Pothranjenost je akutni problem 21. stoljeća

Pothranjenost je oblik malnutricije. Pothranjenost može biti posljedica nedovoljnog unosa hranjivih tvari, malapsorpcije, abnormalnog metabolizma, gubitka hranjivih tvari proljevom ili povećanih prehrambenih potreba (kao što se događa kod raka ili infekcije).

Pothranjenost napreduje postupno; svaka faza obično traje dugo. Prvo se mijenjaju razine hranjivih tvari u krvi i tkivima, zatim dolazi do unutarstaničnih promjena u biokemijskoj funkciji i strukturi. Na kraju se pojavljuju znakovi i simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čimbenici rizika za pothranjenost

Pothranjenost je povezana s mnogim poremećajima i okolnostima, uključujući siromaštvo i društvene nedaće. Rizik od njezine pojave također je veći u određenim razdobljima (dojenčad, rano djetinjstvo, adolescencija, trudnoća, dojenje, starost).

Dojenčad i djetinjstvo. Dojenčad i djeca posebno su osjetljivi na prehrambene nedostatke zbog visokih energetskih i esencijalnih nutrijenata. Novorođenčad s nedostatkom vitamina K može razviti hemoragijsku bolest novorođenčeta, poremećaj opasan po život. Dojenče koje se isključivo doji može razviti nedostatak vitamina B12 _ako je majka stroga vegetarijanka. Pothranjena dojenčad i djeca izloženi su riziku od proteinsko-energetske pothranjenosti, nedostatka željeza, nedostatka folata, nedostatka vitamina A, nedostatka vitamina C, nedostatka bakra i nedostatka cinka. Tijekom puberteta, prehrambene potrebe se povećavaju jer se ubrzava stopa ukupnog rasta. Pothranjenost kod djevojčica i mladih žena može biti posljedica neurogene anoreksije nervoze koja ih karakterizira.

Trudnoća i dojenje. Potrebe za hranjivim tvarima povećavaju se tijekom trudnoće i dojenja. Tijekom trudnoće mogu se pojaviti odstupanja od uobičajene prehrane, uključujući piku (konzumacija nenutritivnih tvari poput gline i aktivnog ugljena). Anemija zbog nedostatka željeza prilično je česta, kao i anemija zbog nedostatka folata, posebno među ženama koje su uzimale oralne kontraceptive.

Starost. Starenje, čak i u odsutnosti bolesti ili nutritivnog deficita, rezultira sarkopenijom (progresivnim gubitkom nemasne tjelesne mase), koja počinje nakon 40. godine života i na kraju rezultira gubitkom od približno 10 kg nemasne mase kod muškaraca i 5 kg kod žena. Uzroci uključuju smanjenu tjelesnu aktivnost i unos hrane te povećane razine citokina (osobito interleukina-6). Kod muškaraca je sarkopenija također uzrokovana smanjenim razinama androgena. Starenjem se smanjuje bazalni metabolizam (prvenstveno zbog smanjenja nemasne tjelesne mase), ukupna tjelesna težina, visina i masa kostura, a prosječna masa masti (kao postotak tjelesne mase) povećava se za približno 20-30% kod muškaraca i 27-40% kod žena.

Od 20. do 80. godine života unos hrane se smanjuje, posebno kod muškaraca. Anoreksija uzrokovana samim procesom starenja ima mnogo uzroka: smanjuje se adaptivno opuštanje fundusa želuca, povećava se lučenje i aktivnost kolecistokinina, koji uzrokuje osjećaj sitosti, a povećava se oslobađanje leptina (anoreksični hormon koji proizvode adipociti). Smanjen osjet mirisa i okusa smanjuje užitak jedenja, ali obično samo neznatno smanjuje količinu konzumirane hrane. Anoreksija može imati i druge uzroke (npr. usamljenost, nemogućnost kupnje hrane i pripreme hrane, demencija, neki kronični poremećaji, uporaba određenih lijekova). Tipičan uzrok pothranjenosti je depresija. Ponekad neurogena anoreksija, paranoja ili manična stanja ometaju jedenje. Problemi sa zubima ograničavaju sposobnost žvakanja, a potom i probave i asimilacije hrane. Teškoće s gutanjem (npr. zbog napadaja, moždanih udara, drugih neuroloških poremećaja, ezofagealne kandidijaze ili kserostomije) također su čest uzrok. Siromaštvo ili funkcionalno oštećenje ograničavaju pristup unosu hranjivih tvari.

