Nedostatak energije proteina

Nedostatak proteinske energije ili nedostatak proteinsko-kalorija je energetski manjak zbog kroničnog nedostatka svih makronutrijenata. Obično uključuje nedostatke i mnoge mikronutrijente. Nedostatak proteinske energije može biti iznenadan i ukupan (post) ili postupno. Ozbiljnost varira od subkliničkih manifestacija do očite kaheksije (s edemom, gubitkom kose i atrofijom kože), promatrana je multiorganna i multisystemna insuficijencija. Za dijagnozu se obično koriste laboratorijski testovi, uključujući procjenu serumskog albumina. Liječenje uključuje korekciju manjkavosti tekućine i elektrolita intravenoznim tekućinama, a zatim i postupnom zamjenom hranjivih tvari oralno, ako je moguće.

U razvijenim zemljama, pothranjenost je stanje uobičajeno među smješteni u domovima (iako su oni često to ne znaju) i kod bolesnika s poremećajima koje smanjuju apetit ili umanjiti probavu, apsorpciju i metabolizam hranjivih tvari. U zemljama u razvoju, nedostatak proteinske energije je tipično za djecu koja ne konzumiraju dovoljno kalorija ili proteina.

[1], [2], [3],

Razvrstavanje i uzroci nedostatka bjelančevina i energije

Nedostatak proteinske energije je blaga, umjerena ili teška. Korak je postavljen određivanjem razlike u postotku pravi i procijenjene (idealno) težine pacijenta koji odgovara njenom rastu, korištenjem međunarodne standarde (normalno, 90-110%, svjetlo pothranjenost, 85-90%, umjerena, 75-85%, teške , manje od 75%).

Nedostatak proteinske energije može biti primarni ili sekundarni. Primarni pothranjenosti uzrokovane nedovoljne opskrbe hranjivim tvarima i sekundarne pothranjenost je posljedica različitih poremećaja koji uzimaju lijekove koji sprječavaju korištenje hranjivih tvari.

[4], [5], [6], [7], [8],

Simptomi nedostatka proteinske energije

Simptomi umjerenog nedostatka proteinske energije mogu biti općeniti (sustavni) ili utjecati na određene organe i sustave. Apatija i razdražljivost su karakteristični. Pacijent je oslabljen, smanjena je radna sposobnost. Kognitivne sposobnosti, a ponekad i svijest, poremećene su. Razvijte privremeni deficit laktoze i klorhidrije. Proljev je uobičajen i pogoršava nedostatak crijevnih disaharidaza, osobito laktaza. Gonade su atrofične. Pan može uzrokovati amenoreju kod žena i gubitak libida kod muškaraca i žena.

Gubitak masnoće i mišićne mase zajednička je manifestacija za sve oblike PEN-a. U dobrovoljcima odraslih koji su postili 30-40 dana, bilo je očit gubitak težine (25% početne težine). Ako je postao suha, gubljenje tjelesne težine može doseći 50% u odraslih i vjerojatno više u djece.

Kaheksija kod odraslih najočitije je u područjima gdje su prisutni normalno vidljivi masni naslage. Mišići se smanjuju u volumenu, a kosti se znatno povećavaju. Koža postaje tanka, suha, neelastična, blijeda i hladnoća. Kosa je suha i izlazi lako, postaje rijetka. Iscrpljujuće zacjeljivanje rana. U starijih pacijenata povećava se rizik od lomova kuka, pritiska čireve, trofičnih ulkusa.

U akutnom ili kroničnom nedostatku bjelančevina i energije, smanjenje srčanog i srčanog ritma smanjuje se; puls se usporava, krvni tlak se smanjuje. Smanjuju se intenzitet disanja i vitalnog kapaciteta pluća. Pada temperatura tijela, ponekad dovodi do smrti. Može se razviti oteklina, anemija, žutica i peteokija. Može doći do zatajenja jetre, bubrega ili srca.

