Ruptura maternice tijekom poroda

Ruptura maternice je povreda integriteta stijenke maternice u bilo kojem dijelu tijekom trudnoće ili porođaja.

U Ujedinjenom Kraljevstvu, ruptura maternice je relativno rijetka komplikacija (1:1500 poroda), posebno u usporedbi s drugim zemljama (1:100 u nekim dijelovima Afrike). Majčinska smrtnost je 5%, a fetalna smrtnost 30%. U Ujedinjenom Kraljevstvu, oko 70% ruptura maternice posljedica je neuspjeha ožiljaka od prethodnog carskog reza (postoperativni ožiljci od rezova donjeg segmenta maternice rupturiraju mnogo rjeđe od onih od klasičnih korporalnih rezova). Ostali predisponirajući čimbenici uključuju komplicirani porod kod višerotkinja, posebno uz upotrebu oksitocina; povijest operacije vrata maternice; porod visokim forcepsom, internu opstetričku verziju i vađenje zdjelice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktori rizika za rupturu maternice

Skupina trudnica koje mogu doživjeti rupturu maternice tijekom trudnoće i poroda uključuje:

• trudnice s ožiljkom na maternici, nakon operacije na maternici (carski rez, enukleacija miomatoznih čvorova sa šivanjem ležišta, enukleacija čvorova s koagulacijom ležišta nakon endoskopske intervencije, šivanje stijenke maternice nakon perforacije, tubektomija za intramuralnu tubarnu trudnoću);
• trudnice nakon višestrukih pobačaja, posebno onih kompliciranih upalnim procesima maternice;
• višerotkinje;
• trudna s fetusom velike tjelesne težine;
• trudnice s patološkim umetanjem glave (frontalno, visoko ravno);
• trudnice s abnormalnim položajem fetusa (poprečni, kosi);
• trudnice s uskom zdjelicom;
• trudnice s kombinacijom sužene zdjelice i velike fetalne mase;
• trudnice kojima su propisani lijekovi koji stežu maternicu (oksitocin, prostaglandini) zbog ožiljka na maternici na pozadini morfoloških promjena u stijenci maternice i cijelom fetalnom mjehuru, polihidramniona, višestrukih trudnoća, prethodnih višestrukih pobačaja, poroda;
• trudnice s anatomskim promjenama u cerviksu zbog stvaranja ožiljaka nakon dijatermokoagulacije, kriodestrukcije, plastične kirurgije;
• trudnice s tumorima maternice koji blokiraju izlaz iz zdjelice. Ako su trudnice s ožiljkom na maternici imale prirodni porod
• porođajni kanal, obavezna je ručna revizija šupljine maternice radi njezine cjelovitosti odmah nakon oslobađanja posteljice. Tijekom revizije maternice posebna se pozornost posvećuje pregledu lijeve stijenke maternice, gdje se rupture najčešće previde tijekom ručnog pregleda šupljine maternice.

Znakovi i simptomi rupture maternice

Kod većine žena, ruptura maternice se događa tijekom poroda. Samo povremeno se ruptura može dogoditi prije poroda (obično zbog divergencije ožiljka od prethodnog carskog reza). Neke žene osjećaju blagu bol i osjetljivost nad maternicom, dok druge osjećaju jaku bol. Intenzitet vaginalnog krvarenja također varira. Može čak biti i blag (ako se većina krvi ispusti u trbušnu šupljinu). Druge manifestacije rupture maternice uključuju neobjašnjivu tahikardiju i iznenadni razvoj šoka kod majke, prestanak kontrakcija maternice, nestanak prednje strane iz zdjelice i fetalni distres. U postporođajnom razdoblju, ruptura maternice je indicirana produljenim ili upornim krvarenjem unatoč dobro kontrahiranoj maternici, kontinuiranim krvarenjem unatoč šivanju ruptura vrata maternice; ruptura maternice treba se uzeti u obzir ako majka iznenada razvije stanje šoka.

