Prilagodba majčinog tijela trudnoći

Trudnoća postavlja velike zahtjeve na žensko tijelo. Kako bi se osigurale vitalne funkcije, rast i razvoj fetusa, u majčinom tijelu događaju se značajne promjene koje utječu na gotovo sve tjelesne sustave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Promjene u kardiovaskularnom sustavu tijekom trudnoće:

• Volumen cirkulirajuće krvi (CBV) mijenja se od 6. tjedna trudnoće, povećavajući se u prosjeku za 40-50%. CBV brzo raste do 20-24. tjedna i ostaje na toj razini do poroda;
• Zbog povećanja volumena cirkulirajuće krvi, minutni volumen srca povećava se za 40%; broj otkucaja srca i udarni volumen povećavaju se za 30-40%. Krvni tlak i otpor vaskularne stijenke smanjuju se do otprilike sredine trudnoće, a zatim u trećem tromjesečju krvni tlak raste do razine izvan trudnoće.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tijekom trudnoće dolazi do značajnih hematoloških promjena.

• Volumen plazme se povećava;
• Broj formiranih elemenata krvi se povećava. Razina eritrocita je povećana, ali volumen plazme se povećava tri puta više od volumena eritrocita. Dolazi do razrjeđivanja krvi, fiziološke "anemije". Donja normalna razina hemoglobina je 100 g/l ili 30% hematokrita;
• Ukupan broj bijelih krvnih stanica se povećava. Ukupna razina leukocita i limfocita je 9-15x10 ⁹ stanica/l, ponekad čak i u normi dolazi do pomaka krvne formule prema nezrelim (štapićastim) stanicama;
• Razina trombocita ostaje praktički nepromijenjena i normalna je, 140-400x10 ⁹ stanica/l;
• Faktori zgrušavanja krvi značajno se povećavaju tijekom trudnoće. Posebno faktor VIII i fibrinogen, aktivnost fibrinolitičkog sustava se smanjuje - to dovodi do hiperkoagulacije i povećava rizik od tromboze;
• ESR se povećava.

Promjene u dišnom sustavu

• Potražnja za kisikom povećava se za 20%, P02 se ne mijenja;
• Volumen zraka koji se mijenja tijekom disanja povećava se za 40%, preostali volumen smanjuje se za 20%;
• pH krvi se ne mijenja;
• Zbog povećane ventilacije, pCO2 se smanjuje na 28-32 mm Hg (povećana ventilacija nastaje pod utjecajem progesterona);
• Anatomske promjene: sternalni kut je blago proširen, a dijafragma se podiže više.

[ 9 ], [ 10 ]

Fiziološke promjene u funkciji bubrega tijekom trudnoće

• Anatomske promjene: veličina bubrega se povećava za 1,0-1,5 cm, bubrežna zdjelica, glomeruli i ureteri se šire (to dovodi do predispozicije za pijelonefritis);
• Funkcionalne promjene: protok plazme kroz bubrege povećava se za 50-80% u prvom i drugom tromjesečju, a neznatno se smanjuje u trećem tromjesečju (zbog smanjenja razine kreatinina i uree); glukozurija se može pojaviti uz normalnu razinu šećera u krvi; serumski elektroliti ukazuju na umjerenu razinu respiratorne alkaloze.

Promjene u hepatobilijarnom sustavu tijekom trudnoće

Zbog povećanja volumena cirkulirajuće krvi, većina parametara jetrene funkcije može se razlikovati od njihovih razina u žena koje nisu trudne. Jetra sintetizira veliku klasu proteina (osim imunoglobulina), fibrinogen, protrombin, faktore zgrušavanja krvi (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolitičke faktore (antitrombin III, proteini C i S). Od jetrenih enzima, u krvnom serumu je povećana samo alkalna fosfataza. Preostali jetreni enzimi (serumske transaminaze, bilirubin, y-glutamin transpeptidaza) ne mijenjaju se tijekom fiziološkog tijeka trudnoće.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Promjene u probavnom sustavu tijekom trudnoće

Mučnina i povraćanje opažaju se kod 85% trudnica. Priroda ovog fenomena nije jasna, opaža se od 6. do 16. tjedna trudnoće i nije povezan s patologijom ni majke ni fetusa. 70% trudnica doživljava "žgaravicu" zbog povećanog gastroezofagealnog refluksa, zbog visokog položaja dijafragme.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Značajne promjene se događaju i u središnjem živčanom sustavu tijekom fiziološke trudnoće.

