Prijevremeno ispuštanje amnionske tekućine

Prijevremena ruptura ovojnica je njihova spontana ruptura prije početka poroda u trudnoći od 22. do 42. tjedna. Učestalost prijevremene rupture ovojnica je od 10 do 15%, ovisno o gestacijskoj dobi.

Amnionska tekućina je biološki aktivna sredina koja okružuje fetus, između njega i majčinog tijela, a koja tijekom trudnoće i poroda obavlja različite funkcije. Normalno, njihova količina je oko 600 ml; fluktuacije ovise o gestacijskoj dobi - od 300 ml (u 20. tjednu) do 1500 ml (u 40. tjednu). U donošenoj trudnoći, amnionska tekućina je produkt lučenja amnionskog epitela, transudacije iz žila decidualne membrane i funkcije fetalnih bubrega, izlučuje se placentnim i paraplacentalnim putem. Za 1 sat nadoknađuje se 200-300 ml amnionske tekućine, a potpuno - unutar 3-5 sati. Osim toga, amnionska tekućina je najvažniji dio obrambenog sustava, sprječavajući mehaničke, kemijske i infektivne učinke. U fiziološkoj trudnoći, amnionska tekućina ostaje sterilna. Amnionska tekućina ima antimikrobno djelovanje zbog proizvodnje interferona od strane fetalnih membrana, sadrži lizozim, antitijela na neke vrste bakterija i virusa te imunoglobuline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci preranog pucanja membrana

Postoji nekoliko uzroka etiologije preranog pucanja ovojnica:

• infekcija (amnionitis, ervicitis, vaginitis streptokokne ili druge etiologije);
• pretjerano rastezanje maternice (polihidramnion i/ili višestruka trudnoća);
• uska zdjelica;
• umetanje glave u ekstenziju;
• zatkoljenična prezentacija;
• pogrešan položaj;
• malformacije fetusa;
• strukturne promjene u tkivima (zbog nedovoljne konzumacije askorbinske kiseline i mikroelemenata, posebno bakra);
• ozljeda.

Najčešći faktor je infekcija. Uzlazna infekcija cerviksa i vagine dovodi do zasijanja bakterijama koje luče kolagenazu, što smanjuje čvrstoću i elastičnost fetalnih ovojnica.

Utvrđena je izravna veza između unosa vitamina C i stupnja razgradnje kolagena što dovodi do preranog pucanja ovojnica. Pronađena je veza s razinom faktora sličnog inzulinu u vaginalnom sekretu, s čijim povećanjem naglo raste rizik od preranog pucanja ovojnica. Na temelju toga potvrđena je uloga askorbinske kiseline, α-tokoferola, retinola i beta-karotena u sprječavanju preranog pucanja ovojnica. Osim toga, dokazano je da mehanička čvrstoća fetalnog mjehura ovisi o sadržaju površinski aktivnog fosfolipida (amnionskog surfaktanta).

S početkom porođaja, baktericidna aktivnost amnionske tekućine se smanjuje; može odgoditi razvoj mikroorganizama samo 3-12 sati, a potom postaje plodno tlo za njihovu reprodukciju.

Puknućem fetalnih ovoja, mogućnost prodiranja mikroorganizama u amnionsku tekućinu značajno se povećava do trenutka poroda. Ako bezvodno razdoblje traje dulje od 6 sati, 50% djece se rađa zaraženo; ako traje dulje od 18 sati, kontaminacija amnionske tekućine naglo se povećava. Razvoj korioamnionitisa i postporođajnih infektivnih komplikacija opaža se u 10-15% slučajeva, unatoč poduzetim preventivnim mjerama.