Klinički simptomi nadolazeće rupture maternice s disproporcijom između fetusa i natalne zdjelice (klinički kontrahirana zdjelica) su prekomjerna porođajna aktivnost, nedovoljno opuštanje maternice nakon kontrakcija, oštro bolne kontrakcije, anksioznost rodilje, uporni bolni sindrom između kontrakcija u donjem segmentu maternice, bol tijekom palpacije donjeg segmenta maternice, odsutnost ili prekomjerna konfiguracija fetalne glave, abnormalnosti u umetku i prezentaciji glave (uključujući stražnji okcipitalni prezentaciju), preuranjena, rana ruptura vodenjaka, povećanje bezvodnog intervala, neproduktivna snažna aktivnost s potpunim ili gotovo potpunim širenjem otvora maternice, nevoljko guranje na pozadini visoko postavljene fetalne glave, edem vrata maternice, vagine i vanjskog spolovila, porođajni tumor na fetalnoj glavi koji postupno ispunjava zdjeličnu šupljinu, otežano mokrenje; kod produljenog porođaja - pojava krvi u mokraći; maternica u obliku pješčanog sata, pogoršanje stanja fetusa, krvavi iscjedak iz šupljine maternice, pozitivan Henkel-Wastenov simptom.

Histopatne rupture maternice karakterizira odsutnost jasnih simptoma i "tihi" tijek. Klinički simptomi prijeteće rupture maternice na pozadini morfoloških promjena u miometriju (histopatske) uključuju patološki preliminarni period, slabost porođaja, nedostatak učinka stimulacije porođaja, pretjerani porođaj nakon slabosti porođajnih snaga kao odgovor na terapiju stimulacije porođaja, mogući sindrom boli, pojavu stalne boli i lokalne bolnosti nakon kontrakcija u području ožiljka na maternici ili donjem segmentu, stalnu bol nejasne lokalizacije nakon kontrakcija koje se šire prema sakrumu, prijevremeno, rano pucanje vodenjaka, infekcije tijekom porođaja (horioamnionitis, endomiometritis), intrapartalnu hipoksiju, antenatalnu smrt fetusa.

Klinički simptomi rupture maternice uključuju prestanak poroda, promjene u konturama i obliku maternice, sindrom boli (bol različite prirode: bol, grčevi u donjem dijelu trbuha i križnoj kosti, oštra bol koja se javlja na vrhuncu potiska, na pozadini produljenog neproduktivnog potiska s potpunim otvaranjem otvora maternice, s promjenom položaja tijela, distenzivna bol u trbuhu; bol u epigastričnoj regiji s rupturom maternice u fundusu, što je često popraćeno mučninom i povraćanjem). 

Tijekom palpacije abdomena primjećuje se oštra opća i lokalna bol; nadutost, oštra bol tijekom palpacije i pomicanja maternice, pojava oštro bolne formacije uz rub maternice ili iznad pubisa (hematom), simptom blokiranog fundusa maternice, rođenje fetusa u trbušnoj šupljini (palpacija njegovih dijelova kroz trbušnu stijenku), simptomi peritonealne iritacije, vanjsko, unutarnje ili kombinirano krvarenje, pogoršanje simptoma hemoragijskog šoka, intrauterina smrt fetusa.

Simptomi rupture maternice, koja se dijagnosticira u ranom postporođajnom razdoblju, uključuju krvarenje iz rodnog kanala, odsutnost znakova odvajanja posteljice, jaku bol u svim dijelovima trbuha, jaku bol pri palpaciji maternice, trbuha, mučninu, povraćanje, simptom blokiranog fundusa maternice, simptome hemoragijskog šoka različitog stupnja. Prilikom palpacije rebara maternice utvrđuju se formacije (hematom). Opaža se hipertermija.

Klasifikacija ruptura maternice

1. Prema patogenezi:

Spontana ruptura maternice:

• u slučaju morfoloških promjena u miometriju;
• u slučaju mehaničke opstrukcije rođenja fetusa;
• s kombinacijom morfoloških promjena u miometriju i mehaničke opstrukcije rođenja fetusa. 

