Fetalna fotografija i elektrokardiografija

Najčešće metode za procjenu fetalne srčane aktivnosti su elektrokardiografske (EKG) i fonokardiografske (PCG) studije. Korištenje ovih metoda omogućuje značajno poboljšanje u dijagnozi fetalne hipoksije i patologije pupkovine, kao i antenatalne dijagnoze kongenitalnih srčanih aritmija.

Razlikuju se izravni i neizravni fetalni EKG. Neizravni EKG se izvodi postavljanjem elektroda na prednju trbušnu stijenku trudnice (neutralna elektroda se postavlja na površinu bedra) i koristi se uglavnom u antenatalnom razdoblju. Normalno se na EKG-u jasno identificira ventrikularni QRS kompleks, ponekad i P val. Majčini kompleksi se razlikuju istovremenim snimanjem majčinog EKG-a. Fetalni EKG može se snimati počevši od 11-12 tjedana trudnoće, ali u 100% slučajeva to je moguće tek do kraja trećeg tromjesečja. Stoga se neizravni EKG koristi nakon 32. tjedna trudnoće.

Izravni EKG snima se izravno s glave fetusa tijekom poroda kada je cerviks otvoren 3 cm ili više. Izravni EKG karakterizira prisutnost atrijalnog P vala, ventrikularnog PQ kompleksa i T vala.

Prilikom analize antenatalnog EKG-a određuje se otkucaji srca i ritam, karakter ritma, veličina i trajanje ventrikularnog kompleksa, kao i njegov oblik. Normalno je fetalni ritam pravilan, otkucaji srca fluktuiraju unutar 120-160/min, P val je izoštren, trajanje ventrikularnog kompleksa je 0,03-0,07 s, a njegov napon varira od 9 do 65 μV. S povećanjem gestacijske dobi primjećuje se postupno povećanje napona ventrikularnog kompleksa.

Fetalni PCG se snima postavljanjem mikrofona na mjesto gdje stetoskop može najbolje čuti fetalne srčane zvukove. Fonokardiogram je obično predstavljen s dvije skupine oscilacija, koje odražavaju prvi i drugi srčani zvuk. Ponekad se određuju treći i četvrti zvuk. Fluktuacije u trajanju i amplitudi srčanih zvukova su prilično varijabilne u trećem tromjesečju trudnoće i u prosjeku: prvi zvuk - 0,09 sek (0,06-0,13 sek), drugi zvuk - 0,07 sek (0,05-0,09 sek).

Simultanim snimanjem fetalnog EKG-a i PCG-a moguće je izračunati trajanje faza srčanog ciklusa: faza asinkrone kontrakcije (AC), mehanička sistola (Si), opća sistola (So), dijastola (D). Faza asinkrone kontrakcije detektira se između početka Q vala i prvog tona, njezino trajanje je unutar 0,02-0,05 sekundi. Mehanička sistola odražava udaljenost između početka prvog i drugog tona i traje od 0,15 do 0,22 sekunde. Opća sistola uključuje mehaničku sistolu i fazu asinkrone kontrakcije i traje 0,17-0,26 sekundi. Dijastola (udaljenost između drugog i prvog tona) traje 0,15-0,25 sekundi. Važno je utvrditi omjer trajanja opće sistole i trajanja dijastole, koji na kraju nekomplicirane trudnoće u prosjeku iznosi 1,23.

Osim analize fetalne srčane aktivnosti u mirovanju, funkcionalni testovi su od velike pomoći u procjeni rezervnog kapaciteta fetoplacentalnog sustava pomoću antenatalnog CTG-a. Najčešće korišteni su nestresni (NST) i stresni (oksitocinski) testovi.