Najčešća komplikacija porođaja s prijevremenim prsnućem vodenjaka je slabost porođaja. Primarna slabost porođaja opaža se 5,7 puta češće, a sekundarna slabost 4 puta češće u usporedbi s fiziološkim porođajem. To se objašnjava nedostatkom povećanja koncentracije prostaglandina nakon prijevremenog prsnuća vodenjaka, inhibicijom procesa lipidne peroksidacije, nedovoljnom količinom oksitocina, niskom proizvodnjom prostaglandina od strane korionskih stanica zbog visoke proizvodnje progesterona.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dijagnoza prerane rupture ovojnica

Prilikom pregleda vrata maternice u ogledalima, vizualno se detektira amnionska tekućina koja teče iz cervikalnog kanala. U slučaju poteškoća u postavljanju dijagnoze, diferencijalno se ispituju amnionska tekućina i urin, povećano lučenje amnionske tekućine i cervikalne žlijezde prije poroda pomoću jednog ili više sljedećih testova:

• nitrazin. Nekoliko kapi tekućine uzete iz vagine nanosi se na traku nitrazinskog papira. Ako je prisutna amnionska tekućina, papir postaje tamnoplav;
• papratni test - fenomen stvaranja uzorka lista paprati (arborizacija). Pamučni štapić se koristi za prikupljanje materijala iz vanjskog otvora cervikalnog kanala, tanki sloj se nanosi na čisto stakleno pločice, nakon čega se preparat suši na zraku 5-7 minuta. Preparat se pregledava pod mikroskopom pri malom povećanju. Određivanje kristalizacije u obliku lista paprati ili strukture nalik drvetu potvrđuje prisutnost amnionske tekućine. "List paprati" koji se formira tijekom arborizacije amnionske tekućine ima više grana nego tijekom arborizacije cervikalne sluzi. Papratni test se smatra točnijim od nitrazinskog testa;
• citološki. Detekcija stanica amnionske tekućine u vaginalnom razmazu daje manje lažnih rezultata od nitrazinskog testa i može biti najtočniji za potvrdu dijagnoze;
• Određivanje pH pomoću test trake. Amnionska tekućina ima alkalnu reakciju (pH 7,0-7,5), a sadržaj vagine je normalno kiseo (pH 4,0-4,4). Sterilni pamučni štapić koristi se za prikupljanje materijala iz vanjskog otvora vrata maternice i nanošenje na test traku. Ako traka postane plavo-zelena (pH 6,5) ili plava (pH 7,0), to ukazuje na prisutnost amnionske tekućine u testiranom materijalu. Lažno pozitivni rezultati mogući su ako krv, urin ili antiseptici dospiju u testirani materijal;
• pregled vaginalnih briseva metodom LS Zeyvanga. Na staklenu pločicu nanese se 1-2 kapi vaginalnog sadržaja i doda 1-2 kapi 1%-tne vodene otopine eozina, nakon čega slijedi promatranje u svjetlosno-optičkom mikroskopu pri malom povećanju. U slučaju curenja amnionske tekućine, među jarko ružičastim epitelnim stanicama vaginalnog sadržaja i eritrocitima u tekućini koja se ispituje, koje ne prihvaćaju boju zbog prevlake vernix caseosa, utvrđuju se nakupine neobojenih anuklearnih stanica fetalne epiderme;
• ultrazvuk. Ako se otkrije dovoljna količina amnionske tekućine, dijagnoza prijevremene rupture plodovih ovoja je upitna. U slučaju otkrivanja oligohidramnija i barem jednog pozitivnog testa na amnionsku tekućinu, postavlja se dijagnoza prijevremene rupture plodovih ovoja.

Spontani porođaj (bez pokušaja izazivanja) tijekom donošene trudnoće razvija se kod 70% trudnica tijekom prvih 24 sata od trenutka otkrivanja puknuća plodovih ovoja, a kod 90% - u prvih 48 sati. Ekspektivna taktika u tim slučajevima, u odsutnosti kliničkih manifestacija infekcije i pravovremene antibiotske profilakse, ne povećava učestalost gnojno-upalnih komplikacija kod majke i novorođenčeta.

