Umjetna prehrana i nutritivna formula

Mnogi bolesnici s pothranjenom prehranom trebaju umjetnu prehranu koja ima za cilj povećanje mišićne mase. Oralna prehrana je teško za pacijente s anoreksijom ili s problemima s unosom hrane, probavom i apsorpcijom. Različiti pristupi u ponašanju, uključujući i poticaje za hranu, grijanje ili dodavanje začina u hranu, kuhanje omiljenih jela, ili vrlo mirisne, ohrabrenje za svaku pojeo mali dio zajedničkog izrade plana napajanja, pomoć pri hranjenju, ponekad vrlo učinkovite.

Ako bihevioralni pristupi su neučinkoviti, onda je indicirano umjetno hranjenje: oralna, enteralna, parenteralna prehrana. Umjetna prehrana nije propisana umirućem ili pacijentima s teškom demencijom.

[1], [2], [3], [4], [5],

Predviđanje potreba za hranom

Potrebe za hranom mogu se predvidjeti formulama ili mjeriti indirektnom kalorimetrijom. Uobičajeno se izračunavaju ukupni troškovi energije (OZE) i zahtjevi proteina. OZE se obično određuje na temelju težine pacijenata, razine aktivnosti i metaboličke brzine (metabolički zahtjevi); OZ varira od 25 kcal / kg / dan za osobe koje vode sjedeći stil života, a ne pod stresom, do 40 kcal / kg / dan za ljude koji su u kritičnom stanju. Oze sastoji od bazalnog (jezgra) ulaz energije (BZE, tipično oko 70%), Oze energije koju je potrošio metabolizam hranjivih tvari (10% Oze) energije potrošene tijekom fizičke aktivnosti (20%) Oze. Nedovoljna prehrana može smanjiti BES do 20%. Uvjeti koji povećavaju metaboličke potrebe (kritični uvjeti, infekcije, upala, traume, kirurške intervencije) mogu povećati BSE, ali rijetko više od 50%.

Harris-Benediktova jednadžba daje priliku da procijeni BZE:

Muškarci: kcal / dan = 66 + [13,7 kg]] + + [5 visina (cm)] - (6,8 godina)

Žene: kcal / dan = 665 + [9,6 kg (kg)] + + [1,8 rast (cm)] - (4,7 godina)

OZE se također može procijeniti dodavanjem oko 10% na sedentarni stil života za Leders i do 40% za ljude u kritičnom stanju.

Za zdrave ljude dnevni zahtjevi za proteinom iznose 0,8 g / kg. Međutim, za pacijente s metaboličkim stresom ili s bubrežnom insuficijencijom, kao i za starije osobe, mogu biti veći.

OZ se može mjeriti neizravno kalorimetrijom, koristeći metaboličku komoru (zatvoreni sustav disanja koji određuje potrošnju energije na temelju ukupne proizvodnje CO ₂ ). Metabolička komora zahtijeva posebnu stručnost i nije uvijek dostupna. Kalorimetrija se također može koristiti za praćenje potrošnje energije.

Približan dnevni unos proteina od strane odraslih osoba

Stanje	Potreba (g / kg idealne tjelesne težine / dan)
Norma	0,8
Dob> 70 godina	1.0
Zatajenje bubrega bez dijalize	0.8-1.0
Poremećaj bubrega s dijalizom	1,2-1,5
Metabolički stres (kritično stanje, trauma, opekline, kirurške intervencije)	1,0-1,8

Procjena reakcije na umjetnu prehranu

Nema "zlatnog standarda" za procjenu ove reakcije. Može pomoći takvim pokazateljima kao što su masa mišića, indeks tjelesne mase (BMI), analiza sastav tijela, distribucija tjelesne masti. Također možete koristiti podatke o ravnoteži dušika, reakcije na kožne antigene, mjerenje jačine mišića i indirektnu kalorimetriju.

Ravnoteža dušika, koja odražava ravnotežu između potreba proteina i njene isporuke, je razlika između količine ulaznog i oslobođenog dušika. Pozitivan saldo (tj. Kada je više primljeno nego izgubljeno) znači odgovarajući dolazak. Točno mjerenje nije izvedivo, ali pomaže u procjeni odgovora na umjetnu prehranu. Procijenjeni gubici dušika sastoje od gubitaka dušika u mokraći (računano na sadržaj ureje dušika u ispravno prikupljeni dnevnom urinu) plus gubicima u izmetu (1 g / dan, ako je došlo do stolica i plyusuem, ako nema stolice), te drugi koji ne može biti određivanje gubitaka (3 g).

Reakcija na kožne antigene (indeks preosjetljivosti s odgođenim tipom) često se normalizira kada bolesnik s malnutricijom pozitivno reagira na parenteralnu prehranu (to mu odgovara). Međutim, drugi čimbenici mogu utjecati na odgovor na antigene kože.

