Umjetna prehrana i prehrambene mješavine

Mnogi pothranjeni pacijenti trebaju umjetnu prehranu, koja je usmjerena na povećanje nemasne tjelesne mase. Oralna prehrana je teška za pacijente s anoreksijom ili one koji imaju problema s unosom hrane, probavom i apsorpcijom. Različiti bihevioralni pristupi, uključujući nagrade za jedenje, zagrijavanje ili začinjavanje hrane, pripremu omiljenih ili vrlo ukusnih jela, poticanje svake pojedene male porcije, zajedničko kreiranje plana obroka i pomoć pri hranjenju, ponekad su vrlo učinkoviti.

Ako su bihevioralni pristupi neučinkoviti, tada je indicirana umjetna prehrana: oralna, enteralna sonda, parenteralna prehrana. Umjetna prehrana se ne propisuje umirućim pacijentima ili pacijentima s teškom demencijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Predviđanje potreba za hranom

Nutritivne potrebe mogu se predvidjeti formulama ili izmjeriti indirektnom kalorimetrijom. Obično se izračunavaju ukupni energetski utrošak (TEE) i potrebe za proteinima. TEE se obično određuje na temelju pacijentove težine, razine aktivnosti i stupnja metaboličke aktivnosti (metaboličke potrebe); TEE varira od 25 kcal/kg/dan za sjedilačke osobe koje nisu pod stresom do 40 kcal/kg/dan za kritično bolesne osobe. TEE se sastoji od bazalnog energetskog utroška (BEE, obično približno 70% TEE), energije utrošene u metabolizmu hranjivih tvari (10% TEE) i energije utrošene u tjelesnoj aktivnosti (20% TEE). Pothranjenost može smanjiti TEE do 20%. Stanja koja povećavaju metaboličke potrebe (kritična bolest, infekcija, upala, trauma, operacija) mogu povećati TEE, ali rijetko za više od 50%.

Harris-Benedictova jednadžba omogućuje procjenu BZE-a:

Muškarci: kcal/dan = 66 + [13,7 težina (kg)] + + [5 visina (cm)] - (6,8 godina)

Žene: kcal/dan = 665 + [9,6 težina (kg)] + [1,8 visina (cm)] - (4,7 godina)

REE se također može procijeniti dodavanjem približno 10% REE za osobe koje ne vode tjelesni način života i do 40% za kritično bolesne osobe.

Za zdrave osobe, dnevna potreba za proteinima iznosi 0,8 g/kg. Međutim, za pacijente s metaboličkim stresom ili zatajenjem bubrega, kao i za starije osobe, može biti veća.

EER se može mjeriti indirektnom kalorimetrijom pomoću metaboličke komore (zatvoreni sustav ponovnog disanja koji određuje potrošnju energije na temelju ukupne proizvodnje CO2 ₎. Metabolička komora zahtijeva specijalizirano znanje i nije uvijek dostupna. Kalorimetrija se također može koristiti za praćenje potrošnje energije.

Približan dnevni unos proteina za odrasle

Stanje	Potreba (g/kg idealne tjelesne težine/dan)
Norma	0,8
Dob > 70 godina	1.0
Zatajenje bubrega bez dijalize	0,8-1,0
Zatajenje bubrega s dijalizom	1,2-1,5
Metabolički stres (kritično stanje, trauma, opekline, operacija)	1,0-1,8

Evaluacija odgovora na umjetnu prehranu

Ne postoji „zlatni standard“ za procjenu ovog odgovora. Nemasna tjelesna masa, indeks tjelesne mase (BMI), analiza sastava tijela i raspodjela tjelesne masti mogu biti korisni. Mogu se koristiti i ravnoteža dušika, odgovor kože na antigen, mjerenja mišićne snage i indirektna kalorimetrija.

Ravnoteža dušika, koja odražava ravnotežu između potreba za proteinima i njihove opskrbe, razlika je između unosa dušika i izlučivanja dušika. Pozitivna ravnoteža (tj. veći unos nego gubitak) ukazuje na adekvatan unos. Precizno mjerenje nije izvedivo, ali je korisno u procjeni odgovora na umjetnu prehranu. Procijenjeni gubici dušika sastoje se od gubitaka dušika urinom (izračunatog iz sadržaja uree u pravilno prikupljenom 24-satnom uzorku urina) plus gubitaka stolicom (1 g/dan ako je bila prisutna stolica; izostaviti ako nije bilo stolice), plus ostalih neizmjerenih gubitaka (3 g).

Odgovor na kožne antigene (indeks preosjetljivosti odgođenog tipa) često se normalizira kada pothranjeni pacijent pozitivno reagira na parenteralnu prehranu (ona mu je adekvatna). Međutim, drugi čimbenici mogu utjecati na odgovor na kožne antigene.

