Nedostatak proteina i energije

Proteinsko-energetska pothranjenost, ili proteinsko-kalorijska pothranjenost, energetski je deficit zbog kroničnog nedostatka svih makronutrijenata. Obično uključuje i nedostatke mnogih mikronutrijenata. Proteinsko-energetska pothranjenost može biti iznenadna i potpuna (gladovanje) ili postupna. Ozbiljnost se kreće od subkliničkih manifestacija do otvorene kaheksije (s edemom, gubitkom kose i atrofijom kože), a uočava se i zatajenje više organa i više sustava. Dijagnoza obično uključuje laboratorijske pretrage, uključujući serumski albumin. Liječenje uključuje korekciju deficita tekućine i elektrolita intravenskim tekućinama, nakon čega slijedi postupna oralna nadoknada hranjivih tvari ako je moguće.

U razvijenim zemljama, proteinsko-energetska pothranjenost je stanje uobičajeno među starijim osobama u ustanovama (iako često nisu svjesne toga) i među pacijentima s poremećajima koji smanjuju apetit ili oštećuju probavu, apsorpciju i metabolizam hranjivih tvari. U zemljama u razvoju, proteinsko-energetska pothranjenost je česta među djecom koja ne konzumiraju dovoljno kalorija ili proteina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija i uzroci proteinsko-energetske pothranjenosti

Proteinsko-energetska pothranjenost može biti blaga, umjerena ili teška. Stadij se određuje određivanjem razlike u postotku između stvarne i procijenjene (idealne) težine pacijenta koja odgovara njegovoj visini, koristeći međunarodne standarde (normalna, 90-110%; blaga proteinsko-energetska pothranjenost, 85-90%; umjerena, 75-85%; teška, manje od 75%).

Proteinsko-energetska pothranjenost može biti primarna ili sekundarna. Primarna proteinsko-energetska pothranjenost uzrokovana je nedovoljnim unosom hranjivih tvari, dok je sekundarna proteinsko-energetska pothranjenost posljedica različitih poremećaja ili lijekova koji ometaju iskorištavanje hranjivih tvari.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi proteinsko-energetske pothranjenosti

Simptomi umjerene proteinsko-energetske pothranjenosti mogu biti opći (sistemski) ili utjecati na određene organe i sustave. Karakteristične su apatija i razdražljivost. Pacijent je oslabljen, performanse su smanjene. Kognitivne sposobnosti, a ponekad i svijest, su oštećene. Razvija se privremeni nedostatak laktoze i aklorhidrija. Proljev je čest i pogoršava ga nedostatak crijevnih disaharidaza, posebno laktaze. Gonadalno tkivo je atrofično. PEM može uzrokovati amenoreju kod žena i gubitak libida kod muškaraca i žena.

Gubitak masti i mišićne mase uobičajena je značajka svih oblika PEM-a. Kod odraslih dobrovoljaca koji su postili 30-40 dana, gubitak težine bio je značajan (25% početne težine). Ako je post dulji, gubitak težine može doseći 50% kod odraslih, a možda i više kod djece.

Kaheksija kod odraslih najočitija je na područjima gdje bi inače bile vidljive masne naslage. Mišići se smanjuju u volumenu, a kosti su istaknute. Koža postaje tanka, suha, neelastična, blijeda i hladna. Kosa je suha i lako opada, postaje rijetka. Zacjeljivanje rana je otežano. Kod starijih pacijenata povećava se rizik od prijeloma kuka, dekubitusa i trofičkih ulkusa.

Kod akutne ili kronične teške proteinsko-energetske pothranjenosti, veličina srca i minutni volumen se smanjuju; puls se usporava; arterijski tlak se smanjuje. Frekvencija disanja i vitalni kapacitet se smanjuju. Tjelesna temperatura pada, što ponekad rezultira smrću. Mogu se razviti edem, anemija, žutica i petehije. Može doći do zatajenja jetre, bubrega ili srca.