Mišićna snaga neizravno odražava povećanje mišićne mase tijela. To se može mjeriti kvantitativno (sila kompresije palmi dinamometrom) ili elektrofiziološki (obično stimulirajući ulnarni živac pomoću elektrode).

Određivanje razine proteina sirutke, osobito kratkotrajnih: prealbumin, protein vezanje retinola i transferrin, pomaže u procjeni odgovora na umjetno hranjenje.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Prehrana s enteralnom sondom

Takva prehrana je dodijeljen onih pacijenata koji imaju gastrointestinalne funkcije, ali ne mogu jesti usmeno u dovoljno hranjivih tvari, jer oni su u potrebi intenzivnog uvođenja energije i proteina ili ne žele ili ne žele uzimati hranu na usta. Enteralna prehrana, za razliku od parenteralne prehrane, pomaže u održavanju strukture i funkcije gastrointestinalnog trakta; to je također jeftinije i vjerojatno uzrokuje manje komplikacija.

Specifične indikacije uključuju dugotrajno anoreksiju, teške pothranjenosti, koma, depresivan svijest, zatajenje jetre, nemogućnost da prihvati hranu usmeno zbog traume glave, vrata, neurološki poremećaji, kritičnih uvjeta (npr opekotina), što uzrokuje metabolički stres. Ostale indikacije - priprema crijeva za operaciju u kritično bolesnih pacijenata ili pacijenata s pothranjenosti, stalnog zatvaranja enterostomy, sindrom kratkog crijeva nakon masovnog crijevnih resekcija ili poremećaja koji može uzrokovati malapsorpcijom (npr, Crohnova bolest).

Metode i tehnike. Ako je snaga sa sondom je provedena u periodu od najmanje 6 tjedana, općenito sonda koristi mali kalibar mekog nazogast sektore ili nazoenteralny (npr nazoduodenalny) načinjeni od silikona ili poliuretana. Ako oštećenje nosa ili njegovo deformiranje otežava postavljanje sonde u nos, onda stavite orogastrične ili oroenteralne sonde.

Hranjenje kroz sondiranje dulje od 6 tjedana obično zahtijeva gastrostomiju ili ejinostomiju za instalaciju sonde. Takva sonda obično se postavlja endoskopski, kirurški ili radiološki. Izbor ovisi o sposobnostima liječnika i sklonosti pacijenta. Ejinostomnye sonde prikladne su za pacijente s kontraindikacijama na gastrostomiju (na primjer, gastrectomija, opstrukcija crijeva iznad jejunuma). Međutim, oni su pod istim rizikom od traheobronchialne aspiracije (iako mnogi misle manje) nego kod gastrostomije. Ejinostomnye sonde lako se mijenjaju i obično se koriste samo za pacijente.

Kirurško postavljanje hranjive sonde je osobito prikladno ako endoskopske i radiografske postavke nisu dostupne, tehnički nemoguće ili opasne (na primjer, s crijevnim zakrivljenjem). Može se koristiti laparotomija ili laparoskopija.

Mješavine hranjivih tvari

Uobičajene tekuće hranjive smjese uključuju prehrambene module (standardne hranjive komplete) i polimerne ili druge specijalizirane prehrambene mješavine.

Nutritivni moduli su komercijalno dostupni proizvodi koji sadrže samo jedan nutrijent: proteine ili masti, ili ugljikohidrate. Nutricionistički moduli mogu se koristiti pojedinačno za liječenje određenog deficita ili u kombinaciji s drugim hranjivim mješavinama u potpunosti zadovoljavaju zahtjeve za hranom.

Materijalne mješavine polimera (uključujući homogenizirane i komercijalne mlijeke bez mlijeka ili mlijeko na bazi mlijeka) komercijalno su dostupne i pružaju kompletnu, uravnotežena dijeta. Mogu se koristiti za rutinsko hranjenje kroz usta ili sonde. Koristi se za stacionarne bolesnike, mliječne mlijeke bez laktoze obično su formulacije polimernog mlijeka. Međutim, mliječne mlijeko na bazi mlijeka su ukusnije od mlijeka bez mlijeka bez mlijeka. Pacijenti s nedostatkom tolerancije na laktozu mogu tolerirati mješavine mlijeka na mlijeku s polaganom, stalnom primjenom.

Hidrolizirani protein ili ponekad mješavine aminokiselina koriste se za bolesnike koji su teško apsorbirati složene proteine. Međutim, ove mješavine mlijeka su skupe i obično nisu nužne. Većina bolesnika s insuficijentom gušterače, ako su propisani enzimi, a većina bolesnika s malapsorpcijom može apsorbirati složene proteine.

Mogu biti korisne i druge specijalizirane prehrambene formule (na primjer, visoke kalorijske i visoki proteini za pacijente koji imaju manjak tekućina, hranjive mješavine bogate vlaknima za pacijente s zatvorom).

