Hemolitička bolest novorođenčeta

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa je izoimuna hemolitička anemija koja nastaje kada je krv majke i fetusa nekompatibilna s eritrocitnim antigenima, pri čemu su antigeni fetalni eritrociti, a antitijela na njih se proizvode u majčinom tijelu. Hemolitička bolest novorođenčeta dijagnosticira se kod približno 0,6% djece. Perinatalna smrtnost iznosi 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje hemolitičku bolest novorođenčadi?

Imunološki konflikt koji je u osnovi hemolitičke bolesti novorođenčeta može se pojaviti ako je majka antigen-negativna, a fetus antigen-pozitivan. Prilikom razvoja GBPN-a uzrokovanog Rh faktorom, majčini eritrociti su Rh-negativni, a fetusovi Rh-pozitivni, tj. sadrže O-faktor. Konflikt (razvoj GBPN-a) obično se javlja tijekom ponovljenih trudnoća, budući da je prethodna senzibilizacija potrebna.

Hemolitička bolest novorođenčeta zbog grupne inkompatibilnosti razvija se s krvnom grupom 0(1) majke i krvnom grupom A(II) ili, rjeđe, B(III) fetusa. Sukob se može ostvariti već tijekom prve trudnoće. GBPN se može pojaviti i zbog inkompatibilnosti drugih rijetkih antigenskih sustava: Kell, Lutheran itd.

Kako se razvija hemolitička bolest novorođenčadi?

Da bi se razvila hemolitička bolest novorođenčeta, antigen-pozitivni fetalni eritrociti moraju ući u krvotok antigen-negativne trudnice. U ovom slučaju nije toliko važna činjenica transplacentarnog prijenosa fetalnih eritrocita, koliko količina fetalne krvi koja ulazi u majčino tijelo. Čimbenici koji doprinose izoimunizaciji, posebno za Rh faktor, uključuju:

• prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;
• prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;
• prethodna izvanmaternična trudnoća;
• prethodni porođaji (prijevremeni i terminski);
• invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, biopsija korionskih resica);
• prijetnja prekidom trudnoće.

Bolest se temelji na hemolizi (uništavanju) crvenih krvnih stanica, uzrokovanoj nekompatibilnošću majčine i fetalne krvi u pogledu Rh faktora, krvne grupe i drugih krvnih faktora, što se javlja u 3.-4. mjesecu intrauterinog razvoja i naglo se povećava nakon rođenja.

Kada antigen-pozitivni fetalni eritrociti uđu u krvotok antigen-negativne žene, njezino tijelo proizvodi anti-Rhesus ili grupna antitijela. Ako antitijela pripadaju IgG klasi, ona transplacentarno prelaze u fetalni krvotok, vežu se za antigen-pozitivne fetalne eritrocite, uzrokujući njihovu hemolizu.

Rhesus antigenski sustav sastoji se od šest glavnih antigena: C, c, D, d, E i e. Rhesus-pozitivni eritrociti sadrže D faktor, dok Rhesus-negativni eritrociti ne, iako se u njima često nalaze drugi antigeni Rhesus sustava. Fetalni eritrociti koji imaju D antigen i ulaze u krvotok Rh-negativne trudnice dovode, tijekom prve trudnoće, do sinteze Rh antitijela, koja pripadaju imunoglobulinima klase M, koji ne prodiru kroz placentu. Zatim se proizvode imunoglobulini klase G, koji su sposobni prevladati placentalnu barijeru. Zbog malog broja fetalnih eritrocita i imunosupresivnih mehanizama, primarni imunološki odgovor kod trudnice je smanjen. Zato se provedba konflikta s Rh nekompatibilnošću tijekom prve trudnoće praktički ne događa, a dijete se rađa zdravo. Tijekom ponovljenih trudnoća moguć je razvoj konflikta, a dijete se rađa s hemolitičkom bolešću novorođenčeta.

A- i B-antigeni nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane eritrocita. Izoimuna antitijela anti-A i anti-B skupine pripadaju IgG klasi, za razliku od prirodnih grupnih antitijela - kalamusa, koja pripadaju IgM klasi. Izoimuna antitijela mogu se kombinirati s odgovarajućim A i B antigenima i fiksirati na druga tkiva, uključujući tkiva posteljice. Zato se hemolitička bolest novorođenčeta prema ABO sustavu može razviti već tijekom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Kada se obje opcije sukoba mogu ostvariti, najčešće dolazi do sukoba prema AB(0) sustavu.