Mišićna snaga neizravno odražava povećanje mišićne mase tijela. Može se mjeriti kvantitativno (snaga stiska dlana dinamometrijom) ili elektrofiziološki (obično stimulacijom ulnarnog živca elektrodom).

Određivanje razine serumskih proteina, posebno kratkotrajnih: prealbumina, proteina koji veže retinol i transferina, pomaže u procjeni odgovora na umjetnu prehranu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteralna hranjenje putem sonde

Ova vrsta prehrane koristi se kod pacijenata koji imaju funkcionalan gastrointestinalni trakt, ali ne mogu unositi dovoljno hranjivih tvari oralno jer im je potrebna visoka razina energije i proteina ili ne žele ili ne žele uzimati hranu oralno. Enteralna prehrana, za razliku od parenteralne prehrane, pomaže u održavanju strukture i funkcije gastrointestinalnog trakta; također je jeftinija i vjerojatno uzrokuje manje komplikacija.

Specifične indikacije uključuju dugotrajnu anoreksiju, teški PEM, komu, smanjenu svijest, zatajenje jetre, nemogućnost oralnog uzimanja hrane zbog traume glave, vrata ili neurološke traume te kritična stanja (npr. opekline) koja uzrokuju metabolički stres. Ostale indikacije uključuju pripremu crijeva za operaciju kod teško bolesnih ili pothranjenih pacijenata, zatvaranje trajne enterostome, sindrom kratkog crijeva nakon masivne resekcije crijeva ili poremećaje koji mogu uzrokovati malapsorpciju (npr. Crohnova bolest).

Metoda i tehnika. Ako se hranjenje putem sonde provodi u razdoblju kraćem od 6 tjedana, obično se koristi sonda malog kalibra, mekana nazogastrična ili nazoenterična (npr. nasoduodenalna), izrađena od silikona ili poliuretana. Ako oštećenje nosa ili njegova deformacija otežava umetanje sonde u nos, umeću se orogastrične ili oroenterične sonde.

Za hranjenje putem sonde dulje od 6 tjedana obično je potrebna gastrostomija ili jejunostomija za postavljanje sonde. Sonda se obično postavlja endoskopski, kirurški ili radiografski. Izbor ovisi o sposobnosti liječnika i preferencijama pacijenta. Jejunostomske sonde prikladne su za pacijente s kontraindikacijama za gastrostomiju (npr. gastrektomija, crijevna opstrukcija iznad jejunuma). Međutim, nose barem jednak (iako mnogi misle manji) rizik od traheobronhijalne aspiracije kao i gastrostomija. Jejunostomske sonde se lako pomiču i općenito se koriste samo za hospitalizirane pacijente.

Kirurško postavljanje sonde za hranjenje posebno je prikladno kada endoskopsko i radiografsko postavljanje nije dostupno, tehnički nemoguće ili opasno (npr. u slučaju intestinalnog volvulusa). Može se koristiti otvorena laparotomija ili laparoskopija.

Mješavine hranjivih tvari

Uobičajeno korištene formule tekućih hranjivih tvari uključuju module hranjivih tvari (standardne pakete hranjivih tvari) i polimerne ili druge specijalizirane formule hranjivih tvari.

Moduli hranjivih tvari su komercijalno dostupni proizvodi koji sadrže samo jednu hranjivu tvar: protein ili mast ili ugljikohidrat. Moduli hranjivih tvari mogu se koristiti pojedinačno za liječenje specifičnog nedostatka ili u kombinaciji s drugim formulama hranjivih tvari kako bi se u potpunosti zadovoljile prehrambene potrebe.

Polimerne formule (uključujući homogenizirane i komercijalne formule bez laktoze ili na bazi mlijeka) komercijalno su dostupne i pružaju potpunu, uravnoteženu prehranu. Mogu se koristiti za rutinsko oralno hranjenje ili hranjenje putem sonde. Formule bez laktoze koje se koriste za hospitalizirane pacijente obično su polimerne formule. Međutim, formule na bazi mlijeka su ukusnije od formula bez laktoze. Pacijenti s intolerancijom na laktozu mogu tolerirati formule na bazi mlijeka kada se daju polako i kontinuirano.

Hidrolizirani proteini ili ponekad mješavine aminokiselina koriste se za pacijente koji imaju poteškoća s probavom složenih proteina. Međutim, ove formule su skupe i obično nepotrebne. Većina pacijenata s insuficijencijom gušterače, ako im se daju enzimi, i većina pacijenata s malapsorpcijom mogu probaviti složene proteine.

Druge specijalizirane formule (npr. visokokalorične formule s visokim udjelom proteina za pacijente kojima nedostaje tekućine; formule bogate vlaknima za pacijente s zatvorom) također mogu biti korisne.