Prema mnogim autorima, broj psihoasteničnih, neurasteničnih i vegetativno-vaskularnih promjena povećava se kod praktički zdravih žena s normalnom trudnoćom. Psihoemocionalno ponašanje žena se mijenja. U prvoj polovici trudnoće, uz pojavu određene inhibicije i promjena u percepciji okolnog svijeta (okus, miris), primjećuju se poremećaji raspoloženja, lako se javljaju njegove fluktuacije, neadekvatne vanjskim utjecajima. Povećano radosno raspoloženje može naglo pasti, pojavljuju se plačljivost, razdražljivost, sumnjičavost, povećana sugestibilnost. Nakon pojave pokreta fetusa formira se motivacija za majčinstvo, mijenjaju se motivacije zbog različitih razloga. Na kraju trudnoće uočava se visoka razina depresivnih poremećaja.

Smatra se da emocionalne reakcije tijekom trudnoće treba podijeliti u dvije skupine:

1. žene koje doživljavaju anksioznost kao reakciju na trudnoću i
2. žene za koje je anksiozna reakcija karakteristična značajka osobnosti, a povećanje anksioznosti i emocionalne razdražljivosti povezano je s trudnoćom. Emocionalni čimbenici utječu na stanje hipotalamus-hipofiznog sustava, ciljnih organa, što može dovesti do komplikacija tijekom trudnoće. To se posebno odnosi na žene s opterećenom opstetričkom anamnezom. U ranoj fazi trudnoće primjećuje se povećanje razdražljivosti moždane kore i aktivacija retikularnih struktura srednjeg mozga. Kako trudnoća napreduje, razdražljivost moždane kore se smanjuje, a aktivnost sinkronizirajućih subkortikalnih struktura se povećava. Ove fluktuacije u aktivnosti različitih moždanih formacija ne prelaze fiziološke parametre i EEG obrazac nema patoloških promjena.

Tijekom trudnoće dolazi do značajnih promjena u endokrinim organima majke.

Tijekom proteklih 50 godina, brojne studije endokrinih i fizioloških promjena u ženskom tijelu tijekom trudnoće otkrile su suptilne mehanizme za regulaciju tih funkcija, te je utvrđena uloga fetusa i posteljice u održavanju procesa trudnoće. Rast i razvoj fetusa ovise o intenzitetu i učinkovitosti metaboličkih procesa u majčinom tijelu, uključujući karakteristike novih endokrinih odnosa.

Steroidogeneza tijekom trudnoće ne može se smatrati derivatom jednog organa; to je cijeli sustav u kojem sudjeluje sustav majka-placenta-fetus.

S gledišta biosinteze steroida, posteljica i fetus zasebno predstavljaju nesavršene sustave, budući da oba nemaju određene enzime potrebne za sintezu steroida. Tri enzimska sustava "majka-posteljica-fetus" djeluju, nadopunjujući se, kao jedinstveni funkcionalni hormonski sustav, koji se temelji na interakciji organa majke i fetusa:

• posteljica;
• fetalna nadbubrežna kora;
• fetalna jetra, koja je glavni izvor kolesterola u fetalnoj krvi (majčin kolesterol do fetusa dospijeva u malim količinama). Embrionalna jetra sadrži vrlo aktivan 16a-hidroksilazni sustav;
• Majčina nadbubrežna kora proizvodi DHEA, koji je prekursor estrona i estradiola; proizvodi kortizol, koji se, prolazeći kroz placentu, pretvara u kortizon; majčina jetra je izvor kolesterola, najvažnijeg izvora sinteze progesterona; 1-alfa-DHEA, konjugira placentalne steroide.

Progesteron i trudnoća

Progesteron je međufaza u biosintezi estrogena i androgena u jajnicima, nadbubrežnim žlijezdama i posteljici. Glavna količina progesterona nastaje u posteljici iz majčinog kolesterola. Kolesterol se pretvara u pregnenolon. Pod djelovanjem A4- i A5-izomeraze, 3beta-ol-dehidrogenaze, pregnenolon se pretvara u progesteron. Progesteron sintetiziran u posteljici ulazi u koru nadbubrežne žlijezde fetusa i majke, gdje se pretvara u aldosteron, 17a-hidroksiprogesteron i kortizol. Kora nadbubrežne žlijezde fetusa ne sadrži 3beta-hidroksisteroid dehidrogenazu i ne može sintetizirati progesteron iz pregnenolona. Sadržaj progesterona u krvi je nizak. Do 7 tjedana trudnoće glavni izvor progesterona je žuto tijelo trudnoće. Nakon 10 tjedana glavni izvor sinteze progesterona je posteljica. U prvim tjednima trudnoće razina progesterona je na razini II faze menstrualnog ciklusa. Tijekom vrhunca korionskog gonadotropina u 5-7 tjednu trudnoće, razina progesterona se smanjuje, budući da proizvodnja hormona u žutom tijelu počinje slabiti, a posteljica još nije dostigla svoj kapacitet za proizvodnju ovog hormona. Nakon 10 tjedana trudnoće, razina progesterona raste. U donošenoj trudnoći, posteljica je sposobna sintetizirati do 250 mg progesterona. Većina progesterona koji proizvodi posteljica ulazi u majčin krvotok. Za razliku od estrogena, proizvodnja progesterona ne ovisi o prekursorima, uteroplacentalnoj perfuziji, stanju fetusa, pa čak ni o tome je li fetus živ ili ne. To je zato što je doprinos fetusa sintezi progesterona neznatan. Progesteron se također sintetizira i metabolizira u decidui i ovojnicama. Prekursor progesterona u ovoj sintezi je pregnenolon sulfat.

