Mehanizam rada

Postoje četiri trenutka mehanizma porođaja. Prvi trenutak je fleksija glave; drugi je unutarnja rotacija glave; treći je ekstenzija glave (subokcipitalna jama je točka fiksacije - hipomoklion); četvrti je unutarnja rotacija trupa i vanjska rotacija glave.

Kao što je poznato, u zdjelici postoje klasične i paralelne ravnine:

• Prva klasična ravnina ide od rta do gornjeg ruba pubične simfize;
• Druga klasična ravnina ide od sredine unutarnje površine pubične simfize do mjesta artikulacije 2. sakralnog kralješka s 3.;
• Treća klasična ravnina proteže se od donjeg ruba pubične simfize kroz spinalne nastavke ishijalnih kostiju do sakrokokcigealnog zgloba;
• Četvrta klasična ravnina ide od donjeg ruba pubične simfize do vrha trtične kosti.

Paralelne ravnine koje je predložio Godge također se koriste kao objektivni kriteriji za postupno pomicanje glave. Anatomske granice paralelnih ravnina su sljedeće:

• Prva ravnina ulaza u zdjelicu ide od gornjeg ruba pubisa duž bezimene linije;
• 2. - od donjeg ruba pubisa ide paralelno s 1. ravninom;
• 3. - prolazi kroz spinalne nastavke ishijalnih kostiju paralelno s prve dvije ravnine;
• 4. - od kraja trtice ide paralelno s tri ravnine koje se nalaze iznad.

Anatomske granice paralelnih i klasičnih ravnina zdjelice se ne podudaraju:

• Prva klasična ravnina zajedno s prvom paralelnom ravninom tvori ulaz u zdjelicu; prva klasična ravnina se kotrlja na najuži dio ulaza u zdjelicu (na mjestu izravne veličine), čija će veličina doprinijeti određenom mehanizmu prilagodbe glave zdjelici;
• 2. klasična ravnina je najširi dio zdjelice. Dimenzije 2. klasične ravnine, ravne i poprečne, iznose 12,5-13 cm. Položaj baze velikog segmenta glave na 2. klasičnoj ravnini ukazuje na mogućnost okretanja glave;
• 3. klasična ravnina označava mjesto gdje široki dio zdjelične šupljine prelazi u uski dio, mjesto gdje počinje utjecaj mišića zdjeličnog dna na rotaciju glave;
• Četvrta klasična ravnina označava veličinu i oblik zdjeličnog izlaza.

Važno je uzeti u obzir razlike u mehanizmu porođaja kod prednjeg i stražnjeg tipa okcipitalnog položaja.

Glava, uspostavljena u stražnjem presjeku na zdjeličnom ulazu, rađa se u stražnjem presjeku samo u 4%, a u 96% prelazi u prednji presjek. Međutim, broj ozlijeđene djece tijekom poroda u stražnjem presjeku (36%) premašuje broj (4%) poroda glava u stražnjem presjeku. Traumatizam je, očito, rezultat prolaska glave kroz koštanu zdjelicu. Moguće je da je to zbog veličine malih kosih dimenzija A. Ya. Krassovskyja, jednakih 8-8,8 cm i koje idu od promontorija do inominatne linije desne i lijeve strane, paralelno s velikim kosim dimenzijama zdjelice. Dakle, glava, ulazeći u zdjelični ulaz u stražnjem presjeku, ispravlja se zbog činjenice da nailazi na ozbiljnu prepreku (otpor) pri ulasku u zdjelicu u području male kose veličine (8-8,8 cm), inferiorne po veličini u odnosu na veliku poprečnu veličinu glave (9,25 cm). Glava, prisiljena prilagoditi se ulazu u zdjelicu u ispruženom stanju, doživljava otpor sa svih strana ulaza u zdjelicu. Glava je komprimirana u ravnoj i poprečnoj dimenziji, istežući se u dijagonalnom smjeru prema sagitalnom šavu.

U prednjem pogledu okcipitalnog prikaza, okcipitalna fontanela se nalazi ispod velike i referentna je točka. U stražnjem pogledu okcipitalnog prikaza, referentna točka je sredina udaljenosti između male i velike fontanele. Tijekom unutarnjeg pregleda, velika fontanela se nalazi ispod male ili su obje na istoj razini, velika fontanela je sprijeda (u prednjem pogledu, mala fontanela je okrenuta prema naprijed). Prijelaz iz stražnjeg pogleda u prednji pogled događa se zbog činjenice da širi okcipitalni dio jače pritišće mišiće zdjeličnog dna od frontalnog dijela, zbog čega se glava okreće iz stražnjeg pogleda u prednji, a zatim u izravnu veličinu zdjeličnog izlaza (glava se okreće za 135"). Međutim, drugi trenutak je unutarnja rotacija glave, koja se može dogoditi drugačije: mala fontanela se okreće natrag (prema sakrumu), velika - prema pubičnoj simfizi.

U stranoj literaturi, stražnji tip okcipitalnog predležaja naziva se "stabilan položaj glave s potiljkom straga". Klinički se to karakterizira produljenim spuštanjem ili prestankom spuštanja predležajućeg dijela fetusa. Istodobno se opaža produljena latentna i aktivna faza porođaja, produljena faza usporavanja, ali pretežno mjesto zauzimaju poremećaji povezani sa spuštanjem predležajućeg dijela fetusa. Na nepravilan položaj glave fetusa treba posumnjati u slučajevima kada ona ostaje na visini stajanja od 1 ili 0 (glava s malim ili velikim segmentom na ulazu u zdjelicu) kada se cerviks otvori posljednjih nekoliko centimetara. Ova sumnja je još opravdanija ako se predležajući dio nalazi na visokoj razini stajanja i nakon što se cerviks potpuno otvorio.