No, Rh faktor nije jedini uzrok bolesti. Može se pojaviti zbog nekompatibilnosti krvi i drugih čimbenika. Osim toga, hemolitička bolest fetusa može nastati zbog neusklađenosti između majčine i fetalne krvi u glavnim krvnim grupama ABO sustava. Antigeni A i B, naslijeđeni od oca, mogu uzrokovati da majka s krvnom grupom 0 stvori nepotpune aglutinine, koji, za razliku od normalnih α- i β-aglutinina, mogu proći kroz placentarnu barijeru i uzrokovati hemolizu fetalnih eritrocita. Sukob zbog neusklađenosti u ABO sustavu javlja se u 10% slučajeva i obično je benigni. Treba napomenuti da neusklađenost između fetusa i majčine krvi ne dovodi uvijek do razvoja bolesti. Na primjer, Rh nekompatibilnost javlja se u 5-10% trudnoća, a Rh sukob - u 0,8%.

Patogeneza edematoznog oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi

Edematozni oblik, ili fetalni hidrops, javlja se ako hemoliza započne in utero, otprilike od 18-22 tjedna trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat toga, dolazi do teške fetalne hipoksije, koja uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularne stijenke. Povećana propusnost vaskularne stijenke dovodi do činjenice da albumin i voda prelaze iz fetalne krvi u tkivni intersticij. Istodobno se smanjuje sinteza albumina u jetri djeteta, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat toga, in utero se formira opći edematozni sindrom, razvija se ascites, tekućina se nakuplja u pleuralnim šupljinama, u perikardijalnoj šupljini itd. Smanjenje drenažne funkcije limfnog sustava pogoršava razvoj ascitesa i nakupljanje tekućine u drugim šupljinama tijela. Hipoproteinemija, nakupljanje tekućine u šupljinama u kombinaciji s oštećenjem vaskularne stijenke dovode do razvoja zatajenja srca.

Kao posljedica eritroidne metaplazije u organima i izražene fibroze u jetri nastaju hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visoku dijafragmu, što dovodi do plućne hipoplazije. Povećana količina indirektnog bilirubina nastalog tijekom hemolize izlučuje se iz krvi i tkiva fetusa kroz posteljicu u majčino tijelo, pa pri rođenju nema žutice.

Patogeneza ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi

Ikterični oblik bolesti razvija se ako hemoliza započne neposredno prije poroda. Kao rezultat uništavanja crvenih krvnih stanica, koncentracija indirektnog (nekonjugiranog) bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do sljedećih promjena:

• nakupljanje indirektnog bilirubina u lipidnim tvarima tkiva, što uzrokuje žućkastu promjenu boje kože i bjeloočnice - žuticu, a također i kao rezultat nakupljanja indirektnog bilirubina u jezgrama baze mozga, što dovodi do njegovog oštećenja s razvojem neuronske nekroze, glioze i stvaranja bilirubinske encefalopatije (nuklearne žutice);
• povećanje opterećenja jetrene glukuronil transferaze, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u stanicama jetre tek nakon rođenja, te se kao rezultat toga održava i pojačava hiperbilirubinemija;
• povećanje izlučivanja konjugiranog (izravnog) bilirubina, što može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči i razvoja komplikacije - kolestaze.

Baš kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Patogeneza anemičnog oblika hemolitičke bolesti

Anemični oblik se razvija kada male količine majčinih antitijela uđu u krvotok fetusa neposredno prije rođenja. U tom slučaju hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta prilično aktivno uklanja indirektni bilirubin. Dominira anemija, a žutica je odsutna ili minimalno izražena. Karakteristična je hepatosplenomegalija.

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčadi

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa ima tri klinička oblika: anemični, ikterični i edematozni. Među njima je najteži i prognostički nepovoljniji edematozni.

Uobičajeni klinički znakovi svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi: blijeda koža i vidljive sluznice zbog anemije, hepatosplenomegalija. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici imaju svoje karakteristike.