Razina progesterona u amnionskoj tekućini najviša je u 10.-20. tjednu trudnoće, a zatim postupno opada. Razina progesterona u miometriju je 3 puta veća nego u majčinoj plazmi u ranoj trudnoći i ostaje ista kao u plazmi tijekom donošene trudnoće. Progesteron u plazmi se pretvara u niz biološki aktivnih produkata: deoksikortikosteron (DOS), dehidroprogesteron. Smatra se da ovi metaboliti sudjeluju u održavanju refraktornosti majčinog tijela na djelovanje angiotenzina II. Sadržaj DOS-a tijekom donošene trudnoće je 1200 puta veći nego prije trudnoće. Placentni progesteron je izvor za sintezu kortizola i aldosterona od strane nadbubrežnih žlijezda fetusa.

Smatra se da progesteron igra izuzetno važnu ulogu tijekom trudnoće. Čak i prije oplodnje, progesteron uzrokuje decidualne transformacije endometrija i priprema ga za implantaciju; potiče rast i razvoj miometrija, njegovu vaskularizaciju; održava miometrij u stanju mirovanja, neutralizirajući djelovanje oksitocina; sintetizira rast i razvoj mliječnih žlijezda.

Progesteron je jedan od glavnih hormona koji inhibira reakciju odbacivanja fetusa posredovanu T-limfocitima. Visoke koncentracije progesterona u miometriju blokiraju stanični imunološki odgovor na strane antigene.

Nužnost progesterona u održavanju trudnoće dokazana je u eksperimentima u kojima je pobačaj izazvan uvođenjem antitijela na progesteron. Pobačaj je spriječen uvođenjem progesterona.

Estrogeni i trudnoća

Tijekom trudnoće stvara se velika količina estrogena i nakon 5-7 tjedana trudnoće gotovo većina estrogena proizvodi se u posteljici, i to u sinciciotrofoblastu. Za sintezu estrogena u posteljici potrebno je primati prekursore od majke i fetusa. Estrogeni se proizvode u posteljici zahvaljujući vrlo snažnom aroenzimskom sustavu p450. Zahvaljujući ovom sustavu, estrogeni se sintetiziraju u posteljici iz androgena - DHEAS, koji dolazi iz fetusa, pretvara se u DHEA pod djelovanjem sulfataze u posteljici, zatim u androstenedion - testosteron - estron i 17beta-estradiol.

Dehidroepiandrosteron sulfat se u placenti desulfurizira pomoću sulfataze u androstendion. Produkt aromatizacije androstendiona je estron, koji se pretvara u estradiol pomoću 17beta-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa I. Vjeruje se da se ta enzimska aktivnost ne nalazi u trofoblastu, već u stijenkama placentnih žila. To objašnjava zašto se estron uglavnom vraća u fetus, a estradiol u majčinu cirkulaciju.

Ali glavni estrogen tijekom trudnoće nije estron i estradiol, već estriol. Estriol ima nisku aktivnost, budući da se izlučuje u vrlo velikim količinama, ali taj je učinak značajniji od ostalih estrogena.

Estriol u posteljici nastaje iz prekursora. DHEAS iz fetalnih nadbubrežnih žlijezda ulazi u fetalnu jetru, gdje dolazi do 16alfa-hidroksilacije i nastaje 1-alfa-hidroksidehidroepiandrosteron sulfat. Estriol se formira iz ovog prekursora u posteljici putem aktivnosti aromataze. Nakon rođenja, 16-hidroksilna aktivnost brzo nestaje kod novorođenčeta. Estriol u majčinoj krvi konjugira se u sulfate i glukuronide te sulfoglukuronide estriola te se izlučuje urinom.