[ 10 ], [ 11 ]

Liječenje trudnica s prijevremenom rupturom ovojnica

Hospitalizacija u porodničkoj bolnici III. razine potrebna je od 22. do 34. tjedna trudnoće. Prije premještaja trudnice iz porodničkih bolnica I.-II. razine u ustanove III. razine provodi se vanjski porodnički pregled, pregled vrata maternice u ogledalima i auskultacija fetalnog srca. Ako se potvrdi prijevremena ruptura vodenjaka, potrebno je započeti prevenciju respiratornog distres sindroma: deksametazon se primjenjuje intramuskularno u dozi od 6 mg svakih 12 sati, tijekom kure od 24 mg (A) ili betametazon u dozi od 12 mg svakih 24 sata, tijekom kure od 24 mg (A).

Od 35. tjedna trudnoće porod se može provesti u zdravstvenim ustanovama II. stupnja, po potrebi, pozivom konzultanta iz zdravstvene ustanove koja pruža zdravstvenu skrb više razine.

Glavne faze pregleda u bolnici tijekom hospitalizacije:

• utvrđivanje gestacijske dobi;
• određivanje približnog vremena rupture ovojnica na temelju anamnestičkih podataka;
• dijagnostika prisutnosti porođaja korištenjem metoda vanjskog pregleda;
• pregled vrata maternice pomoću spekula (vaginalni pregled se ne provodi u odsutnosti porođaja i kontraindikacija za ekspektativno liječenje trudnice);
• potvrda dijagnoze laboratorijskim metodama u sumnjivim slučajevima;
• Ultrazvuk s određivanjem volumena amnionske tekućine;
• bakterioskopski pregled vaginalnog iscjetka s bojenjem razmaza po Gramu.

Liječenje trudnica s prijevremenom rupturom ovojnica

Ovisno o gestacijskoj dobi, istodobnoj patologiji, opstetričkoj situaciji i opstetričko-ginekološkoj anamnezi, odabire se individualna taktika liječenja.

U svim slučajevima, pacijentica i njezina obitelj moraju dobiti detaljne informacije o stanju trudnice i fetusa, koristima i mogućim rizicima jedne ili druge metode daljnjeg vođenja trudnoće te dobiti pismeni pristanak pacijentice.

Može se odabrati ekspektativno upravljanje (bez indukcije poroda):

• kod trudnica s niskim stupnjem predviđenog perinatalnog i opstetričkog rizika;
• ako je stanje fetusa zadovoljavajuće;
• u odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova korioamnionitisa (povišenje tjelesne temperature iznad 38 °C, specifičan miris amnionske tekućine, fetalni otkucaji srca preko 170 otkucaja u 1 minuti; prisutnost dva ili više simptoma daje osnovu za postavljanje dijagnoze korioamnionitisa);
• u odsutnosti komplikacija nakon puknuća amnionske tekućine (prolaps pupčane vrpce, abrupcija posteljice i prisutnost drugih indikacija za hitan porod).

Ako se odabere pristup "čekajmo i vidimo", u porodničkoj bolnici mora se provesti sljedeće:

• mjerenje tjelesne temperature trudnice dva puta dnevno;
• određivanje broja leukocita u perifernoj krvi ovisno o kliničkom tijeku, ali ne manje od jednom dnevno;
• bakterioskopski pregled vaginalnog iscjetka jednom svaka tri dana (s brojanjem broja leukocita u razmazu);
• praćenje stanja fetusa auskultacijom dva puta dnevno i, ako je potrebno, snimanje CTG-a barem jednom dnevno od 32. tjedna trudnoće;
• upozoriti trudnicu na potrebu samostalnog provođenja testa pokreta fetusa i kontaktirati dežurnog liječnika u slučaju promjene motoričke aktivnosti fetusa (prespora ili previše snažna);
• profilaktička primjena polusintetskih penicilina ili cefalosporina druge generacije u prosječnim terapijskim dozama od trenutka hospitalizacije tijekom 5-7 dana u odsutnosti znakova infekcije kod trudnice.