Edematozni oblik

Najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Klinička slika, osim gore navedenih simptoma, karakterizirana je raširenim edematoznim sindromom: anasarka, ascites, hidroperikard itd. Moguća su krvarenja na koži, razvoj DIC sindroma kao posljedica hipoksije, hemodinamski poremećaji s kardiopulmonalnom insuficijencijom. Primjećuje se širenje srčanih granica, prigušeni srčani tonovi. Respiratorni poremećaji često se razvijaju nakon rođenja na pozadini plućne hipoplazije.

Žutični oblik hemolitičke bolesti

Ovo je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Uz opće kliničke manifestacije, koje uključuju blijedu kožu i vidljive sluznice, u pravilu vrlo umjereno i srednje povećanje slezene i jetre, primjećuje se i žutica, uglavnom toplo žute nijanse. Pri rođenju mogu biti obojeni amnionska tekućina, pupkovina i vernix caseosa.

Rani razvoj žutice je tipičan: javlja se ili pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Ovisno o težini žutice, postoje tri stupnja ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi:

• blaga: žutica se pojavljuje do kraja prvog ili početka drugog dana djetetova života, sadržaj bilirubina u krvi pupkovine ne prelazi 51 μmol/l, satni porast bilirubina je do 4-5 μmol/l, povećanje jetre i slezene je umjereno - manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;
• umjerena: žutica se javlja odmah pri rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi pupkovine prelazi 68 μmol/l, satni porast bilirubina je do 6-10 μmol/l, jetra je povećana na 2,5-3,0 cm, a slezena na 1,0-1,5 cm;
• teški: dijagnosticira se na temelju ultrazvučnih podataka posteljice, optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini dobivenoj amniocentezom, količine hemoglobina i vrijednosti hematokrita u krvi dobivene kordocentezom. Ako se liječenje započne kasno ili je neadekvatno, ikterični oblik može biti popraćen razvojem sljedećih komplikacija.

Nuklearna žutica

Primjećuju se simptomi koji ukazuju na oštećenje živčanog sustava. Prvo, u obliku bilirubinske intoksikacije (letargija, abnormalno zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, mišićna hipotonija, nestanak faze II Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela s opistotonusom, "moždanim" plačem, ispupčenjem velike fontanele, nestankom Moro refleksa, konvulzijama, patološkim okulomotornim simptomima - simptomom "zalazećeg sunca", nistagmusom itd.).

Sindrom zgušnjavanja žuči, kada žutica poprimi zelenkastu nijansu, jetra se neznatno povećava u odnosu na prethodne dane, pojavljuje se sklonost aholiji i povećava se zasićenost boje urina.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi

Najrjeđi i najblaži oblik bolesti. Na pozadini blijede kože primjećuju se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija, mogući su prigušeni srčani tonovi i sistolički šum.

Uz promjene u tijelu fetusa, dolazi i do promjena u posteljici. To se izražava u povećanju njezine mase. Ako je normalan omjer mase posteljice i mase fetusa 1:6, tada je kod Rh konflikta on 1:3. Povećanje posteljice nastaje uglavnom zbog njezina edema.

Ali ovo nije jedina patologija povezana s Rh-sukobom. Osim navedenog, Rh-sukob karakterizira antenatalna (prenatalna) smrt fetusa i ponovljeni spontani pobačaji.

Štoviše, s visokom aktivnošću antitijela, spontani pobačaji mogu se dogoditi u ranim fazama trudnoće.

Žene koje su iskusile Rh-sukob imaju veću vjerojatnost razvoja toksikoze trudnoće, anemije i oštećene funkcije jetre.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikacija

Ovisno o vrsti konflikta, razlikuje se hemolitička bolest novorođenčeta:

• u slučaju nekompatibilnosti majčinih i fetalnih crvenih krvnih stanica prema Rh faktoru;
• u slučaju nekompatibilnosti prema ABO sustavu (grupna nekompatibilnost);
• u slučaju nekompatibilnosti zbog rijetkih krvnih faktora.

Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se sljedeće:

• edematozni oblik (anemija s vodenom bolešću);
• ikterični oblik (anemija sa žuticom);
• anemični oblik (anemija bez žutice i vodene bolesti).

Prema težini, ikterični oblik se klasificira kao blagi, umjereni i teški.

Osim toga, razlikuju se komplicirani (kernikterus, sindrom zgušnjavanja žuči, hemoragični sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežnih žlijezda itd.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti novorođenčeta.

[ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta temelji se na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, Doppler ultrazvuku fetoplacentalnog i uteroplacentalnog protoka krvi, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu amnionske tekućine (tijekom amniocenteze), kordocentezi i pregledu fetalne krvi.

Imunološka studija omogućuje nam utvrđivanje prisutnosti antitijela, kao i promjena u njihovoj količini (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk nam omogućuje mjerenje volumena posteljice, utvrđivanje povećanja njezine debljine, otkrivanje polihidramnija, povećanja veličine jetre i slezene fetusa, povećanja veličine trbuha fetusa u usporedbi s veličinom glave i prsnog koša te ascitesa u fetusu. Dopplerometrija nam omogućuje otkrivanje povećanja sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u pupčanoj arteriji te povećanje brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji fetusa. Elektrofiziološke metode (kardiotokografija s određivanjem pokazatelja stanja fetusa) omogućuju nam otkrivanje monotonog ritma u umjerenim i teškim oblicima bolesti te "sinusoidnog" ritma u edematoznom obliku GBP-a. Proučavanje amnionske tekućine (tijekom amniocenteze) omogućuje nam utvrđivanje povećanja optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocenteza i testovi fetalne krvi mogu otkriti smanjenje hematokrita, smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije bilirubina, provesti indirektni Coombsov test te odrediti krvnu grupu fetusa i prisutnost Rh faktora.

Budući da prognoza bolesti ovisi o sadržaju bilirubina, kako bi se razvila daljnja medicinska taktika, novorođenče sa sumnjom na hemolitičku bolest novorođenčeta prvo mora proći biokemijski test krvi kako bi se odredila koncentracija bilirubina (ukupnog, neizravnog, izravnog), proteina, albumina, AST-a, ALT-a, a zatim provesti pregled kako bi se utvrdila etiologija hiperbilirubinemije. U tu svrhu, novorođenče prolazi opću analizu krvi, određuje Rh faktor u slučaju moguće Rh senzibilizacije i krvnu grupu u slučaju moguće ABO senzibilizacije, određuje titar antitijela i izravnu Coombsovu reakciju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika hemolitičke bolesti novorođenčadi provodi se s drugim anemijama. To uključuje nasljedne anemije uzrokovane sljedećim poremećajima:

• poremećaj morfologije eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);
• nedostatak enzima crvenih krvnih stanica (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);
• anomalija sinteze hemoglobina (a-talasemija).

Kako bi se isključile ove bolesti, potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u obitelji i provesti sljedeće studije:

• određivanje morfologije eritrocita;
• određivanje osmotske stabilnosti i promjera eritrocita;
• određivanje aktivnosti eritrocitnih enzima;
• određivanje vrste hemoglobina.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

Prije svega, ako govorimo o Rh-sukobu, potrebno je dijagnosticirati bolest tijekom razdoblja intrauterinog razvoja fetusa, procijeniti njezinu težinu i, sukladno tome, prognozu bolesti te provoditi liječenje dok fetus ne postigne održivost. Sve metode liječenja i prevencije koje se koriste tijekom ovog razdoblja života fetusa dijele se na neinvazivne i invazivne.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode uključuju plazmaferezu i primjenu intravenskog imunoglobulina trudnici.

Plazmafereza trudnica provodi se u svrhu detoksikacije, ponovne korekcije i imunokorekcije.

Kontraindikacije za plazmaferezu:

• teško oštećenje kardiovaskularnog sustava;
• anemija (hemoglobin manji od 100 g/l);
• hipoproteinemija (manje od 55 g/l);
• hipokoagulacija;
• stanje imunodeficijencije;
• anamneza alergijskih reakcija na proteinske i koloidne pripravke, antikoagulanse.

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za inhibiciju proizvodnje majčinih antitijela i blokiranje Rh-povezanih antitijela tijekom njihovog transporta kroz posteljicu. Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se u dozi od 0,4 g po kilogramu tjelesne težine trudnice. Ova se doza raspoređuje na 4-5 dana. Kursevi primjene moraju se ponavljati svaka 3 tjedna do poroda. Ova se metoda liječenja ne smatra općeprihvaćenom, budući da se u teškim slučajevima bolesti ishod za fetus samo neznatno poboljšava.

Invazivne metode

Invazivne metode uključuju kordocentezu i intrauterinu transfuziju eritrocita. Ovi postupci se izvode samo u slučaju Rh senzibilizacije; trenutno je to jedina patogenetska metoda liječenja hemolitičke bolesti fetusa.

