Preranog odljeva amnionske tekućine

Prerano raskidanje membrana - to spontani prekid prije početka trudnoće tijekom trudnoće od 22 do 42 tjedna. Učestalost prijevremenog ispuštanja amnionske tekućine je od 10 do 15%, ovisno o razdoblju trudnoće.

Amnionska tekućina je biološki aktivno okruženje koje okružuje fetus, međuprostor između nje i majčinog tijela, koje je tijekom cijele trudnoće! I u porodu rade različite funkcije. Obično je njihova količina oko 600 ml; fluktuacije ovise o gestacijskoj dobi - od 300 ml (20 tjedana) do 1500 ml (40 tjedana). Na rok izlučivanja amnionske tekućine su produkt amnionske epitela, ekstravazacija iz plovila decidua i fetusa bubrega i posteljice izvedeni paraplatsentarnym načine. 1 h javlja supstitucija 200-300 ml amnionske tekućine, a ukupno - 3-5 h dodatkom, amnionske tekućine. - Najvažniji dio sigurnosnog sustava koji sprječava mehaničko, kemijsko i infektivne učinke. U slučaju fiziološke trudnoće, amnionska tekućina zadržava sterilnost. Amnionska tekućina ima antimikrobnu aktivnost uzrokovana proizvodnju interferona ovoja sadrži lizozima, antitijela na određene vrste su bakterije i virusi, imunoglobulina.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Uzroci preranog pražnjenja amnionske tekućine

U etiologiji prijevremenog ispuštanja amnionske tekućine postoji nekoliko razloga:

• infekcije (amnionitis, iervicit, vaginitis streptokoka ili druge etiologije);
• proširenje maternice (polihidramniosi i / ili pretrpanih trudnoća);
• uska zdjelica;
• proširivo umetanje glave;
• prsni prikaz;
• netočni položaj fetusa;
• nepravilnosti fetusa;
• strukturne promjene tkiva (zbog nedovoljnog unosa askorbinske kiseline i elemenata u tragovima, posebno bakra);
• ozljede.

Najčešći čimbenik je zarazna. Uzlazna cervikalna i vaginalna infekcija dovode do zasijavanja bakterijama koje oslobađaju kolagenazu, što smanjuje snagu i elastičnost membrana.

Uspostavljen je izravni odnos između unosa vitamina C u tijelu i stupnja degradacije kolagena što dovodi do prijevremenog odljeva amnionske tekućine. Pronađena je veza s razinom faktora koji je sličan inzulinu u vaginalnoj tajni, pri čemu povećanje rizika preranog raskida membrane dramatično se povećava. Rezultat toga je potvrdio ulogu askorbinske kiseline, a-tokoferola, retinola i beta-karotena u prevenciji prijevremenog ispuštanja amnionske tekućine. Osim toga, dokazano je da mehanička čvrstoća fetalnog mjehura ovisi o sadržaju površinski aktivnog fosfolipida (amnionski surfaktant).

S početkom rada, baktericidna aktivnost amnionske tekućine se smanjuje, oni mogu odgoditi razvoj mikroorganizama samo 3-12 sati, a kasnije postati uzgojni teren za njihovu reprodukciju.

S rupture membrana, mogućnost prodiranja mikroorganizama u amnionsku tekućinu značajno se povećava do trenutka isporuke. Ako trajanje bezvodnog razdoblja prelazi 6 sati, 50% djece se rađa zaraženo, više od 18 sati - zasijavanje amnionske tekućine oštro se povećava. Razvoj korioamnionitisa i postpartalnih zaraznih komplikacija uočen je u 10-15% slučajeva, unatoč stalnoj prevenciji.

Najčešća komplikacija rada u prijevremenom ispuštanju amnionske tekućine je slabost rada. Primarna slabost rada zabilježena je u 5,7 puta, a sekundarna - 4 puta češće u usporedbi s fiziološkim porođajima. To je zbog nedostatka povećanja koncentracije prostaglandina nakon prijevremenog prekida membrana, inhibicija procesa peroksida oksidacijom lipida, nedovoljnog broja oksitocin, nisku proizvodnju prostaglandin korionskog stanica s obzirom na visoku proizvodnju progesterona.

[7], [8], [9]

Dijagnoza preranog pražnjenja amnionske tekućine

Prilikom ispitivanja cerviksa u zrcalima vizualno se uspostavlja odljev amnijske tekućine iz cervikalnog kanala. U slučaju poteškoća u dijagnosticiranju, amnionska tekućina i urin, povećana izlučivanje amnionske tekućine i cervikalnih žlijezda prije isporuke diferenciraju se pomoću jednog ili više sljedećih testova:

