao što su infekcija herpesvirusom i citomegalovirusom, klamidija, ureaplazmoza, toksoplazmoza. Mnogi patogeni postaju čimbenici u razvoju urođenih mana u fetusa. Ako se otkrije takva infekcija, potrebno je proći odgovarajući tijek liječenja.
• Iskorijenite sve loše navike, izbjegavajte alkoholna pića tijekom cijelog procesa nošenja.
• Ispravite hormonalne abnormalnosti, ako su otkrivene tijekom pripreme za trudnoću.
• Hranite se cjelovito i uravnoteženo, a posebnu pozornost obratite na hranu bogatu folnom kiselinom (rajčica, jetra, grah, špinat). Ako je potrebno, liječnik može propisati dodatne multivitaminske pripravke.

Priprema za trudnoću trebala bi se obaviti barem nekoliko mjeseci prije planiranog začeća.

Prognoza

U većine djece umjerena pijeloektazija nestaje sama od sebe zbog sazrijevanja urinarnog aparata, a posebno bubrega nakon rođenja. Samo u nekoliko slučajeva još postoji potreba za terapijskim mjerama.

Općenito, prognoza ovisi o ozbiljnosti i temeljnom uzroku poremećaja. Djecu s umjerenom do umjerenom pijeloektazijom potrebno je redovito nadzirati i po potrebi liječiti. U takvim situacijama postoji svaka prilika da se čeka uklanjanje ili značajno smanjenje ozbiljnosti kvara.

Danas nijedan stručnjak ne može pouzdano predvidjeti ponašanje i ishod fetalne pijeloektazije bubrega. Pitanje nužnosti i potpunosti liječenja odlučuje se tek nakon dolaska bebe na svijet, kao iu procesu daljnjeg promatranja i dijagnoze. U slučaju ozbiljnog povećanja zdjelice i postupnog pogoršanja patologije, povezanog s pogoršanjem funkcionalnog stanja organa, može se preporučiti kirurška intervencija.

Popis autoritativnih knjiga i studija koje se odnose na proučavanje fetalne bubrežne pijeloektazije

1. "Pedijatrijska urologija: kirurške komplikacije i liječenje" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (godina: 2008.)
2. "Pedijatrijska urologija: dokazi za optimalno liječenje pacijenata" - John G. Gearhart (godina: 2013.)
3. "Klinička pedijatrijska urologija" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (godina: 2006.)
4. "Pedijatrijska urologija" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (godina: 2010.)
5. "Klinička urografija" - Arthur C. Baert (godina: 2013.)
6. "Urologija u dječjoj dobi" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (godina: 2008.)
7. "Urologija: Pedijatrijska urologija" John G. Gearhart, Richard C. Rink (godina: 2001.)
8. "Atlas dječje urološke kirurgije" - autori Frank H. Netter, Lane S. Palmer (godina: 2011.)
9. "Pedijatrijska robotska urologija" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Godina: 2017.)
10. "Pedijatrijska urologija: aktualna klinička urologija" - Stephen A. Zderic (Godina: 2010.)

Književnost

Volodin, N. N. Neonatologija / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et al. / Uredio N. N. Volodin - Moskva : GEOTAR-Media, 2009.