Potpuna parenteralna prehrana: indikacije, praćenje, komplikacije

Parenteralna prehrana se po definiciji daje intravenski. Djelomična parenteralna prehrana osigurava samo dio dnevnih prehrambenih potreba, nadopunjujući oralnu prehranu. Mnogi hospitalizirani pacijenti ovom metodom primaju otopine dekstroze ili aminokiselina. Potpuna parenteralna prehrana (TPN) osigurava sve dnevne prehrambene potrebe. TPN se može davati u bolnici ili kod kuće. Budući da su otopine TPN-a koncentrirane i mogu uzrokovati perifernu vensku trombozu, obično se koristi centralni venski kateter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za totalnu parenteralnu prehranu

Potpuna parenteralna prehrana (TPN) indicirana je za pacijente s nefunkcionalnim gastrointestinalnim traktom. Uobičajena, ali slabo proučena indikacija je sprječavanje pothranjenosti (zadovoljeno manje od 50% metaboličkih potreba) koja traje dulje od 7 dana. TPN je indiciran prije i nakon liječenja teško pothranjenih pacijenata koji ne mogu uzimati velike količine hrane oralno i koji se pripremaju za operaciju, radioterapiju ili kemoterapiju. TPN može smanjiti morbiditet i mortalitet nakon velikih operacija, teških opeklina, traume glave, a posebno kod pacijenata sa sepsom. Pacijenti s poremećajima koji zahtijevaju značajno oštećenje funkcije crijeva (neki stadiji Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis, teški pankreatitis) ili djeca s poremećajima (kongenitalne malformacije; dugotrajni proljev bez obzira na uzrok) često također dobro reagiraju na TPN.

Sadržaj hranjivih tvari

Potpuna parenteralna prehrana zahtijeva vodu (30-40 ml/kg/dan), energiju (30-60 kcal/kg/dan ovisno o energetskoj potrošnji), aminokiseline (1-2,0 g/kg/dan ovisno o stupnju katabolizma), esencijalne masne kiseline, vitamine i minerale. Kod djece kojoj je potrebna potpuna parenteralna prehrana, potrebe za tekućinom mogu varirati, ali potrebe za energijom (120 kcal/kg/dan) i aminokiselinama (2,5-3,5 g/kg/dan) su znatno veće.

Osnovne otopine za totalnu parenteralnu prehranu pripremaju se u sterilnim uvjetima u litrenim spremnicima prema standardnim formulama. Obično su potrebne 2 litre osnovne otopine dnevno. Otopine se mogu modificirati na temelju laboratorijskih nalaza, prisutnosti temeljnih poremećaja, hipermetabolizma ili drugih čimbenika. Komercijalno dostupne lipidne emulzije često se dodaju kako bi se osigurale esencijalne masne kiseline i trigliceridi; 20-30% ukupne energije osiguravaju lipidi. Međutim, izbjegavanje lipida i njihove energije može pomoći pretilim pacijentima da mobiliziraju endogene zalihe masti, čime se povećava njihova osjetljivost na inzulin.

Otopine za totalnu parenteralnu prehranu

Uobičajeno se koriste različite otopine. Elektroliti se mogu dodati kako bi se zadovoljile potrebe pacijenta.

Pacijentima koji imaju zatajenje bubrega i nisu na dijalizi ili koji imaju zatajenje jetre potrebne su otopine sa smanjenim udjelom proteina i visokim postotkom esencijalnih aminokiselina. Kod pacijenata sa srčanim ili bubrežnim zatajenjem, volumen (tekućina) koji se daje treba ograničiti. Kod pacijenata s respiratornim zatajenjem, lipidna emulzija trebala bi osigurati većinu neproteinskih kalorija kako bi se smanjila proizvodnja CO2 _tijekom metabolizma ugljikohidrata. Novorođenčad zahtijeva niže koncentracije dekstroze (17-18%).

Početak postupka potpune parenteralne prehrane

Budući da centralni venski kateter mora ostati na mjestu dulje vrijeme, potrebne su stroge sterilne mjere opreza tijekom umetanja i održavanja. TPN sustav ne smije se koristiti ni u koju drugu svrhu. Vanjsku cijev treba mijenjati svaka 24 sata od trenutka umetanja prve vrećice. Upotreba linijskih filtera je kontroverzna i vjerojatno nije korisna. Posteljina treba biti sterilna i obično se mijenja svakih 48 sati uz potpunu sterilnost. Ako se TPN daje izvan bolnice, pacijente treba naučiti prepoznati simptome infekcije i treba im osigurati dobru kućnu njegu.

Infuzija se započinje polako, brzinom od 50% izračunate potrebe, koristeći 5%-tnu dekstrozu za kompenzaciju ravnoteže tekućine. Energiju i dušik treba davati istovremeno. Količina standardnih jedinica inzulina dodanih izravno u otopinu za totalnu parenteralnu nutriciju (TPN) ovisi o razini glukoze u krvi; ako je razina normalna i konačna otopina sadrži uobičajenu koncentraciju dekstroze od 25%, uobičajena početna doza je 5-10 standardnih jedinica inzulina/L TPN tekućine.

Praćenje totalne parenteralne prehrane

Dijagram tijeka trebao bi pratiti postupak. Tim za nutritivnu podršku, ako je dostupan, trebao bi kontinuirano pratiti pacijenta. Tjelesnu težinu, kompletnu krvnu sliku i elektrolite treba više puta provjeravati (dnevno za hospitalizirane pacijente). Glukozu u krvi treba provjeravati svakih 6 sati dok se ne stabilizira. Unos i izlučivanje tekućine također treba kontinuirano pratiti. Nakon što se pacijent stabilizira, krvne pretrage mogu se raditi rjeđe.