Stanični imunitet je oslabljen, a osjetljivost na infekcije povećava. Bakterijske infekcije (npr. Pneumonija, gastroenteritis, otitis media, infekcije urogenitalnog trakta, sepsa) karakteristične su za sve oblike nedostatka proteinske energije. Infekcije dovode do aktivacije proizvodnje citokina, koje pogoršavaju anoreksiju, što dovodi do još većeg gubitka mišićne mase i značajnog smanjenja razine serumskog albumina.

Kod dojenčadi, marasmus uzrokuje glad, gubitak težine, usporavanje rasta, gubitak potkožnog masnog tkiva i mišićne mase. Rebra i kosti lica nastaju. Flabby, tanka, "viseća" koža visi folds.

Kwashiorkor karakterizira periferni edem. Želuca proteže, ali nema ascitesa. Koža je suha, tanka i naborana; postaje hiperpigmentiran, pukne, a zatim razvija svoju hipopigmentaciju, labavost i atrofiju. Koža različitih dijelova tijela može biti pogođena u različito vrijeme. Kosa postaje tanka, smeđa ili siva. Kosa na glavi lako pada, a na kraju postaje rijetka, ali kosa trepavica čak može pretjerano rasti. Zamjena pothranjenosti i adekvatne prehrane dovodi do činjenice da kosa ima izgled "prugasta zastava". Bolesna djeca mogu biti apatična, ali postati razdražljiva ako se pokušavaju miješati.

Potpuna gladovanja kobna je ako traje dulje od 8-12 tjedana. Dakle, simptomi tipični za nedostatak proteina i energije nemaju vremena za razvoj.

Primarna insuficijencija proteinske energije

Širom svijeta, primarni nedostatak proteina i energije javlja uglavnom kod djece i starijih osoba, tj. Kod onih koji imaju ograničene mogućnosti dobivanja hrane, iako je najčešći uzrok u starijoj dobi depresija. To također može biti posljedica posta, medicinskog gladovanja ili anoreksije. Također, razlog može biti loš (okrutan) tretman djece ili starijih osoba.

U djece, kronični nedostatak primarne energije proteina ima tri oblika: marasmus, kwashiorkor i oblik koji ima karakteristične osobine obje (marasminski kwashiorkor). Oblik nedostatka proteinske energije ovisi o omjeru u ishrani neproteinskih i bjelančevih izvora energije. Post je akutni teški oblik nedostatka primarne energije proteina.

Marasmus (koji se nazivaju i suhi oblik nedostatka proteinske energije) uzrokuje gubitak težine i gubitak mišića i masti. U zemljama u razvoju, ludilo je najčešći oblik nedostatka proteinske energije u djece.

Kvašiorkor (koji se nazivaju i mokro, puf ili edematozno oblik) povezan je s prerano oduzimanje starije dijete iz dojke, što se obično događa kada se dijete rodi, Jr., „gura” najstarije dijete od dojke. Dakle, djeca s kwashiorkor su obično starija od marasmus. Kvašiorkor također može biti posljedica akutnih bolesti, često gastroenteritis ili druge infekcije (vjerojatno sekundarno zbog proizvodnje citokina) u djece koja već imaju protein-energetske pothranjenosti. Dijeta koja ima više manjka proteina od energije može imati veću vjerojatnost da uzrokuje kwashiorkor nego marasmus. Češće nego marasmus, kwashiorkor je sklon ograničavanju na određene regije svijeta, kao što su seoske regije Afrike, Kariba i Pacifika. U tim područjima, osnovna hrana (primjerice, manioka, slatki krumpir, zelene banane) slabi u proteinima i bogat je ugljikohidratima. S kwashiorkorom, propusnost staničnih membrana raste, uzrokujući transudaciju intravaskularne tekućine i proteina, što dovodi do perifernog edema.