Indikacije za kordocentezu:

• opterećena opstetrička anamneza (smrt prethodne djece od teških oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta);
• visok titar antitijela (1:32 i više);
• ultrazvuk pokazuje znakove hemolitičke bolesti fetusa;
• visoke vrijednosti optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini dobivene amniocentezom (zona 3 Lilyjeve ljestvice).

Vremensko razdoblje tijekom kojeg se izvodi kordocenteza: od 24. do 35. tjedna trudnoće.

Indikacija za intrauterinu transfuziju eritrocita kada se kod fetusa otkrije pozitivan Rh faktor je smanjenje vrijednosti hemoglobina i hematokrita za više od 15% od norme određene u određenoj gestacijskoj dobi. Za intrauterinu transfuziju eritrocita koriste se samo "oprani" eritrociti krvne grupe 0(1) Rh-negativni. Intrauterina transfuzija eritrocita provodi se prema indikacijama 1-3 puta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi, za razliku od terapije hemolitičke bolesti fetusa, uključuje, prije svega, liječenje hiperbilirubinemije, drugo, korekciju anemije i konačno, sindromsku terapiju usmjerenu na obnavljanje funkcija različitih organa i sustava. Sva novorođenčad s ovom bolešću ne doji se, već se umjetno hrani u prvih 5-7 dana života, budući da antitijela mogu prodrijeti majčinim mlijekom i apsorbirati se u crijevima novorođenčadi, što dovodi do povećane hemolize.

Liječenje hiperbilirubinemije

Liječenje hiperbilirubinemije uključuje primjenu konzervativne i kirurške terapije. Počinju s konzervativnim liječenjem, a kod kritičnih vrijednosti bilirubina kombiniraju ga s kirurškim liječenjem - nadomjesnom (izmjenskom) transfuzijom krvi (RBT).

Konzervativna terapija uključuje fototerapiju (PT) i primjenu imunoglobulina za intravensku primjenu. Infuzijska terapija, prema preporuci Ruskog udruženja specijalista perinatalne medicine (RASPM), provodi se u slučajevima kada je nemoguće adekvatno hraniti dijete. Fenobarbital se trenutno praktički ne koristi zbog činjenice da je početak učinka značajno odgođen od trenutka njegove upotrebe i na pozadini njegove upotrebe dolazi do povećanja sindroma depresije središnjeg živčanog sustava.

Fototerapija

Mehanizam djelovanja fototerapije temelji se na činjenici da se pri njezinom provođenju na ozračenim područjima u koži i potkožnom masnom sloju na dubini od 2-3 mm, kao rezultat procesa fotooksidacije i fotoizomerizacije, formira vodotopivi izomer indirektnog bilirubina - lumirubin, koji zatim ulazi u krvotok i izlučuje se žuči i urinom.

Indikacije za fototerapiju:

• žutilo kože pri rođenju;
• visoka koncentracija indirektnog bilirubina.

Principi fototerapije:

• doza zračenja - ne manja od 8 μW/(cm2xnm);
• mora se održavati udaljenost od izvora do pacijenta navedena u uputama za uređaj;
• dijete treba smjestiti u inkubator;
• oči i genitalije djeteta trebaju biti zaštićeni;
• Položaj djeteta ispod FT lampi treba mijenjati svakih 6 sati.

Minimalne vrijednosti koncentracije indirektnog bilirubina (μmol/l) pri kojima je indicirana fototerapija

Tjelesna težina, g	Dob
	24 sata	48 sati	72 sata	4-7 dana
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapija se provodi kontinuirano s pauzama za hranjenje djeteta tijekom 3-5 dana. FT treba prekinuti kada sadržaj indirektnog bilirubina padne ispod 170 μmol/l.

Tijekom fototerapije mogu se pojaviti različite reakcije i nuspojave.