Prisilna ruptura maternice:

• čiste (tijekom vaginalnih operacija pri porođaju, vanjske traume);
• miješano (s različitim kombinacijama grube intervencije, morfoloških promjena u miometriju i mehaničke opstrukcije rođenja fetusa).

2. Prema kliničkom tijeku:

• Rizik od rupture maternice.
• Prijeteća ruptura maternice.
• Ruptura maternice koja se dogodila.

3. Po prirodi štete:

• Nepotpuna ruptura maternice (ne prodire u trbušnu šupljinu).
• Potpuna ruptura maternice (prodiranje u trbušnu šupljinu).

4. Po lokalizaciji:

Ruptura u donjem segmentu maternice:

• ruptura prednjeg zida;
• lateralna ruptura;
• ruptura stražnjeg zida;
• odvajanje maternice od vaginalnih svodova.

Ruptura u tijelu maternice.

• ruptura prednjeg zida;
• ruptura stražnjeg zida.

Ruptura fundusa maternice.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktike liječenja rupture maternice tijekom poroda

Ako postoji sumnja na rupturu maternice tijekom poroda, treba izvesti laparotomiju, dijete izvaditi carskim rezom i revidirati maternicu tijekom ove operacije.

Majci se započinje davanje intravenske tekućine. Šok se liječi hitnom transfuzijom krvi (6 vrećica). Vrše se pripreme za laparotomiju. Odluku o vrsti operacije koja će se izvesti donosi stariji opstetričar; ako je ruptura mala, može se izvršiti šivanje (moguće uz istovremenu podvezivanje jajovoda); ako ruptura zahvaća cerviks ili vaginu, može biti potrebna histerektomija. Tijekom operacije mora se obratiti posebna pažnja na identifikaciju uretera kako se ne bi šivali ili podvezivali. Postoperativni antibiotici se propisuju, na primjer, ampicilin, 500 mg svakih 6 sati intravenski i netilmicin, 150 mg svakih 12 sati intravenski (ako pacijentica nema patologiju bubrega).

Za trudnice iz rizične skupine, tijekom praćenja trudnoće, izrađuje se plan poroda (može se mijenjati tijekom procesa praćenja) i prije 38-39 tjedana trudnoće donosi se odluka o načinu poroda (abdominalni ili kroz prirodni porođajni kanal).

U slučaju histopatskih promjena miometrija (ožiljak na maternici), žene koje nemaju iste indikacije za prvi carski rez mogu roditi kroz prirodni porođajni kanal; anamneza jednog carskog reza, prethodni carski rez je obavljen u donjem segmentu maternice, prethodni porodi su bili kroz prirodni porođajni kanal; normalan okcipitalni položaj fetusa; palpacijom kroz prednji vaginalni forniks područje donjeg segmenta je ujednačeno i bezbolno; tijekom ultrazvuka donji segment ima oblik slova V i debljinu veću od 4 mm, vodljivost odjeka je ista kao i u ostalim područjima miometrija; postoji mogućnost hitnog operativnog poroda u slučaju komplikacija, moguće je praćenje poroda; dobiven je pristanak za porod kroz prirodni porođajni kanal.

U takvim slučajevima, porod se provodi uz pažljivo promatranje stanja žene u porodu (simptomi prijeteće rupture s histopatskim promjenama u miometriju).

Kod žena s anatomskom i funkcionalnom inferiornošću ožiljka na maternici, porod se izvodi carskim rezom u 40. tjednu sa zrelim porođajnim kanalom.

Simptomi anatomske i funkcionalne inferiornosti ožiljka uključuju: bol u donjem segmentu, bol tijekom palpacije donjeg segmenta kroz prednji vaginalni forniks, njegovu heterogenost tijekom ultrazvuka (debljina donjeg segmenta manja od 4 mm, različita vodljivost i debljina zvuka, oblik nalik balonu). 

Trudnice s rizikom od rupture maternice tijekom poroda pomno se prate zbog razvoja poroda i stanja fetusa. U slučaju komplikacija, taktika vođenja poroda revidira se u korist operativnog poroda.