Stanični imunitet je oslabljen, osjetljivost na infekcije se povećava. Bakterijske infekcije (npr. pneumonija, gastroenteritis, otitis media, infekcije urogenitalnog trakta, sepsa) karakteristične su za sve oblike proteinsko-energetske pothranjenosti. Infekcije dovode do aktivacije proizvodnje citokina, koji pogoršavaju anoreksiju, što rezultira još većim gubitkom mišićne mase i značajnim smanjenjem razine serumskih albumina.

Kod dojenčadi marazam uzrokuje glad, gubitak težine, zaostajanje u rastu, gubitak potkožnog masnog tkiva i mišićne mase. Rebra i kosti lica strše. Opuštena, tanka, "viseća" koža visi u naborima.

Kwashiorkor karakterizira periferni edem. Trbuh je izbočen, ali nema ascitesa. Koža je suha, tanka i naborana; postaje hiperpigmentirana, ispucala, a zatim hipopigmentirana, mlohava i atrofična. Koža različitih dijelova tijela može biti zahvaćena u različito vrijeme. Kosa postaje tanka, smeđa ili siva. Kosa na vlasištu lako opada, na kraju postaje rijetka, ali i trepavice mogu pretjerano rasti. Izmjena pothranjenosti i adekvatne prehrane rezultira izgledom "prugaste zastave" na kosi. Oboljela djeca mogu biti apatična, ali postaju razdražljiva ako se uzbude.

Potpuno gladovanje je smrtonosno ako traje dulje od 8-12 tjedana. Dakle, simptomi karakteristični za proteinsko-energetski nedostatak nemaju vremena za razvoj.

Primarna proteinsko-energetska pothranjenost

Diljem svijeta primarna proteinsko-energetska pothranjenost javlja se uglavnom kod djece i starijih osoba, tj. onih s ograničenim mogućnostima nabave hrane, iako je najčešći uzrok u starijoj dobi depresija. Također može biti posljedica posta, terapijskog izgladnjivanja ili anoreksije. Može biti uzrokovana i lošim (okrutnim) postupanjem s djecom ili starijim osobama.

U djece, kronična primarna proteinsko-energetska pothranjenost ima tri oblika: marazmus, kwashiorkor i oblik koji ima karakteristike oba (marazmični kwashiorkor). Oblik proteinsko-energetske pothranjenosti ovisi o omjeru neproteinskih i proteinskih izvora energije u prehrani. Gladovanje je akutni teški oblik primarne proteinsko-energetske pothranjenosti.

Marazam (također nazvan suha proteinsko-energetska pothranjenost) uzrokuje gubitak težine i propadanje mišićnih i masnih zaliha. U zemljama u razvoju, marazam je najčešći oblik proteinsko-energetske pothranjenosti kod djece.

Kwashiorkor (također se naziva vlažni, natečeni ili edematozni oblik) povezan je s preranim odvikavanjem starijeg djeteta, što se obično događa kada se rodi mlađe dijete, "odgurujući" starije dijete od dojke. Stoga su djeca s kwashiorkorom obično starija od onih s marazmom. Kwashiorkor također može biti posljedica akutne bolesti, često gastroenteritisa ili neke druge infekcije (vjerojatno sekundarne, zbog proizvodnje citokina) kod djece koja već imaju proteinsko-energetsku pothranjenost. Prehrana koja ima više manjka proteina nego energije može vjerojatnije uzrokovati kwashiorkor nego marazmus. Rjeđe uobičajen od marazma, kwashiorkor je obično ograničen na određene regije svijeta, poput ruralne Afrike, Kariba i pacifičkih otoka. U tim područjima, osnovne namirnice (npr. manioka, slatki krumpir, zelene banane) imaju malo proteina, a puno ugljikohidrata. Kod kwashiorkora se povećava propusnost staničnih membrana, što uzrokuje transudaciju intravaskularne tekućine i proteina, što dovodi do perifernog edema.

Marazamični kwashiorkor karakteriziraju kombinirane značajke marazma i kwashiorkora. Oboljela djeca su edematozna i imaju više masti u tjelesnom sastavu od one s marazmom.