• nitrazine. Nekoliko kapi tekućine preuzete iz rodnice nanose se na traku nitrazinskog papira. Ako postoji amnionska tekućina, papir je obojen tamnoplavi;
• Fern test - fenomen formiranja obrasca paprene paprati (arborizacija). Vanjski dio kostiju cerviksa odstranjuje se iz vanjskog dijela vrata maternice, a tanki sloj se nanosi na čisti klizač, nakon čega se lijek osuši na zraku 5-7 minuta. Lijek se pregledava pod mikroskopom pri niskom povećanju. Određivanje kristalizacije u obliku paprene lišća ili strukture stabla je potvrda prisutnosti amnionske tekućine. "Fern leaf", koji nastaje tijekom arborizacije amnionske tekućine, ima više grana nego u arborizaciji sluznice cerviksa. Probni se test smatra točnijom od nitrazina;
• citologija. Određivanje stanica amnionske tekućine u vaginalnom razmaku stvara manje lažnih rezultata nego test nitrazina i može biti najtočniji za potvrdu dijagnoze;
• određivanje pH pomoću test trake. Amnionska tekućina ima alkalnu reakciju (pH 7,0-7,5), a sadržaj vaginalne kiseline je normalno - kiseli (pH 4,0-4,4). Sterilni tkanina od pamuka se uzima iz dijela vanjskog grla maternice maternice, primijenjenog na test traku. Obojenje trake u plavo-zelenom (pH 6,5) ili plavom (pH 7,0) ukazuje na prisutnost amnionske tekućine u ispitivanom materijalu. Lažni pozitivni rezultati mogu biti zagađeni krvlju, urinom ili antisepticima;
• istraživanje maziva osjetljivog na vlagu metodom LS Zeyvang. Na ploči se nanosi 1-2 kapi vaginalnog sadržaja i doda se 1-2 kapi 1% -tne vodene otopine eozina, nakon čega slijedi pregled svjetlosno-optičkog mikroskopa pri niskom povećanju. U slučaju puknuća membrane u ispitivanju tekućini između epitelnih stanica vagine svijetlo ružičaste sadržajem i eritrocita određen zagušenja obojeno bojom izvađene fetalnih epidermalnih stanica koje ne prihvaćaju spremnik zbog vernix premaz;
• ultrasopografii. Ako se utvrdi dostatna količina amnionske tekućine, dijagnoza prijevremenog pucanja membrana je neizvjesna. U slučaju definicije pothranjenosti i ako postoji barem jedan pozitivan test za amnionsku tekućinu, ustanovljena je dijagnoza preranog ispuštanja amnionske tekućine.

Spontana rada (bez pokušaja njegove indukcije) u full-term trudnoći javlja se u 70% trudnica tijekom prvih 24 sata od trenutka otkrivanja pucanja membrane, a 90% -. U prvih 48 sati iščekivajućeg upravljanja u tim slučajevima, u nedostatku kpinicheskih manifestacija infekcije i pravodobna profilaksa antibiotika ne povećava učestalost gnojnih upalnih komplikacija kod starijih i novorođenčadi.

[10], [11]

Upravljanje trudnica s prerano puštanje amnionske tekućine

Potrebno je hospitalizirati medicinsku skrb u primaljskoj bolnici III od 22 do 34 tjedna trudnoće. Prije prijenosa trudnoj rodilišta u Razina III institucija Razina III skrb provodi se vanjsko opstetrički pregled, pregled vrata maternice u zrcalima i auskultacijom fetalnog srca. Kada je potvrdio prijevremeni pucanja membrana treba početi profilaksu sindroma respiratornog distresa: intramuskularno davati deksametazon 6 mg svakih 12 sati u naravno - 24 mg (A) ili betametazon 12 mg svakih 24 sata za tijek - 24 mg spoja (A).

Od 35. Tjedna trudnoće, dostava se može obaviti na razini II prostorije, ako je potrebno, uz poziv liječnika visoke razine zdravstvene skrbi.

Glavne faze pregleda u bolnici tijekom prijema:

• uspostavljanje gestacijskog doba;
• određivanje približnog vremena rupture membrana prema povijesti;
• dijagnoza prisutnosti rada metodama vanjskog ispitivanja;
• pregled vrata maternice u zrcalima (vaginalni pregled u odsustvu rada i kontraindikacije na trudnoću trudnoće);
• potvrda dijagnoze laboratorijskim metodama u sumnjivim slučajevima;
• Ultrazvuk s definicijom volumena amnionske tekućine;
• bakterioskopsko ispitivanje vaginalnog pražnjenja s Gram bojanjem.

Upravljanje trudnicama s preranog ruptura membrana

Ovisno o razdoblju trudnoće, istovremenoj patologiji, opstetričnoj situaciji i ginekološkoj povijesti, odabiru se pojedinačne taktike.

U svim slučajevima pacijent i njena obitelj trebaju dobiti detaljne informacije o stanju trudnoće i fetusa, prednosti eventualne opasnosti od nekog oblika daljnjeg upravljanja trudnoćom uz primitak pismene suglasnosti pacijenta.

Taktike očekivane (bez indukcije radne aktivnosti) mogu se odabrati:

• u trudnica s niskim stupnjem predvidljivog perinatalnog i obstetrijskog rizika;
• s zadovoljavajućim stanjem fetusa;
• u odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova chorioamnionitis (povećanje tjelesne temperature iznad 38 ° C, neobičan miris amnionske tekućine frekvencije srca fetusa tijekom 170 minuta pri 1, prisutnost dva ili više simptoma koji daje osnovu za postavljanje chorioamnionitis dijagnozu);
• u odsustvu komplikacija nakon izljeva amnionske tekućine (prolaps pupčane pupkovine, placentalnih abrupcija i prisutnosti drugih indikacija za hitnu isporuku).