Primjena. Pacijenti trebaju sjediti s uzglavljem kreveta podignutim pod kutom od 30-45 tijekom enteralnog hranjenja, a zatim 2 sata nakon hranjenja. Hranjenje putem sonde daje se kao bolus nekoliko puta dnevno ili kontinuiranom infuzijom. Bolus hranjenje propisuje se pacijentima koji ne mogu kontinuirano sjediti uspravno. Kontinuirana infuzija je potrebna ako bolus hranjenje uzrokuje mučninu; ova metoda može smanjiti vjerojatnost proljeva i aspiracije.

Kod bolusnog hranjenja, ukupni dnevni volumen dijeli se na 4-6 porcija, koje se primjenjuju kroz sondu sa štrcaljkom ili gravitacijskom infuzijom iz viseće vrećice. Nakon hranjenja, sonda se ispire vodom kako bi se spriječilo začepljenje.

Budući da hranjenje putem nazogastrične ili nazoduodenalne sonde često u početku uzrokuje proljev, hranjenje se obično započinje malim količinama razrijeđenog pripravka koje se povećavaju sve dok pacijent to može podnijeti. Većina formula sadrži 0,5, 1 ili 2 kcal/mL. Hranjenje se često započinje otopinom od 0,5 kcal/mL (napravljenom 50%-tnim razrjeđenjem komercijalne otopine od 1 kcal/mL) brzinom od 50 mL/h. Alternativa je otopina od 1 kcal/mL brzinom od 25 mL/h. Ove otopine obično ne osiguravaju dovoljno vode, posebno ako povraćanje, proljev, znojenje ili vrućica povećavaju gubitak vode. Dodatna voda se daje kao bolus kroz sondu ili intravenski. Nakon nekoliko dana, brzina ili koncentracija mogu se povećati kako bi se dobila otopina od 1 kcal/mL brzinom od 50 mL/h ili više kako bi se zadovoljile energetske potrebe i potrebe za vodom. Hranjenje kroz jejunostomsku sondu zahtijeva još veće razrjeđenje lijeka i manje volumene. Hranjenje se obično započinje koncentracijom < 0,5 kcal/mL i brzinom od 25 mL/h. Nakon nekoliko dana, koncentracije i volumeni mogu se povećati kako bi se konačno zadovoljile energetske i vodene potrebe. Tipično, maksimum koji pacijent može podnijeti je 0,8 kcal/mL u 125 mL/h za 2400 kcal/dan.

Komplikacije

Komplikacije su česte i mogu biti ozbiljne. Cjevčice, posebno velike, mogu uzrokovati eroziju tkiva u nosu, grlu ili jednjaku. Ponekad se razvije sinusitis. Guste (viskozne) otopine ili tablete mogu blokirati lumen cjevčica, posebno malih. Ova blokada se ponekad može ublažiti primjenom otopine enzima gušterače ili drugih komercijalnih proizvoda.

Cijevi se mogu pomaknuti, posebno jejunostomske cijevi. Mnogo je teže zamijeniti cijev i veća je vjerojatnost da će se pojaviti komplikacije ako je cijev umetnuta invazivno nego neinvazivno.

Nazogastrične sonde mogu se pomaknuti intrakranijalno ako je kribriformna ploča poremećena teškom traumom lica. Nazogastrične ili orogastrične sonde mogu se pomaknuti u traheobronhijalno stablo, uzrokujući kašalj i gušenje kod osjetljivih pacijenata. Traheobronhijalno pomicanje može uzrokovati malo simptoma kod pacijenata u stanju otupenosti. Ako se traheobronhijalno pomicanje ne prepozna, hrana može ući u pluća, uzrokujući upalu pluća. Pomaknuta gastrostomska ili jejunostomska sonda može ući u peritonealnu šupljinu, uzrokujući peritonitis hranjenjem u intraperitonealni prostor.

Proljev i gastrointestinalne tegobe zbog intolerancije na jednu od glavnih komponenti prehrambenih formula, posebno kod bolus hranjenja, razvijaju se kod 20% pacijenata i kod 50% kritično bolesnih pacijenata. Sorbitol, često prisutan u tekućim lijekovima koji se daju kroz sondu, može pogoršati proljev. Mogu se razviti i mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, a povremeno i mezenterična ishemija.

Do aspiracije može doći i kada su sonde ispravno postavljene zbog refluksa ili nekompatibilnosti orofaringealnog sekreta i hrane. Aspiracija se može izbjeći održavanjem gornjeg dijela tijela pacijenta u podignutom položaju.

Mogu se razviti elektrolitni disbalans, hiperglikemija, hipervolemija i hiperosmolarnost. Preporučuje se kontinuirano praćenje tjelesne težine, elektrolita u krvi, glukoze, Mg i fosfata (svakodnevno tijekom prvog tjedna).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]