Marasmatski kwashiorkor karakteriziraju ukupne značajke marasmus i kwashiorkor. Pogođena djeca su natečena i imaju više masti u tijelu nego u slučaju marasmus.

Post je potpuna nedostatnost hranjivih tvari. Ponekad postaje dobrovoljno (kao u razdoblju vjerskog posta ili neurogene anoreksije), ali obično je zbog vanjskih čimbenika (npr. Spontanih okolnosti, budući da je u pustinji).

Nedostatak sekundarne proteinske energije

Ovaj tip je obično posljedica poremećaja koji utječu na funkciju probavnog trakta, kaheksijskih bolesti i stanja koja povećavaju metaboličke zahtjeve (npr infekcija, hipertireoza, Addison bolest, feokromocitoma, drugi endokrini poremećaji, opekline, ozljede, operacije). Kada cachexia poremećaje (na primjer, AIDS, rak) i zatajenje bubrega kataboličkih procesa dovodi do stvaranja viška citokina, što opet dovodi do pothranjenost. Zatajenje srca može uzrokovati terminalnu fazu srčanog kaheksija - teški pothranjenost, po kojem posebno visoku smrtnost. Cachectic poremećaji mogu smanjiti apetit ili pogoršati metabolizam hranjivih tvari. Gastrointestinalni poremećaji koji utječu na funkciju može poremetiti probavu (npr insuficijencijom pankreasa), apsorpcije (npr enteritis, enteropatija) ili limfni transport hranjivih sastojaka (npr retroperitonealne fibroze, milroy bolesti).

Patofiziologija

Početna metabolička reakcija je smanjenje intenziteta metabolizma. Kako bi se osigurala energija, tijelo prvo "dijeli" masno tkivo. Međutim, tada se unutarnji organi i mišići počnu raspadati, a njihova masa se smanjuje. Jetre i crijeva najčešće gube na težini, srce i bubrezi zauzimaju srednji položaj, a živčani sustav gubi najmanju težinu.

Dijagnoza nedostatka proteinske energije

Dijagnoza se temelji na povijesti bolesti, kada se uspostavlja jasno neadekvatan unos hrane. Treba odrediti razlog neadekvatne prehrane, posebice u djece. Djeca i adolescenti uvijek moraju imati na umu mogućnost zlostavljanja i anoreksije nervoze.

Podaci o objektivnim istraživanjima obično mogu potvrditi dijagnozu. Potrebne su laboratorijske studije kako bi se utvrdio uzrok sekundarne nedostatnosti proteina i energije. Mjerenje razine u plazmi albumina, ukupnog broja limfocita, CD4 ⁺ T stanica i odgovor na kožnih antigena pomoći odrediti težinu pothranjenosti ili potvrditi dijagnozu granici. Izvođenje mjerenja C-reaktivne bjelančevine, topljivog ili interleukina-2 receptora može pomoći utvrditi uzrok nedovoljne snage kada je nejasno i potvrditi proizvodnju kršenje citokina. Mnoge druge se mogu razlikovati od normalnih vrijednosti, na primjer, je karakterizirana smanjenom razinom hormona, vitamina, lipida, kolesterola, prealbumin, inzulinu sličan faktor rasta-1, fibronektin i retinol za vezanje proteina. Razine kreatinina i metil-histidina u urinu mogu se koristiti kao kriteriji za procjenu stupnja gubitka mišićne mase. Kako se katabolizam proteina usporava, razina ureje u urinu također se smanjuje. Ti se podaci rijetko uzimaju u obzir prilikom odabira taktike za liječenje.

Uz pomoć drugih laboratorijskih testova, moguće je identificirati popratne abnormalnosti koje zahtijevaju liječenje. Treba odrediti razinu serumskog elektrolita, razine uree i kreatinina, BUN, glukozu, eventualno Ca, Mg, fosfatu i Na. Razine glukoze u krvi i elektrolita (osobito K, Ca, Mg, fosfat, ponekad Na) su obično niske. Pokazatelji uree i kreatinina, BUN u većini slučajeva ostaju na niskim vrijednostima, sve do razvoja bubrežnih neuspjeha. Moguće je otkriti metaboličku acidozu. Provodi se opći test krvi; obično postoji normocitna anemija (uglavnom zbog nedostatka proteina) ili mikrocitna anemija (zbog istodobnog nedostatka željeza).