Post je potpuni nedostatak hranjivih tvari. Ponekad je post dobrovoljan (kao tijekom religijskog posta ili neurogene anoreksije), ali obično je uzrokovan vanjskim čimbenicima (na primjer, prirodnim katastrofama, boravkom u pustinji).

Sekundarna proteinsko-energetska pothranjenost

Ovaj tip obično nastaje zbog poremećaja koji utječu na funkciju gastrointestinalnog trakta, kahektičkih poremećaja i stanja koja povećavaju metaboličke zahtjeve (npr. infekcije, hipertireoza, Addisonova bolest, feokromocitom, drugi endokrini poremećaji, opekline, trauma, operacija). Kod kahektičkih poremećaja (npr. AIDS, rak) i zatajenja bubrega, katabolički procesi dovode do stvaranja viška citokina, što zauzvrat dovodi do pothranjenosti. Zatajenje srca u završnoj fazi može uzrokovati srčanu kaheksiju, težak oblik pothranjenosti koji ima posebno visoku stopu smrtnosti. Kahektički poremećaji mogu smanjiti apetit ili oštetiti metabolizam hranjivih tvari. Poremećaji koji utječu na funkciju gastrointestinalnog trakta mogu oštetiti probavu (npr. insuficijencija gušterače), apsorpciju (npr. enteritis, enteropatija) ili limfni transport hranjivih tvari (npr. retroperitonealna fibroza, Milroyeva bolest).

Patofiziologija

Početna metabolička reakcija je smanjenje intenziteta metabolizma. Da bi osiguralo energiju, tijelo prvo "razgrađuje" masno tkivo. Međutim, zatim se počinju raspadati i unutarnji organi i mišići, a njihova masa se smanjuje. Jetra i crijeva "gube" najviše težine, srce i bubrezi su u međupoložaju, a živčani sustav gubi najmanje težine.

Dijagnoza proteinsko-energetske pothranjenosti

Dijagnoza se temelji na kliničkoj anamnezi, gdje se jasno utvrđuje neadekvatan unos hrane. Uzrok neadekvatnog unosa hrane mora se utvrditi, posebno kod djece. Kod djece i adolescenata mora se uzeti u obzir mogućnost zlostavljanja i anoreksije nervoze.

Nalazi fizikalnog pregleda obično mogu potvrditi dijagnozu. Laboratorijski testovi su potrebni za utvrđivanje uzroka sekundarne proteinsko-energetske pothranjenosti. Mjerenje albumina u plazmi, ukupnog broja limfocita, broja CD4 ⁺ T-limfocita i odgovora kože na antigen može pomoći u određivanju težine proteinsko-energetske pothranjenosti ili u potvrđivanju dijagnoze u graničnim stanjima. Mjerenje razine C-reaktivnog proteina ili topljivog receptora interleukina-2 može pomoći u utvrđivanju uzroka pothranjenosti kada je nejasan i u potvrđivanju abnormalne proizvodnje citokina. Mnogi dodatni parametri mogu odstupati od normalnih vrijednosti: na primjer, smanjene razine hormona, vitamina, lipida, kolesterola, prealbumina, faktora rasta sličnog inzulinu-1, fibronektina i proteina koji veže retinol su česte. Razine kreatinina i metilhistidina u urinu mogu se koristiti kao kriteriji za procjenu stupnja propadanja mišića. Kako se katabolizam proteina usporava, smanjuje se i razina uree u urinu. Ovi se podaci rijetko uzimaju u obzir pri odabiru strategije liječenja.

Drugi laboratorijski testovi mogu otkriti povezane abnormalnosti koje zahtijevaju liječenje. Treba izmjeriti serumske elektrolite, ureu i kreatinin u krvi, ureu u krvi, glukozu, a moguće i Ca, Mg, fosfat i Na. Razina glukoze i elektrolita u krvi (osobito K, Ca, Mg, fosfata, a ponekad i Na) obično je niska. BUN, urea u krvi i kreatinin ostaju niski u većini slučajeva sve dok se ne razvije zatajenje bubrega. Može se otkriti metabolička acidoza. Uzima se kompletna krvna slika; obično je prisutna normocitna anemija (prvenstveno zbog nedostatka proteina) ili mikrocitna anemija (zbog istodobnog nedostatka željeza).