Komplikacije i nuspojave fototerapije

Manifestacije	Mehanizam razvoja	Događaji
Sindrom preplanule kože	Indukcija sinteze melanina	Promatranje
Sindrom brončanog djeteta	Nakupljanje produkata fotooksidacije izravnog bilirubina	Otkaži FT
Proljev	Aktivacija crijevne sekretorne funkcije	Promatranje
Intolerancija na laktozu	Serozne lezije resinog epitela	Praćenje, ako je potrebno - otkazivanje FT-a
Hemoliza	Oštećenje cirkulirajućih crvenih krvnih stanica zbog fotosenzitivnosti	Otkazivanje FT-a
Opekline kože	Prekomjerno zračenje lampe	Otkazivanje FT-a
Eksikoza	Povećani gubitak tekućine	Povećajte količinu tekućine koju vaše dijete pije
Osip na koži	Povećana proizvodnja i oslobađanje histamina tijekom fotosenzitivnosti	Praćenje, ako je potrebno - otkazivanje FT-a

Ako se pojave znakovi kolestaze, što se vidi po povećanju frakcije izravnog bilirubina za 20-30% ili više, povećanju aktivnosti AST-a i ALT-a, alkalne fosfataze i koncentracije kolesterola, trajanje fototerapije treba ograničiti na 6-12 sati/dan ili potpuno ukinuti kako bi se izbjegao razvoj sindroma „brončanog djeteta“.

Upotreba imunoglobulina

Intravenski imunoglobulin se koristi za blokiranje Fc receptora, što sprječava hemolizu. Potrebna je rana primjena imunoglobulina (u prva 2 sata života), što je moguće samo uz antenatalnu dijagnozu bolesti. Kasnija primjena imunoglobulina je moguća, ali manje učinkovita.

Koriste se standardni imunoglobulini za intravensku primjenu: sandoglobin, ISIVEN (Italija), poliglobin Np (Njemačka) itd.

Moguće sheme za primjenu imunoglobulina:

• 1 g/kg svaka 4 sata;
• 500 mg/kg svaka 2 sata;
• 800 mg/kg dnevno tijekom 3 dana.

Bez obzira na dozu i učestalost, dobiven je dokazan (95%) pozitivan učinak, koji se očitovao u značajnom smanjenju učestalosti SPC-a i trajanja fototerapije.

Infuzijska terapija

Infuzijska terapija se provodi u slučajevima kada nije moguće adekvatno hraniti dijete dok se provodi fototerapija. Dnevni volumen tekućine koji se daje djetetu mora se povećati za 10-20% (kod djece s izrazito niskom tjelesnom težinom - za 40%) u usporedbi s fiziološkom potrebom.

Prilikom provođenja infuzijske terapije potrebno je pratiti tjelesnu težinu djeteta, procijeniti diurezu, razinu elektrolita, glukozu u krvi i hematokrit.

Infuzijska terapija uglavnom uključuje transfuziju 10%-tne otopine glukoze4. Infuzijska terapija se provodi intravenozno ili intragastrično kroz želučanu sondu. Intragastrična primjena tekućine može se započeti od 3.-4. dana života; kako bi se spriječio razvoj kolestaze, u drip se može dodati 25%-tna otopina magnezijevog sulfata brzinom od 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4%-tna otopina kalijevog klorida - 5 ml/kg. Kod intragastrične primjene tekućine nema potrebe za smanjenjem volumena obroka.

Kirurško liječenje - nadomjesna transfuzija krvi

Razlikuje se rani (u prva 2 dana života) i kasni (od 3. dana života) ZPK.

Indikacija za kasni IPC je koncentracija indirektnog bilirubina jednaka 308-340 μmol/l (za donošeno novorođenče).

Indikacije za kasnu zamjensku transfuziju kod novorođenčadi ovisno o porođajnoj težini

Tjelesna težina, g	Koncentracija indirektnog bilirubina, µmol/l
<1500	220*-275
1500.-1999.	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimalne vrijednosti bilirubina indikacija su za početak odgovarajućeg liječenja u slučajevima kada je djetetov organizam izložen patološkim čimbenicima koji povećavaju rizik od bilirubinske encefalopatije (anemija; Apgar rezultat u 5. minuti manji od 4 boda; Pa02 manji od 40 mm Hg koji traje dulje od 1 sata; pH arterijske krvi manji od 7,15 koji traje dulje od 1 sata; rektalna temperatura manja od 35 °C; koncentracija albumina manja od 25 g/l; pogoršanje neurološkog statusa na pozadini hiperbilirubinemije; generalizirana zarazna bolest ili meningitis).

Kada se pojave prvi simptomi intoksikacije bilirubinom, indicirana je hitna ZPK, bez obzira na koncentraciju bilirubina.