Pokazatelji koji se koriste za procjenu jačine nedostatka proteinske energije

Pokazatelj	Norma	Lako	Umjeren	Težina
Normalna težina (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indeks tjelesne mase (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Protein sirutke (g / dL)	3,5-5,0	3,1-3,4	2,4-3,0	<2.4
Transferrin u serumu (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Ukupni broj limfocita (u mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indeks hipersenzibilnosti odgođenog tipa	2	2	1	0

U starijih osoba, BMI <21 može povećati rizik od smrti.

Indeks hipersenzitivnosti odgođenog tipa pokazuje količinu otvrdnjavanja otkrivenu testom kože, korištenjem zajedničkog antigena dobivenog od Candida sp. Ili Trichophyton sp. Stupanj induriranja je 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Također uzmemo analizu kulture izmeta na jajašcima i parazitima ako je dijareja teška i ne reagira na liječenje. Ponekad proučavamo urina, urinokultura izvodi, bakteriološkog pregleda krvi, tuberkulinski kožni test i radiološkoj se dijagnosticirati skrivene infekcije, jer ljudi s pothranjenosti može biti zakašnjela reakcija na infekciju.

[9], [10], [11]

Profilaksa i liječenje nedostatka proteinske energije

U svijetu, najvažnija strategija za sprečavanje nedostatka proteinske energije je smanjenje siromaštva, poboljšanje znanja o ispravnosti prehrane i razini medicinske skrbi.

Lagano ili umjereno nedostatak proteinske energije, uključujući kratkotrajni post, tretira se uravnoteženom prehranom, poželjno oralno. Mogu se koristiti tekući oralni prehrambeni dodaci (obično bez laktoze) ako se kruti hranu ne može adekvatno probaviti. Proljeva često kompliciraju oralno zbog gladi poboljšava probavni osjetljivost i prodiranje bakterija u Peyer-ova područja, doprinosi zaraznih proljeva. Ako proljev potraje (vjerojatno zbog nedostatka tolerancije na laktozu), temelji se na mješavini jogurta, a ne mlijeko-based, jer ljudi koji ne podnose laktozu mogu tolerirati jogurt i drugih mliječnih proizvoda. Pacijenti također trebaju imenovanje dodataka s multivitaminom.

Teška nedostatka proteinske energije ili dugotrajni post zahtijeva tretman pod stacionarnim uvjetima kontroliranom prehranom. Glavni su prioriteti ispravci kršenja ravnoteže vode i elektrolita te liječenja infekcija. Sljedeći korak je punjenje makronutrijenata oralno ili, ako je potrebno, pomoću sonde: nasogastric (obično) ili želuca. Parenteralna prehrana je propisana u slučaju teške malapsorpcije.

Da bi se ispravili specifični nedostaci hranjivih tvari, koji se mogu očitovati u dobi od težine, možda će biti potrebno još jedan tretman. Da bi se izbjegao nedostatak mikronutrijenata, bolesnici bi trebali nastaviti uzimati mikronutrijente u dozama približno 2 puta od preporučene dnevne doze (RDA), prije oporavka.