Primjena. Pacijenti tijekom enteralnog hranjenja trebali bi sjediti s naslonom za glavu podignutom pod kutom od 30-45, a zatim još 2 sata nakon hranjenja. Prehrana putem sonde vrši se bolus nekoliko puta dnevno ili kontinuiranom infuzijom. Bolus prehrana je propisana za pacijente koji ne mogu sjediti uspravno uspravno. Kontinuirana infuzija je nužna ako bolusna dijeta uzrokuje mučninu; ova metoda može smanjiti vjerojatnost proljeva i aspiracije.

Uz bolusnu prehranu, ukupni dnevni volumen podijeljen je na 4-6 dijelova, koji se injektiranjem sonde pomoću injekcije ili infuzije gravitacijom od suspendiranog pakiranja. Nakon hranjenja, sonda se ispire vodom kako bi se spriječilo začepljivanje.

Budući da prehrana putem nasogastrične ili nasododene sonde često u početku uzrokuje proljev, hranjenje obično počinje s malim količinama razrijeđenog lijeka koji se povećavaju sve dok ga pacijent održi. Većina smjesa sadrži 0,5, 1 ili 2 kcal / ml. Hranjenje često počinje s otopinom od 0,5 kcal / ml (50% razrjeđivanje komercijalno pripravljene otopine u 1 kcal / ml) pri 50 ml / h. Kao alternativa, koristi se otopina s 1 kcal / ml od 25 ml / h. Obično ova rješenja ne daju dovoljno vode, osobito ako povraćanje, proljev, znojenje ili vrućica povećavaju gubitak vode. Dodatnu količinu vode ubrizgava se bolus kroz probu ili intravenozno. Nakon nekoliko dana, brzina primjene ili koncentracija može se povećati za ubrizgavanje otopine od 1 kcal / ml pri 50 ml / h ili više kako bi se zadovoljile potrebe za energijom i vodom. Hranjenje kroz sondu s inostasom zahtijeva još više razrjeđivanja lijeka i manjih volumena. Hranjenje obično započinje koncentracijom <0,5 kcal / ml i brzinom od 25 ml / h. Nakon nekoliko dana koncentracije i volumeni mogu se povećati kako bi se naposljetku zadovoljile potrebe za energijom i vodom. Obično maksimalni maksimum koji pacijent može tolerirati je 0,8 kcal / ml u 125 ml / h za 2,400 kcal / dan.

Komplikacije

Komplikacije su vrlo česte i mogu biti ozbiljne. Sonde, osobito one velike, mogu pridonijeti eroziji tkiva nosa, grla ili jednjaka. Ponekad se razvije sinusitis. Guste (viskozne) otopine ili tablete mogu blokirati lumen sondi, posebno malih. Ponekad se ta blokada može ukloniti uvođenjem otopine enzima gušterače ili drugih komercijalnih proizvoda.

Sonde se mogu pomicati, pogotovo onostomne. Zamjena sonde je puno teža i komplikacije su vjerojatno ako je sonda bila napadnuta nego neinvazivno.

Nasogastrične sonde mogu se pomicati intrakranijalno ako je ploča s trosjedom uništena u teškoj traumi lica. Nasogastrične ili orogastrijske sonde mogu se premjestiti u traheobronhijalno stablo, uzrokujući kašalj i refleks povraćanja kod osjetljivih pacijenata. Traheobronchial displacement teško može uzrokovati simptome kod inhibiranih bolesnika. Ako traheobronhijalno pomicanje nije prepoznato, hrana ulazi u pluća, uzrokujući upalu pluća. Raseljene gastronomske ili ejinostomske sonde mogu ući u trbušnu šupljinu, a priljev mješavine hranjivih tvari u intraperitonealni prostor uzrokuje peritonitis.

Proljev i gastrointestinalna nelagoda pojavljuju se u 20% pacijenata iu 50% bolesnika zbog netolerancije na jednu od glavnih sastojaka hranjivih smjesa, posebno kod hranjenja bolusom. Sorbitol, koji se često nalazi u tekućim lijekovima ubrizgavanjem sonde, može pogoršati proljev. Može se razviti i mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu i ponekad mesenterijska ishemija.

Može biti i aspiracija, iako su sonde pravilno postavljene zbog refluksa ili nekompatibilnosti orofaringealnih sekreta i hrane. Aspiracija se može izbjeći ako je gornji dio debla pacijenta u podignutom stanju.

Mogući razvoj kršenja elektrolitske ravnoteže, hiperglikemije, hipervolemije i hiperosmolarnosti. Preporučujemo stalno praćenje tjelesne težine, krvnih elektrolita, glukoze, Mg i fosfata (dnevno tijekom prvog tjedna).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]