Odabir lijekova za zamjensku transfuziju krvi

U slučaju izoliranog Rh konflikta koristi se Rh-negativna masa eritrocita iste grupe kao i krv i plazma djeteta, ali je moguće koristiti plazmu krvne grupe AB(IV). U slučaju izoliranog konflikta grupa koristi se masa eritrocita grupe 0(1), koja se podudara s Rh faktorom eritrocita djeteta, te plazma AB(IV) ili iste grupe kao i krvna grupa djeteta. Ako se može razviti i Rh inkompatibilnost i ABO inkompatibilnost, kao i nakon intrauterinih transfuzija krvi za ZPK, koristi se Rh-negativna masa eritrocita krvne grupe 0(1) i plazma AB(IV) ili iste grupe kao i krvna grupa djeteta.

U slučaju hemolitičke bolesti novorođenčeta s konfliktom rijetkih krvnih faktora, koristi se krv donora koja nema faktor "konflikta".

Izračun volumena lijekova za nadomjesnu transfuziju krvi

Ukupni volumen je 1,5-2 BCC, tj. za donošeno dijete oko 150 ml/kg, a za prijevremeno rođeno dijete - oko 180 ml/kg.

Omjer mase eritrocita i plazme ovisi o početnoj koncentraciji hemoglobina prije operacije. Ukupni volumen sastoji se od volumena mase eritrocita potrebnog za korekciju anemije i volumena mase eritrocita i plazme potrebnog za postizanje volumena ZPK-a. Volumen mase eritrocita potreban za korekciju anemije izračunava se pomoću formule:

Volumen mase crvenih krvnih stanica (ml) = (160 - djetetov hemoglobin u g/l) x 0,4 x djetetova težina u kg.

Volumen mase eritrocita potreban za ispravljanje anemije treba oduzeti od ukupnog volumena; preostali volumen nadoknađuje se masom eritrocita i plazmom u omjeru 2:1. Sljedeći omjer mase eritrocita, ovisno o koncentraciji hemoglobina kod djeteta, otprilike odgovara gore navedenom.

Masa crvenih krvnih stanica	Plazma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tehnika nadomjesne transfuzije krvi

ZPK se izvodi kroz jednu od velikih žila (pupčana vena, subklavijska vena). Prije ZPK-a uzima se krv kako bi se odredila koncentracija bilirubina, kompatibilnost krvi darivatelja i primatelja. ZPK se izvodi na "pendulum način", tj. naizmjeničnim vađenjem i uvođenjem dijela krvi brzinom do 5-7 ml po kilogramu djetetove težine. Prije ZPK-a može se primijeniti plazma brzinom od 5 ml/kg. ZPK započinje vađenjem krvi. Prije ZPK-a i tijekom njega kateter se ispire otopinom natrijevog heparina.

Ako je početna koncentracija hemoglobina ispod 80 g/l, ZPK započinje s korekcijom anemije, tj. s uvođenjem samo mase eritrocita pod kontrolom sadržaja hemoglobina. Nakon postizanja koncentracije hemoglobina od 160 g/l, uvodi se masa eritrocita i plazma. U tu svrhu, masa eritrocita može se razrijediti plazmom ili se mogu naizmjenično uvesti dvije štrcaljke mase eritrocita i jedna štrcaljka plazme.

Na kraju ZPK-a ponovno se uzima krv kako bi se odredila koncentracija bilirubina. Nakon ZPK-a nastavlja se konzervativna terapija.

ZPK može biti popraćen razvojem neposrednih i odgođenih nuspojava.