U slučaju odabira očekivane taktike »u bolnici za opstetriciju potrebno je provesti:

• mjerenje tjelesne temperature trudnice dvaput dnevno;
• određivanje broja leukocita u perifernoj krvi, ovisno o kliničkom tijeku, ali ne manje od jednom dnevno;
• bakterioskopsko ispitivanje vaginalnog pražnjenja jednom u tri dana (uzbrojavanjem broja bijelih krvnih stanica u smearu);
• promatranje fetusa auskultacijom dva puta dnevno i, ako je potrebno, snimanje CTG-a barem jednom dnevno od 32. Tjedna trudnoće;
• upozoriti trudnicu na potrebu za nezavisnim testom pokreta fetusa i kontakt s liječnikom na dužnosti u slučaju promjena motoričke aktivnosti fetusa (prespor ili nasilan);
• preventivno davanje polusintetskih penicilina ili cefalospora druge generacije u prosječnim terapeutskim dozama od trenutka hospitalizacije za 5-7 dana u odsutnosti znakova infekcije u trudnica.

U razdoblju od trudnoće 22-25 tjedana:

• praćenje stanja trudnoće i fetusa bez unutarnjeg opstetrijskog pregleda provodi se na razini medicinske skrbi razine III.
• antibiotske terapije od trenutka prijama u bolnicu.

U razdoblju od trudnoće 26-34 tjedna:

• praćenje stanja trudnoće i fetusa bez unutarnjeg opstetrijskog pregleda provodi se na razini medicinske skrbi razine III.
• antibiotska terapija od trenutka prijama u bolnicu;
• prevenciju sindroma respiratornog distresa kod fetusa intramuskularnom injekcijom deksametazona 6 mg svakih 12 sati (po tečenju od 24 mg) ili betametazona 12 mg svakih 24 sata (po tečenju od 24 mg). Ponovljeni preventivni tečajevi nisu dostupni.

U razdoblju trudnoće 35-36 tjedana:

• moguća očekivana ili aktivna taktika;
• uz zadovoljavajuće stanje trudnoće i fetusa i nedostatak indikacija za operativnu dostavu, praćenje se obavlja bez unutarnjeg opstetrijskog pregleda u zdravstvenim ustanovama II-III razine zdravstvene zaštite;
• antibakterijska terapija započinje nakon 18 sati bezvodnog perioda;
• u nedostatku razvoja spontane radne aktivnosti, provodi se unutarnji opstetrički pregled 24 sata kasnije;
• s maternicom cerviksa maternice, indukcija rada započinje ujutro (najkasnije do 6 sati) s oksitocinom ili irostagl i andinima;
• s nezrelim maternicom maternice koja se priprema za porođaj intravaginalnom injekcijom prostaglandina E2;
• u nazočnosti indikacija, rhinorrhea se obavlja putem carskog reza.

U razdoblju od trudnoće 37-42 tjedna:

• u nedostatku razvoja spontane radne aktivnosti, provodi se unutarnji opstetrički pregled 24 sata kasnije;
• sa zrelim maternicom maternice, indukcijom rada ujutro (najkasnije do 6 sati) oksitopina ili prostaglandina E2;
• s nezrelim maternicom maternice koja se priprema za porođaj izvodi se intravaginalnom injekcijom prostaglandina E2;
• u prisutnosti indikacija, dostava je propisana carskim rezom.

Taktike upravljanja trudnicama u prisutnosti infektivnih komplikacija

U slučaju razvoja korioamnionitisa, naznačeno je pobačaj.

U režimu liječenja, generacija cefalosporina II-III i metronidazola (ili ornidazola) propisana su 30 minuta prije primjene cefalosporina.

Način isporuke određuje se razdobljem trudnoće, stanju trudnoće i fetusa, stanja opstanka.

U slučaju operativne dostave, intenzivna terapija antibioticima izvodi se u režimu liječenja najmanje 7 dana.

Dakle, prijevremeno kidanje membrana je u pratnji brojnih ozbiljnih komplikacija koje zahtijevaju taktika poboljšanje rođenje i antenatalnu zaštitu fetusa u tom stanju, prevenciji upalnih bolesti u babinje i novorođenčeta, kao i posebnu pozornost na upravljanje ranog neonatalnog razdoblja.

ICD-10 kod

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. Revizije (ICD-10), kodeks prerane rupture membrana je 042:

• 042.0 Prerana ruptura membrana unutar 24 sata prije početka rada;
• 042 1 Prerana ruptura membrana, početak rada nakon 24 sata bezvodnog razdoblja;
• 042.2 Prerano raskidanje membrana, kašnjenje u radu povezano s terapijom;
• 042.9 Prerana ruptura membrana, nije navedena.