Pokazatelji koji se koriste za procjenu težine proteinsko-energetske pothranjenosti

Indikator	Norma	Lako	Umjereno	Teško
Normalna težina (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indeks tjelesne mase (BMI)	19-24	18-18.9	16-17,9	<16
Protein sirutke (g/dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Serumski transferin (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Ukupan broj limfocita (u mm3 )	2000-3500	1501.-1999.	800-1500	<800
Indeks preosjetljivosti odgođenog tipa	2	2	1	0

Kod starijih osoba, BMI <21 može povećati rizik od smrtnosti.

Indeks preosjetljivosti odgođenog tipa pokazuje veličinu induracije otkrivene kožnim testom korištenjem zajedničkog antigena dobivenog iz Candida sp. ili Trichophyton sp. Stupanj induracije je 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Također se uzima analiza stolice na jajašca crva i parazite ako je proljev jak i ne reagira na liječenje. Ponekad se radi test urina, urinokultura, krvna kultura, tuberkulinski test i rendgenska snimka prsnog koša kako bi se dijagnosticirale latentne infekcije, jer osobe s proteinsko-energetskom pothranjenošću mogu imati odgođeni odgovor na infekcije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevencija i liječenje proteinsko-energetske pothranjenosti

Globalno, najvažnija strategija za sprječavanje proteinsko-energetske pothranjenosti je smanjenje siromaštva, poboljšanje znanja o prehrani i poboljšanje zdravstvene skrbi.

Blaga do umjerena proteinsko-energetska pothranjenost, uključujući kratkotrajno gladovanje, liječi se uravnoteženom prehranom, po mogućnosti oralno. Tekući oralni dodaci prehrani (obično bez laktoze) mogu se koristiti ako se kruta hrana ne može adekvatno probaviti. Proljev često komplicira oralnu prehranu jer gladovanje povećava gastrointestinalnu osjetljivost i omogućuje bakterijama ulazak u Peyerove plahte, što potiče zarazni proljev. Ako proljev potraje (vjerojatno zbog netolerancije na laktozu), daju se formule na bazi jogurta, a ne na bazi mlijeka, jer osobe netolerantne na laktozu mogu tolerirati jogurt i druge fermentirane mliječne proizvode. Pacijentima su također potrebni multivitaminski dodaci.

Teška proteinsko-energetska pothranjenost ili dugotrajno gladovanje zahtijevaju bolničko liječenje kontroliranom prehranom. Glavni prioriteti su korekcija neravnoteže vode i elektrolita te liječenje infekcija. Sljedeći korak je nadoknada makronutrijenata oralno ili, ako je potrebno, putem sonde: nazogastrične (obično) ili želučane. Parenteralna prehrana propisuje se u slučaju teške malapsorpcije.

Za ispravljanje specifičnih nedostataka hranjivih tvari koji se mogu pojaviti s povećanjem tjelesne težine mogu biti potrebni drugi tretmani. Kako bi se izbjegli nedostaci mikronutrijenata, pacijenti bi trebali nastaviti uzimati mikronutrijente u dozama približno dvostruko većim od preporučenog dnevnog unosa (RDA) dok se ne oporavi.

Kod djece

Treba liječiti temeljne poremećaje. Kod djece s proljevom, hranjenje se može odgoditi za 24 do 48 sati kako bi se izbjeglo pogoršanje proljeva. Hranjenje treba biti često (6 do 12 puta dnevno), ali treba biti malo (<100 ml) kako bi se izbjeglo oštećenje već ograničenog apsorpcijskog kapaciteta crijeva. Tijekom prvog tjedna, nadopuna adaptiranog mlijeka obično se daje u progresivno rastućim količinama; nakon jednog tjedna mogu se dati pune količine od 175 kcal/kg i 4 g proteina/kg. Dvostruki preporučeni dnevni unos mikronutrijenata je neophodan, a preporučuju se i komercijalni multivitaminski dodaci. Nakon 4 tjedna, adaptirano mlijeko može se zamijeniti punomasnim mlijekom, ribljim uljem i krutom hranom, uključujući jaja, voće, meso i kvasac.