Treba napraviti testove funkcije jetre. Plazma proteine (npr. serumski albumin, moguće transtiretin ili protein koji veže retinol); protrombinsko vrijeme; osmolalnost plazme i urina; Ca, Mg i fosfat (ne tijekom infuzije glukoze) treba mjeriti dva puta tjedno. Potpunu nutritivnu procjenu (uključujući izračun indeksa tjelesne mase i antropometrijska mjerenja) treba ponavljati u intervalima od 2 tjedna.

Komplikacije potpune parenteralne prehrane

Uz pažljivo praćenje od strane nutricionističkog tima, stopa komplikacija može biti manja od 5%. Komplikacije mogu biti povezane s centralnim venskim kateterom ili s opskrbom hranjivim tvarima.

Odstupanja od normalnih razina glukoze prilično su česta. Hiperglikemija se može izbjeći kontinuiranim praćenjem razine glukoze u krvi, prilagođavanjem doze inzulina u otopini za potpunu parenteralnu prehranu i potkožnom primjenom inzulina kada je potrebno. Hipoglikemija se može ispraviti trenutnom primjenom koncentrirane dekstroze. Liječenje, ovisno o stupnju hipoglikemije, sastoji se od intravenske primjene 50%-tne dekstroze ili infuzije 5% ili 10%-tne dekstroze tijekom 24 sata prije nastavka potpune parenteralne prehrane putem centralnog venskog katetera.

Odstupanja od normalnih razina elektrolita i minerala u krvi treba ispraviti modificiranjem sljedećih infuzija ili, ako je korekcija hitno potrebna, započinjanjem odgovarajućih infuzija u periferne vene. Nedostaci vitamina i minerala su rijetki ako se otopine pravilno primjenjuju. Dehidracija se može ispraviti davanjem vode i 5%-tne dekstroze u perifernu venu.

Hipervolemija (o kojoj sugerira porast tjelesne težine veći od 1 kg/dan) može se pojaviti kada velike dnevne energetske potrebe zahtijevaju velike količine tekućine.

Metabolička bolest kostiju ili demineralizacija kostiju (osteoporoza ili osteomalacija) razvija se kod nekih pacijenata koji primaju potpunu parenteralnu prehranu dulje od 3 mjeseca. Mehanizam nije poznat. Napredovanje bolesti može uzrokovati jaku periartikularnu bol, bol u donjim ekstremitetima i bol u donjem dijelu leđa. Privremeni ili trajni prekid potpune parenteralne prehrane jedini je poznati tretman.

Nuspojave na lipidne emulzije (uključujući dispneju, alergijske kožne reakcije, mučninu, glavobolju, bolove u leđima, znojenje, vrtoglavicu) su rijetke, ali se mogu brzo pojaviti, osobito ako se lipidi daju brzinom većom od 1,0 kcal/kg/h. Može se pojaviti prolazna hiperlipidemija, osobito u bolesnika s oštećenjem bubrega ili jetre; liječenje obično nije potrebno. Kasne nuspojave na lipidne emulzije uključuju hepatomegaliju, umjereno povišenje testova jetrene funkcije, splenomegaliju, trombocitopeniju, leukopeniju i, osobito u nedonoščadi sa sindromom respiratornog distresa, plućnu disfunkciju. Privremeno ili trajno usporavanje ili prekid infuzije lipidne emulzije može spriječiti ili smanjiti ove nuspojave.

Komplikacije jetre uključuju disfunkciju jetre, bolnu hepatomegaliju i hiperamonemiju. Mogu se razviti u bilo kojoj dobi, ali su najčešće kod dojenčadi, posebno prijevremeno rođene djece, čija je jetra funkcionalno nezrela. Prolazna disfunkcija jetre može se pojaviti rano u totalnoj parenteralnoj nefropatiji, s porastom transaminaza, bilirubina i alkalne fosfataze. Kasni ili trajni porasti mogu biti posljedica viška aminokiselina. Patogeneza nije poznata. Vjerojatno doprinose kolestaza i upala. Ponekad se razvija progresivna fibroza. Smanjenje unosa proteina može biti korisno u tim situacijama. Bolna hepatomegalija ukazuje na nakupljanje masti; unos ugljikohidrata treba smanjiti. Hiperamonemija se može razviti kod dojenčadi. Simptomi uključuju pospanost, trzanje i opću paralizu. Liječi se suplementacijom arginina u dozi od 0,5–1,0 mmol/kg/dan. Kod dojenčadi s komplikacijama jetre, aminokiseline treba ograničiti na 1,0 g/kg/dan.

Komplikacije žučnog mjehura uključuju kolelitijazu, zastoj žuči i kolecistitis. Ove komplikacije mogu biti uzrokovane ili pogoršane dugotrajnom stagnacijom žuči u žučnom mjehuru. Poticanje njegove kontrakcije osiguravanjem 20-30% energije iz masti i prekidom infuzije glukoze nekoliko sati dnevno pomaže. Oralna i enteralna prehrana također pomaže. Nekim pacijentima s kolelitijazom koristi primjena metronidazola, ursodeoksikolne kiseline, fenobarbitala i kolecistokinina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]