Komplikacije zamjenske transfuzije

Manifestacije		Događaji
Srce	Aritmija	Kontrola srčane aktivnosti
	Volumetrijsko preopterećenje
	Zatajenje srca
Vaskularni	Tromboembolija, zračna embolija	Pridržavanje tehnike transfuzije krvi
	Tromboza	Ispiranje katetera otopinom natrijevog heparina
Zgrušavanje	Predoziranje natrijevim heparinom	Praćenje doze natrijevog heparina
	Trombocitopenija	Praćenje broja trombocita
Elektrolit	Hiperkalemija	Za profilaksu, na svakih 100 ml transfuzije (ukupna masa eritrocita i plazme), dajte 1-2 ml 10%-tne otopine kalcijevog glukonata.
	Hipokalcemija
	Hipernatremija	Kontrolirati
	Acidoza	Kontrola postrojenja za pročišćavanje otpadnih voda
Zarazno	Virusni	Kontrola donora
	Bakterijski	Kako bi se spriječile komplikacije nakon ZPK-a i za vrijeme dok je kateter u velikoj posudi, propisana je antibakterijska terapija.
Ostalo	Mehaničko uništavanje donorskih stanica	Kontrolirati
	Nekrotizirajući enterokolitis	Promatranje, otkrivanje kliničkih simptoma, odgovarajuća terapija
	Hipotermija	Kontrola tjelesne temperature, zagrijavanje
	Hipoglikemija	Za profilaksu, za svakih 100 ml transfuzije (ukupna masa eritrocita i plazme), dajte 2 ml 10%-tne otopine glukoze.
Bolest presađivanja protiv domaćina		Transfuzirati krvne pripravke koji su bili izloženi zračenju
		Ne koristite velike količine za ZPK

Kasna anemija razvija se 2-3 tjedna nakon IPC-a. Obično je hiporegenerativne i hipoeritropoetske prirode. Za njezinu korekciju koristi se rekombinantni eritropoetin (epoetin alfa potkožno 200 IU/kg jednom svaka tri dana tijekom 4-6 tjedana).

Ako se tijekom liječenja rekombinantnim eritropoetinom otkrije nedostatak željeza, u terapiju se uključuju pripravci željeza u dozi od 2 mg/kg oralno na temelju iskorištenog željeza.

Prevencija

Prevencija je namijenjena ženama s Rh-negativnom krvlju. Prevencija grupne nekompatibilnosti ne postoji.

Kako bi se spriječio razvoj Rh senzibilizacije, sve žene s Rh negativnom krvlju trebaju primiti jednu dozu anti-D-Rhesus imunoglobulina u prvih 72 sata (po mogućnosti prvog dana) nakon poroda ako novorođenče ima Rh pozitivnu krv ili u slučaju spontanog i nevoljnog pobačaja.

Kako bi se spriječile sve negativne posljedice Rh-sukoba i sukoba drugih krvnih faktora, potrebno je odrediti krvnu grupu buduće majke i, ako se pokaže da ima Rh-negativnu krv, potrebno je saznati je li toj ženi transfuzirana Rh-pozitivna krv (i općenito, je li joj transfuzirana ikakva krv); saznati kakva je trenutna trudnoća (je li bilo prethodnih umjetnih ili spontanih pobačaja, intrauterine smrti fetusa, prijevremenog poroda ili smrti novorođenčeta ubrzo nakon poroda od žutice). Važne su i informacije o Rh-faktoru oca budućeg djeteta.

U svrhu prevencije, uz sve navedeno, koristi se anti-Rhesus imunoglobulin. To se radi ili nakon rođenja Rh-pozitivnog djeteta ili nakon prvog umjetnog pobačaja. Majci se daje intramuskularno, jednokratno, najkasnije 72 sata nakon poroda. Ova specifična prevencija Rh-konflikta moguća je samo kod nesenzibiliziranih žena (senzibilizacija je povećanje osjetljivosti), odnosno kod onih kojima nije transfuzirana Rh-pozitivna krv, nisu imale pobačaje ili spontane pobačaje i, općenito, ovo je prva trudnoća.

Uz specifičnu profilaksu, provodi se i nespecifična profilaksa. Uključuje razne lijekove koji smanjuju senzibilizaciju tijela i povećavaju njegovu imunobiološku obranu. Ponekad se trudnici u istu svrhu presađuje kožni režanj od supruga.

Prognoza

Kod edematoznog oblika GBPIN-a prognoza je najmanje povoljna, što je posljedica težine stanja djeteta pri rođenju. Kod ikteričnog oblika prognoza ovisi o stupnju oštećenja središnjeg živčanog sustava, težini bilirubinske encefalopatije. Kod anemičnog oblika prognoza je najpovoljnija.

Perinatalna smrtnost u GBPN-u iznosi 2,5%. Mentalni i psihomotorni razvoj djece koja su preboljela hemolitičku bolest novorođenčadi u velikoj većini odgovara dobnim normama. Tjelesna razvojna kašnjenja zabilježena su kod 4,9% djece. Patologija središnjeg živčanog sustava otkrivena je kod približno 8% djece.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]