Osobe u domovima za starije i nemoćne posebno su izložene riziku od razvoja sindroma proteinsko-energetske pothranjenosti (PEMS). Često su dezorijentirane i ne mogu izraziti da su gladne ili koju hranu preferiraju. Možda nisu fizički sposobne sami se nahraniti. Mogu biti vrlo spore u žvakanju ili gutanju, a drugoj osobi može biti zamorno hraniti ih dovoljnom količinom hrane. Nedovoljan unos i apsorpcija vitamina D, kao i nedovoljna izloženost suncu, dovode do osteomalacije.

Razni poremećaji i medicinski postupci. Dijabetes, neki kronični gastrointestinalni poremećaji, resekcije crijeva i neki drugi gastrointestinalni kirurški zahvati dovode do smanjene apsorpcije vitamina topivih u mastima, vitamina B, kalcija i željeza. Celijakija, insuficijencija gušterače ili drugi poremećaji mogu dovesti do malapsorpcije. Smanjena apsorpcija može doprinijeti nedostatku željeza i osteoporozi. Bolest jetre oštećuje akumulaciju vitamina A i B te ometa metabolizam proteina i izvora energije. Zatajenje bubrega predisponira nedostatak proteina, željeza i vitamina D. Nedovoljan unos hrane može rezultirati anoreksijom kod pacijenata s rakom, depresijom i AIDS-om. Infekcije, trauma, hipertireoza, opsežne opekline i dugotrajna vrućica povećavaju metaboličke zahtjeve.

Vegetarijanska prehrana. Nedostatak željeza može se pojaviti kod vegetarijanaca koji jedu "jaja i mlijeko" (iako takva prehrana može biti jamstvo dobrog zdravlja). Strogi vegetarijanci mogu razviti nedostatak vitamina B12 _ako ne konzumiraju ekstrakte kvasca ili fermentiranu hranu azijskog tipa. Također imaju smanjen unos kalcija, željeza i cinka. Prehrana samo s voćem se ne preporučuje jer je siromašna proteinima, natrijem i mnogim mikronutrijentima.

Hidne dijete. Neke hirne dijete dovode do nedostatka vitamina, minerala i proteina, srčanih, bubrežnih i metaboličkih poremećaja, a ponekad i do smrti. Dijete s vrlo niskim udjelom kalorija (<400 kcal/dan) ne mogu dugoročno održati zdravlje.

Lijekovi i dodaci prehrani. Mnogi lijekovi (npr. lijekovi za suzbijanje apetita, digoksin) smanjuju apetit, dok drugi oštećuju apsorpciju ili metabolizam hranjivih tvari. Neki lijekovi (npr. stimulansi apetita) imaju kataboličke učinke. Određeni lijekovi mogu oštetiti apsorpciju mnogih hranjivih tvari; na primjer, antikonvulzivi mogu oštetiti apsorpciju vitamina.

Ovisnost o alkoholu ili drogama. Pacijenti s ovisnošću o alkoholu ili drogama mogu zanemariti svoje prehrambene potrebe. Apsorpcija i metabolizam hranjivih tvari također mogu biti narušeni. Intravenski korisnici droga često postaju pothranjeni, kao i alkoholičari koji konzumiraju više od jedne litre žestokih pića dnevno. Alkoholizam može uzrokovati nedostatak magnezija, cinka i određenih vitamina, uključujući tiamin.

Simptomi pothranjenosti

Simptomi variraju ovisno o uzroku i vrsti nutritivnog nedostatka.