U 22-25 tjednu trudnoće:

• praćenje stanja trudnice i fetusa bez provođenja internog opstetričkog pregleda provodi se u uvjetima opstetričke bolnice treće razine medicinske skrbi;
• Antibakterijska terapija od trenutka hospitalizacije u porodničkoj bolnici.

U 26-34 tjednu trudnoće:

• praćenje stanja trudnice i fetusa bez provođenja internog opstetričkog pregleda provodi se u uvjetima opstetričke bolnice treće razine medicinske skrbi;
• antibakterijska terapija od trenutka hospitalizacije u porodničkoj bolnici;
• prevencija sindroma respiratornog distresa fetusa intramuskularnom primjenom deksametazona u dozi od 6 mg svakih 12 sati (za kuru od 24 mg) ili betametazona u dozi od 12 mg svakih 24 sata (za kuru od 24 mg). Ponovljeni kuri prevencije se ne provode.

U 35-36 tjednu trudnoće:

• moguće su taktike čekanja i praćenja ili aktivne taktike;
• ako je stanje trudnice i fetusa zadovoljavajuće i nema indikacija za operativni porod, promatranje se provodi bez internog opstetričkog pregleda u zdravstvenim ustanovama II-III razine medicinske skrbi;
• Antibakterijska terapija počinje nakon 18 sati bezvodnog razdoblja;
• ako se spontani porođaj ne razvije unutar 24 sata, provodi se interni opstetrički pregled;
• sa zrelim cerviksom, indukcija poroda počinje ujutro (ne ranije od 6:00) oksitocinom ili irostaglandinima;
• u slučaju nezrelog cerviksa, priprema za porod provodi se intravaginalnom primjenom prostaglandina E2;
• Ako je indicirano, porod se izvodi carskim rezom.

U 37-42 tjednu trudnoće:

• ako se spontani porođaj ne razvije unutar 24 sata, provodi se interni opstetrički pregled;
• kod zrelog cerviksa, porod se inducira ujutro (ne ranije od 6:00) oksitopanom ili prostaglandinom E2;
• u slučaju nezrelog cerviksa, priprema za porod provodi se intravaginalnom primjenom prostaglandina E2;
• Ako postoje indikacije, porod se izvodi carskim rezom.

Taktike liječenja trudnica s infektivnim komplikacijama

U slučaju razvoja korioamnionitisa, indiciran je prekid trudnoće.

U režimu liječenja, cefalosporini II-III generacije i metronidazol (ili ornidazol) propisuju se 30 minuta prije primjene cefalosporina.

Način poroda određen je gestacijskom dobi, stanjem trudnice i fetusa te opstetričkom situacijom.

U slučaju operativnog poroda, intenzivna antibakterijska terapija se primjenjuje u terapijskom režimu najmanje 7 dana.

Dakle, prijevremena ruptura plodovih ovojaka popraćena je nizom ozbiljnih komplikacija, što zahtijeva poboljšanje taktike vođenja poroda i antenatalne zaštite fetusa kod ove patologije, prevenciju gnojno-upalnih bolesti kod majke i novorođenčeta, kao i posebnu pozornost u liječenju ranog neonatalnog razdoblja.

ICD-10 kod

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija (ICD-10), kod za prijevremeno prsnuće ovojnica je 042:

• 042.0 Prijevremena ruptura ovojnica unutar 24 sata prije početka poroda;
• 042 1 Prijevremena ruptura ovojnica, početak poroda nakon 24 sata bezvodnog razdoblja;
• 042.2 Prijevremena ruptura ovojnica, odgođeni porođaj povezan s terapijom;
• 042.9 Prijevremena ruptura ovojnica, nespecificirana.