Raspodjela energije makronutrijenata trebala bi biti približno 16% proteina, 50% masti i 34% ugljikohidrata. Kao primjer koristimo kombinaciju obranog kravljeg mlijeka u prahu (110 g), saharoze (100 g), biljnog ulja (70 g) i vode (900 ml). Mogu se koristiti mnoge druge mliječne mješavine (npr. punomasno svježe mlijeko plus kukuruzno ulje i maltodekstrin). Mlijeko u prahu koje se koristi u mliječnim mješavinama razrjeđuje se vodom.

Dodaci prehrani obično se dodaju mliječnim formulama: Md 0,4 meq/kg/dan intramuskularno tijekom 7 dana; vitamini B skupine u dvostrukoj količini od preporučenog dnevnog unosa, dani parenteralno prva 3 dana, obično s vitaminom A, fosforom, cinkom, manganom, bakrom, jodom, fluorom, molibdenom i selenom. Budući da je apsorpcija željeza iz prehrane kod djece s nedostatkom energije B proteina otežana, propisuje se u dodacima prehrani oralno ili intramuskularno. Roditelji se upućuju o prehrambenim potrebama.

Kod odraslih

Treba se pozabaviti poremećajima povezanim s proteinsko-energetskom pothranjenošću. Na primjer, ako AIDS ili rak dovedu do prekomjerne proizvodnje citokina, megestrol acetat ili hidroksiprogesteron mogu poboljšati unos hrane. Međutim, budući da ovi lijekovi dramatično smanjuju proizvodnju testosterona kod muškaraca (što može uzrokovati gubitak mišićne mase), testosteron treba koristiti istodobno. Budući da ovi lijekovi mogu uzrokovati hipofunkciju nadbubrežne žlijezde, treba ih koristiti samo kratko vrijeme (<3 mjeseca). Kod pacijenata s funkcionalnim ograničenjima, dostava obroka na kućnu adresu i pomoć pri hranjenju ključni su za liječenje.

Stimulanse apetita (ekstrakt hašiša - dronabinol) treba davati pacijentima s anoreksijom kada uzrok njihove bolesti nije jasan ili pacijentima u posljednjim godinama života kada anoreksija narušava kvalitetu života. Anabolički steroidi imaju neke korisne učinke (npr. povećanje nemasne tjelesne mase, moguće funkcionalno poboljšanje) kod pacijenata s kaheksijom zbog zatajenja bubrega i moguće kod starijih pacijenata.

Principi korekcije proteinsko-energetske pothranjenosti kod odraslih općenito su slični onima kod djece. Za većinu odraslih, hranjenje ne treba odgađati; preporučuju se male količine hrane koje se često daju. Može se koristiti komercijalna oralna formula. Hranjive tvari daju se u količini od 60 kcal/kg i 1,2-2 g proteina/kg. Ako se tekući oralni dodaci prehrani koriste s krutom hranom, treba ih uzimati najmanje 1 sat prije unosa krute hrane kako se količina pojedene krute hrane ne bi smanjila.

Liječenje pacijenata s proteinsko-energetskom pothranjenošću primljenih u dom za starije i nemoćne zahtijeva mnoge mjere, uključujući promjene okoliša (npr. uljepšavanje blagovaonice); pomoć pri hranjenju; promjene u prehrani (npr. povećan unos hrane i kalorična suplementacija između obroka); liječenje depresije ili drugih temeljnih poremećaja; te upotrebu stimulansa apetita, anaboličkih steroida ili kombinacije oboje. Za pacijente s teškom disfagijom, dugotrajna upotreba gastrostomske sonde za hranjenje je neophodna; iako je njezina upotreba kod pacijenata s demencijom kontroverzna. Izbjegavanje neugodnih terapijskih dijeta (npr. dijeta s niskim udjelom soli, dijabetička dijeta, dijeta s niskim udjelom kolesterola) također je korisno, jer te dijete smanjuju unos hrane i mogu uzrokovati tešku proteinsko-energetsku pothranjenost.