Djeca

Potrebno je liječiti temeljno patološko stanje poremećaja. U djece s proljevom, hranjenje se može odgoditi 24 do 48 sati kako bi se izbjeglo pogoršanje proljeva. Hranjenje se često obavlja (6-12 puta dnevno), ali kako bi se izbjeglo oštećenje već ograničene sposobnosti crijeva da sisanje u malim količinama (<100 ml). U prvom tjednu, dojenčadi se obično daju u rastućim količinama; nakon tjedan dana, možete dati punu količinu brzinom od 175 kcal / kg i 4 g proteina / kg. Obavezne su dvostruke doze mikronutrijenata koje premašuju preporuke RDA, za koje se preporučuje uporaba komercijalnih multivitamskih dodataka. Nakon 4 tjedna mliječni se pripravak može zamijeniti s punomasnim mlijekom, ribljim uljem i krutim hranom, uključujući jaja, voće, meso i kvasac.

Distribucija energetske vrijednosti makronutrijenata trebala bi biti približno: 16% proteina, 50% masti i 34% ugljikohidrata. Kao primjer, dajemo kombinaciju obranog praha kravljeg mlijeka (110 g), saharoze (100 g), biljnog ulja (70 g) i vode (900 ml). Mogu se koristiti i mnoge druge mliječne formule (na primjer, cijelo mlijeko svježe mlijeko, kukuruzno ulje i maltodekstrin). Suho mlijeko koje se koristi u mješavinama mlijeka se razrijedi vodom.

U mješavine mlijeka obično se dodaju aditivi: Md 0,4 meq / kg / dan intramuskularno tijekom 7 dana; B vitamina u dvostrukom RDA, se daju parenteralno tijekom prva 3 dana, obično s vitaminom A, fosfora, cink, mangan, bakar, jod, fluor, selena i molibden. Budući da je apsorpcija hrane u željezu kod djece s nedostatkom proteinske energije teško, propisuje se u dodatku oralno ili intramuskularno. Roditelji se upućuju na nutricionističke potrebe.

Kod odraslih osoba

Potrebno je eliminirati poremećaje povezane s nedostatkom proteina i energije. Na primjer, ako AIDS ili rak dovode do pretjerane proizvodnje citokina, megestrol acetat ili hidroksiprogesteron mogu poboljšati unos hrane. Međutim, budući da ti lijekovi dramatično smanjuju proizvodnju testosterona kod muškaraca (vjerojatno uzrokujući gubitak mišićne mase), potrebno je istodobno koristiti testosteron. Budući da ti lijekovi mogu uzrokovati smanjenje funkcije nadbubrežne žlijezde, trebalo bi ih koristiti samo kratko (<3 mjeseca). U bolesnika s funkcionalnim ograničenjima, ključne točke liječenja su davanje hrane i pomoć pri hrani.

Lijekovi apetita stimulansi (kanabis ekstrakt - dronabinol), treba dati bolesnika s anoreksijom kada nije jasno, niti jedan od uzroka njihove bolesti, ili u bolesnika na kraju svog života, kada je anoreksija narušava kvalitetu života. Anabolički steroidi su neki pozitivni učinci (npr, povećanje tjelesne mase mogu imati funkcionalne poboljšanja) kod bolesnika s kaheksija zbog zatajenja bubrega i može u starijih bolesnika.

Načela korekcije nedostatka proteinske energije u odraslih općenito su slična onima kod djece. Za većinu odraslih osoba hranjenje se ne smije odgađati; preporučuju se male količine hrane s čestim unosom. Moguće je koristiti komercijalno mlijeko za oralnu hranu. Hranjive tvari se daju brzinom od 60 kcal / kg i 1,2-2 g proteina / kg. Ako se tekuće oralne dodatke upotrebljavaju sa čvrstom hranom, potrebno ih je uzimati najmanje 1 sat prije nego što se uzme, tako da količina krute hrane koju jede ne smanji.