Bit nestres testa je proučavanje reakcije fetalnog kardiovaskularnog sustava kao odgovor na njegove pokrete. Tijekom normalne trudnoće, kao odgovor na pokrete fetusa, broj otkucaja srca se u prosjeku povećava za 10 minuta ili više. U tom slučaju, test se smatra pozitivnim. Ako se ubrzanja javljaju kao odgovor na pokrete fetusa u manje od 80% opažanja, test se smatra negativnim. U nedostatku promjena u broju otkucaja srca kao odgovor na pokrete fetusa, NST je negativan, što ukazuje na prisutnost intrauterine fetalne hipoksije. Pojava bradikardije i monotonije srčanog ritma također ukazuje na fetalnu patnju.

Oksitocinski test temelji se na proučavanju reakcije fetalnog kardiovaskularnog sustava kao odgovor na inducirane kontrakcije maternice. Za provođenje testa intravenozno se primjenjuje otopina oksitocina (0,01 U/1 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze). Test se ocjenjuje kao pozitivan ako se unutar 10 minuta pri brzini primjene oksitocina od 1 ml/min uoče najmanje 3 kontrakcije maternice. Uz dovoljne kompenzacijske mogućnosti fetoplacentalnog sustava, uočava se blago kratkotrajno ubrzanje ili rano kratkotrajno usporavanje kao odgovor na kontrakcije maternice. Otkrivanje kasnih, posebno usporavanja u obliku slova W ukazuje na fetoplacentalnu insuficijenciju.

Kontraindikacije za oksitocinski test su: abnormalno pričvršćivanje posteljice, njezino djelomično prijevremeno odvajanje, prijetnja prekidom trudnoće, prisutnost ožiljka na maternici.

Zadatak praćenja tijekom poroda je pravovremeno prepoznavanje pogoršanja stanja fetusa, što omogućuje poduzimanje adekvatnih terapijskih mjera i, ako je potrebno, ubrzanje poroda.

Za procjenu stanja fetusa tijekom poroda proučavaju se sljedeći parametri kardiotokograma: bazalni ritam otkucaja srca, varijabilnost krivulje, kao i priroda sporih ubrzanja (ubrzanja) i usporavanja (deceleracija) otkucaja srca, usporavajući ih s podacima koji odražavaju kontraktilnu aktivnost maternice.

U nekompliciranom porođaju mogu se susresti sve vrste varijabilnosti bazalnog ritma, ali najčešće su prisutni blago valoviti i undulirajući ritmovi.

Kriteriji za normalan kardiotokogram u intranatalnom razdoblju smatraju se:

• bazalni puls 110-150 otkucaja/min;
• amplituda varijabilnosti bazalnog ritma 5-25 otkucaja/min.

Znakovi sumnjivog kardiotokograma tijekom poroda uključuju:

• bazalni ritam 170-150 otkucaja/min i 110-100 otkucaja/min;
• amplituda varijabilnosti bazalnog ritma od 5-10 otkucaja/min tijekom više od 40 minuta snimanja ili više od 25 otkucaja/min;
• promjenjiva usporenja.

Dijagnoza patološkog kardiotokograma tijekom poroda temelji se na sljedećim kriterijima:

• bazalni ritam manji od 100 ili veći od 170 otkucaja/min;
• varijabilnost bazalnog ritma manja od 5 otkucaja/min tijekom više od 40 minuta promatranja;
• izražena promjenjiva usporavanja ili izražena ponovljena rana usporavanja;
• produljena usporavanja;
• kasna usporavanja;
• sinusoidni tip krivulje.

Treba naglasiti da je pri korištenju CTG-a tijekom poroda nužan princip praćenja, tj. stalno dinamičko promatranje tijekom cijelog poroda. Dijagnostička vrijednost metode povećava se pažljivom usporedbom CTG podataka s opstetričkom situacijom i drugim metodama procjene stanja fetusa.

Važno je naglasiti potrebu pregleda svih rodilja primljenih u rodilište. Naknadno se kardiotokogramska snimanja mogu periodički provoditi ako se početno snimanje procijeni kao normalno tijekom 30 minuta ili više, a porod protiče bez komplikacija. Kontinuirana kardiotokogramska snimanja provode se u slučaju patoloških ili sumnjivih tipova primarne krivulje, kao i kod trudnica s opterećenom opstetričkom anamnezom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]