Dijagnoza se temelji na rezultatima anamneze i prehrane, fizikalnog pregleda, analize sastava tijela i selektivnih laboratorijskih testova.

Anamneza. Anamneza treba uključivati pitanja o unosu hrane, nedavnim promjenama težine i faktorima rizika za pothranjenost, uključujući lijekove i konzumaciju alkohola. Nenamjerni gubitak više od 10% uobičajene težine tijekom tri mjeseca ukazuje na visoku vjerojatnost pothranjenosti. Socijalna anamneza treba uključivati pitanja o tome ima li novca za hranu i može li pacijent kupiti i pripremiti hranu.

Prilikom pregleda pacijenta po organima i sustavima, potrebno je usredotočiti se na simptome nutritivnog deficita. Na primjer, glavobolja, mučnina i diplopija mogu ukazivati na intoksikaciju vitaminom A.

Fizički pregled. Fizički pregled treba uključivati mjerenje visine i težine, raspodjelu masti i antropometrijsko određivanje nemasne tjelesne mase. Indeks tjelesne mase [BMI = težina (kg)/visina (m)] prilagođava težinu visini. Ako je težina pacijenta <80% predviđene visine ili ako je BMI <18, treba posumnjati na pothranjenost. Iako su ovi nalazi korisni u dijagnosticiranju pothranjenosti, oni su male specifičnosti.

Površina mišićnog područja srednjeg gornjeg dijela podlaktice koristi se za procjenu mišićne mase tijela. Ova površina se izračunava na temelju debljine kožnog nabora tricepsa (TSF) i opsega srednjeg dijela podlaktice. Oba mjerenja se provode na istom mjestu, s desnom rukom pacijenta u opuštenom položaju. Prosječni opseg srednjeg dijela gornjeg dijela podlaktice iznosi približno 32 + 5 cm za muškarce i 28 ± 6 cm za žene. Formula za izračunavanje površine mišićnog područja srednjeg dijela gornjeg dijela podlaktice u kvadratnim centimetrima prikazana je gore.

Ova formula prilagođava površinu mišića gornjeg dijela podlaktice za masno tkivo i kosti. Prosječne vrijednosti za površinu mišića srednjeg dijela gornjeg dijela podlaktice su -54 ±11 cm za muškarce i 30 ±7 cm za žene. Vrijednost manja od 75% ovog standarda (ovisno o dobi) ukazuje na smanjenje mišićne mase. Na ovu mjeru utječu tjelesna aktivnost, genetski čimbenici i gubitak mišića povezan sa starenjem.

Fizički pregled treba se usredotočiti na specifične simptome nutritivnih nedostataka. Treba tražiti simptome PEM-a (npr. edem, kaheksija, osip). Pregled se također treba usredotočiti na znakove stanja koja mogu predisponirati nutritivne nedostatke, poput problema sa zubima. Treba procijeniti mentalno stanje jer depresija i kognitivni pad mogu dovesti do gubitka težine.

Široko korištena potpuna procjena prehrane (CNA) koristi podatke iz pacijentove anamneze (npr. gubitak težine, promjene u unosu hrane, gastrointestinalni simptomi), podatke fizikalnog pregleda (npr. gubitak mišića i potkožnog masnog tkiva, edem, ascites) i liječničku procjenu pacijentovog nutritivnog statusa. Validirana mini procjena prehrane (MNA) koristi se i također se široko koristi za procjenu nutritivnog statusa kod starijih osoba.

Dijagnoza pothranjenosti

Opseg potrebnih laboratorijskih testova nije jasan i može ovisiti o financijskoj situaciji pacijenta. Ako je uzrok očit i može se ispraviti (npr. situacija opasna po život), testiranje je od male koristi. Drugim pacijentima potrebna je detaljnija procjena.