Liječenje bolesnika s nedostatkom proteinske energije koja je smještena u dom za njegu zahtijeva različite uvjete, uključujući promjene u okolišu (na primjer, čineći blagovaonicu atraktivnijom); pomoć u hrani; promjene u prehrani (na primjer, povećana prehrana i dodatke s visokim kalorijama između obroka); liječenje depresije i drugih poremećaja; uporaba stimulansa apetita, anaboličkih steroida ili njihove kombinacije. Za bolesnike s teškom disfagijom, neophodna je produljena upotreba gastrostomije za hranjenje; iako je uporaba u bolesnika s demencijom upitna. Donosi opipljivu korist i izbjegavanje neukusan terapijske prehrane (npr niske sol, dijabetes, niskog kolesterola), jer te dijete smanjuju unos hrane i mogu uzrokovati ozbiljne pothranjenost.

Komplikacije liječenja nedostatka proteinske energije

Liječenje nedostatka proteinske energije može izazvati komplikacije (sindrom ponovnog hranjenja), uključujući preopterećenje tekućine, nedostatke elektrolita, hiperglikemiju, srčane aritmije i proljev. Proljev je obično blaga i prolazi sam; Međutim, proljev u bolesnika s teškim PEN ponekad uzrokuje tešku dehidraciju ili smrt. Takvi uzroci proljeva, kao što je sorbitol, koji se koriste za hranjenje sondom ili Clostridium difficile, ako se pacijent prima terapijom antibioticima, može se eliminirati posebnim intervencijama. Osmotski proljev zbog potrošnje viška kalorija rijetko se opaža kod odraslih i može se smatrati uzrokom samo kada su isključeni drugi uzroci nedostatka proteinske energije.

Budući da nedostatak proteinske energije može pogoršati funkcije srca i bubrega, hidratacija može uzrokovati povećanje intravaskularnog volumena tekućine. Liječenje smanjuje koncentraciju izvanstaničnog K i Mg. Smanjenje K ili Mg može uzrokovati aritmije. Aktivacija metabolizma ugljikohidrata tijekom liječenja potiče oslobađanje inzulina, što dovodi do ulaska fosfata u stanice. Hipofosfatemija može uzrokovati slabost mišića, paresteziju, paralizu, aritmije, komu. Redovito se mjeri razina fosfata u krvi s parenteralnom prehranom.

U procesu liječenja, endogeni inzulin može postati neučinkovit, što dovodi do hiperglikemije. Posljedica toga može biti dehidracija i hiperosmolarnost. Može se razviti fatalna ventrikularna aritmija, koju karakterizira povećanje QT intervala .

[12], [13]

Prognoza nedostatka proteinske energije

U djece, letalitet varira od 5 do 40%. Stope smrtnosti su niže kod djece s blagom nedostatkom proteinske energije i kod onih koji su podvrgnuti intenzivnoj terapiji. Smrt u prvim danima liječenja obično je posljedica nedostatka elektrolita, sepsa, hipotermije ili zatajenja srca. Poremećaj svijesti, žutica, peteokija, hyponatremija i trajna dijareja su zlokobni prognostički simptomi. Prestanak apatije, edema i anoreksije povoljni su simptomi. Brži oporavak zabilježen je kod kwashiorkora nego kod marasmus.

Do danas nije bilo potpuno utvrđeno, na što vodi dugotrajni nedostatak proteina i energije u djece. Neka djeca razvijaju kroničnu malapsorpcijsku sindrom i insuficijenciju gušterače. Mala djeca mogu razviti umjerenu oligofreniju koja može trajati do školske dobi. Može se primijetiti stalni kognitivni poremećaji, ovisno o trajanju, težini i dobi, u kojem je nedostatak proteinske energije započeo.

U odraslih, nedostatak proteinske energije može dovesti do kompliciranog tijeka i letalnosti (na primjer, progresivni gubitak težine povećava stopu smrtnosti za 10% kod starijih osoba u domovima za njegu). Pored slučajeva kada se razvija nedostatak organa ili sustava, liječenje nedostatka proteinske energije gotovo je uvijek uspješno. U starijih bolesnika, nedostatak proteinske energije povećava rizik od komplikacija i smrtonosnosti u kirurškim intervencijama, infekcijama ili drugim poremećajima.