Komplikacije liječenja proteinsko-energetske pothranjenosti

Liječenje proteinsko-energetske pothranjenosti može uzrokovati komplikacije (sindrom ponovnog hranjenja), uključujući preopterećenje tekućinom, deficit elektrolita, hiperglikemiju, srčane aritmije i proljev. Proljev je obično blag i prolazi sam od sebe; međutim, proljev kod pacijenata s teškim PEM-om povremeno uzrokuje tešku dehidraciju ili smrt. Uzroci proljeva, poput sorbitola koji se koristi u hranjenju putem sonde ili Clostridium difficile ako je pacijent primao antibiotsku terapiju, mogu se liječiti specifičnim intervencijama. Osmotski proljev zbog viška kalorija rijedak je kod odraslih i treba ga uzeti u obzir samo kada su isključeni drugi uzroci PEM-a.

Budući da proteinsko-energetska pothranjenost može oštetiti srčanu i bubrežnu funkciju, hidratacija može uzrokovati povećanje volumena intravaskularne tekućine. Liječenje također smanjuje koncentraciju izvanstaničnog K i Mg. Smanjenje K ili Mg može uzrokovati aritmije. Aktivacija metabolizma ugljikohidrata tijekom liječenja potiče oslobađanje inzulina, što dovodi do ulaska fosfata u stanice. Hipofosfatemija može uzrokovati slabost mišića, paresteziju, paralizu, aritmije i komatozna stanja. Razinu fosfata u krvi tijekom parenteralne prehrane treba redovito mjeriti.

Tijekom liječenja, endogeni inzulin može postati neučinkovit, što dovodi do hiperglikemije. To može rezultirati dehidracijom i hiperosmolarnošću. Mogu se razviti fatalne ventrikularne aritmije, karakterizirane povećanjem QT intervala.

[ 12 ], [ 13 ]

Prognoza proteinsko-energetske pothranjenosti

Kod djece se stope smrtnosti kreću od 5 do 40%. Stope smrtnosti niže su kod djece s blagom proteinsko-energetskom pothranjenošću i kod onih koji su primili intenzivnu njegu. Smrt u prvim danima liječenja obično je posljedica nedostatka elektrolita, sepse, hipotermije ili zatajenja srca. Oštećenje svijesti, žutica, petehije, hiponatremija i uporni proljev zloslutni su prognostički znakovi. Povlačenje apatije, edema i anoreksije povoljni su znakovi. Oporavak je brži kod kwashiorkora nego kod marazma.

Do danas nije u potpunosti utvrđeno do čega dovodi dugotrajna proteinsko-energetska pothranjenost kod djece. Neka djeca razvijaju sindrom kronične malapsorpcije i insuficijenciju gušterače. Mala djeca mogu razviti umjerenu mentalnu retardaciju, koja može trajati do školske dobi. Može se uočiti trajno kognitivno oštećenje, ovisno o trajanju, težini i dobi u kojoj je proteinsko-energetska pothranjenost započela.

Kod odraslih, proteinsko-energetska pothranjenost može dovesti do morbiditeta i mortaliteta (na primjer, progresivni gubitak težine povećava mortalitet za 10% kod starijih osoba u domovima za starije i nemoćne). Osim ako se ne razvije zatajenje organa ili sustava, liječenje proteinsko-energetske pothranjenosti gotovo je uvijek uspješno. Kod starijih pacijenata, proteinsko-energetska pothranjenost povećava rizik od komplikacija i mortaliteta od operacije, infekcija ili drugih poremećaja.