Znakovi i simptomi pothranjenosti

Regija/Sustav	Simptom ili znak	Deficit
Opći izgled	Kaheksija	Energija
Koža	Osip	Mnogi vitamini, cink, esencijalne masne kiseline
	Osip na područjima izloženim suncu	Niacin (pelagra)
	Lakoća nastanka modrica	Vitamini C ili K
Kosa i nokti	Prorjeđivanje ili gubitak kose	Protein
	Prijevremeno sijedenje kose	Selen
	Nokti u obliku "žlice"	Željezo
Oči	"Noćno sljepilo"	Vitamin A
	Keratomalacija	Vitamin A
Usta	Heilitis i glositis	Riboflavin, niacin, piridoksin, željezo
	Krvarenje desni	Vitamin C, riboflavin
Udovi	Edem	Protein
Živčani sustav	Parestezija i utrnulost stopala i ruku	Tiamin
	Grčevi	Ca, Mg
	Kognitivni i senzorni poremećaji	Tiamin (beriberi), niacin (pelagra), piridoksin, vitamin B
	Demencija	Tiamin, niacin, vitamin B
Mišićno-koštani sustav Sustav	Gubitak mišićne mase	Protein
	Deformacije kostiju (krive noge, deformirani koljeni zglobovi, zakrivljenost kralježnice)	Vitamin D, Ca
	Krhkost kostiju	Vitamin D
	Bol i oticanje zglobova	Vitamin C
Gastrointestinalni trakt	Proljev	Proteini, niacin, folna kiselina, vitamin B
	Proljev i promjena okusa	Cinkov
	Disfagija i bol pri gutanju (Plummer-Vinsonov sindrom)	Željezo
Endokrini	Povećana štitnjača	Jod

Mišićno područje srednjeg gornjeg dijela podlaktice kod odraslih

Standardno (%)	Muškarci (%)	Žene (%)	Mišićna masa
100 ±20	54±11	30±7	Adekvatno
75	40	22	Prihvatljiv
60	32	18 godina	Iscrpljenost
50	27	15	Kaheksija

Srednja mišićna masa srednjeg gornjeg dijela podlaktice ± 1 standardna devijacija. Na temelju podataka iz Nacionalnih istraživanja o zdravlju i prehrani I i II.

Najčešće korišteni laboratorijski test je mjerenje serumskih proteina. Smanjenje albumina i drugih proteina [npr. prealbumin (transtiretin), transferin, protein koji veže retinol] može ukazivati na nedostatak proteina ili PEM. Kako pothranjenost napreduje, razine albumina sporo opadaju; razine prealbumina, transferina i proteina koji veže retinol brzo opadaju. Mjerenje albumina je relativno jeftino i bolje predviđa morbiditet, mortalitet i smrtnost od drugih proteina. Međutim, korelacija razina albumina s morbiditetom i mortalitetom može biti posljedica nedijetalnih, kao i dijetalnih čimbenika. Upala proizvodi citokine koji uzrokuju da albumin i drugi markeri dijetalnih proteina napuste cirkulaciju i uđu u tkiva, smanjujući njihove serumske razine. Budući da se prealbumin, transferin i protein koji veže retinol brže smanjuju tijekom gladovanja od albumina, njihovo mjerenje se ponekad koristi za dijagnosticiranje ili procjenu težine akutnog gladovanja. Međutim, nije jasno jesu li osjetljiviji ili specifičniji od albumina.

Ukupan broj limfocita može se izračunati i često se smanjuje kako pothranjenost napreduje. Pothranjenost dovodi do značajnog smanjenja CD4 ⁺ T stanica, pa je ovo mjerenje korisno kod pacijenata koji nemaju AIDS.

Kožni testovi s antigenima pomažu u prepoznavanju oslabljenog staničnog imuniteta kod PEM-a i nekih drugih poremećaja povezanih s malnutricijom.

Drugi laboratorijski testovi (mjerenja razine vitamina i minerala) koriste se selektivno za dijagnosticiranje specifičnih vrsta stanja nedostatka vitamina i minerala.

[ 5 ], [ 6 ]