Istraživači su primijetili da je doprinos majke sintezi estrogena beznačajan. Tako je utvrđeno da je kod fetalne anencefalije, kada su odsutne normalne fetalne nadbubrežne žlijezde, razina estrogena izuzetno niska. Fetalne nadbubrežne žlijezde igraju ključnu ulogu u sintezi estrogena. U donošenoj trudnoći, fetalne nadbubrežne žlijezde su približno iste kao i kod odrasle osobe i teže 8-10 g ili više. Morfološki se sastoje od fetalne zone, koja zauzima 85% žlijezde, i same kore, koja zauzima samo 15% žlijezde, i upravo iz tog dijela će se formirati djetetove nadbubrežne žlijezde. Fetalne nadbubrežne žlijezde imaju snažnu steroidogenezu. U donošenoj trudnoći luče od 100 do 200 mg/dl steroida, dok odrasla osoba proizvodi samo oko 35 mg/dl.

Nadbubrežne žlijezde fetusa sudjeluju u biokemijskim procesima koji dovode do sazrijevanja testisa fetusa i indukcije poroda, stoga je regulacija steroidogeneze izuzetno važna u razvoju trudnoće. Do sada pitanje regulacije steroidogeneze nadbubrežnim žlijezdama nije riješeno, iako su provedene brojne studije. Vodeća uloga u steroidogenezi pripada ACTH-u, ali na početku trudnoće nadbubrežne žlijezde rastu i počinju funkcionirati bez ACTH-a, moguće pod utjecajem korionskog gonadotropina. Pretpostavljalo se da fetalni prolaktin stimulira rast i steroidogenezu nadbubrežnih žlijezda, budući da se povećava paralelno s njihovim razvojem, ali to nije potvrđeno u eksperimentalnim studijama, štoviše, kada su trudnice liječene parlodelom, razina steroidogeneze nije se smanjila. Iznesene su pretpostavke o trofičkoj ulozi hormona rasta, faktora rasta. Moguće je da se neidentificirani faktori rasta lokalno formiraju u posteljici.

Prekursori steroidogeneze u nadbubrežnim žlijezdama su lipoproteini niske gustoće (LDL), koje ACTH stimulira povećanjem LDL receptora.

U fetalnim nadbubrežnim žlijezdama, faktori rasta slični inzulinu (IGF-I i IGF-II) izuzetno su važni u prijenosu trofičkog djelovanja ACTH-a, posebno IGF-II, čiju proizvodnju ACTH stimulira.

Nadbubrežne žlijezde također sintetiziraju inhibin i aktivin. Aktivin pojačava djelovanje ACTH-a, a inhibin inhibira mitogenezu nadbubrežnih stanica. U eksperimentima je aktivin potaknuo prijelaz nadbubrežnih stanica sa sinteze DHEAS-a na sintezu kortizola. Očito je da aktivin sudjeluje u preoblikovanju fetalne zone nadbubrežnih žlijezda nakon rođenja.

Također se smatra da estrogeni sudjeluju u regulaciji steroidogeneze u nadbubrežnim žlijezdama te, prema principu povratne veze, usmjeravaju steroidogenezu prema stvaranju DHEAS-a. Nakon rođenja, smanjenjem razine estrogena, nadbubrežne žlijezde fetusa prelaze na vrstu hormonalne proizvodnje koja je karakteristična za odrasle.

Razina estrogena u majčinom tijelu određuje se na sljedeći način.

1. Estron se počinje proizvoditi od 6-10 tjedana trudnoće. Do kraja trudnoće njegova razina je u širokom rasponu od 2 do 30 ng/ml i njegovo određivanje nema veliki klinički značaj.
2. Estradiol se pojavljuje u 6-8 tjednu trudnoće i također uvelike fluktuira od 6 do 40 ng/ml, polovica fetalnog, a polovica majčinog podrijetla.
3. Estriol se počinje proizvoditi u 9. tjednu, postupno se povećava, doseže plato u 31-35. tjednu, a zatim se ponovno povećava.

Ako se tijekom trudnoće razine estrona i estradiola povećaju 100 puta, tada se razina estriola poveća tisuću puta.

Uloga estrogena tijekom trudnoće je izuzetno važna:

• utječu na sve biokemijske procese u maternici;
• uzrokuju proliferaciju krvnih žila u endometriju, povećavaju protok krvi u maternicu. Vjeruje se da je povećani protok krvi u maternici glavna funkcija estriola i povezan je s aktivacijom sinteze prostaglandina;
• poboljšati apsorpciju kisika u tkivima, energetski metabolizam, aktivnost enzima i sintezu nukleinskih kiselina;
• igraju važnu ulogu u nidaciji oplođene jajne stanice;
• povećati osjetljivost maternice na oksitotičke tvari;
• imaju veliku važnost u metabolizmu vode i soli itd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]