Podsjetimo se da se u stranoj literaturi položaj prezentirajućeg dijela fetusa (glave) određuje sljedećim digitalnim oznakama:

• -3 - glava iznad ulaza u malu zdjelicu;
• -2 - glava je pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu;
• -1 - glava s malim segmentom na ulazu u zdjelicu;
• 0 - glava s velikim segmentom na ulazu u zdjelicu;
• + 1 - glava se nalazi u širokom dijelu zdjelične šupljine;
• + 2 - glava se nalazi u uskom dijelu zdjelične šupljine.

Često je prestanak daljnjeg spuštanja prednje strane fetusa povezan s nepotpunim širenjem vrata maternice. Često se takvi poremećaji javljaju uz epiduralnu analgeziju ili uz predoziranje sedativima i lijekovima protiv bolova. Većina žena u porodu nema znakove kontrahirane zdjelice, te je stoga, u slučaju nedovoljnog porođaja, terapija izbora stimulacija poroda intravenskim oksitocinom. U mnogim slučajevima to je popraćeno naknadnom spontanom rotacijom glave fetusa s potiljkom prema naprijed i porodom kroz prirodni porođajni kanal ili se glava spušta na razinu na kojoj se dijete može roditi s potiljkom prema natrag. U potonjem slučaju preporučljivo je izvesti epiziotomiju kako bi se spriječila ruptura međice.

Neki autori preporučuju da se epiduralna analgezija s istodobnom intravenoznom primjenom oksitocina provodi uz potpunu dilataciju cervikalnog otvora, što ima visok učinak na korekciju položaja fetalne glave od stražnjeg do prednjeg pogleda okcipitalnog prikaza. U odsutnosti fetalne patnje i nesklada između veličina zdjelice i fetalne glave, druga faza porođaja može trajati i do 3 sata bez ikakvog negativnog utjecaja na stanje djeteta. Preporučljivo je odrediti pH fetalne krvi, budući da u drugoj fazi porođaja dolazi do progresivnog smanjenja pH fetalne krvi, čak i u slučajevima kada izravna elektrokardiografija daje normalne parametre.

Kada se glavica nalazi na dnu zdjelice, učinkovit je pokušaj rotacije glave prstima s potiljkom prema naprijed, posebno u kombinaciji s laganim pritiskom asistenta na dno maternice.

F. Arias preporučuje sljedeću tehniku rotacije glave prstima s potiljkom prema naprijed:

• glavica treba biti u razini zdjeličnog dna i vidljiva na ulazu u vaginu;
• koristeći desnu ruku za lijevi položaj i lijevu ruku za desni položaj fetusa, pronađite lambdoidni šav i postavite vrh srednjeg prsta točno na njegov kut, a vrh kažiprsta direktno blizu srednjeg prsta na gornjem dijelu lambdoidnog šava;
• druga ruka s vanjske strane, stisnuta u šaku, postavljena je nasuprot prednjeg ramena djeteta;
• Istovremeno, dva prsta postavljena na lambdoidni šav stvaraju konstantno rotacijsko kretanje u smjeru pravog kuta prema sagitalnom šavu (u smjeru kazaljke na satu), a šakom druge ruke guraju djetetovo rame u poprečnom smjeru (suprotno od kazaljke na satu) prema stražnjem dijelu glave. Pritisak suprotan rotacijskom kretanju prstiju smještenih u rodnici dovodi do fleksije glave i korekcije asinklitizma. Ova dva pritiska moraju djelovati istovremeno.

Trajanje drugog porođajnog doba dulje od 3 sata kod prvorotkinja i 2 sata kod višerotkinja s nedovoljnim napredovanjem (spuštanjem) prednjeg dijela fetusa indikacija je za izvođenje carskog reza. Prednost za carski rez treba dati abdominalnim forcepsom.

Izlazne opstetričke forceps za stražnje tipove okcipitalnog prikaza primjenjuju se na isti način kao i za prednje tipove: s izravnim položajem sagitalnog šava - biparijetalno prema glavi fetusa i poprečno u odnosu na zdjelicu; s kosim položajem sagitalnog šava - biparijetalno prema glavi i u kosom promjeru zdjelice; s poprečnim položajem sagitalnog šava - u kosom promjeru prema glavi i u kosom promjeru zdjelice.

Važno je uzeti u obzir trenutne podatke o težini fetusa i novorođenčeta, uzimajući u obzir gestacijsku dob i spol djeteta, kao i paritet.

Prosječne fluktuacije u težini novorođenčeta kretale su se od 282,9 do 519,8 g za muškarce kod prvorotkinja. Za višerotkinje kretale su se od 340,4 do 519,9 g. Za ženske fetusa i novorođenčad ta odstupanja od prosjeka iznosila su 357,4-456,3 g odnosno 87,4-476,7 g.

Težina novorođenčeta pri rođenju (Campbell i sur., 1993.)

Gestacijska dob, tjedni	Tjelesna težina novorođenčeta, g
	Od majki koje su prvorođile	Od majki koje su rodile mnogo djece	Od majki koje su prvorođile	Od majki koje su rodile mnogo djece
	Dječaci		Djevojke
32	1905.	2050.	1505	1865.
33	1950.	1910.	2000.	2040. godine
34	2320	2390	2020.	2080. godine
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Za sprječavanje krvarenja u placentalnom i ranom postporođajnom razdoblju preporučuje se sljedeće: primjena sredstava za kontrakciju maternice - intravenski metilergometrin ili oksitocin u trenutku rezanja glavice ili prednjeg ramena, pražnjenje mjehura pomoću katetera, led na području projekcije maternice odmah nakon rođenja posteljice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]