Ako postoje znakovi prijeteće rupture maternice, potrebno je zaustaviti porod (tokolitici, narkotički ili nenarkotički analgetici), prevesti trudnicu u operacijsku salu i odmah završiti porod kirurškim zahvatom (porođaj kroz prirodni porođajni kanal moguć je ako je fetus prezentiran u ravnini uskog dijela ili izlaza iz male zdjelice).

Posebnost carskog reza u takvim slučajevima je uklanjanje maternice iz zdjelične šupljine radi detaljnog pregleda integriteta njezinih stijenki.

Liječenje nastale rupture maternice sastoji se od sljedećeg: rodilja se odmah prevozi u operacijsku salu; ako je stanje rodilje vrlo ozbiljno, operacijska sala se postavlja u rađaonici; hitno se provodi antišok terapija s mobilizacijom središnjih vena, izvodi se laparotomija i intervencija adekvatna ozljedi. Pregledavaju se zdjelični organi i trbušna šupljina, drenira se trbušna šupljina, provodi se infuzijsko-transfuzijska terapija adekvatna količini gubitka krvi te se korigiraju poremećaji hemokoagulacije.

Kirurški zahvat se izvodi u sljedećem opsegu: šivanje rupture, supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice sa ili bez jajovoda. Opseg zahvata ovisi o veličini i mjestu rupture, znakovima infekcije, trajanju razdoblja nakon rupture, stupnju gubitka krvi, stanju žene.

Indikacije za operaciju očuvanja organa su nepotpuna ruptura maternice, mala potpuna ruptura, linearna ruptura s jasnim rubovima, odsutnost znakova infekcije, kratki bezvodni interval, očuvana kontraktilna funkcija maternice.

Indikacije za supravaginalnu amputaciju maternice su svježe rupture tijela s neravnim zgnječenim rubovima, umjereni gubitak krvi bez znakova DIC sindroma i infekcije.

Ekstirpacija maternice izvodi se u slučaju rupture tijela ili donjeg segmenta koja se proširila na cerviks s prignječenim rubovima, traume vaskularnog snopa, rupture cerviksa s prijelazom na tijelo, a također i u slučaju nemogućnosti određivanja donjeg kuta rane.

U slučajevima korioamnionitisa, endometritisa i prisutnosti kronične infekcije, provodi se ekstirpacija maternice zajedno s jajovodima.

U svim slučajevima kirurškog liječenja rupture maternice ili tijekom carskog reza zbog prijeteće rupture maternice, provodi se drenaža trbušne šupljine. Na kraju operacije obavezna je revizija mjehura, crijeva i uretera.

Ako se sumnja na ozljedu mjehura, u mjehur se ubrizgava 200 ml otopine obojene kontrastnim sredstvom kako bi se utvrdilo je li ušla u ranu, prateći količinu otopine uklonjene iz nje (s netaknutim mjehurom - 200 ml).

Ako se sumnja na ozljedu uretera, metilensko plavo se primjenjuje intravenski, a njegov protok u trbušnu šupljinu ili mjehur prati se cistoskopijom.

U slučaju masovnog gubitka krvi, vrši se ligacija unutarnjih ilijakalnih arterija. U slučaju velike traume i značajnog gubitka krvi, ligacija unutarnjih ilijakalnih arterija vrši se prije glavnog dijela operacije.

U nedostatku iskusnog stručnjaka koji može izvršiti ligaciju unutarnjih ilijakalnih arterija i vremena potrebnog za to, operacija započinje stezanjem glavnih krvnih žila uz rub maternice.

Drenaža trbušne šupljine provodi se kroz otvor u stražnjem forniksu maternice nakon njezine ekstirpacije i kroz kontra-otvore u razini ilijakalnih kostiju, kada se stvore retroperitonealni hematomi, a peritoneum iznad njih se ne šiva.

U postoperativnom razdoblju provodi se antišok, infuzijsko-transfuzijska, antibakterijska terapija i prevencija tromboembolijskih komplikacija.